Bei der Beurteilung kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse sind zwei Faktoren von größter Wichtigkeit: die Behandlungsqualität und die Behandlungsdauer. Folglich sollte möglichen Einflußgrößen auf beide Parameter große Aufmerksamkeit gewidmet werden.
Zwar wurden in den letzten Jahren immer häufiger Untersuchungen auf diesem Gebiet durchgeführt, jedoch präsentierten diese überwiegend stark selektierte, gute Behandlungsergebnisse, ausgesuchte Patientengruppen oder spezielle Behandlungsmethoden [7, 9, 24, 28, 35, 37, 56, 57, 63, 64, 65, 69, 80, 84, 85, 87, 102]. Nachuntersuchungen von kieferorthopädischen Gesamtkollektiven sind vergleichsweise seltener [2, 12, 19, 34, 48, 61, 78, 94, 95, 105, 125].
Doch nach welchen Kriterien ist die Qualität einer kieferorthopädischen Behandlung zu beurteilen [14, 32, 36, 60, 61, 76, 109]? Eine gebräuchliche Methode ist der Vergleich von Anfangs- und Schlußmodellen. Zahlreiche Autoren bemühten sich, Methoden zu entwickeln, um hierbei qualitative Faktoren quantifizierbar zu machen [13, 21, 30, 33, 36, 47, 49, 50, 66, 68, 92, 108, 118, 126]. Auf diese Weise sollte die Subjektivität bei der Begutachtung von Modellen reduziert werden. So entstanden verschiedene okklusale Indizes. Ein okklusaler Index beschreibt mit Punktwerten oder alphanumerischen Klassifizierungen dentale und okklusale Merkmale, die die Ausprägung einer Dysgnathie wiederspiegeln sollen.
Nicht alle okklusalen Indizes eignen sich jedoch zur Beurteilung von Behandlungserfolgen. Mehrere Indizes wurden zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit entwickelt [21, 49, 108]. Weiterhin erwiesen sich einige Methoden als zu aufwendig [36, 118], um weite Verbreitung zu erlangen. Zudem machten die ausgewählten Kriterien einen Vergleich zwischen verschiedenen Indizes schwierig.
Der gegenwärtig am häufigsten benutzte okklusale Index zur Bewertung von Behandlungsergebnissen ist der Peer Assessment Rating (PAR) Index [92]. Er wurde in den Jahren 1987 bis 1992 von zehn erfahrenen Kieferorthopäden in England erarbeitet (British Orthodontic Standards Working Party), um den kieferorthopädischen Standard des „General Dental Service“ zu überprüfen. Der PAR Index ermöglicht eine einfache, schnelle und reproduzierbare Bewertung von Modellen. Anders als die meisten vorherigen Indizes wurde der PAR Index gewissenhaft auf seine Reliabilität (Zuverlässigkeit der Ergebnisse einer Messung) und Validität (Übereinstimmung der Meßergebnisse mit dem, was zu messen beabsichtigt ist) getestet [92]. Die Reliabilität des PAR Indexes gilt als exzellent. Zur Prüfung der Validität wurde ein Gremium von 74 britischen Zahnärzten und Kieferorthopäden berufen. Sie beurteilten bei 272 Modellpaaren die Abweichungen der Okklusion anhand einer Skala von null bis acht. Die Übereinstimmung zwischen der gemittelten Meinung des Gremiums und dem PAR Index war hoch und konnte durch die Berechnung von Gewichtungsfaktoren für bestimmte Komponenten des PAR Indexes noch gesteigert werden (r = 0,85 [92]).
Der PAR Index wurde bislang in vielfältigen Untersuchungen verwendet, unter anderem zur Prüfung der Effektivität verschiedener Behandlungsmethoden, kieferorthopädischer Einrichtungen und Gesundheitssysteme. Einen Überblick über die zahlreichen und thematisch sehr unterschiedlichen Veröffentlichungen liefert Tabelle 1.
In den letzten Jahren wurden mehrere Studien über die Qualität kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse in England und Wales durchgeführt, da es Hinweise auf Defizite innerhalb des „General Dental Service“ gab [91, 111]. Bei nahezu ¼ der Patienten konnte, beurteilt mit dem PAR Index, kein wesentlicher Nutzen durch die kieferorthopädische Behandlung erzielt werden („worse – no different“) [93, 122, 123]. Richmondet al.[92] fanden für den „General Dental Service“ eine durchschnittliche prozentuale Verbesserung der Dysgnathie von 50%. Der mittlere PAR Endwert nach Behandlungsende lag zwischen 9,0 und 12,7 PAR Punkten [44 bzw. 122]. Untersuchungen innerhalb des „Hospital Orthodontic Service“ lieferten bessere Ergebnisse [82, 112].
Eine Untersuchung der Behandlungsqualität norwegischer Kieferorthopäden erbrachte dagegen eine mittlere prozentuale Verbesserung von fast 78% und einen durchschnittlichen PAR Endwert von 4,4. Nur 4% der Patienten erzielten keine deutliche Verbesserung [94].
Verschiedene Studien fanden die besten Behandlungsergebnisse bei der Anwendung festsitzender Apparaturen in beiden Kiefern gegenüber der Behandlung mit herausnehmbaren Apparaturen oder festsitzender Behandlung in nur einem Kiefer [45, 82, 95]. In anderem Zusammenhang führten auch Richmond et al. [94] den hohen Standard der Behandlungsergebnisse norwegischer Kieferorthopäden auf den häufigen Einsatz festsitzender Apparaturen zurück.
O´Brien et al. [82] und Fox [46] fanden, daß neben der Behandlungsmethode auch die Qualifikation des Behandlers das Resultat beeinflußt. Andere Studien konnten diesen Einfluß nicht nachweisen [95, 122].
Die Bedeutung unterschiedlicher Faktoren auf die Behandlungsdauer wurde bisher nur vereinzelt untersucht. Verbreitet waren hierbei Studien, die eine große Anzahl verschiedener Faktoren mittels multipler Regressionsanalysen auf Signifikanz testeten [10, 42, 64, 120, 127]. Dabei konnten jedoch lediglich 25% bis 50% der Varianz bei der Behandlungszeit durch die untersuchten Faktoren erklärt werden.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Behandlungsqualität und die Behandlungsdauer bei Patienten der Abteilung für Kieferorthopädie und Orthodontie der Charité Berlin zu bestimmen. Des weiteren sollte der Einfluß verschiedener
Ziel dieser Arbeit war es, die Patientenklientel, das Behandlungsspektrum, die Behandlungsqualität und die Behandlungsdauer der Abteilung für Kieferorthopädie und Orthodontie des Zentrums für Zahnmedizin der Humboldt-Universität Berlin zu untersuchen und mögliche Einflußfaktoren auf das Therapieresultat und die Behandlungsdauer zu bestimmen.
Im einzelnen sollten folgende Fragen beantwortet werden:
Wie ist die durchschnittliche Patientenklientel charakterisiert?
Welche Therapiemittel kommen zum Einsatz?
Wie ist die Qualität der Behandlungsergebnisse, ausgedrückt durch den PAR Index?
Welchen Einfluß haben die folgenden Faktoren auf die Behandlungsqualität:
∙ Behandlungsmittel
∙ Extraktionstherapie sowie Nichtanlagen
∙ Angle-Klassen
∙ Mitarbeit
∙ Geschlecht?
Wie lange dauert eine Behandlung im Durchschnitt?
Welchen Einfluß haben die folgenden Faktoren auf die Behandlungsdauer:
∙ Ausprägung der Dysgnathie
∙ Behandlungsmittel
∙ Extraktionstherapie sowie Nichtanlagen
∙Angle-Klassen
∙ Mitarbeit
∙ Geschlecht
∙ Alter bei Behandlungsbeginn?
Die Patientenklientel umfaßte 106 Individuen. Zugrunde lagen die Behandlungsakte sowie das Anfangs- und Abschlußmodell jedes Patienten. Die Patientenauswahl erfolgte retrospektiv anhand aufeinanderfolgender Abschlußmodelle.
