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1  Einleitung

Das Karzinom des Kolorektums (CRC) ist die häufigste maligne Krebserkrankung des Gastrointestinaltraktes und eine der häufigsten Krebserkrankungen in Nordamerika und Europa. Mit 57000 Neuerkrankungen im Jahr 1997 stellt es nach dem Mammakarzinom das zweithäufigste Malignom der Frau und das dritthäufigste des Mannes nach Prostata- und Lungenkarzinom dar (Abb. 1) (Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, 2002).

Abbildung 1: Prozentuale Anteile der häufigsten Krebsformen an der Gesamtzahl 1997 im Saarland

Bei den bevorzugt im Sigma und Rektum auftretenden Karzinomen (Tab. 1) handelt es sich in 90 - 95 % der Fälle um Adenokarzinome, die sich aus gutartigen Adenomen ent­wickeln. Als Risikofaktoren für die maligne Transformation der Darmschleimhaut gelten eine positive Familienanamnese, langjährig bestehende chronisch entzündliche Darm­erkrankungen sowie Diätfaktoren, die zu Veränderungen auf genetischer Ebene führen. In etwa 15 % liegt der malignen Entartung eine genetische Prädisposition zugrunde.


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Tabelle 1: Anatomische Verteilung des kolorektalen Karzinoms (Schmoll et al., 1997)

Anatomische Verteilung

Häufigkeit

Zökum

14 %

 

Colon ascendens

10 %

 

Colon transversum

12 %

 

Colon descendens

7 %

 

Sigma

25 %

 

Rektosigmoidaler Übergang

9 %

 

Rektum

23 %

 

Durch verbesserte Maßnahmen der Früherkennung, Diagnostik und Therapie sowie der Einführung von Krebsfrüherkennungs- und Vorsorgeprogrammen konnte die Prognose verbessert und die Mortalität in den letzten 40 Jahren erheblich gesenkt werden. Gegenstand intensiver Forschungsbemühungen ist weiterhin die Aufdeckung zellulärer und molekulargenetischer Mechanismen, welche Tumorentstehung, Biologie und Wachstumsverhalten bestimmen.

1.1 Molekulargenetik und Pathogenese

1.1.1 Genese des sporadischen Adenokarzinoms

Aus klinischen und histopathologischen Untersuchungen geht hervor, dass ca. 90 % der CRC sporadisch auftreten und sich fast ausschließlich aus gutartigen Adenomen entwickeln (Sugarbaker et al., 1985). Es wird davon ausgegangen, dass luminale Faktoren, die hohe metabolische Aktivität der Darmflora und Tumor fördernde Metaboliten mit in den Darm gelangten Karzinogenen zusammenwirken und zur Epithelschädigung führen (Weissburger et al., 1987). Zur Tumorentstehung käme es dann, wenn im Darmepithel außerdem toxische oder hereditäre Veränderungen auf genetischer Ebene akkumulierten. Die im Rahmen der Adenom-Karzinom-Sequenz entscheidenden genetischen Ereignisse, die Aktivierung von Onkogenen (Ras) und die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen (DCC, p53), wurden von Vogelstein und Fearon in einem Mehrschrittmodell beschrieben. Nach diesem Modell ist die Anhäufung von mindestens fünf bis sieben molekularen Veränderungen entscheidend.

Das initiale Ereignis beim Übergang des normalen Darmepithels in ein hyperproliferatives Epithel ist die Mutation des APC-Gens. Diese Mutation kann bei ca. 80 % der sporadischen CRC beobachtet werden und führt zu defekter Zelladhäsion sowie Destabili[Seite 9↓]sierung des Zytoskeletts (Kinzler et al., 1996). Auf zellulärer Ebene interagiert Wildtyp-APC unter anderem mit E-Cadherin und β-Catenin, transmembranösen Adhäsionsproteinen (Ozawa et al., 1989). Dabei vermindert Wildtyp-APC die Expression von β-Catenin. In CRC wird β-Catenin hochreguliert und unterliegt vermutlich nicht mehr der Regulation durch mutiertes APC. Da die Überexpression von APC in APC-defizienten Kolonzellinien Apoptose induzieren kann, ist β-Catenin möglicherweise antiapoptotisch wirksam (Morin et al., 1996). Die Interaktion von APC mitβ-Catenin scheint somit für die Tumor supprimierende Funktion von APC von Bedeutung zu sein. Zudem führt die Aktivierung des APC/β-Catenin-Signalwegs durch verminderte Degradation von β-Catenin zur transkriptionellen Aktivierung von Zielgenen wie z.B. c-Myc und Cyclin D1 (Morin et al., 1999). Die Aktivität von β-Catenin ist für die Progression von CRC relevant und führt über verschiedene Mechanismen zur Deregulation des Signalwegs. Auch der Wnt/wg-Signalweg ist von β-Catenin abhängig. Durch APC-Inaktivierung wird dieser aktiviert und führt zur Stabilisierung von β-Catenin sowie Aktivierung von Zielgenen. Die Deregulation dieses Signalwegs ist ein wichtiges Ereignis bei der Genese verschiedener Malignome, wie z.B. dem CRC, dem hepatozellulären Karzinom (Miyoshi et al., 1998) und dem malignen Melanom (Robbins et al., 1996).

Ein weiteres Ereignis der malignen Transformation ist der Verlust von Methylgruppen (Hypomethylierung), welcher durch Hemmung der Chromosomenkondensation zu chromosomaler Instabilität führt und den Übergang in ein frühes Adenom fördert (Fearon und Vogelstein, 1990).

Im weiteren Verlauf führen Mutationen des Ras-Onkogens zu weiterer Zellproliferation und Adhäsionsverlust APC-mutierter Zellen. Der Ras-Signalweg ist an der Kontrolle der Zellproliferation beteiligt. Ras-Proteine binden mit hoher Affinität Guaninnukleoside und besitzen eine GTPase-Aktivität. Darüber vermitteln sie verschiedene extrazelluläre Signalwege wie Wachstumsfaktorstimulation, T-Zell-Aktivierung, Apoptose und Differenzierungsvorgänge (Lowry et al., 1993). Die verschiedenen Ras-Gene, H-Ras, K-Ras und N-Ras sind in malignen Tumoren mutiert. Kolon- und Pankreaskarzinome aktivieren bevorzugt K-Ras aktiviert (Bos et al., 1989).

Funktionsverluste der Tumorsuppressorgene DCC und p53 sind ein weiterer Schritt im Übergang von benignem zu malignem Wachstum. Mutationen des DCC-Gens, bei 70 % der CRC nachweisbar, führen zu weiterem Adhäsionsverlust der Zellen (Vogelstein et al., 1988). Das vom p53-Gen kodierte, auch „Wächter des Genoms“ bezeichnete Protein, ist ein wichtiger Transkriptionsfaktor der zellulären Antwort auf zytotoxischen Stress. [Seite 10↓]P53 aktiviert oder reprimiert durch Sequenz spezifische Bindung an die Promotorregion die Expression verschiedener Gene der Zellzyklus- und Zelltodkontrolle. Die Mutation des p53-Gens führt dabei zu mangelhafter Induktion des programmierten Zelltods sowie Inaktivierung von Zellzyklusarrest und DNA-Reparaturmechanismen.

1.1.2 Genese des hereditären Adenokarzinoms

Etwa 15 % aller CRC sind hereditär bedingt, entweder durch eine genetische Prädisposition für familiäre Krebssyndrome, wie die familiäre adenomatöse Poliposis (FAP) und das hereditäre nicht-polypösen kolorektale Krebssyndrom (HNPCC-Syndrom) oder als familiäre Häufung von kolorektalen Adenomen und Karzinomen (Houlston et al., 1992).

Die FAP liegt 0,5 % aller kolorektalen Karzinome zugrunde. Im Gegensatz zu somatischen Mutationen beim sporadischen CRC, liegt eine Keimzellmutation des APC-Gens auf Chromosom 5q21 vor (Kinzler et al., 1991). Die Träger des defekten Gens entwickeln schon im Jugendalter zahlreiche Polypen im Kolon und Rektum mit einem deutlich erhöhten Risiko zur malignen Entartung um das 30.- 45. Lebensjahr. Dabei lassen sich zusätzlich extrakolische Adenome des Dünndarms, Magens und der Schilddrüse nachweisen.

Das HNPCC-Syndrom, auch Lynch-Syndrom genannt, bedingt etwa 3 – 5 % aller CRC. Der Erkrankung liegen angeborene oder durch somatische Mutation erworbene Defekte im DNA-Mismatch-Repair-System zugrunde, die zu genetischer Instabilität führen und mit einem hohen Risiko für maligne Entartung unter karzinogenen Einflüssen einhergehen. Bekannt sind Mutationen der Mismatch-Repair-Gene MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 und MSH6/GTBP mit einem autosomal-dominant vererbten Erkrankungsrisiko von bis zu 90 %. Klinisch manifestiert sich die Erkrankung in frühzeitigem Auftreten von multiplen Adenokarzinomen im proximalen Kolon sowie extrakolischen Organen, wie z.B. Endometrium, Magen, Dünndarm und in den ableitenden Harnwegen. Für die Diagnosestellung des HNPCC ist die ausführliche Erhebung der Familienanamnese unter Anwendung der Amsterdam- und Bethesda-Kriterien entscheidend. Im Gegensatz dazu tritt das familiäre CRC gehäuft in Familien von ashkenasischen Juden auf und ist mit der Mutation Il307K des APC-Gens assoziiert (Laken et al., 1997).


