Schade, Tobias: „Sonographische Untersuchungen von fokalen nodulären Hyperplasien“ Retrospektive Analyse der Sonomorphologie, Beobachtungen des natürlichen Verlaufes und prospektive Untersuchungen mit Echosignalverstärkern unter dem Einsatz der Power-Doppler-Sonographie und 2nd Harmonic Imaging

Aus der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt
Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin


D I S S E R T A T I O N

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

„Sonographische Untersuchungen von fokalen nodulären Hyperplasien“
Retrospektive Analyse der Sonomorphologie, Beobachtungen des natürlichen Verlaufes und prospektive Untersuchungen mit Echosignalverstärkern unter dem Einsatz der Power-Doppler-Sonographie und 2nd Harmonic Imaging





vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

vonTobias Schade,
aus Bernau


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Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen

Gutachter:
1. Prof. W. Wermke
2. Prof. Ch. Görg
3. Prof. G. Seitz

eingereicht: 24.04.2002
Datum der Promotion: 18.11.2002


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Alles ändert sich mit dem, der neben einem ist oder neben einem fehlt.

In Erinnerung an Timo.


Seiten: [2] [3] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87]

Inhaltsverzeichnis

Titelseite„Sonographische Untersuchungen von fokalen nodulären Hyperplasien“ Retrospektive Analyse der Sonomorphologie, Beobachtungen des natürlichen Verlaufes und prospektive Untersuchungen mit Echosignalverstärkern unter dem Einsatz der Power-Doppler-Sonographie und 2nd Harmonic Imaging
1 Einleitung
1.1Epidemiologie der fokalen nodulären Hyperplasie
1.2Zielstellung und Fragen
2 Methodik
2.1Patienten
2.2Diagnosesicherung
2.3Sonomorphologische Befunde
2.3.1Fundamentales B-Bild
2.3.2Doppler-Verfahren
2.3.3Signalverstärkte Power-Doppler-Sonographie im 2nd-Harmonic-Imaging Modus
2.3.4Untersuchungstechnik und Geräteeinstellung
2.4Verlaufsbeobachtung
2.5Statistik
3 Ergebnisse
3.1Allgemeine Aussagen
3.1.1Alters- und Geschlechtsverteilung
3.1.2Beschwerdebild
3.1.3Diagnosen der ersten sonographischen Untersuchung bei FNH
3.1.4Lokalisation der FNH
3.1.5Anzahl der FNH
3.1.6Zweittumoren bei FNH-Nachweis
3.1.7Beziehungen der FNH zur Organkontur der Leber
3.1.8Kontakt der FNH zu benachbarten Organen
3.1.9Maximaler Durchmesser und Größenänderungen der FNH
3.1.9.1Ausgangsgröße
3.1.9.2Größenänderungen der FNH im natürlichen Verlauf
3.2Sonomorphologie der FNH im fundamentalen B-Bild
3.2.1Echogenität des Leberparenchyms
3.2.2Echomuster der FNH
3.2.3Abgrenzbarkeit und Konturen der FNH
3.2.4Sonographische Merkmale der FNH
3.2.4.1Narbenstern
3.2.4.2Intratumorale Verkalkungen
3.2.4.3Kapselnachweis bzw. Halozeichen
3.2.4.4Distale Schallverstärkung
3.3Dopplersonographische Untersuchungen bei fokaler nodulärer Hyperplasie
3.3.1Darstellung der Tumorvaskularisation mit dem fundamentalen Doppler
3.3.2Dreidimensionale Rekonstruktion der Tumorgefäße (Power-Angiogramm)
3.3.3Zusätzliche vaskuläre Besonderheiten
3.4Dopplerspektralanalyse der Gefäße fokaler nodulärer Hyperplasien
3.4.1Maximaler systolischer Fluß
3.4.2Enddiastolischer Fluß
3.4.3Resistenz- und Pulsatilitätsindex
3.4.3.1Resistenzindex (RI)
3.4.3.1.1Resistenzindex der Tumorarterien
3.4.3.1.2Resistenzindex der Leberarterien
3.4.3.2Pulsatilitätsindex (PI)
3.4.3.2.1Pulsatilitätsindex der Tumorarterien
3.4.3.2.2Pulsatilitätsindex der der zuführenden FNH-Arterie vorgeschalteten Leberarterien
3.5Dopplersonographische Untersuchungen der FNH mit Echosignalverstärkern
3.5.1Untersuchungen an Patienten mit bekannter FNH
3.5.2Prospektive Untersuchungen an Patienten mit unklaren Leberraumforderungen
3.5.2.2Früharterielle Phase (8-14 Sekunden p.i.)
3.5.2.3Arterielle Phase (15-20 Sekunden p.i.)
3.5.2.4Kapillarphase (21-35 Sekunden p.i.)
3.5.2.5Portalphase (36-90 Sekunden p.i.)
3.5.2.6Auswasch- oder Spätphase (> 90 Sekunden p.i.)