Sechs Patienten wurden nicht in diese Studie aufgenommen: Ein Patient wegen vorzeitigen Behandlungsabschlusses durch Auswanderung,drei Patienten wegen Behandlungsabbruchsund zwei Patienten wegen eines - zu Beginn der Behandlung festgelegten - eingeschränkten Behandlungsziels. Insgesamt wurden somit die Behandlungsunterlagen von 100 Patienten ausgewertet.
Die kieferorthopädischen Behandlungen erfolgten in den Jahren 1987 bis 1998 in der Abteilung für Kieferorthopädie und Orthodontie der Humboldt-Universität zu Berlin (bis 1994 Freie Universität Berlin, Standort Nord) und wurden von insgesamt 22 Wissenschaftlichen Mitarbeitern (d. h. Weiterbildungsassistenten) durchgeführt. Die Autorin war an der Behandlung von vier Patienten beteiligt. Die Patienten hatten zwischen ein und fünf verschiedene, aufeinander folgende Behandler; der Durchschnitt lag bei 2,1 Behandlern pro Patient. Nur 29 Patienten wurden kontinuierlich von einem Behandler betreut, 71 Patienten hatten zwei oder mehr Behandler (Abb. 1).
Alter bei Behandlungsbeginn
Geschlecht
Nichtangelegte Zähne
Extrahierte Zähne
Angle-Klassifikation [8]
Behandlungsdauer:
Als Beginn galt die Eingliederung des ersten aktiven Gerätes, als Ende die Entfernung aller aktiven Apparaturen. Wurde zum Abschluß der Behandlung ein Positioner nach „set-up“ des Modells eingesetzt, wurden 3 Monate zur aktiven Behandlungsdauer addiert. Eindeutige Behandlungspausen ab 6 Monaten Dauer (7 Patienten) wurden von der Gesamtbehandlungszeit abgezogen.
Behandlungsapparaturen und jeweilige Tragedauer
Anzahl versäumter Termine
Anzahl der Ermahnungen wegen schlechter Mitarbeit
Zeitspanne zwischen Ende der aktiven Behandlung und Abschlußmodellherstellung
Anzahl der Behandler.
Der PAR Index wird im allgemeinen auf das Anfangs- und Abschlußmodell angewendet. Das Konzept des PAR Indexes ist es, verschiedenen dentalen und okklusalen Abweichungen Punktwerte zuzuordnen, die durch Multiplikation unterschiedlich gewichtet (Tab. 2) und abschließend summiert werden [92]. Als Endergebnis ergibt sich so eine einzige Zahl als Ausdruck des Schweregrades der Dysgnathie. Je größer die Abweichung, desto höher ist der PAR Wert [92, 99]. Als Höchstwert ist eine Summe von 120 möglich, praktisch werden jedoch selten Werte über 50 erreicht [95]. Allerdings ist auch der optimale PAR Wert null nicht mit einer perfekten Zahnstellung und Okklusion gleichzusetzen, da jede Komponente des Indexes (Tab. 2) geringe Unregelmäßigkeiten vor der ersten Punktvergabe erlaubt (Abb.2).
Das anteriore Segment umfaßt die 4 Schneidezähne, das rechte und linke Seitenzahnsegment reicht vom Eckzahn bis zum letzten durchgebrochenen Molaren. Gemessen werden nur Abweichungen bleibender Zähne, Milchzähne bleiben unberücksichtigt.
Hilfsgerät zur Vermessung der Modelle ist ein speziell entwickeltes Lineal, der „ruler“ (, Abb. 3), ein transparenter Plastikstreifen, mit dem alle notwendigen Messungen durchgeführt werden können.
Abbildung 4 und Abbildung 5 zeigen beispielhaft die Beurteilung eines Anfangs- und Abschlußmodells durch den PAR Index mit dazugehörigem Auswertungsbogen.
Detaillierte Beschreibungen zur Anwendung des PAR Indexes finden sich bei Richmond et al. [92, 93, 99].
Die oberen drei Abschnitte des Lineals betreffen die Vermessung der Seitenzahnokklusion, darunter folgen die Mittellinienabweichung zwischen Ober- und Unterkiefer, der vertikale frontale Überbiß, die Kontaktpunktabweichungen des anterioren Segments (inklusive Impaktionen) und zum Schluß die sagittale Schneidezahnrelation.
Links: Messung der Kontaktpunktabweichungen im Unterkiefer mit Hilfe des „rulers“. Hierbei werden alle Abweichungen vom mesialen Kontaktpunkt des bleibenden Eckzahns einer Seite bis zu dem der anderen Seite gemessen und anschließend summiert. Die Messung für den Kontaktpunkt zwischen rechtem Eckzahn und seitlichem Schneidezahn ergiebt hier den PAR Wert „1“.
Rechts: Messung der sagittalen Schneidezahnstufe mit dem unteren Teil des „rulers“. Das am stärksten abweichende Schneidezahnpaar wird gewertet. Das Lineal wird dabei parallel zur Okklusionsebene und radial zum Zahnbogen gehalten. Der ermittelte PAR Wert beträgt hier „4“.
Der Erfolg einer kieferorthopädischen Behandlung kann auf verschiedene Arten dargestellt werden:
Als absoluter PAR Endwert. Nach Richmond et al. [92] steht ein Endwert ≤ 5 für eine nahezu ideale, ein Wert ≤ 10 für eine akzeptable Okklusion.
Als PAR Differenz zwischen Anfangs- und Endwert (PAR Anfang - PAR Ende).
Als prozentuale Verbesserung in Relation zum Ausgangswert
({PAR Anfang - PAR Ende} x 100 / PAR Anfang) [95].
Als Darstellung von PAR Anfangs- und Endwert im Nomogramm. Das Nomogramm wurde aus einer Validitätsuntersuchung entwickelt. Hierbei ordnete ein Gremium den Grad der Verbesserung in drei Kategorien ein: „worse - no different“, „improved“ und „greatly improved“. Anschließend wurde durch Diskriminanz-Analyse der Zusammenhang zum PAR Index errechnet [93]. Demnach ist ein Behandlungsergebnis als „greatly improved“ einzustufen, wenn die Verbesserung mindestens 22 PAR Punkte beträgt. In der „improved“ Kategorie muß eine prozentuale Verbesserung von mindestens 30% erreicht sein. Schlechtere Ergebnisse werden als „worse – no different“ bezeichnet.
Richmond et al. [93, 94] geben folgende Kriterien als Kennzeichen eines hohen Behandlungsstandards an:
Die mittlere prozentuale Verbesserung aller behandelten Patienten sollte so hoch wie möglich sein (über 70%), die Anzahl der Patienten in der „worse - no different“ Kategorie sollte gering (unter 5%) und der Anteil in der „greatly improved“ Kategorie wiederum hoch sein (über 40%).
Eine Anleitung und anschließende Kalibrierung in der Anwendung des Indexes ist erforderlich, um die Reliabilität und Validität der Messungen des PAR Indexes durch einen Untersucher zu gewährleisten [„Therefore, it is possible, with confidence, to compare the results found in this study with those of other workers similarly calibrated in the use of this index.“24]. Die Autorin wurde im Sommer 1997 in der Anwendung des PAR Indexes von Dr. S. Richmond unterwiesen und erfolgreich kalibriert (Anhang Seite 92).
Die PAR Messung vor Behandlungsbeginn wurde anhand des Planungsmodells durchgeführt. Das Abschlußmodell, welches für die Messung nach kieferorthopädischer Behandlung diente, wurde im Durchschnitt 10 Monate (0 bis 33 Monate) nach Abschluß der aktiven Behandlung erstellt (Abb. 6).
Die mathematisch-statistische Auswertung wurde in Zusammenarbeit mit dem Institut für medizinische Dokumentation und Statistik der Freien Universität Berlin durchgeführt.
Die statistischen Werte, Grafiken und Zusammenhänge wurden mit dem Programm SPSS für Windows (Version 8.0) berechnet. Es wurden der arithmetische Mittelwert, der Median, die Standardabweichung (Stabw.), sowie das Minimum und Maximum bestimmt.