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1.2  Klinik und Diagnostik des CRC

Da kolorektale Karzinome häufig langsam wachsen, treten klinische Symptome meist erst spät durch Tumorprogredienz in Erscheinung. Die Leitsymptome sind deshalb unspezifisch. Befindlichkeitsstörungen, wie ein reduzierter Allgemeinzustand, Müdigkeit, Schwäche und Atemnot als Folge von Anämie, werden beobachtet. Intermittierende abdominelle, oft kolikartige Schmerzen sowie Änderung der Stuhlgewohnheiten, insbesondere Wechsel von Obstipation und Diarrhoe treten bei distalen Tumoren auf. Bei großen oder ulzerierend wachsenden Karzinomen führt häufig der positive Test auf okkultes Blut im Stuhl oder die makroskopische rektale Blutung zur Diagnose. Bei fortgeschrittenen Karzinomen kann gelegentlich der Tumor bei der abdominellen Palpation als Resistenz getastet werden. In ca. 15 % der Fälle führen Tumorobstruktion oder -perforation zur Verdachtsdiagnose. Bei metastasierten Tumoren steht die durch Metastasen bedingte Symptomatik, wie Leberinsuffizienz, Gerinnungsstörung, portale Hypertension und Proteinsynthesestörungen, im Vordergrund. Aufgrund der unspezifischen Frühsymptome sind Screeninguntersuchungen wie die rektal-digitale Untersuchung, der Test auf okkultes Blut im Stuhl und die Kolo- und Sigmoidoskopie von großer Bedeutung.

Die standardisierte Diagnostik bei klinisch begründetem Tumorverdacht umfasst eine apparative Diagnostik sowie laborchemische Untersuchungen. Die diagnostische Methode der Wahl ist die totale Koloskopie mit Gewebebiopsie zur Tumordeskription, Lokalisation und histologischen Diagnosesicherung. Alternativ ist auch eine Kapselendoskopie oder die weniger sensitive radiologische Darstellung des Dickdarms im Doppelkontrast möglich. Die Untersuchungen zum Tumorstaging umfassen weiterhin eine Bildgebung von Thorax und Abdomen zum Ausschluss von Fernmetastasen. Des Weiteren bieten die Endosonographie, Zystoskopie und gynäkologische Untersuchung Möglichkeiten der Beurteilung des infiltrativen Wachstums beim Rektumkarzinom (Schmoll et al., 1997).

Für die Diagnose des HNPCC-Syndroms ist die Erhebung einer ausführlichen Familienanamnese von entscheidender Bedeutung. Diese wird derzeit mit Hilfe der Amsterdam- bzw. den erweiterten Bethesda-Kriterien wie in Tabelle 2 und 3 dargestellt, bewertet. Mit Hilfe der seit 1998 etablierten Bethesda-Kriterien, gehen nun auch weitere Risikogruppen, wie z.B. Patienten ohne Familienanamnese oder Mehrfachtumoren so[Seite 12↓]wie mophologische Tumorcharakteristika in die Klassifikation ein. Des Weiteren wurden Marker zur Standardisierung der molekularen Diagnose der Mikrosatelliteninstabilität von HNPCC-Syndromen etabliert. Diese sind BAT25, BAT26, D2S123, D5S346 und D17S250 (Boland et al., 1997).

Tabelle 2: Amsterdam-Kriterien (nach CAO, AIO, ARO, 1999)

1.

Mindestens drei Familienmitglieder mit kolorektalem Karzinom und/ oder Endometrium-, Dünndarm- oder urothelialem Karzinom von Nierenbecken oder Ureter

2.

Mindestens zwei aufeinander folgende Generationen betroffen

3.

Ein Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen

4.

Ein Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre

5.

Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP)

Anmerkung: Punkt 1-5 müssen erfüllt sein.

Tabelle 3: Bethesda-Kriterien (nach CAO, AIO, ARO, 1999)

-

Patienten mit Krebserkrankungen in der Familie, die die Amsterdamkriterien erfüllen.

-

Patienten mit zwei HNPCC-assoziierten Karzinomen, einschließlich synchroner und metachroner kolorektaler Karzinome oder assoziierter extrakolonischer Karzinome a

-

Patienten mit kolorektalem Karzinom und einem erstgradigen Verwandten mit kolorektalem oder assoziiertem extrakolonischen Karzinom und/ oder einem kolorektalen Adenom; eine der Krebserkrankungen wurde im Alter < 45 Jahren diagnostiziert, das Adenom < 40 Jahren.

-

Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Endometriumkarzinom, diagnostiziert im Alter < 45 Jahren.

-

Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom mit einem undifferenzierten (solid/ kribriformen) Zelltyp in der Histopathologie, diagnostiziert im Alter < 45 Jahren b

-

Patienten mit kolorektalem Karzinom vom Siegelringzell-Typ, diagnostiziert im Alter < 45 Jahren c

-

Patienten mit Adenomen, diagnostiziert < 40 Jahren.

Anmerkung: einer der Punkte muss erfüllt sein .a Endometrium-, Ovarial-, Magen-, Dünndarm- oder hepatobiliäres Karzinom oder Übergangsepithelkarzinom des Nierenbeckens oder des Ureters; b Solid/ kribriform – definiert als schwach differenziertes oder undifferenziertes Karzinom bestehend aus irregulären, soliden Haufen großer eosinophiler Zellen, die keine drüsenartigen Bestandteile aufweisen; c Bestehend aus > 50% Siegelringzellen.

1.3 Stadieneinteilung

Die Stadien des kolorektalen Karzinoms werden nach der Tumor-Nodus-Metastase (TNM)-Klassifikation der Union Internationale Contre le Cancer (UICC) eingeteilt, wobei für die signifikante pathologische Stadieneinteilung mindestens 15 Lymphknoten entnommen und histologisch untersucht werden sollten (Tab. 4 und 5). Im Gegensatz zur ersten von Dukes et al. 1932 etablierten Klassifikation kolorektaler Karzinome, die aus[Seite 13↓]schließlich den Darmwandbefall sowie die Lymphknoteninfiltration bewertet, werden in der TNM-Klassififkation die Infiltrationstiefe des Tumors, der Befall der regionalen Lymphknoten sowie die Manifestation von Fernmetastasen mitberücksichtigt (Tab. 4).

Tabelle 4: TNM- und Dukes-Klassifikation kolorektaler Karzinome

UICC-Stadium

T

N

M

Dukes-Stadium

0

Tis

N0

M0

 

I

T1-2

N0

M0

A

II

T3-4

N0

M0

B

III

jedes T

N1-3

M0

C

IV

jedes T

N1-3

M1

 

Anmerkung: UICC Union Internationale Contre le Cancer. T Infiltrationstiefe, N regionale Lymphknoten, M Fernmetastasen. Dukes-Klassifikation von 1932 (Cohen et al, 1997).

Tabelle 5: TNM-Stadieneinteilung des CRC nach UICC 1977

Primärtumor

(T-Stadium)

TX

Primärtumor nicht beurteilbar

T0

kein Anhalt für Primärtumor

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor infiltriert Submukosa

T2

Tumor infiltriert Muscularis propria

T3

Tumor infiltriert durch die Muskularis propria in die Subserosa oder in nicht peritonealisiertes perikolisches oder peripankreatisches Gewebe

T4

Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen und/ oder perforiert das viszerale Peritoneum

Regionäre Lymphknoten

(N-Stadium)

NX

Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0

Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1

Metastasen in 1-6 regionären Lymphknoten

N2

Metastasen in 7-15 regionären Lymphknoten

N3

Metastasen in mehr als 15 regionären Lymphknoten

Fernmetastasen

(M-Stadium)

MX

Fernmetastasen können nicht beurteilt werden

M0

Keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen

Anmerkung: Nach UICC/TNM 1997: N1 Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten; N2 Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten.


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1.4  Prognose

Der Verlauf von malignen Erkrankungen wird multifaktoriell durch prognostische Faktoren beeinflusst. Prognostische Faktoren sind Variablen, die selbstständig und unabhängig von anderen Faktoren Einfluss auf den Krankheitsverlauf nehmen können (Hermanek et al., 1997). Die anatomische Ausbreitung des Tumors ist der wichtigste gesicherte unabhängige tumorassoziierte Prognosefaktor für das CRC. Das nach der pTNM-Klassifikation festgelegte Tumorstadium, ausgehend von einer R0-Resektion des Primärtumors, ist dabei entscheidend für die Prognose des jeweiligen Karzinoms. Die Prognose verschlechtert sich mit zunehmendem Tumorstadium. In Tabelle 6 sind die 5-Jahresüberlebenraten verschiedener Studien dargestellt.

Tabelle 6: 5-Jahresüberlebensraten des CRC

Studie

Stadium

Kolonkarzinom

Rektumkarzinom

CRC

Miller et al., 1992

 

I+II

92,5%

 

85,0%

  
  

III

61,0%

 

51,0%

  
  

IV

6,0%

 

5,5%

  
        

Hermanek et al., 1995

 

III

    

42,8%

Merkel et al., 2001

 

III

    

49,1%

Weitere unabhängige gesicherte tumorassoziierte Prognosefaktoren nach erfolgreicher R0-Resektion des Primärtumors sind außerdem der histologische Differenzierungsgrad und Einbrüche in das venöse Gefäßsystem. Des Weiteren konnte ein wesentlicher Einfluss des Chirurgen auf die postoperative Mortalität und Letalität sowie die 5-Jahresüberlebensrate beim CRC nachgewiesen werden (Hermanek et al., 2000).