3.5.2.7Reproduzierbarkeit des Kontrastverlaufs
4 Diskussion
4.1Klassifikation gutartiger solider Lebertumoren
4.2Epidemiologie der FNH
4.3Geschlechts- und Altersverteilung bei FNH
4.4Morphologie der FNH
4.4.1Makroskopie
4.4.2Lage
4.4.3Anzahl der Tumoren
4.4.4Größe
4.4.5Mikroskopie
4.4.5.1Lichtmikroskopie
4.4.5.2Angiomorphologie
4.4.5.3Molekularbiologische Untersuchungen
4.5Pathogenese der FNH
4.6Der natürliche Verlauf der FNH
4.7Zweittumoren und andere assoziierte Erkrankungen bei FNH
4.8Klinisches Erscheinungsbild der FNH
4.9Komplikationen der FNH
4.10Diagnostische Verfahren
4.10.1Anlaß der Diagnostik der FNH
4.10.2Histologische Diagnostik
4.10.3Laborchemische Untersuchungen
4.11Bildgebende diagnostische Verfahren
4.11.1Angiographie
4.11.2Szintigraphie
4.11.3Computertomographie
4.11.4Magnetresonanztomographie
4.11.5Konventionelle Sonographie
4.11.6Doppler-Sonographie
4.11.6.1Farb- und Powerdoppler im Vergleich
4.11.6.1.1Farb-Doppler-Sonographie
4.11.6.1.2Powerdoppler
4.11.6.2Dreidimensionale Gefäßrekonstruktion
4.11.7Sonographische Darstellung mittels Echosignalverstärker
4.11.7.1Wirkungsprinzip der Echosignalverstärker
4.11.7.2Artefakte
4.11.7.3Handhabung des Kontrastmittels
4.11.7.4Harmonic Imaging
4.11.7.4.1Native Harmonic Imaging
4.11.7.4.2Second Harmonic Imaging
4.11.7.5Kombinierter Einsatz von Echosignalverstärker, Power-Doppler und 2nd Harmonic Imaging in der Diagnostik der FNH
4.11.7.6Ergebnisse der echosignalverstärkten Sonographie
4.12Zusammenfassende Bewertung des sonomorphologischen Erscheinungsbildes der FNH und Empfehlungen für die Diagnostik
5 Zusammenfassung
Bibliographie Literatur
Danksagung
Selbständigkeitserklärung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Übersicht zur Diagnosesicherung
Tabelle 2: Sonographische Erstdiagnosen bei 161 fokalen nodulären Hyperplasien
Tabelle 3: Anzahl der betroffenen Lebersegmente
Tabelle 4: Häufigkeit multipler FNH bei 161 Patienten
Tabelle 5: Vorkommen von Zweittumoren
Tabelle 6: Beziehungen zu den Organkonturen bei 155 fokalen nodulären Hyperplasien
Tabelle 7: Abnahme der Tumorgröße von 79 FNH in Abhängigkeit vom Beobachtungszeitraum
Tabelle 8: Zunahme der Tumorgröße von 23 FNH in Abhängikeit vom Beobachtungszeitraum
Tabelle 9: Echogenität von 161 fokalen nodulären Hyperplasien
Tabelle 10: Echogenität der FNH in Abhängigkeit von der Tumorgröße
Tabelle 11: Sonomorphologische Merkmale der FNH (n=161)
Tabelle 12: RI der Leberarterien, FNH im linken Leberlappen
Tabelle 13: RI der Leberarterien, FNH im rechten Leberlappen
Tabelle 14: PI der Leberarterien, FNH im linken Leberlappen
Tabelle 15: PI der Leberarterien, FNH im rechten Leberlappen
Tabelle 16: Signalverhalten von 26 bekannten fokalen nodulären Hyperplasien nach Bolusinjektion von Levovist® unter 2nd Harmonic Imaging
Tabelle 17: Dosierungen von Levovist®
Tabelle 18: Signalintensitätsablauf fokaler nodulärer Hyperplasien nach Kontrastmittelinjektion (n=112)
Tabelle 19: Untersuchungsbefunde von 161 fokalen nodulären Hyperplasien mit dem fundamentalen Farb- und pw-Doppler
Tabelle 20: Signalverhalten von 112 prospektiv untersuchten FNH nach Bolusinjektion von Echosignalverstärkern (Power-Doppler-Sonographie unter 2nd Harmonic Imaging)
Tabelle 21: Geschlechts- und Altersverteilung von Patienten mit fokaler nodulärer Hyperplasie
Tabelle 22: Häufigkeitsangaben über den Nachweis multipler FNH
Tabelle 23: Mittlerer Durchmesser der FNH
Tabelle 24: Größenverlauf von 102 fokalen nodulären Hyperplasien
Tabelle 25: Lokalisation der FNH bei 155 Patienten mit oder ohne Beschwerden
Tabelle 26: Angiographische Befunde der FNH
Tabelle 27: CT-Merkmale der FNH
Tabelle 28: Echogenität der FNH
Tabelle 29: Vergleich der Widerstandsindices (RI) von Tumorarterien und A. hepatica communis
Tabelle 30: Darstellung charakteristischer Merkmale in der echosignalverstärkten Power-Doppler-Sonographie bei 138 Untersuchungen von Patienten mit fokalen nodulären Hyperplasien