In Voruntersuchungen wurden die verschiedenen untersuchten Parameter auf Normalverteilung getestet. Es zeigte sich, daß diese nicht für alle Parameter gegeben war, sondern daß die Werte mitunter zu einer asymmetrischen Verteilung neigten. Unterschiede wurden deshalb (der Einheitlichkeit halber durchgehend) mit dem H-Test nach Kruskal und Wallis (für mehrere unabhängige Stichproben) und, falls hier Signifikanzen vorlagen, anschließend mit dem U-Test nach Mann und Whitney (für zwei unabhängige Stichproben) statistisch analysiert (nichtparametrische Tests) [26, 122, 123].
Korrelationen verschiedener Parameter wurden mit dem Korrelationskoeffizienten nach Pearson bestimmt.
Das Signifikanzniveau wurde mit p ≤ 0,05 festgelegt.
Die Ergebnisse werden der Übersichtlichkeit halber vorwiegend in Tabellen, Balkendiagrammen und Boxplots dargestellt. Boxplots (Abb. 7) bieten den Vorteil der gleichzeitigen Darstellung verschiedener statistischer Werte. Die Box schließt 50% der Meßwerte ein und wird vom ersten und dritten Quartil (25. bzw. 75. Perzentil) begrenzt. Ihre innere Linie repräsentiert den Median, der Punkt der Meßwertskala unterhalb und oberhalb dessen jeweils die Hälfte der Meßwerte liegen. Seine Lage innerhalb der Box gibt Auskunft über eine symmetrische oder asymmetrische Verteilung der Werte. Weiter werden Minimum und Maximum markiert, sofern sie keine Ausreißer sind. Zwischen ihnen und der Box liegen die äußeren 25% der Verteilung. Werte, die um mehr als anderthalb Boxlängen außerhalb liegen (Ausreißer), werden mit einem Kreis gekennzeichnet. Werte, die um mehr als drei Boxlängen außerhalb liegen (Extremwerte), kennzeichnet ein Stern [26].
Da 100 Patienten untersucht wurden, entspricht die ermittelte Anzahl der Patienten auch ihrer prozentualen Verteilung, auf deren zusätzliche Angabe daher in der Regel verzichtet wurde.
Die untersuchte Patientengruppe enthielt deutlich mehr weibliche als männliche Patienten (Abb. 8).
Das durchschnittliche Alter bei Behandlungsbeginn lag bei 14,9 Jahren, der Median bei 12,1 Jahren. Der jüngste Patient war 7,4 Jahre, der älteste 42,2 Jahre alt. Am häufigsten waren die Patienten bei Behandlungsbeginn 9 bis 10 Jahre alt.
24 der untersuchten Patienten waren erwachsen (Tab. 3, Abb. 9).
Die Verteilung der Patienten auf die verschiedenen Dysgnathie-Klassen nach der Angle-Klassifikation [8 ] ist aus Abbildung 10 ersichtlich. Die Angle-Klasse II,1 (48 Patienten) war am häufigsten vertreten, gefolgt von den nahezu gleich häufigen Angle-Klassen II,2 (23 Patienten) und I (21 Patienten); am seltensten war die Klasse III (8 Patienten).
In der untersuchten Patientengruppe waren bei 28 Patienten bleibende Zähne nicht angelegt. Ein Weisheitszahn oder mehrere Weisheitszähne fehlten bei 22 Patienten. Andere Zähne, als Weisheitszähne, fehlten bei 8 Patienten (Tab. 4).
Um einen Eindruck über die Patientenmitarbeit zu erhalten, wurden die Anzahl der unentschuldigt versäumten Termine und die Anzahl der Ermahnungen wegen unzureichender Mitarbeit aus der Behandlungsakte entnommen.
Von allen Patienten hatten lediglich 23 Patienten jeden vereinbarten Termin eingehalten. 30 Patienten hatten 4 bis 13 Termine versäumt (Abb. 11). Der Durchschnitt lag bei 2,9 versäumten Terminen pro Patient.
Bei 80 Patienten wurde eine aktive Mitarbeit während der Therapie benötigt, da herausnehmbare Apparaturen, Außenspangen (Headgear) oder Gummizüge zum Einsatz kamen. Von diesen wurden 38 Patienten (48%) ermahnt, ihre Geräte mehr zu tragen, davon 19 Patienten ein- bis dreimal und 19 Patienten vier- bis dreizehnmal (Abb. 12).
Die kieferorthopädischen Behandlungsmittel wurden folgenden Behandlungsgruppen zugeordnet:
Herausnehmbare Apparaturen (nur HA)
Festsitzende Apparaturen (nur FA)
Behandlungsabfolge von herausnehmbaren und festsitzenden Apparaturen (HA und FA)
Kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie (KFO-KCHIR)
Bei 95 Patienten war im Laufe ihrer Behandlung eine Multibandapparatur eingegliedert. Bei mehr als der Hälfte der Patienten erfolgte die Therapie ausschließlich mit dieser Apparatur, ein Drittel der Patienten wurde sowohl herausnehmbar als auch festsitzend behandelt und 10 Patienten wurden kombiniert kieferorthopädisch und kieferchirurgisch therapiert (Tab. 5).
31 Patienten trugen herausnehmbare funktionskieferorthopädische Geräte (zum Teil verschiedene). Die 5 Patienten, die ausschließlich mit herausnehmbaren Apparaturen behandelt wurden, trugen ebenfalls funktionskieferorthopädische Geräte.
Grundlage der festsitzenden Behandlung war die „Straight-Wire-Technik“, jedoch kamen auch Elemente der Segmentbogentechnik zum Einsatz.
42% der mit Multibandapparaturen behandelten Patienten wurden sequentiell bebändert; das bedeutet, daß zunächst nur ein Teil der Apparatur eingegliedert wurde. Zwischen der initialen und der vollständigen Bebänderung lag dabei ein Zeitraum von mindestens 3 Monaten.
Eine detaillierte Auflistung der angewendeten Therapiemittel und ihrer Häufigkeiten gibt Tabelle 6.
10 Patienten wurden, wie bereits erwähnt, zusätzlich kieferchirurgisch behandelt. Bei 4 Patienten lag eine Angle-Klasse II,1 vor und bei 6 Patienten eine Angle-Klasse III. 2 Patienten mit einer Angle-Klasse II,1 wurden ausschließlich im Unterkiefer operiert, weitere 2 bimaxillär. 5 Patienten mit einer Angle-Klasse III wurden bimaxillär operiert; bei einem Patienten wurde lediglich eine Segmentosteotomie im Unterkiefer durchgeführt (Tab. 7).
Bei 31 Patienten wurden im Laufe der Behandlung Zähne extrahiert. Die Extraktionsmuster waren hierbei sehr unterschiedlich. Bei 5 Patienten waren bereits vor der Behandlung Extraktionen bleibender Zähne durchgeführt worden, und 2 Patienten wiesen Nichtanlagen bleibender Zähne auf (Tab. 8).
Eine Übersicht über die PAR Anfangs- und Endwerte jedes einzelnen Patienten gibt Abbildung 13.
Die Ausprägung der anfänglichen Dysgnathie wird durch den PAR Wert vor der Behandlung ausgedrückt. Er lag für die Gesamtgruppe bei durchschnittlich 23,9. Die verbliebene Abweichung der Zahnstellung und Okklusion verdeutlicht der PAR Wert nach der Behandlung. Er lag bei durchschnittlich 5,2. Die mittlere
prozentuale Verbesserung bezogen auf den Ausgangswert betrug 75,6%. Die PAR Werte der Gesamtgruppe sind in Tabelle 9 und Abbildung 14 dargestellt.
Nach Richmond et al. [92] entspricht ein Endwert ≤ 5 einer nahezu idealen, ein Wert ≤ 10 einer akzeptablen Okklusion. Die Häufigkeitsverteilung der PAR Endwerte ist aus Abbildung 15 ersichtlich. Demnach wurde bei 65 Patienten ein PAR
Die Einstufung in die verschiedenen Verbesserungs-Kategorien ist aus Tabelle 10 und Abbildung 16 ersichtlich. 55 Patienten hatten einen PAR Anfangswert ≥ 22, davon erreichten 33 (60%) die „greatly improved“ Kategorie.
Um Abhängigkeiten der den Behandlungserfolg charakterisierenden PAR Werte Ende, Differenz und prozentuale Verbesserung vom PAR Anfangswert zu überprüfen, wurden die jeweiligen Korrelations- und Determinationskoeffizienten berechnet (Tab. 11).