Als Grundlage für die stadienadaptierte Behandlung des CRC wird die TNM-Klassifikation den Therapiezielen jedoch nicht immer gerecht, da die einzelnen Tumorstadien inhomogene Gruppen darstellen. So konnten Greene et al. signifikante Unterschiede der 5-Jahresüberlebensrate von 5988 Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium III beschreiben (Greene et al., 2003). Die subgruppenspezifische Untergliederung des Stadium III erfolgte in ein Stadium IIIa (T1/2, N1), b (T3/4, N1) und c (jedes T, N2) und wies signifikant unterschiedliche 5-Jahresüberlebensraten postoperativ mit und ohne adjuvante Radiochemotherapie auf.

Neben einer Vielzahl von wahrscheinlichen Prognosefaktoren wie der Tumorlokalisation im Rektum, Tumorperforation und Obstruktion, Lymphgefäßinfiltration, männlichem Ge[Seite 15↓]schlecht, erhöhtem CEA-Spiegel und der Operationstechnik, scheint die Akkumulation von molekulargenetischen Ereignissen von Bedeutung zu sein. In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl molekulargenetischer Marker ermittelt, deren prognostische Relevanz noch nicht eindeutig belegt werden konnte. So scheinen Onkogene, Tumorsuppressorgene, Regulatoren von Zellzyklus und Apoptose, Zellproliferation und Angiogenese prognostisch bedeutsam zu sein. Von besonderem Interesse ist, dass diese molekulargenetischen Marker zur genaueren Untergliederung von Tumorstadien beitragen könnten. Arbeiten zur prognostischen Bedeutung von Apoptose- und Zellzyklusregulatoren für verschiedene Tumorentitäten zeigen hierbei signifikante Unterschiede der 5-Jahresüberlebensrate in definierten Patientenkollektiven auf. Außerdem scheinen verschiedene Mechanismen der Chemotherapieresistenz von der Störung von Apoptose- und Zellzyklussignalwegen abhängig zu sein. Der genetische Status könnte somit in Zukunft zur Identifikation von Resistenzmechanismen beitragen, welche die posttherapeutische Prognose erheblich beeinträchtigen können.

1.5 Therapie des CRC im Stadium III und IV

Bei der Behandlung des CRC stehen neben der primär chirurgischen Therapie mit kurativer Zielsetzung die adjuvanten Therapiestrategien im Stadium III bzw. die verschiedenen palliativen Maßnahmen im Stadium IV im Mittelpunkt. Das Ziel der adjuvanten Therapie ist die Verbesserung der Prognose durch Elimination von disseminierten residualen Tumorzellen, welche Tumorrezidive bedingen können. Mit Hilfe der verschiedenen palliativen Verfahren soll eine Linderung der Krankheitsbeschwerden bei nicht heilbaren Tumoren erreicht werden.

1.5.1 Adjuvante Therapie

1.5.1.1 Kolonkarzinom

Der Regeleingriff zur chirurgischen Behandlung des Kolonkarzinoms ist die Hemikolektomie mit Resektion der proximalen Lymphknotenstationen entlang der Mesenterialgefäße. In Abhängikeit von der Tumorlokalisation wird entweder eine Hemikolektomie rechts bei Tumoren des Zökums und Colon ascendens, eine Hemikolektomie links bei [Seite 16↓]Tumoren des Colon descendens oder eine Sigmaresektion durchgeführt. Bei Tumoren des Colon transversum wird abhängig von der Lokalisation eine Transversumresektion unter Mitnahme der Flexuren oder eine erweiterte Hemikolektomie durchgeführt. Neben der Tumorresektion in „no touch-Technik“ mit ausreichendem Sicherheitsabstand der Tumorränder nach oral und aboral werden außerdem die den Tumor versorgenden sowie die benachbarten Gefäßbündel zentral ausgeschaltet.

Die Voraussetzung für eine adjuvante Therapie im Stadium III ist die R0-Resektion. Verschiedene adjuvante Therapiestrategien sind derzeit etabliert oder werden innerhalb von prospektiven Studien evaluiert. Nach der interdiziplinären Leitlinie, die durch die Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO), die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO) und die Arbeitsgemeinschaft für Radiologische Onkologie (ARO) 1999 erarbeitet wurde, gilt ein Tumor im Stadium T1-4 N1-2 M0 als gesicherte Indikation für eine adjuvante Therapie (Arbeitsgemeinschaft CAO/AIO/ARO der Deutschen Krebsgesellschaft, 1999). In den letzten 15 Jahren sind die Protokolle zur Therapie des Kolonkarzinoms vielfach überarbeitet worden. Außerhalb von klinischen Studien wird heute die Kombination von 5-Fluoruracil (5-FU) und Folinsäure (FA) über sechs bis acht Monate als adjuvante Therapie empfohlen (Arbeitsgemeinschaft CAO/AIO/ARO der Deutschen Krebsgesellschaft, 1999). Diese Schemata erwiesen sich der einjährigen Behandlung mit 5-Fluoruracil und Levamisol nach Moertel et al. als gleichwertig (Moertel et al., 1995). Die adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms kann im Rahmen von Studien durch die Gabe von Oxaliplatin zur Standardtherapie mit 5-FU und Leukovorin verbessert werden (Andre et al., 2004).

1.5.1.2 Rektumkarzinom

Rektumkarzinome, kolorektale Karzinome, deren distales Ende 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt ist, grenzen sich durch die Lage im kleinen Becken, der Nähe zu nervalen Strukturen sowie dem Kontinenzorgan von Kolonkarzinomen ab. Tumore, die die Submukosa nicht überschreiten, gut differenziert sind und keine Lymphgefäßinvasion aufweisen, können lokal exzidiert werden. Bei weiter fortgeschrittenen Tumoren ist in Abhängigkeit der Lokalisation zum Kontinenzorgan entweder die abdominoperineale Exstirpation oder die tiefe anteriore Rektumresektion in kurativer Zielsetzung indiziert. Das Auftreten eines lokoregionären Rezidivs, welches aufgrund der Tumorcharak[Seite 17↓]teristika häufiger auftritt als beim Kolonkarzinom, ist vom Tumorstadium und der Tumorhöhe abhängig. Durch adjuvante Therapiestrategien sowie Strahlentherapie kann das lokoregionäre Rezidivrisiko gesenkt und die Prognose verbessert werden.

Die Indikation für eine adjuvante Therapie besteht für Patienten im Stadium III für Tumoren jeder Infiltrationstiefe (T1-4), lokalem Lymphknotenbefall (pN1-2) ohne Fernmetastasierung (M0) nach den Empfehlungen der CAO, AIO und ARO von 1998. Außerdem sollte eine kombinierte Radiochemotherapie nach erfolgreicher R0-Resektion des Tumors durchgeführt werden. Eine adjuvante postoperative Bestrahlung in Kombination mit einer Chemotherapie führt zur Senkung des lokalen Rezidivs. Der Stellenwert der präoperativen Bestrahlung wird derzeit in Studien geprüft. Außerhalb von Studien wird für Tumoren im Stadium III des mittleren und unteren Drittels die postoperative Radiochemotherapie mit 5-FU und 45-54 Gy empfohlen. Tumore des oberen Rektumdrittels werden nach den Empfehlungen der AIO, CAO und ARO von 1998 wie Kolonkarzinome behandelt.

1.5.2 Palliative Therapie

Zur palliativen Behandlung des CRC stehen chirurgische, endoskopische, strahlentherapeutische, chemotherapeutische, medikamentöse und interventionell radiologische Maßnahmen zur Verfügung. Die Therapie sollte individuell geplant sowie in Abhängigkeit der vorliegenden Situation durchgeführt werden. Indikation einer palliativen Therapie ist eine nachgewiesene Tumorprogression, tumorbedingte Symptome sowie ein guter Allgemeinzustand (Karnovsky-Index > 60 % bzw. WHO Grad 0-2). Vor der Einleitung einer palliativen Chemotherapie sollte in jedem Fall die Inoperabilität geprüft werden, da in einigen Fällen durch vollständige operative Entfernung von Metastasen eine Heilung erzielt werden kann. Des Weiteren sollte die Operabilität zur Entfernung eines resektablen Primärtumors mit dem Ziel der Wiederherstellung der Darmpassage geprüft werden. Bei nicht resektablem Tumor ist das Vorgehen symptomorientiert. Ein wesentlicher Bestandteil aller Therapiestrategien ist die adäquate Schmerztherapie.

Für die primäre Therapie diffuser, nicht resektabler Metastasen existieren verschiedene Protokolle, die auf modulierten 5-FU Bolus- sowie Dauerinfusionsprogrammen basieren. Auch die orale Therapie mit Capecitabin ist möglich. Durch Irinotecan- oder Oxaliplatin-haltige Programme kann die Remissionsrate erhöht und die Prognose verbessert wer[Seite 18↓]den (Tournigand et al., 2004). Die verschiedenen Protokolle sind in Tabelle 7 dargestellt. Nach systemischer Gabe einer Chemotherapie, im Sinne einer neoadjuvanten Therapie, kann die Resektabilität von Metastasen verbessert werden. Die Operabilität der Patienten sollte deshalb nach erfolgreicher systemischer Chemotherapie erneut geprüft werden.