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Beobachtungszeitraum der Verlaufsgruppe.
Abb. 2: Alters- und Geschlechtsverteilung.
Abb. 3: Topographische Verteilung der FNH auf die Lebersegmente.
Abb. 4: Gleichzeitiges Auftreten einer FNH und eines Hämangioms im rechten Leberlappen
Abb. 5: Die Organkontur hervorwölbende FNH mit Pelottierung des Stammes der V. hepatica sinistra
Abb. 6: Größenverteilung der 161 fokalen nodulären Hyperplasien.
Abb. 7: Echoarme FNH im rechten Leberlappen bei Parenchymverfettung
Abb. 8: Echoarme FNH im linken Leberlappen bei normaler Parenchymechogenität
Abb. 9: Zentral gelegene echoarme FNH in einer Fettleber
Abb. 10: Zentral gelegene echoreiche FNH mit Verdrängung der Lebervenenstämme
Abb. 11: Echogleiche FNH mit Narbenstern
Abb. 12: Scharf abgrenzbare FNH mit lobulierter Kontur und zentralem Narbenstern
Abb. 13: Darstellung des Gefäßreichtums einer FNH mit dem Farb-Doppler
Abb. 14: Dreidimensionale Rekonstruktion des Gefäßbaums
Abb. 15: Dreidimensionale Rekonstruktion des Gefäßbaums
Abb. 16: RI der Tumorarterie im Vergleich mit dem RI der zugehörigen Arteria hepatica communis.
Abb. 17: Dopplerspektrum der zentralen Tumorarterie
Abb. 18: Dopplerspektrum einer Tumorsegmentarterie in der Peripherie der Läsion
Abb. 19: Echogleiche FNH vor der Kontrastmittelinjektion.
Abb. 20: FNH 12s nach Bolusinjektion in der früharteriellen Phase.
Abb. 22: FNH 23 Sekunden p.i., kapilläre Phase.
Abb. 21: FNH 16 Sekunden p.i., arterielle Phase.
Abb. 23: FNH 26 Sekunden p.i., kapilläre Phase.
Abb. 24: FNH 37 Sekunden p.i., Portalphase.
Abb. 25: Makroskopische Darstellung einer FNH im Querschnitt.
Abb. 26: FNH im makroskopischen Präparat
Abb. 27: Lichtmikroskopisches Bild einer FNH.
Abb. 28: Größenverlauf der FNH bei 26 Patienten über einen Beobachtungszeitraum von vier Jahren.
Abb. 29: Makroskopisches Bild einer pendulierend wachsenden FNH
Abb. 30: Pendulierende FNH im fundamentalen B-Bild
Abb. 31: Harmonisches Schallstrahlprofil
Abb. 32: Spektrum der Rückstreuung von Levovist® nach Anregung durch einen Ultraschallimpuls.
Abb. 33: FNH in der Pulsinversion (Sonovue®). Radspeichenartiges Tumorgefäßbild.
Abb. 34: MRT einer FNH im rechten Leberlappen.
Abb. 35: Natives B-Bild der FNH aus Abb. 35.
Abb. 36: Kontrastdarstellung der FNH aus Abb. 35, Pulsinversion, Sonovue®, 15 Sek. p.i.
Abb. 37: Maximale Kontrastierung der FNH aus Abb. 35, Pulsinversion, Sonovue®, 51 Sek. p.i.

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Mon Apr 28 15:40:36 2003