Da die PAR Differenz in diesem hohen Maß von dem PAR Anfangswert abhängig war, schien der PAR Differenzwert zur Charakterisierung des Behandlungsresultats ungeeignet. Auf die weitere Darstellung dieses Wertes wurde daher in den folgenden Ergebnissen verzichtet.
Lediglich 4 Patienten erreichten nach Behandlungsabschluß den idealen PAR Wert von null. Diese geringe Anzahl war hauptsächlich durch Abweichungen der bukkalen Okklusion in sagittaler Richtung bedingt, denn hier erhielten nur 7 Patienten null Punkte. Dieses Merkmal hatte auch mit 42,3% oder 2,2 Punkten den größten Anteil am mittleren PAR Endwert (5,2).
Den größten Anteil am PAR Anfangswert hatte mit 45,6% oder 10,9 Punkten die inzisale Stufe. Am PAR Endwert hatte die inzisale Stufe mit 32,7% und durchschnittlich 1,7 Punkten den zweitgrößten Anteil. Vertikale Abweichungen des Seitenzahngebietes waren nur zu 0,1% am PAR Anfangswert beteiligt, spielten in dem vorliegenden Patientengut also die geringste Rolle (2 Patienten).
Nur 6 Patienten hatten nach Behandlungsabschluß eine mit null Punkten beurteilte Seitenzahnokklusion in allen drei Dimensionen. Bei über 80 Patienten wurde dagegen die Ausrichtung der oberen und unteren Frontzähne und bei nahezu allen Patienten die Koordination der oberen und unteren Mittellinie mit null Punkten bewertet.
Um einen möglichen Einfluß der Art der gewählten Behandlung auf das Behandlungsresultat zu ermitteln, wurden die PAR Werte getrennt für die einzelnen Behandlungsgruppen bestimmt (Tab. 13, Abb. 18).
Die PAR Anfangswerte lagen für die drei ausschließlich kieferorthopädisch behandelten Gruppen (nur HA, nur FA, HA und FA) dicht beieinander (21,0 bis 23,6), der initiale PAR Wert der kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgisch behandelten Patienten (KFO-KCHIR) war dagegen signifikant größer (35,3), das heißt, daß in dieser Gruppe die stärksten dentalen und okklusalen Abweichungen vorlagen.
Die Unterschiede zwischen den PAR Werten nach Behandlungsabschluß waren nicht signifikant. Auffallend war trotzdem das schlechtere Abschneiden der ausschließlich mit herausnehmbaren Apparaturen behandelten Gruppe.
Um den Einfluß von Extraktionen (31 Patienten) und/oder Nichtanlagen (8 Patienten, bei denen andere bleibende Zähne als Weisheitszähne fehlten) auf die Behandlungsqualität zu prüfen, wurden die PAR Werte dieser Patienten mit denen der Patienten verglichen, die ohne Extraktionen behandelt wurden beziehungsweise keine Nichtanlagen aufwiesen (Tab. 14, Abb. 19).
Der durchschnittliche PAR Anfangswert war in der Extraktion/Nichtanlage Gruppe leicht, jedoch nicht signifikant, erhöht.
Das Behandlungsresultat, ausgedrückt durch den PAR Endwert und die prozentuale Verbesserung, wies ebenfalls keine signifikanten Unterschiede auf.
Die PAR Werte wurden auch für die Angle-Klassen getrennt bestimmt, um deren Einfluß auf den initialen PAR Wert und das Behandlungsresultat zu überprüfen (Tab. 15, Abb. 20).
Die Höhe des PAR Anfangswertes unterschied sich signifikant zwischen den verschiedenen Angle-Klassen. Die höchsten mittleren PAR Werte zu Behandlungsbeginn wiesen Patienten der Angle-Klasse III (35,6) auf, gefolgt von der Angle-Klasse II,1 (25,6), II,2 (21,5) und I (18,1). Diese Unterschiede waren zwischen allen Klassen signifikant mit Ausnahme des Unterschieds zwischen der Angle-Klasse I und der Angle-Klasse II,2.
Die Unterschiede des Behandlungsresultats, ausgedrückt durch den PAR Endwert und die prozentuale Verbesserung, waren nicht signifikant. Die kieferorthopädische Behandlung erbrachte bei allen Angle-Klassen eine nahezu ideale Okklusion mit durchschnittlichen PAR Werten von 3,6 bis 5,8. Die durchschnittliche prozentuale Verbesserung des PAR Werts war am größten für die Angle-Klasse III
PAR Anfang: Kruskal-Wallis H Test: p ≤ 0,001; Mann-Whitney U Test: 1 , 2 , 3 , 4 , 5: p ≤ 0,05.
Zur Überprüfung des Einflusses einer mangelhaften Mitarbeit auf das Behandlungsresultat wurden die PAR Werte zwischen Patienten mit einer guten und einer schlechten Kooperation verglichen. Als Beurteilungskriterien wurden die Anzahl versäumter Termine und die Anzahl der Aktenvermerke wegen ungenügender Mitarbeit herangezogen [79]. Dieser Vergleich wurde getrennt für die Behandlungsgruppe nur festsitzende Apparaturen (nur FA) sowie herausnehmbare und festsitzende Apparaturen (HA und FA) durchgeführt. Hierbei wurden in der Gruppe mit festsitzenden Apparaturen nur solche Patienten berücksichtigt, bei denen eine aktive Mitarbeit (Tragen von Gummizügen und Headgear) notwendig war (80 Patienten). Die Behandlungsgruppe nur herausnehmbare Apparaturen (nur HA) und Kieferorthopädie-Kieferchirurgie (KFO-KCHIR) wurden wegen ihrer geringen Gruppengröße nicht weiter untersucht. Außerdem ist für die Gruppe KFO-KCHIR anzumerken, daß hier weder versäumte Termine noch Probleme mit ungenügender Mitarbeit vorkamen.
In beiden untersuchten Behandlungsgruppen wurden keine signifikanten Unterschiede bezüglich der PAR Werte gefunden (Tab. 16).
Mann-Whitney U Test: nicht signifikant innerhalb aller PAR Werte der jeweiligen Behandlungsgruppe.
Auch die PAR Werte der weiblichen und männlichen Patienten wurden bezüglich möglicher Unterschiede untersucht. Alle Werte beider Gruppen lagen dicht beieinander ohne signifikante Unterschiede (Tab. 17, Abb. 21).
Mann-Whitney U Test: nicht signifikant innerhalb aller PAR Werte.
Die durchschnittliche Behandlungsdauer aller Patienten betrug 39,1 Monate bei einer weiten Streuung zwischen 8 und 85 Monaten (Tab. 18, Abb. 22).
Die Überprüfung des Einflusses der gewählten Behandlungsmittel auf die Behandlungsdauer wurde für die Gesamtgruppe durchgeführt. Der Einfluß anderer Faktoren auf die Behandlungsdauer wurde getrennt für die Behandlungsgruppe nur festsitzende Apparaturen (nur FA) sowie herausnehmbare und festsitzende Apparaturen (HA und FA) untersucht. Die Behandlungsgruppen nur herausnehmbare Apparaturen (nur HA) und Kieferorthopädie-Kieferchirurgie (KFO-KCHIR) wurden wegen ihrer geringen Gruppengröße nicht weiter analysiert.
Es sollte geprüft werden, ob die Ausprägung der Dysgnathie vor Behandlungsbeginn die Behandlungsdauer beeinflußte. Hierzu wurde die mittlere Behandlungsdauer von Patienten mit niedrigem und hohem PAR Anfangswert getrennt nach Behandlungsgruppen verglichen. In beiden Behandlungsgruppen wiesen die Patienten mit niedrigem Ausgangswert eine geringere Behandlungsdauer auf (Tab. 19, Abb. 23). Diese Unterschiede erreichten jedoch nur in der festsitzend behandelten Gruppe Signifikanz.
Die mittlere Behandlungsdauer der einzelnen Behandlungsgruppen spiegeln Tabelle 20 und Abbildung 24 wieder.