Tabelle 7: Palliative Therapieschemata für das Kolonkarzinom

Protokoll

Zytostatika

Mayo

5-FU/ FA (425 mg/m2; 20 mg/m2; Tag 1-5; Wiederh. Tag 29; 6 Zyklen)

Machover

5-FU/ FA (200 mg/m2; 375 mg/m2; Tag 1-5; Wiedh. Tag 22-29)

AIO

5-FU/ FA (2600 mg/m2; 500 mg/m2; Wö. x 6; Wiederh. Tag 56)

orales Schema

Capecitabin (2500 mg/m2; Tag 1-14; Wiederh. Tag 22)

Kombinationsschemata

 

Irinotecan mit AIO

5-FU/ FA/ Irinotecan (2600 mg/m2; 500 mg/m2; 80 mg/m2; wöchentlich)

Oxliplatin mit AIO

5-FU/ FA/ Oxaliplatin (2600 mg/m2; 500 mg/m2; 85 mg/m2; alle 2 Wochen)

FOLFIRI

5-FU/ LV/ Irinotecan

(400 mg/m2 als Blous+ 2400-3000 mg/m2 über 46h alle 46 h alle 2 Wochen; 180 mg/m2 an Tag 1)

FOLFOX6

5-FU/ LV/ Oxaliplatin

(400 mg/m2 als Blous+ 2400-3000 mg/m2 über 46h alle 46 h alle 2 Wochen; 100 mg/m2 an Tag 1)

Anmerkung: 5-FU 5-Fluoruracil; FA Folinsäure, LV Leukovorin; Wiederh Wiederholung; Wö wöchentlich; AIO Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie.

Bei isolierter Lebermetastasierung kann durch die direkte Gabe von 5-FU und Folinsäure in die A.hepatica eine höhere Remissionsrate erzielt und die Überlebenszeit verlängert werden (Lorenz et al., 2001). Die Therapie wird jedoch von Komplikationen durch den Katheter, durch die Pumpen- oder Portsysteme sowie durch besondere Toxizitäten bei regionaler Applikation limitiert. Die neoadjuvante Chemotherapie nach dem FOLFOX-Schema konnte in einer Pilotstudie an 42 Patienten mit resektablen Lebermetastasen die Remissionsrate signifikant verbessern ohne die Morbidität zu erhöhen (Lorenz et al., 2003).


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1.6  Apoptose- und Zellzyklusregulation

Die Homöostase ausgereifter Gewebe wird durch das Gleichgewicht zwischen Zellwachstum und Erneuerung reguliert. Die Genese maligner Tumore ist ein multifaktorieller Prozess als Folge von Veränderungen zellulärer Mechanismen, die zu Dysregulation von Zellproliferation und Zelltod führen. Eine Form des Zelltods ist der sogenannte „programmierte Zelltod“, Apoptose. Die Störung von Apoptosesignalwegen ist sowohl für die Entstehung als auch für die Therapie maligner Erkrankungen von zentraler Bedeutung. Auch die zelltodinduzierende Wirkung von zytotoxischen Chemotherapien und Bestrahlung wird vornehmlich über Apoptosesignalwege vermittelt.

1.6.1 Apoptosesignalwege

Der „programmierte Zelltod“, Apoptose, wird über eine komplexe Signalkaskade vermittelt. Durch die Aktivierung spezifischer Signale auf zellulärer Ebene werden sowohl zytoplasmatische als auch rezeptorvermittelte Signalwege induziert, die zur Ausbildung eines zytosolischen Signaltransduktionskomplexes (DISC; death-inducing signalling-complex) führen. Nachfolgend werden Apoptose fördernde Faktoren kaskadenartig aktiviert und verstärkt. Insbesondere kommt es hierbei zur Aktivierung von Initiator- und Effektorcaspasen (Krammer et al, 2000). Apoptose vermittelnde Enzyme lösen dann den programmierten Zelltod aus. DISC-Signalwege werden von verschiedenen Zellkompartimenten, u.a. von Mitochondrien (Kroemer und Reed, 2000), Todesrezeptoren der TNF-Rezeptorsuperfamilie (Krammer et al., 2000; Daniel et al., 2001) und dem endoplasmatischen Retikulum vermittelt (Rudner et al., 2002) (Abb. 2).

Apoptoseinduktion über den mitochondrialen DISC wird durch hemmende Mitglieder der Bcl-2 Genfamilie (Bcl-2, Bcl-xL) kontrolliert (Daniel et al. 2003a). Apoptose fördernde Mitglieder dieser Genfamilie, insbesondere Bax (Oltvai et al., 1993), Bak und Bok, vermitteln eine direkte Aktivierung der Mitochondrien. Die durch Bax vermittelte Freisetzung von Cytochrom c und ATP aus dem intermembranösen Raum ins Zytoplasma (Jürgensmeier et al., 1998) kann durch Bcl-2 gehemmt werden (Yang et al., 1997). Der genaue regulatorische Mechanismus der Bcl-2-Genfamilie ist aber weiterhin unklar. Die Aktivierung am N-Terminus von Bax führt zur Translokation aus dem Zytoplasma in die [Seite 20↓]äußere Mitochondrienmembran sowie zur Oligomerisierung. Durch die Öffnung von Kanälen, die u.a. durch Bax, VDAC (voltage dependent anion channel)- und ANT (Adeninnukleotidtransporter)-Protein gebildet werden, können Cytochrom c und dATP bei weiterhin aktiver Atmungskette ins Zytosol freigesetzt werden.

Abbildung 2: Apoptosesignalwege (Daniel, 2003a).

Anmerkung: Mitochondrien: Die Aktivierung von Bax führt zur Bildung eines Apoptose induzierenden Signalkomplexes (DISC death inducing signaling complex) und zur Aktivierung von Initiatorcaspasen, Caspase-9. ER (Endoplasmatisches Retikulum): Bak ist im ER lokalisiert und kann bei ER-Stress (UPR, unfolded protein response) Apoptose induzieren. Death Receptor (Todesrezeptor): Der durch den entsprechenden Liganden aktivierte Todes-Rezeptor (Death-Receptor) induziert einen zytosolischen DISC aus Adapterproteinen, z.B. FADD und Procaspase-8, die Apoptose auslösen. Die Signalwege können durch verschiedene Inhibitoren gehemmt werden: durch Bcl-2, CARD-9 Caspaserekrutierungsdomäne 9, SOD silencer of death domain, FLIPS kurze Spleissvariante von Fas-linked inhibitory protein, FADD Fas-associated death domain, IAP inhibitor of apoptosis protein und FLIPL lange Spleissvariante von Fas-linked inhibitory protein.

Ein alternatives Modell der Apoptoseinduktion durch Bcl-2-Homologe über den mitochondrialen Signalweg stellt die Akkumulation von Mitochondrien um den Zellkern mit nachfolgender Mitochondrienfragmentierung dar. Interessanterweise transloziert Bax zu Beginn der Apoptoseinduktion an bestimmte Foci des Mitochondriums, an welchen im Verlauf die Fragmentation stattfindet (Frank et al., 2001). Der folgende Einstrom von [Seite 21↓]zytosolischen Ionen und H2O führt zum Zusammenbruch des mitochondrialen Membranpotentials, der Permeabilitätstransition mit Platzen der äußeren und inneren Membran sowie zuletzt zur Inaktivierung der Atmungskette (Kroemer und Reed, 2000; Martinou und Green, 2001). Cytochrom c und dATP binden an APAF-1, das zentrale zytosolische Protein des mitochondrialen DISC, und führen zur Konformationsänderung und Aktivierung des Proteins (Li et al., 1997). Über die nun exponierte CARD-Domäne (CARD Caspaserekrutierungsdomäne) wird die Bindung von Pro-Caspase 9 an die APAF-1-CARD-Domäne ermöglicht. Der aktive Proteinkomplex aus APAF-1, Cytochrom c, Pro-Caspase 9 und dATP, auch Apoptosom genannt, führt zur Spaltung von Pro-Caspase 9 zu biologisch aktiver Caspase 9. Durch limitierte Proteolyse werden nun die Effektorcaspasen-3, -6, und -7 aktiviert und die Endstrecke des Zelltods eingeleitet (Daniel et al., 2000, 2001; Li et al., 1997; Wieder et al., 2001). Weitere proapoptotische Faktoren, die aus Mitochondrien freigesetzt werden sind: die Caspase-Aktivatoren Smac (second mitochondrial activator of apoptosis) und Omi/HtrA2, sowie Hsp10 (heat shock protein 10 kDa), AIF (apoptosis inducing factor),und Endonuklease G, deren Wirkmechanismen Gegenstand aktueller Diskussion sind (Daniel et al., 2003b; van Loo et al., 2002).