Die Behandlung dauerte mit durchschnittlich 56,2 Monaten am längsten für die Behandlungsabfolge von herausnehmbaren und festsitzenden Apparaturen. Die Behandlungen nur mit festsitzenden Apparaturen (30,3 Monate) und die Kombination Kieferorthopädie-Kieferchirurgie (27,1 Monate) waren signifikant kürzer gegenüber der Behandlungsabfolge herausnehmbarer und festsitzender Therapie (56,2 Monate).
Untersucht wurde die Auswirkung von Extraktionen oder Nichtanlagen (außer Weisheitszähnen) auf die Behandlungsdauer, getrennt nach Behandlungsgruppen (Tab. 22). Die Behandlung mit Extraktionen sowie bei Nichtanlagen dauerte in beiden Behandlungsgruppen im Durchschnitt ungefähr 4 Monate länger. Die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant.
Der Einfluß der Dysgnathieeinteilung nach der Angle-Klassifikation auf die Behandlungsdauer wurde ebenfalls überprüft.
Die durchschnittliche Behandlungsdauer lag für die Angle-Klassen I, II,2 und II,1 mit 38,9 bis 41,3 Monaten dicht beieinander, wohingegen die Angle-Klasse III mit nur 25,2 Monaten deutlich darunter lag. Die Unterschiede waren allerdings nicht signifikant (Tab. 23, Abb. 25).
Ebenfalls sollte überprüft werden, inwieweit häufiges Versäumen der Behandlungstermine und eine schlechte Mitarbeit die Dauer der Behandlung beeinflussten. Dazu wurde die mittlere Behandlungsdauer der Patienten mit bis zu einem versäumten Termin und der Patienten mit 4 bis 13 versäumten Behandlungsterminen sowie ohne und mit Ermahnungen wegen schlechter Mitarbeit, getrennt für die verschiedenen Behandlungsgruppen, bestimmt.
Patienten, die ihre Termine einhielten und ihre Trageanweisungen befolgten, benötigten signifikant kürzere Behandlungszeiten. Dies galt für beide untersuchten Behandlungsgruppen (Tab. 25, Abb. 26).
Weiterhin wurde ein möglicher Einfluß des Geschlechts auf die Behandlungsdauer untersucht. Die durchschnittliche Behandlungszeit war mit 39,1 Monaten in der weiblichen und männlichen Patientengruppe gleich lang (Tab. 26).
Schließlich wurde der Zusammenhang zwischen dem Alter der Patienten bei Behandlungsbeginn und der Behandlungsdauer überprüft (Tab. 27). Während die Korrelation für die festsitzend behandelten Patienten gering war, lag bei den sowohl herausnehmbar als auch festsitzend behandelten Patienten eine hohe negative Korrelation vor, das heißt, bei jungen Patienten dauerte die Behandlung tendenziell länger als bei älteren Patienten.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Behandlungsqualität und Behandlungsdauer von Patienten der kieferorthopädischen Abteilung der Charité Berlin zu bestimmen sowie das Patientengut zu charakterisieren. Weiterhin wurden die Faktoren untersucht, die Einfluß auf die Behandlungsqualität und die Behandlungsdauer nehmen könnten.
Die Patienten dieser Studie wurden retrospektiv fortlaufend, beginnend mit dem Jahr 1998, anhand ihrer Abschlußmodelle ausgewählt. Diese Selektion kann nicht mit fortlaufend behandelten Patienten gleichgesetzt werden, dennPatienten mit fehlendem Abschlußmodell können ausgeschlossen worden sein.
Wie ist derWert dieser möglicherweise nicht erfaßten Patienten für die vorliegende Studie über die Behandlungsqualität und Behandlungsdauer einzuschätzen?
Fehlende Schlußmodelle können verschiedene Ursachen haben. Es kann eine falsche Beschriftung oder Sortierung vorliegen, die Modelle können beschädigt oder verloren gegangen sein, oder die Abdrucknahme wurde versäumt. Aus diesen Gründen nicht erfaßte Patienten würden wohl keinen Einfluß auf das Ergebnis ausüben, denn die oben aufgelisteten Ereignisse sind im allgemeinen unabhängig von Behandlungsresultat und Behandlungsdauer.
Wie verhält es sich aber mit Patienten, deren Behandlung abgebrochen wurde?
Patienten mit Behandlungsabbruch könnten den Wert der durchschnittlichen Behandlungsdauer sowohl vermindern als auch erhöhen. Vermindern, weil die Behandlung bei deutlich schlechter Mitarbeit wohl frühzeitig beendet wird, verlängern, weil beispielsweise kurzzeitige Verbesserungen nach Ermahnungen oder ständige Versprechungen einer besseren Mitarbeit seitens des Patienten einen Abbruch auch hinauszögern können. Die interessierende, tatsächlich benötigte Behandlungszeit wäre jedoch in beiden Fällen verzerrt.
Das durchschnittliche Behandlungsresultat würde sich je nach Anzahl und Zeitpunkt der Behandlungsabbrüche mehr oder weniger verschlechtern, würden diese Patienten in eine Untersuchung, wie die vorliegende, einbezogen werden. Damit würde man jedoch den allgemeinen Erfolg kieferorthopädischer Bemühungen messen, inklusive des Umstandes, daß man eine Behandlung nicht zu dem geplanten Abschluß führen konnte. Nun werden kieferorthopädische Behandlungen in der Regel wegen nicht beeinflußbarer, unzureichender Mitarbeit oder mangelhafter Mundhygiene vorzeitig beendet, bevor zum Beispiel ausgedehnte Entmineralisierungen oder unnötige weitere Kosten entstehen. Insofern können Behandlungsabbrüche nicht nur als Therapieversagen gedeutet werden, sondern durchaus auch einen verantwortungsbewußten Behandler charakterisieren, der eine Behandlung nicht um jeden Preis zu Ende führt. Es wurden daher abgebrochene
Weiterhin wird die Anwendung des PAR Indexes bei eingeschränkten Behandlungszielen nicht empfohlen [57], da das angestrebte Behandlungsresultat von Anfang an begrenzt ist. Auch diese Patienten (2 Patienten) wurden deshalb aus der Studie ausgeschlossen.
Aus den oben geschilderten Überlegungen ergibt sich damit die Notwendigkeit, beim Vergleich verschiedener Studien die Probandenauswahl aufmerksam zu studieren.
Anzumerken bleibt, daß die ermittelten Probandengruppen zwar einerseits die Patientenklientel dieser Studie beschrieben und somit Untersuchungsergebnisse sind, die erhaltenen Gruppengrößen andererseits für einen statistischen Vergleich nicht immer ideal waren.
Der PAR Index ist ein okklusaler Index und wurde speziell zur Bewertung von Behandlungsergebnissen entwickelt. In unterschiedlichen Prüfungen bewies er seine Validität und Reliabilität [92]. Der PAR Index mißt schnell und akkurat dento-okklusale Veränderungen anhand von Studienmodellen. Er ist rasch und einfach zu erlernen. Ferner ermöglicht der PAR Index eine gleichartige Interpretation von Behandlungsergebnissen. Deshalb wurde er ursprünglich zur Selbstkontrolle der eigenen Behandlungsqualität und zur Untersuchung verschiedener Behandlungssysteme empfohlen. Sollen Daten verschiedener Studien verglichen werden, ist eine Kalibrierung der Untersucher notwendig [24]. Diese Voraussetzung ist bei der Autorin gegeben (Anhang Seite 92).
Neben diesen Vorteilen muß man sich jedoch einige Einschränkungen bei der Anwendung des PAR Indexes vergegenwärtigen [44, 57, 63]. Obwohl es sich um einen okklusalen Index handelt, ist derPAR Index nicht sensitiv genug, die feinen Unterschiede bei hohen Behandlungsstandards zu differenzieren [57]. Nahezu alle Komponenten des Indexes gewähren gewisse Toleranzen, bevor eine Punktvergabe erfolgt. Beispielsweise bleiben Kontaktpunktabweichungen im Frontzahnbereich bis 1 mm ohne Punktzuweisung (Abb. 27). Restlücken im Seitenzahnbereich und Zahnachsenstellungen werden gar nicht bewertet [24]. Dagegen erfolgt bei minimalen Abweichungen von der idealen Seitenzahnokklusion - hier wird die perfekte sagittale Verzahnung vom Eckzahn bis zum letzten durchgebrochenen Molaren für einen Punktwert von null gefordert - eine Punktvergabe, auch wenn deren klinische Relevanz äußerst fragwürdig erscheint (Abb. 28).
Dort wäre deshalb ein gewisser Toleranzbereich vorteilhafter (beispielsweise eine Abweichung bis ¼ Prämolarenbreite bei bis zu zwei Zähnen pro Quadrant).
Bei der Analyse der gefundenen PAR Endwerte zeigte sich, daß lediglich 4 Patienten einen PAR Wert von null nach Behandlungsabschluß aufwiesen. Daher wurde die Beteiligung der einzelnen PAR Komponenten am PAR Endwert detailliert untersucht. Den größten Anteil am mittleren PAR Endwert hatten mit 42% die sagittalen Abweichungen der Seitenzahnokklusion. Nur 7 Patienten erhielten hier null Punkte. Wie oben bereits ausgeführt, werden schon kleine Abweichungen in diesem Bereich mit „Strafpunkten“ belegt. Die relativ geringe Verbesserung der Verzahnung zwischen Behandlungsbeginn und -ende sollte man daher nicht mit fehlender Beeinflußbarkeit interpretieren [17], sondern in der Art und Weise der Beurteilung suchen. Gleichzeitig beeinträchtigen diese Beurteilungskriterien besonders die prozentualen Verbesserungswerte bei niedrigem PAR Anfangswert.
Der PAR Index mißt, wie jeder okklusale Index, ausschließlich dento-okklusale Parameter und diese anhand von Arbeitsmodellen. Weitere diagnostische Hilfsmittel,
Dennoch gilt der PAR Index für epidemiologische Untersuchungen als geeignet und wurde, wie kein anderer Index, während der letzten Jahre für verschiedenste Studien genutzt (Tab. 1). Um ein Gesamtbild der Behandlungsqualität zu erstellen, soll der PAR Index auf Stichproben behandelter Patienten angewandt werden und nicht individuelle Behandlungsresultate prüfen [122].
Der PAR Index bewertet das Resultat einer kieferorthopädischen Behandlung auf verschiedene Arten: durch den absoluten PAR Endwert, die PAR Differenz zwischen Anfangs- und Endwert, die prozentuale Verbesserung unter Berücksichtigung des Ausgangswerts und die Einteilung in die Verbesserungskategorien des Nomogramms.
In der vorliegenden Untersuchung konnte durch Korrelationsanalysen festgestellt werden, daß der PAR Differenzwert signifikant (r = 0,93) vom PAR Anfangswert abhängig war. Das bedeutet, je höher der initiale PAR Wert, desto größer war tendenziell auch die Reduktion des PAR Wertes zwischen Anfangs- und Schlußmodell. Dieser Wert ist daher sowohl zur Beurteilung der Behandlungsqualität als auch für den Vergleich mit anderen Studien ausgesprochen ungünstig, weil dafür PAR Anfangswerte gleicher Größenordnung vorliegen müßten. Der PAR Endwert hatte dagegen nur eine geringe Korrelation zum PAR Anfangswert. Er eignet sich daher viel besser zur Einschätzung der Behandlungsqualität, zur Untersuchung möglicher Einflußfaktoren auf das Behandlungsresultat sowie den Literaturvergleich.
Die prozentuale Verbesserung schließt an sich schon den PAR Anfangswert ein. Darüber hinaus tendieren größere PAR Anfangswerte bei gleichem Endergebnis zu größeren prozentualen Verbesserungen. So ergibt eine PAR Reduktion von 20 auf 5 Punkte eine Verbesserung von 75%, eine Reduktion von 25 auf 5 Punkte eine Verbesserung von 80%. Liegen also stärkere Unterschiede beim Anfangswert vor, müssen diese als mögliche Erklärung bei der Beurteilung verschiedener prozentualer Verbesserungen berücksichtigt werden.
Eine der untersuchten Patientinnen erzielte keine Verbesserung (0%) und erzeugte dadurch besonderes Interesse. Bei weitergehender Untersuchung stellte sich heraus, daß hier ein ästhetisch störendes Trema zum Behandlungswunsch führte. Die Frontzahnlücke war allerdings nicht so ausgeprägt, daß es zu einer Punktvergabe in diesem Bereich kam. Der PAR Anfangswert lag lediglich bei 3 Punkten,
begründet durch Abweichungen in der sagittalen Seitenzahnokklusion. Bei Behandlungsende war zwar das Trema beseitigt und die Seitenzahnokklusion ver
Die Einteilung der Behandlungsergebnisse in die drei Verbesserungskategorien des Nomogramms ist ebenfalls nicht unproblematisch. In der Kategorie „greatly improved“ muß die Verbesserung mindestens 22 PAR Punkte betragen. Das bedeutet aber auch, daß in diese Kategorie nur Patienten mit entsprechend hohen PAR Anfangswerten gelangen können. Ein Patient, dessen PAR Wert von 21 auf null gesenkt wurde, fällt in die Kategorie „improved“. Die Tatsache, daß Dysgnathien mit einem initialen PAR Wert unter 22 Punkten nicht die „greatly improved“ Kategorie erreichen können, selbst wenn sie ideal beendet werden, wurde bereits an anderer Stelle kritisiert [51, 102]. Dagegen können Behandlungsresultate mit ausgeprägter initialer Dysgnathie und entsprechend hohem PAR Anfangswert beträchtlich in ihrem Punktwert reduziert sein und damit in die Kategorie „greatly improved“ eingestuft werden, ohne ein akzeptables oder ideales Ergebnis aufzuweisen. Beispielsweise wird eine Behandlung mit einem initialen PAR Punktwert von 45 und einer Reduzierung um 25 PAR Punkte der „greatly improved“ Kategorie zugeteilt. Ein Endwert von 20 stellt aber wahrlich kein befriedigendes Behandlungsergebnis dar.
Zusammenfassend werden der PAR Endwert sowie der Anteil der Patienten mit idealem (≤ 5 Punkte) und akzeptablem (≤ 10 Punkte) PAR Endwert [92] als geeignetste Kriterien zur Beurteilung der Behandlungsqualität angesehen. Ferner sollte immer auch der PAR Anfangswert angeführt sein. Die prozentuale Verbesserung und die Kategorien des Nomogramms wurden aber wegen ihrer weiten Verbreitung in der übrigen Literatur in der vorliegenden Untersuchung zusätzlich angegeben.
Zum Vergleich mit den Daten des vorliegenden Patientengutes wurden nur Untersuchungen herangezogen, die ebenfalls ein Gesamtkollektiv untersuchten.
Das durchschnittliche Alter bei Behandlungsbeginn betrug 14,9 Jahre mit einer weiten Spanne von 7,4 bis 42,2 Jahren; der Median lag bei 12,1 Jahren. Der höhere Mittelwert erklärt sich durch den Anteil von 24 erwachsenen Patienten. Am häufigsten erfolgte der Beginn der Behandlung bei jugendlichen Patienten im Alter von 9 oder 10 Jahren (29 Patienten).
In der Untersuchung von Fox [44] war das durchschnittliche Alter bei Behandlungsbeginn 14,1 Jahre, der Median lag bei 14,0 Jahren und der Anteil der erwachsenen Patienten betrug nur 6%, so daß vermutet werden kann, daß bei den jugendlichen Patienten die Behandlung durchschnittlich zu einem späteren Zeitpunkt begonnen wurde. Bei Vig et al. [127] lag das durchschnittliche Alter zu Behandlungsbeginn bei 13,3 Jahren (Spanne 7,0 bis 53,1 Jahre), bei Fink und Smith [42] bei 18,2 Jahren (Spanne 8,4 bis 50,9 Jahre), bei Fellner et al. [41] bei 12,4 Jahren (Spanne 6,8 bis 27,3 Jahre) sowie 12,2 Jahren (Spanne 7,7 bis 40,5 Jahre) und bei Horn et al. [59] bei 17,3 Jahren (Spanne 4,4 bis 48,8 Jahre). Bei keiner dieser Untersuchungen wurde jedoch der Anteil erwachsener Patienten oder das Alter des häufigsten Behandlungsbeginns angegeben, so daß ein detaillierter Vergleich nicht stattfinden kann.