Ein weiterer Signalweg der Apoptoseaktivierung wird über Todesrezeptoren der TNF-Rezeptorsuperfamilie vermittelt. Diese sind in der Plasmamembran lokalisierte Transmembranrezeptoren, die durch eine Primärstruktur mit repetitiven cysteinreichen extrazellulären Domänen charakterisiert sind. Diese Domänen vermitteln die Trimerisierung der Rezeptoren und ermöglichen die Bindung der ebenfalls trimeren Liganden. Der intrazelluläre Teil dieser Rezeptoren enthält eine als Todesdomäne (DD Death-Domain) bezeichnete Aminosäuresequenz, welche die Bindung von signaltransduzierenden Adapterproteinen und die Bildung des DISC vermittelt (Daniel et al., 2001). Derzeit sind sechs verschiedene Todesrezeptoren bekannt: 50 kDa TNF-Rezeptor (TNF-R1), CD95/Fas, TRAIL-Rezeptor DR3, TRAIL-Rezeptor 4, TRAIL-Rezeptor 5 und DR6. Bindung der entsprechenden Liganden an die DD führt durch Trimerisierung der Todesrezeptoren zu deren Konzentrationserhöhung am Wirkort sowie zur Rekrutierung der Adapterproteine FADD (FADD Fas associated death domain) im TNF-R1 und CD95/Fas-Signalweg bzw. RIP und RAIDD im TNF-R1-Signalweg. Über die gebundenen Adapterproteine werden Initiatorcaspasen zu aktiven Caspasen gespalten. Die dominante, durch TRAIL-Rezeptoren, CD95/Fas und TNF-1 Rezeptor vermittelt aktivierte Caspase, ist Caspase 8.


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Auch im endoplasmatischen Retikulum (ER) ist die DISC-Formation möglich. Apoptose wird durch eine ER-Stressantwort wie z.B. der UPR (UPR unfolded protein response) als Folge von Hemmung des Proteinexports aus dem ER (Rao et al., 2001), Tunicamycin, Hypoxie oder Glukoseentzug mit Chaperonaktivierung induziert. Caspase-12, das zentrale Protein dieses Signalwegs bei der Maus, wird durch ER-Stresssignale wie z.B. Störung der Calciumhomöostase im ER oder Akkumulation missgefalteter Proteine aktiviert. Da die meisten Menschen aufgrund einer Keimbahnmutation keine Caspase-12 exprimieren, wird bei ihnen die Funktion wahrscheinlich durch Caspase-2 und –8 übernommen. Der Signalweg kann, obwohl er von Todesrezeptoren und dem mitochondrialen DISC unabhängig ist, durch Bcl-2 gehemmt werden, da dieses Protein auch in der äußeren ER-Membran lokalisiert ist.

Die bisher bekannten DISC-Signalwege sind untereinander funktionell vernetzt. Zentrale Proteine sind Bax und dessen Homologe Bak und Bok/Mtd, die durch eine Vielzahl von verschiedenen Signalen aktiviert werden. Eine vernetzende Funktion wird von BH3-only-Proteinen, wie z.B. Bad, Bim, BMF, Bid, Puma, Noxa und Hrk vermittelt. Diese Proteine enthalten nur eine der Bcl-2-Homologie-Domänen und können über Phosphorylierung deren Proteinfunktion regulieren. Noxa (Oda et al., 2000), Puma (Nakano und Wousden, 2001), Hrk (Inohara et al., 1997) und Nbk (Gillissen et al., 2003) sind wahrscheinlich an der p53-vermittelten Apoptose beteiligt. Bid (Wang et al., 1996) ist ein Bindeglied zwischen Todesrezeptor vermittelter Apoptose und dem mitochondrialen DISC. Durch Caspase-8 unabhängige Spaltung zu tBid (tBid trunkiertes Bid) (Luo et al., 1998) kann Bid mit Bax interagieren und es so aktivieren. Des Weiteren kann Bid nach Spaltung durch Caspase-3 über einen positiven Rückkopplungsmechanismus den mitochondrialen Signalweg aktivieren (Crompton et al., 2000). BH3-only-Proteine wirken proapoptotisch durch Auslösen einer Konformationsänderung von Bax und dessen Homologen sowie Aktivierung des mitochondrialen DISC in Folge der Freisetzung von Cytochrom c.

Die Endstrecke des apoptotischen Zelltods wird über die aktivierten Effektorcaspasen-3, -6 und -7 vermittelt, welche weitere Proteasensysteme aktivieren. Proteasen wie Calpaine und Cathepsine degradieren regulatorische und strukturelle Proteine, wodurch das Zytoskelett, die Kernmembran und andere lebenswichtige Strukturen der Zelle zerstört werden. Diese Zerstörung der Zellorganellen führt zur Kondensation des nukleären Chromatins, zur Bildung von Mikronuklei, Ausstülpungen und Abschnürungen von [Seite 23↓]Membranteilen, auch Blebbing oder Zeiose genannt. Durch Erschöpfung des ATP-Gehalts bricht der zelluläre Energiestoffwechsel zusammen mit der Folge der Vakuolisierung der Zellorganellen. Letztendlich geht die Zelle zugrunde und wird von Gewebemakrophagen eliminiert. Die Erkennung apoptotischer Zellen wird hierbei durch die Exposition von Erkennungsstrukturen wie z.B. Phosphatidylseringruppen auf der Ober­fläche der sterbenden Zelle sowie durch Lipidbotenstoffe vermittelt (Lauber et al., 2003).

1.6.2 Zellzyklusregulation

Bei der Entstehung und Progression maligner Tumore ist neben der Apoptose die Dysregulation des Zellzyklus von zentraler Bedeutung. Zellwachstum entsteht durch die Progression der Zelle durch den Zellzyklus (Gillett und Barnes, 1998), welcher aus vier definierten Phasen besteht: G1-, S-, G2-, und M-Phase.

Der Übergang von ruhenden Zellen aus der G0 in die G1-Phase und von der G1 in die S-Phase wird von G1-Restriktionspunkten kontrolliert, welche die Zellzyklusprogression der frühen und späten G1-Phase regulieren. Werden diese durch physiologische Stimuli aufgehoben, ist der Übergang in die S-Phase möglich, in welcher die DNA-Synthese stattfindet. Nach Beendigung der S-Phase geht die Zelle in die G2-Phase über, in der die Segregation der replizierten DNA vorbereitet wird. Ist die Kondensation der Chromosomen abgeschlossen, geht die Zelle in die Mitose-Phase über und teilt sich in zwei Tochterzellen, die sich nun wieder in der G1-Phase befinden. Die Zellzyklusprogression wird durch Cycline und cyclinabhängige Kinasen (CDK; cyclin dependent kinases) reguliert, welche über die Phosphorylierung von Substratproteinen das Fortschreiten der Zelle im Zellzyklus steuern (Li und Blow, 2001). In jeder Zellzyklusphase werden spezifische Cycline exprimiert, die mit spezifischen CDK interagieren und sie aktivieren. Diese zu bestimmten Zeitpunkten im Zellzyklus von Schlüsselsignalen aktivierten Regelsysteme nennt man Restriktionspunkte. Werden diese nicht aktiviert, wird die weitere Progression durch Aktivierung von Signalwegen, die zu Zellzyklusarrest und Reparatur oder Apoptose führen, verhindert. Die Dysregulation von Restriktionspunkten des Zellzyklus ist ein häufiges Ereignis in malignen Tumoren mit der Folge von genetischer und chromosomaler Instabilität.

In der frühen G1-Phase führt eine Wachstumsstimulation zur verstärkten Transkription von D-Typ Cyclinen (Cyclin D1, D2, D3) und Cyclin E (Johnson und Walker, 1999), wel[Seite 24↓]che die entsprechenden Kinasen CDK 2, 4 und 6 aktivieren (Abb. 3). In der späten G1-Phase wird CDK2 von Cyclin E aktiviert. In der S-Phase interagieren Cyclin A und CDK2, in der späten S-Phase sowie am S-G2-Übergang Cyclin A und CDC2 (CDK1) und in der G2-Phase sowie am G2-M-Übergang Cyclin B/CDC2 (CDK1). Wachstumshemmende Signale stimulieren die Transkription von Inhibitoren der CDK und aktivieren so den G1-Restriktionspunkt.

Abbildung 3: Zellzyklusregulation durch Cycline und cyclinabhängige Kinasen (CDK) (Daniel, 2003a)

Anmerkung: Phasenabhängigexprimierte Cycline aktivieren spezifische CDK. Diese CDK phosphorylieren Rb und ermöglichen so die weitere Progression durch den Zellzyklus. CDKI (CDKI CDK Inhibitoren) können Cyclin-CDK-Komplexe in jeder Zellzyklusphase hemmen und Zellzyklusarrest auslösen. Die CDKI der INK4a-Familie hemmen G1-Phase-Cycline, die der KIP-Familie können auch S- und G2-Phase Cyclin-CDK-Komplexe hemmen.

Neben den genannten Restriktionspunkten wird die Zellzyklusprogression zusätzlich durch weitere Checkpunkte kontrolliert. DNA-Schädigung durch Zytostatika oder ionisierende Strahlung können so in jeder Phase Zellzyklusarrest auslösen, um den entstandenen Defekt zu beheben. Checkpunktkontrolle wird unter anderem durch Mitglieder der Retinoblastom (Rb)-Genfamilie, pRb, p107 und p130 vermittelt. Die Inaktivierung beider Rb-Allele, vorwiegend durch Keimbahnmutationen, ist mit der Entstehung von Retinoblastomen assoziiert. Eine Inaktivierung in Folge von somatischen Mutationen [Seite 25↓]oder Deletionen des Genlokus wird bei einer Vielzahl von Tumoren im erwachsenen Alter beobachtet. Durch reversible Bindung von Transkriptionsfaktoren wird die Kontrollfunktion am G1-S-Übergang durch pRb vermittelt. Dabei phosphorylieren Cyclin-CDK-Komplexe das Rb-Protein und vermitteln so die Progression in die S-Phase. Rb bindet im hypophosphorylierten Zustand reversibel an Transkriptionsfaktoren der E2F/Dp-Familie und hemmt dadurch die Promotoraktivierung Zellzyklus regulierender Gene. Die weitere Zellzyklusprogression kann nur durch Phosphorylierung, also funktioneller Inaktivierung von pRb erfolgen. Mehrfache Phosphorylierung von Rb in der G1-Phase führt zu dessen Inaktivierung und gleichzeitiger E2F-Aktivierung. E2F bindet nun an Mitglieder der Dp-Familie und bildet dadurch biologisch aktive Transkriptionsfaktoren mit Transkription von Genen, wie z.B. Histonen, PCNA, Difolatreduktase und Ribonukleotidreduktase und löst so den Übergang in die S-Phase aus. Die Rolle von Rb ist in späteren Zyklusphasen weniger gut definiert (Grana et al., 1998). In der S- und G2-Phase wird pRb durch den Cyclin A-CDK-CDC2-Komplex sowie den Cyclin B-CDK-CDC2-Komplex im hyperphoshphorylierten Zustand gehalten. Gegen Ende der M-Phase wird Rb durch verminderte Cyclin B-Expression dephosphoryliert. Die Zelle befindet sich bis zur erneuten Phosphorylierung in der G1-Phase.