Bei der Analyse des hier untersuchten Patientenguts bezüglich der Angle-Klassifikation fällt auf, daß die Angle-Klasse I mit 21% seltener und die Angle-Klasse II mit 71% häufiger vertreten war, als in anderen Studien. So wurden für die Angle-Klasse I Werte zwischen 44% und 57% genannt, für die Angle-Klasse II Werte zwischen 40% und 50% [17, 61, 127]. Die Häufigkeiten für die Angle-Klasse III waren dagegen auch bei anderen Studien gering; hier 8%, in anderen Studien zwischen 3% und 7% [17, 61, 127].
Bei 28 der hier untersuchten Patienten waren bleibende Zähne nicht angelegt; bei 22 Patienten fehlten ein oder mehrere Weisheitszähne, bei 8 Probanden Prämolaren oder bleibende Schneidezähne. Damit entsprach das Auftreten von Nichtanlagen in dem vorliegenden Patientengut dem anderer Untersuchungen [115, 116.]
Die Zuverlässigkeit der untersuchten Patienten bezüglich des Einhaltens von Terminen war geringer als in anderen Untersuchungen. Die Anzahl der versäumten Termine pro Patient lag im Durchschnitt bei 2,9. Dieser Wert liegt über dem von Fink und Smith [42] angegebenen Wert von 1,2. Nur 23% der untersuchten
Patienten hatten alle Termine eingehalten, die größte Anzahl versäumter Termine eines Patienten lag sogar bei 13. Bei Fox [44] hatten 61% der Patienten alle Termine wahrgenommen, und die höchste Anzahl versäumter Termine lag bei 4.
80 Patienten waren während ihrer Behandlung aktiv beteiligt, da sie Behandlungsgeräte selber einsetzen mußten. Bei nahezu der Hälfte dieser Patienten war der
Zu beachten ist dabei, daß die Anzahl der Ermahnungen wegen schlechter Mitarbeit der subjektiven Einschätzung jedes Behandlers unterliegt und die Behandlungen von insgesamt 22 verschiedenen Mitarbeitern durchgeführt wurden. Weiterhin kann es zusätzlich zu mündlichen Ermahnungen gekommen sein, deren Eintrag jedoch in der Patientenakte unterlassen wurde.
Die eingesetzten Behandlungsgeräte ließen sich nur schwer mit denen anderer Studien vergleichen, da diesbezügliche Angaben entweder gänzlich fehlten, oder wegen anderer Behandlungssysteme das Einteilungsschema der Behandlungsmittel zu verschieden war. Zwei vergleichbare Arbeiten sind die von Karageorgiou et al. [61] aus der kieferorthopädischen Abteilung einer deutschen Zahnklinik und Richmond et al. [95], der Behandlungen innerhalb des „General Dental Service“ in England und Wales untersuchte.
Der überwiegende Anteil der hier untersuchten Patienten, nämlich 95, wurde mit einer Multibandapparatur behandelt, davon 52 ausschließlich, 33 kombiniert herausnehmbar-festsitzend und 10 orthodontisch-kieferchirurgisch; nur 5 Patienten erhielten lediglich herausnehmbare Apparaturen. Bei Karageorgiou et al. [61] wurden 79% mit einer Multibandapparatur behandelt, davon 40% ausschließlich und 38% in Kombination, 21% wurden nur herausnehmbar therapiert. Richmond et al. [95] ermittelten nur 45% festsitzend behandelte Patienten, davon 34% ausschließlich und 11% Kombinationsbehandlungen, 55% wurden nur herausnehmbar behandelt (Tab. 28).
Festsitzende Apparaturen wurden in der hier untersuchten Patientengruppe also vergleichsweise häufig eingesetzt, der Anteil der ausschließlich mit herausnehmbaren Geräten behandelten Patienten war dagegen sehr gering.
Extraktionsentscheidungen werden weiterhin von biologischen und sozioökonomischen Gegebenheiten seitens des Patienten (z. B. Ausprägung von Engständen, Akzeptanz von Extraktionen) sowie Vorlieben des Behandlers bestimmt. In einer Studie und Literaturübersicht von Peck und Peck [88] wurde die Extraktionsfrequenz von 13 Untersuchungen (10 europäische, 3 US-amerikanische) zusammengestellt. Die gefundenen Extraktionshäufigkeiten lagen zwischen 6,5% und 83,5%, eine bemerkenswerte Spanne von fast 80%. Die Extraktionshäufigkeit bei der hier untersuchten Patientengruppe lag also im unteren Drittel der vonPeck und Peck [88] vorgelegten Zusammenstellung.
Gesamtgruppe
Der Vergleich von Modellen vor und nach kieferorthopädischer Behandlung und die Analyse der Behandlungsparameter hilft, die Qualität zukünftiger Behandlungen zu verbessern [54].
Der Literaturvergleich bezüglich der PAR Werte stellt sich als außerordentlich schwierig dar.
Es konnten 38 Arbeiten gefunden werden, die ein Patientenkollektiv mit Hilfe des PAR Indexes untersuchten [5, 11, 17, 20, 25, 28, 40, 41, 43, 44, 53, 56, 57, 58, 59, 62, 64, 70, 75, 81, 84, 87, 90, 93, 94, 95, 102, 103, 104, 107, 110, 112, 120, 122, 123, 124, 125, 132]. Von diesen Arbeiten wurden in 6 Untersuchungen nur
Weiterhin wurden beispielsweise nicht immer Angaben darüber gemacht, wie die Patienten ausgewählt wurden, welche Behandlungsgeräte zur Anwendung kamen, ob der Untersucher kalibriert oder in die Behandlungen involviert war oder zu welchem Zeitpunkt das Schlußmodell genommen wurde. Dies sind jedoch Faktoren, die die Vergleichbarkeit der Ergebnisse beeinflussen.
Der PAR Wert vor Behandlungsbeginn gibt Auskunft über das Ausmaß der anfangs vorhandenen dentalen und okklusalen Abweichungen. Er lag in der untersuchten Gruppe im Durchschnitt bei 23,9. Vergleicht man diesen Wert zunächst mit einer deutschen Studien, so liegt er leicht über den von Fellner et al. [41] ermittelten Werten zweier kieferorthopädischer Fachpraxen von 22,6 und 20,9. Richmond et al. [94] ermittelten für kieferorthopädische Praxen in Norwegen einen ähnlichen PAR Anfangswert von 23,8. In England fanden Fox [44] und Turbill et al. [122] deutlich höhere Werte von 29,0 und 27,0.
Der PAR Wert nach Behandlungsabschluß gibt die verbliebenen dento-okklusalen Abweichungen an und ist ein Maß für die Qualität der Behandlung. Nach Richmond et al. [92] ist ein Endwert ≤ 5 mit einer nahezu idealen, ein Wert ≤ 10 mit einer akzeptablen Okklusion gleichzusetzen. In der hier untersuchten kieferorthopädischen Abteilung konnte der PAR Wert im Durchschnitt auf 5,2 gesenkt werden. Damit liegt er zwischen den von Fellner et al. [41] gemessenen Werten von 7,3 und 3,8 zweier kieferorthopädischer Praxen. Für England wurden durchschnittliche PAR Endwerte zwischen 9,0 („Hospital Service“) und 12,7 („General Dental Service“) bestimmt [44, 122, 123]; für norwegische Spezialisten wurde ein Wert von 4,4 ermittelt [94].
65,0% der hier untersuchten Patienten erreichten einen PAR Endwert ≤ 5 und 89,0% einen Wert ≤ 10. Bei Shawet al.
[112] hatten nur 71,3% der Patienten einen PAR Endwert ≤ 10, bei Fox [44] 65,2% (beide „Hospital Service“), bei Richmondet al.
[95] 38,0% und bei Turbill et al. [123] 40,7% (beide „General Dental Service“).