Die Aktivität der Cyclin-CDK-Komplexe wird durch Inhibitoren (CDKI; cyclin dependent kinase inhibitors) vermittelt, die den Zellzyklus in jeder Phase anhalten können. Die CDKI der INK4-Familie (inhibiert CDK4) hemmen spezifisch die Cyclin-CDK-Komplexe der G1-Phase, wohingegen Mitglieder der CIP/KIP-Familie die Cyclin-CDK-Komplexe der S- und G2-Phase hemmen. Zur INK4-Familie gehören p16INK4a, p15INK4b, p18 INK4c und p14INK4d (Roussel et al., 1999), welche spezifisch die Cyclin D-abhängigen CDK4 und CDK6 hemmen. Dadurch verhindern sie die Phosphorylierung von Rb und somit die Progression aus der G1- in die S-Phase. Die CIP/KIP-CDKI-Proteine p21Waf1/Cip1, p27Kip1 und p57Kip2 hemmen bevorzugt die Aktivität von CDK2-Komplexen. Eine Hemmung von CDK4-Komplexen kann auch in vitro beobachtet werden.


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1.6.3  Zellzyklus und Apoptose

Das Überleben von Zellen wird durch Vernetzung der Signalwege von Zellzyklus und Apoptose koordiniert (Evan und Vousden, 2001). So kann die Überexpression von Zellzyklus stimulierenden Faktoren wie E2F-1 (Adams und Kaelin, 1996) oder c-Myc (Evan et al., 1992) Apoptose auslösen. Bei gleichzeitiger Expression antiapoptotischer Signale wie z.B. Bcl-2 überlebt die Zelle den Proliferationsstimulus und schreitet im Zellzyklus fort (Cory et al., 1999). Gleichermaßen kann die Aktivierung von Apoptosesignalen durch Zellzyklusarrest gehemmt werden. p21Waf1/Cip1 kann so antiapoptotisch wirken (Waldmann et al., 1996). Andererseits kann lang anhaltender Zellzyklusarrest auch Apoptosesignalwege aktivieren. Durch diese Mechanismen wird in normalen Zellen dereguliertes Wachstum verhindert.

DNA-Schädigung oder die Deregulation des G1-Restriktionspunktes durch E2F, Ras oder c-Myc führen zur Induktion der INK4a-Proteine p14INK4d und p16INK4a. Über eine Hemmung der Cyclin D-CDK4/6-Komplexe führt p16INK4a zum G1-Zellzyklusarrest. Das gleichzeitig induzierte p14ARF kann in mehreren Schritten Apoptose induzieren. p14ARF ist das 2. Genprodukt des INK4a-Genlokus und wird durch Verwendung eines eigenen Promotors und eines alternativen Exons 1 translatiert und gespleisst. Das Leseraster ist deshalb bei der Proteintranslation verschoben und es entsteht ein Protein mit völlig anderer Aminosäuresequenz und Funktion als p16INK4a (Serrano et al., 2000). p14ARF bindet und destabilisiert das Mdm-2-Protein (murine double minute-2-Protein) und fördert so dessen Abbau über das Proteasom. Wie in Abbildung 4 dargestellt, reguliert Mdm-2 über einen negativen Feedbackmechanismus den p53-Proteinspiegel. P53 wiederum ist ein transkriptioneller Aktivator des Mdm-2-Gens. Die p53-Expression ist deshalb unter normalen Bedingungen niedrig. Fällt die Mdm-2 vermittelte Hemmung weg, wird p53 stabilisiert und die p53-Proteinexpression erhöht. E2F und c-Myc können so über einen p14ARF/Mdm-2/p53-vermittelten Signalweg Apoptose induzieren. p53 kann nun über Aktivierung Zellzyklus hemmender Gene wie p21Waf1/Cip1 zum Zellzyklusarrest führen. Allerdings kann p14ARF auch unabhängig von p53 oder p21Waf1/Cip1 Apoptose vermitteln. Des Weiteren ist es in der Lage, unabhängig von p53 oder Bax den mitochondrialen DISC zu aktivieren (Hemmati et al., 2002). Weitere Regulatoren der zellzyklusspezifischen Apoptose sind das antiapoptotische Survivin, ein Mitglied der IAP (inhibitor of apoptosis protein)-Familie und das proapoptotische BH3-only-Protein Bim.


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Auch p53, das zu den häufigsten inaktivierten Genen in malignen Tumoren zählt, hat durch seine transkriptionelle und posttranslationale Aktivität Einfluss auf die Zellzyklusregulation. Als Transkriptionsfaktor Apoptose fördernder Gene (p21Waf1/Cip1, Bax, APAF-1, Puma, Noxa, PIG, IGF-BP3, Gadd45, 14-3-3 σ, u.a.) sowie transkriptioneller Repressor von Überlebensgenen (Bcl-2, Bcl-xL) kann p53 den programmierten Zelltod induzieren. Durch den p53-vermittelten Zellzyklusarrest und die Aktivierung von DNA-Reparaturmechanismen nach Bestrahlung oder Zytostatikabehandlung kann sich die Zelle von genotoxischen Schäden erholen und überleben (Funk et al., 1999). Versagen die Reparaturmechanismen, werden von p53 vermittelte Zelltodsignale aktiviert, und die Zelle geht zugrunde.

Abbildung 4: Vernetzung von Zellzyklus- und Apoptoseregulation, p14ARF/p53-Signalweg (Daniel, 2003a).

Anmerkung: DNA-Schädigung oder Deregulation von Zellzyklus regulierenden Genen führt zur Aktivierung und Expression von p16INK4aund p14ARF. p16INK4a vermittelt über Hemmung von CDK4-Cyclin D1-Komplexen Zellzyklusarrest in der G1-Phase. p14ARFdestabilisiert Mdm-2, einen Inhibitor von p53, und fördert dessen Abbau über das Proteasom. Dadurch kann p53 stabilisiert werden und als transkriptioneller Aktivator von zellzyklushemmenden (z.B. p21Waf1/Cip1) und apoptosefördernden Genen (z.B. Bax, Puma, APAF-1) wirken.

Für andere Zellzyklusphasen existieren ebenfalls apoptosekontrollierende Checkpunk[Seite 28↓]te. Der G2-Restriktionspunkt wird durch ATM-, ATR- und DNA-PK-Proteinkinasen kontrolliert. Durch DNA-Schädigung kann so entweder Zellzyklusarrest ausgelöst oder über einen p53-abhängigen Signalweg Apoptose induziert werden (Taylor und Stark 2001). Ein in allen Zyklusphasen regulierender Mechanismus stellt der CDKI p21Waf1/Cip1 dar. p21Waf1/Cip1 kann in der G1-, S und G2-Phase den Zellzyklus anhalten, um Reparationsvorgänge geschädigter Zellen zu ermöglichen.

1.6.4 Inaktivierung von Apoptose- und Zellzyklusregulatoren in Tumoren

Durch die Akkumulation von Defekten in Apoptosesignalwegen und der Zellzyklusregulation wird die Gewebehomöostase gestört und malignes Wachstum gefördert.

Einer der ersten Apoptose- und Zellzyklusregulatoren, der mit Krankheitspathogenese und Therapieresistenz in Verbindung gebracht werden konnte, ist das p53-Tumorsuppressorgen (Taylor und Stark, 2001). P53 kann durch Mutation , bevorzugt in den Exonen 5 bis 8 der DNA-Bindungsdomäne bzw. durch Deletion (Chromosom 17p) inaktiviert werden. Inaktivierung von p53 durch Missense-Mutationen kann bei einer Vielzahl von Tumoren beobachtet werden (Hollstein et al., 1994). Die Relevanz der p53-Mutationen für die klinische Prognose des CRC ist jedoch nicht eindeutig bewiesen. Einige Analysen konnten eine prognostische Relevanz nachweisen (Borreson-Dale et al., 1998; Goh et al., 1995), andere wiederum nicht (Elsaleh et al., 2000; Paradiso et al., 1996). Ursächlich dafür könnten Defekte in den abhängigen Signalwegen sein, z.B. der Verlust der Bax-Expression. Auch eine Überexpression von Mdm-2 kann bei verschiedenen Tumoren beobachtet werden. Bei ALL im Kindesalter geht Mdm-2-Überexpression mit einer schlechten Prognose einher. Die pathogenetische Veränderung der p53-abhängigen Signalwege von p14ARF und p16INK4a konnten ebenfalls prognostische Relevanz aufzeigen. So geht verminderte Expression p14ARF bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie mit schlechter Prognose einher (Müller-Tidow et al., 2004). Der Verlust von p16INK4a ist bei Patienten mit malignem Melanom (Reed et al., 1995), Adenokarzinom des Pankreas (Hu et al., 1997), Bronchialkarzinom (Kratzke et al., 1996) oder Ösophaguskarzinom (Huang et al., 2000) von prognostischer Relevanz.

Auch die Dysregulation des mitochondrialen Signalwegs, insbesondere von Mitgliedern der Bcl-2-Familie, ist für eine Vielzahl maligner Tumore und hämatologischer Neoplasien von pathogenetischer und prognostischer Relevanz. Die Überexpression von Bcl-2 [Seite 29↓]in follikulären Lymphomen sowie bei B-CLL, teils durch die Translokation t (14;18) vermittelt, geht mit einer schlechteren klinischen Prognose einher. Der Verlust des proapoptotischen Bax-Proteins ist ein häufiges Ereignis bei malignen Tumoren und mit einer schlechteren klinischen Prognose assoziiert (Sturm et al.,1999, 2000, 2001; Prokop 2000). Wahrscheinlich liegt ein Defekt auf transkriptioneller Ebene im Bax-Promotor vor, der einen hohen Gehalt an CpG-Inseln enthält. Bax-Mutationen stellen eher selten die Ursache des Expressionsverlustes dar und werden häufiger bei gastrointestinalen Tumoren mit Mismatch-Repairdefekten beobachtet. Die pathogenetische und klinische Relevanz der Bax-Mutationen in Tumoren mit Mismatch-Repair-Defekten ist noch unklar. Die Deregulation von APAF-1, ein Mitglied des mitochondrialen DISC, ist ein häufiges Ereignis bei malignen Melanomen und geht mit verminderter Chemosensitivität der Zellen einher (Soengas et al., 2001).

Die Inaktivierung von Todesrezeptoren ist ein eher seltenes Ereignis (Rozenfeld-Granot et al., 2001). Mutationen des CD95/Fas-Rezeptors können aber gehäuft bei Patienten mit Burkitt-Lymphom oder Canale-Smith-Syndrom beobachtet werden.

Störungen von hemmenden Zellzyklusregulatoren stellen ein weiteres sehr häufiges Ereignis bei der malignen Transformation dar. Eine veränderte Aktivität der CDK-Inhibitoren, z.B. p16INK4a, kann bei einer Vielzahl maligner Tumoren beobachtet werden. Ursachen der Inaktivierung können verminderte Expression durch Promotormethylierung, Deletion, Mutation der CDK oder CDKI oder Störung von Regulatoren der CDKI-Expression sein. Der Verlust von p16INK4a oder p21Waf1/Cip1 ist häufig mit einer schlechten Prognose verbunden. Im Gegensatz dazu ist bei Patienten mit Rektumkarzinom, welche neoadjuvant radiochemotherapiert worden waren, eine erhöhte p21Waf1/Cip1-Expression vier bis sechs Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie mit einem schlechteren tumorfreien Überleben zu beobachten (Rau et al., 2003). Induktion von p21Waf1/Cip1 könnte damit einen bislang unbekannten, durch die Radiochemotherapie vermittelten Resistenzmechanismus darstellen.

1.6.4.1 p53 reguliert Apoptose- und Zellzyklussignalwege

Das p53-Protein wurde 1979 von verschiedenen Arbeitsgruppen in virologischen und serologischen Studien identifiziert. In intensiven Studien zum SV40-Virus konnte die Expression eines zellulären 54-kDa Protein nach Stimulation von Mauszellen durch In[Seite 30↓]fektion und Transfektion beoabachtet werden (Chang et al.,1979; Kress et al., 1979; Lane und Crawford, 1979; Linzer und Levine, 1979). 1982 konnten Crawford et al. erstmals Antikörper gegen das humane p53-Protein in Sera von 9 % der Patientinnen mit Mammakarzinom nachweisen, welche eine onkogene Funktion des Protein vermuten ließ. In den späten 80er Jahren wurde die Funktion des p53-Proteins als Tumorsuppressor beschrieben. In Zellen eingeschleuste p53-Wildtyp-Gene hemmten das Zellwachstum und die Inaktivierung von p53 im Mausmodell, welche mit einer erhöhten Rate von Tumoren verbunden ist. In evolutionär konservierten Domänen des Proteins können p53-Mutationen häufig nachgewiesen werden. Screeninguntersuchungen von DNA kolorektaler Tumore konnten p53-Mutationen als ein häufiges Ereignis beschreiben (Fearon und Vogelstein, 1990), welches nachfolgend auch bei einer Vielzahl weiterer Tumorentitäten identifiziert werden konnte. Ob diese Mutationen von prognostischer Relevanz sind, ist noch unklar. Bei Patienten mit dem seltenen Li-Fraumeni-Syndrom liegt eine Keimbahnmutation des p53-Gens vor.

Das p53-Gen, auf Chromosom 17p lokalisiert, kodiert einen Transkriptionsfaktor, der sowohl zellzyklusregulierende als auch apoptoseinduzierende Eigenschaften besitzt. Das humane p53-Protein enthält 393 Animosäuren, die sich strukturell und funktionell in verschiedene Domänen unterteilen lassen. Die ersten 42 Aminosäuren bilden den N-Terminus mit der transkriptionellen Aktivierungsdomäne. Die Core-Domäne liegt zwischen den Aminosäuren 102 und 292 und enthält eine sequenzspefizische DNA-Bindungsdomäne. Der C-Terminus ist an der Tetramerisierung des Proteins beteiligt. P53 kann sowohl Gene, die p53-Bindungsstellen besitzen, transkriptionell aktivieren oder, in Folge der Interferenz mit anderen Transkriptionsfaktoren hemmen.

Missense-Mutationen des p53-Gen treten überwiegend in der Core-Domäne, bevorzugt in den Exonen 5 bis 8 der DNA-Bindungsdomäne auf (Hollstein et al.,1994). Diese Mutationen gehen mit erhöhtem Entartungsrisiko einher. Auch am N-Terminus in der Transaktivierungsdomäne können Mutationen beobachtet werden, welche die Interaktionen mit TAF (TAF TATA box-binding protein associated factor) und Mdm-2 stören. p53 kann auch durch Deletionen inaktiviert werden.

Der basale p53-Wildtyp Spiegel ist gewebeabhängig und aufgrund eines hohen Proteinumsatzes sowie der Repression durch Mdm-2 gering. Durch genotoxische Schäden wie DNA-Strangbrüche aufgrund ionisierender oder UV-Strahlung oder zytotoxischem Stress wie Hypoxie, Hitze, virale Infektion oder Onkogenaktivierung wird p53 induziert und stabilisiert. Durch verminderten, Mdm-2-vermittelten Abbau wird die Halbwertszeit [Seite 31↓]des Proteins verlängert und so die basal niedrige Proteinexpression posttranslational auf ein höheres Niveau reguliert. Über die Transaktivierung von Zielgenen vermittelt p53 seine verschiedenen Funktionen: die Regulation von Wachstum, Zellzyklus und Apoptose. Zielgene sind u.a. p21Waf1/Cip1, Mdm-2, Gadd45, Bax und IGF-BP3. Wie in Abbildung 3 dargestellt, wird Zellzyklusarrest über Induktion von p21Waf1/Cip1 als Antwort auf DNA-Schäden vermittelt. Zusätzliche Aktivierung von DNA-Reparaturmechanismen nach Bestrahlung oder Chemotherapie ermöglichen der Zelle, sich von der Schädigung zu erholen und zu überleben (Funk, 1999). P53-vermittelte Apoptose kann als Folge von DNA-Schäden, adenoviraler Expression von E1A oder c-Myc oder nach Entzug von Wachstumsfaktoren (IGF-BP3) aktiviert sowie durch antiapoptotisches Bcl-2 gehemmt werden. Weiterhin ist p53 ein transkriptioneller Aktivator von BH3-only-Proteinen wie Puma, Noxa, Hrk und Nbk, die über einen Bax- bzw. Bak-abhängigen Mechansimus Apoptose induzieren (Daniel et al., 2003a). Über Aktivierung von Bax, dem mitochondrialen DISC und der Caspasenkaskade wird Apoptose ausgelöst. Die Inaktivierung des p53-Signalwegs sowie der vor- und nachgeschalteten Regulatoren ist nicht nur für die Entstehung von Tumoren sondern auch für die Entwicklung von Therapieresistenzbildung von zentraler Bedeutung.

1.6.4.2 Bax ist ein proapoptotisches Mitglied der Bcl-2 Familie

Bax, 1993 erstmals beschrieben (Oltvai et al., 1993), ist ein proapoptotisches Mitglied der Bcl-2 Proteinfamilie, welches an der p53-vermittelten Apoptoseinduktion beteiligt ist.

Das Bax-Gen, auf Chromosom 19 lokalisiert, enthält 6 kodierende Exons für das 21,4 kDa Protein Bax (alpha). Das aus 192 Aminosäuren bestehende Protein weist eine hohe Homologie zum Bcl-2 Protein auf. Proteine der Bcl-2 Familie enthalten die homologen Domänen BH-1 bis BH-4 (BH: Bcl-2 Homologie-Domäne). Mit Hilfe der BH-3 Domäne kann Bax in vivo homodimerisieren oder mit Bcl-2 Heterodimere bilden und so Bcl-2 inaktivieren. Es wird angenommen, dass das intrazelluläre Bax/Bcl-2-Verhältnis die Aktivierung von Apoptosesignalwegen reguliert. Verstärkte Bax-Expression kann die Sensitivität von Mammakarzinomzellen gegenüber Zytostatika erhöhen und Therapieresistenz überwinden (Bargou et al., 1996; Radetzki et al., 2002). Des Weiteren kann Bax, wie auch die anderen Bcl-2 Homologe oligomerisieren und Ionenkanäle bilden (Shimizu et al., 2000). Intrazelluär ist Bax im Zytosol lokalisiert bzw. locker mit der äußeren Mito[Seite 32↓]chondrienmembran verbunden. In den meisten gesunden Geweben ist Bax als Monomer im Zytosol lokalisiert, wo es in der inaktiven Form vorliegt (Hsu und Yule, 1998). Während der Induktion des mitochondrialen Signalwegs wird Bax aktiviert und vollzieht eine C- und N-terminale Transformation, die zur Translokation ins Mitochondrium führt (Eskes et al., 2000). Die Aktivierung von Bax resultiert in der Insertion von Bax in die äußere Mitochondrienmembran. Gleichzeitig oligomerisiert Bax zu multimeren Komplexen. Diese Bax-Oligomere besitzen Kanal bildende Eigenschaften, die mit Ionenfluss sowie konsekutivem Verlust des mitochondrialen Membranpotentials assoziiert werden können. Es wird angenommen, dass die Kanalformation von Bax für die Freisetzung von Cytochrom c aus dem Mitochondrium verantwortlich ist. Wird Bax durch Sequenz spezifische Bindung von p53 an den Bax-Promotor aktiviert (Miyashita und Reed, 1995), induziert es den mitochondrialen DISC wie in Kapitel 1.5.1 beschrieben. Neben dem p53-vermittelten Signalweg, existiert auch p53-unabhängige Bax-Aktivierung.

Verlust des Bax-Proteins kann bei einer Vielzahl von Tumoren beobachtet werden. In den meisten Tumoren geht der Verlust von Bax-Protein mit einer schlechteren Prognose oder einem schlechteren Ansprechen auf die Therapie einher (Sturm et al., 1999, 2000; Gascoyne et al.,1997; Tai et al.,1998; Friess et al., 1998; Krajewski et al., 1995). Des Weiteren wurde ein Bax-Verlust nach Chemotherapie bei Kindern mit ALL beobachtet (Prokop et al., 2000). Die Ursache für den Bax-Verlust ist in den meisten Tumoren noch unklar. Wahrscheinlich führt die Hypermethylierung von CpG-Inseln des Bax-Promotors zum Proteinverlust. Bei einem geringen Teil der Tumore können Mutationen im Bax-Gen nachgewiesen werden. Meist sind es Frameshiftmutationen eines G(8)-Mononukleotidtrakts (Basen 114-121), die zur Ausbildung eines Stopkodons mit Verlust der Bax-Proteinexpression führen. Diese Frameshift-Mutationen des Bax-Gens führen zur Translation eines trunkierten Proteins, welches jedoch mit N-terminalen immunhistochemischen Antikörper nicht detektiert werden kann. Dieser Mechanismus scheint jedoch ein seltenes Ereignis der Karzinogenese des CRC zu sein (Simms et al., 1998). Bei bis zu 50 % aller kolorektalen Adenokarzinome mit Mikrosatelliteninstabilität, 5 - 15 % aller sporadischen CRC, konnten aber Bax-Frameshiftmutationen beschrieben werden (Rampino et al., 1997). Andere Mutationen sind Punktmutationen der BH1- und BH3-Domäne, welche die Dimerisationsfunktion und proapoptotische Aktivität verändern (Meijerink et al., 1998). Das Bax-Protein ist aufgrund seiner proapoptischen Eigenschaften von zentralem Interesse für das Verständnis von Apoptosesignalwegen und Therapien maligner Tumore.


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1.6.4.3  p16INK4ahemmt die Cyclin-abhängigen Kinasen CDK 4/6

Das Tumorsuppressorgen p16INK4a konnte 1993 erstmal auf Chromosom 9p21 lokalisiert werden. Es kodiert für ein 16 kDa Protein mit 156 Aminosäuren, das in humanen diploiden Fibroblasten nach Transfektion mit SV40-Virus mit Cyclin abhängigen Kinasen assoziiert (Xiong et al., 1993). Aufgrund seiner inhibitorischen Wirkung auf die Cyclin-abhänigen Kinasen 4 und 6, wurde das Protein p16INK4a „Inhibitor von CDK4“ genannt. Voraussetzung für die Zellzyklusprogression in der G1-Phase ist die Assoziation von D-Typ-Cyclinen mit CDK4 und CDK6. INK4a-Proteine hemmen CDK 4 und 6 und kontrollieren so den Rb-Signalweg sowie den G1-S-Übergang. Homologe des p16INK4a sind p15INK4b, p18INK4c und p14INK4d (Roussel et al., 1999). Die INK4a-Proteine wirken als kompetitive Inhibitoren durch direkte Bindung an CDK 4 und 6. Die zelluläre p16INK4a-Expression ist in den meisten Geweben niedrig. Über die transkriptionelle Regulation von p16INK4a ist bislang wenig bekannt. Es scheint ein Feedback-Mechanismus über pRb zu existieren, der die Transkription auf das drei- bis fünffache steigern kann. Eine E2F-Bindungsstelle des p16INK4a-Promotors ist bislang jedoch unbekannnt.

Aktiviert wird p16INK4a über einen p53-abhängigen Signalweg bei zellulärem Stress wie DNA-Schäden oder deregulierter Aktivierung Zellzyklus fördernder Gene wie c-Myc oder E2F. p16INK4a vermittelt über die Hemmung von CDK4/6-Cyclin-D-Komplexen G1-Arrest.

Inaktivierung von CDKI, insbesondere des p16INK4a-Gens, ist ein häufiges Ereignis in humanen Tumoren und kann als Folge verschiedener Prozesse entstehen. Auf genetischer Ebene sind homozygote sowie heterozygote Deletionen in Exon 1 oder 2 beschrieben worden, die zu Frameshift-Mutationen und Nonsense-Proteinen führen, sowie Deletionen des gesunden Gens. Auf epigenetischer Ebene sind Hypermethylierungen von CpG-Inseln der Promotorregion bekannt. In einigen Fällen von familiärer Prädisposition für das maligne Melanom oder Adenokarzinom des Pankreas, können auch Keimbahnmutationen detektiert werden (Hussussian et al., 1994; Goldstein et al., 1995). Die meisten dieser genetischen oder epigenetischen Veränderungen resultieren in einer verminderten oder fehlenden p16INK4a-Proteinexpression (Reed et al.,1995; Papdimitrakopoulou et al.,1997). Zellen mit verminderter oder fehlender p16INK4a-Expression sind resistent gegen DNA-Schäden, die bei Zellen mit intaktem p16INK4a und Rb-Protein zum Wachstumsarrest führen (Shapiro et al.,1998). Auch Mutationen der [Seite 34↓]CDK und Störungen von Regulatoren der CDKI-Expression können eine Inaktivierung bedingen. Die Bedeutung der Deregulation der CDKI für die Tumorbiologie ist bislang noch nicht vollständig geklärt. Der Verlust von CDKI ist häufig mit einer schlechten Prognose und Progression der Tumorerkrankung assoziiert (Sturm et al., 2001; Kratze et al., 1996; Reed et al., 1995; Hu et al., 1997; Heyman et al.,1996; Fizotti et al.,1995).

1.7 Fragestellung

Die prognostisch wichtigsten Faktoren für das CRC sind die Infiltrationstiefe und der Metastasierungsstatus des Primärtumors. Sie werden durch die TNM-Klassifikation beschrieben. Diese bietet Ärzten eine Methode zur Therapieplanung, Prognoseabschätzung und Bewertung des Krankheitsverlaufs. Als Grundlage für die stadienadaptierte Behandlung CRC wird die UICC/TNM-Klassifikation den Therapiezielen sowie der Prognoseabschätzung jedoch nicht immer gerecht. Bis heute basiert die Klassifikation ausschließlich auf der anatomischen Tumorausbreitung. In den letzten Jahren konnte eine Vielzahl nicht-anatomischer, aber für die Prognose bedeutender Marker identifiziert werden. Neben klinisch-pathologischen Risikofaktoren, wurden molekulare Marker ermittelt, welche sich in Studien als prognostisch relevant erwiesen. Von großer Bedeutung sind hierbei Regulatoren von Apoptose- und Zellzyklus, da die Therapieprotokolle zur Behandlung von CRC vornehmlich apoptoseinduzierende Therapeutika einsetzen. Des Weiteren scheinen auch Therapieresistenzen über Störungen dieser Signalwege vermittelt zu werden.

Aus diesem Grund sollte in dieser Arbeit die prognostische Relevanz des p53/Bax/p16INK4a-Signalwegs für ein Kollektiv von 116 Patienten mit CRC im Stadium III und IV untersucht werden. Hierbei sollte der Expressions- und Mutationsstatus von p53, Bax und p16INK4a analysiert und mit den Tumorcharakteristika TNM-Status, Differenzierungsgrad und Lokalisation sowie weiteren klinisch-pathologischen Daten im klinischen Verlauf korreliert werden.


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26.01.2005