Die hier gefundene durchschnittliche prozentuale Verbesserung von 76% reflektiert ebenfalls einen hohen Behandlungsstandard. Sie ist vergleichbar mit den von Fellner et al. [41] gemessenen Werten zweier kieferorthopädischer Fachpraxen von 66% sowie 79%, dem von Richmond et al. [94] erhobenen Wert von 78% norwegischer Spezialisten und dem von Firestoneet al. [43] gefundenen Wert von 73% für eine schweizerische Zahnklinik. In England wurden deutlich niedrigere Werte ermittelt, 55% von Richmond et al. [93], 66% von Fox [44] und zwischen 44% und 48% von Turbill et al. [123, 122], obwohl die PAR Anfangswerte dort sogar höher lagen.
Diese Werte stehen in gewisser Weise auch für Behandlungsstandards verschiedener Behandlungssysteme. In England wird nur etwa die Hälfte der Behandlungen von kieferorthopädischen Spezialisten durchgeführt. Zusätzlich erleichterte das englische Genehmigungssystem Behandlungen mit herausnehmbaren Apparaturen [123]. So wurden in den englischen Studien nur 48% [44] und 21% [123] der Patienten mit festsitzenden Apparaturen in beiden Kiefern behandelt, in der norwegischen Studie waren es dagegen über 90% [94] und in der vorliegenden Untersuchung 81%. Da festsitzende Behandlungen beider Kiefer in verschiedenen Studien bessere Resultate lieferten [46, 82, 91, 95], wäre dies eine Erklärungsmöglichkeit der unterschiedlichen Ergebnisse. Auch Richmond et al. [94] führen den hohen Behandlungsstandard vier norwegischer Praxen auf den großen Anteil festsitzender Behandlungen zurück.
Es bleibt jedoch anzumerken, daß den englischen Studien vergleichbare Querschnittsuntersuchungen für Deutschland nicht vorliegen.
Der Einfluß der Erfahrung und Qualifikation des Behandlers wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Während zahlreiche Studien einen Effekt nachweisen konnten [16, 46, 68, 82, 101], fanden andere Untersuchungen diesbezüglich keinen Hinweis [95, 122].
Die Einteilung der vorliegenden Behandlungsergebnisse in die drei von Richmond et al. [93] angegebenen Verbesserungskategorien ergab folgendes Ergebnis:
Erfreulich ist auch der in der vorliegenden Untersuchung gefundene geringe Wert von nur 2 Patienten in der Kategorie “worse - no different“, das heißt nahezu alle Patienten profitierten von ihrer Behandlung. Die Ergebnisse der englischen Studien zeigen dagegen, daß die Behandlung für einen beträchtlichen Anteil der Patienten keinen wesentlichen Nutzen erbrachte [93, 122, 123] (Tab. 30).
Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß die Werte der vorliegenden Untersuchung am besten mit denen von Richmond et al. [94] (norwegische Spezialisten) verglichen werden können, da die mittleren PAR Anfangswerte die gleiche Größenordnung haben. Ferner konnten vergleichbar gute Ergebnisse erzielt werden.
Richmondet al.[93, 94] schlugen folgende Kriterien als Kennzeichen eines hohen Behandlungsstandards vor:
Die in der vorliegenden Studie ermittelten Ergebnisse erfüllen somit die ersten beiden Kriterien (mittlere prozentuale Verbesserung 75,6%, Anteil in der „worse - no different“ Kategorie 2,0%). Der Anteil der Behandlungsresultate, klassifiziert als „greatly improved“, liegt jedoch nur bei 33,0%. Dieses sollte jedoch nicht als schlechte Behandlungsqualität interpretiert werden, sondern ist durch eine geringe Anzahl von Patienten mit starken okklusalen Abweichungen bei Behandlungsbeginn und dadurch bedingtem niedrigem PAR Anfangswert verursacht. Bei einem initialen PAR Wert unter 22 Punkten kann die „greatly improved“ Kategorie nicht erreichet werden. Hier beeinflußt der geringe Anteil von Patienten mit initialem PAR Wert ≥ 22 die Verbesserung der Gruppe als Ganzes.
Abschließend kann festgestellt werden, daß die durch den PAR Index ermittelte Behandlungsqualität der untersuchten kieferorthopädischen Abteilung als sehr gut einzustufen ist. Sie ist vergleichbar mit der hohen Qualität deutscher [41] und norwegischer [94] Spezialisten. Dies ist um so erfreulicher, da die Behandlungen ausschließlich von Weiterbildungsassistenten durchgeführt wurden. Somit zeugt das Ergebnis auch von der Güte der Ausbildung und des Lehrkörpers der untersuchten kieferorthopädischen Abteilung.
Einfluß verschiedener Faktoren auf die Behandlungsqualität
In früheren Studien ergab sich eine Abhängigkeit der Behandlungsergebnisse von der Art der angewendeten Apparaturen, herausnehmbar oder festsitzend [24, 82, 95, 123], und, falls festsitzend, von der spezifischen Art der Behandlungstechnik [24, 123].
In der vorliegenden Studie wurden mit allen Apparaturen annähernd ideale okklusale Verhältnisse hergestellt. Der beste mittlere PAR Endwert wurde mit der Kombination von herausnehmbaren und festsitzenden Geräten erreicht (4,6), gefolgt von der ausschließlich festsitzenden Behandlung (5,2) und der Kombination von kieferorthopädischer und kieferchirurgischer Therapie (6,2). Der schlechteste Wert ergab sich nach alleiniger Behandlung mit herausnehmbaren Geräten (7,6). Auch die Analyse der prozentualen Verbesserungen der vorliegenden Studie ergab das beste Ergebnis für die Kombination aus herausnehmbarer-festsitzender Therapie (79,3%). Es folgten die Kombination Kieferorthopädie-Kieferchirurgie (78,5%) und nur festsitzende Therapie (73,6%), das schlechteste Ergebnis lieferten wiederum herausnehmbare Apparaturen (66,5%). Auch wenn diese Unterschiede nicht signifikant waren, scheint sich jedoch ein Trend abzuzeichnen, daß mit der Kombination von herausnehmbarer und festsitzender Therapie die besten Resultate erzielt wurden und mit rein herausnehmbarer Therapie die schlechtesten. Bei 38 Patienten wurden herausnehmbare Geräte eingesetzt.
Patienten, die eine Kombinationsbehandlung aus Kieferorthopädie und Kieferchirurgie erhielten, imponierten mit einem signifikant höheren mittleren PAR Anfangswert. Der durchschnittliche PAR Endwert lag etwas höher als bei ausschließlich festsitzender Behandlung. Hier schienen Behandler und Patient - wegen der großen Verbesserung bezüglich des Ausgangszustands sowie der Schwierigkeit der Therapie - mit etwas stärkeren dento-okklusalen Abweichungen am Behandlungsende zufrieden zu sein. Die mittlere Verbesserung um 78,5% der kieferorthopädisch-kieferchirurgisch behandelten Gruppe bestätigt die Werte anderer Studien von 78,0% und 83,0% [9 bzw. 81].
Extraktionen und/oder Nichtanlagen hatten keinen signifikanten Einfluß auf die PAR Werte. Zwar war der PAR Anfangswert in der Gruppe mit Extraktionen und/ oder Nichtanlagen leicht erhöht (25,5 gegen 22,9), das Behandlungsresultat war jedoch mit 5,2 als mittlerem PAR Endwert bei beiden Gruppen identisch. Die höhere prozentuale Verbesserung der Gruppe mit Extraktionen und/oder Nichtanlagen (78% gegen 74%) ergibt sich aus dem höheren PAR Anfangswert dieser Patienten. Anzumerken bleibt, daß alle Patienten, bei denen Extraktionen und/ oder Nichtanlagen vorkamen, festsitzend behandelt wurden. Birkeland et al. [17], Mayes [70] und Holmann et al. [57] konnten ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den PAR Endwerten bei Behandlungen mit oder ohne Extraktionen finden. Lobb et al. [68] berichteten dagegen, daß Extraktionen häufiger zu Behandlungsmißerfolgen führten. Ihre Patienten wurden jedoch vorwiegend mit herausnehmbaren Apparaturen behandelt.
Innerhalb der verschiedenen Angle-Klassen gab es signifikante Unterschiede in der Stärke der initialen Abweichungen. Der mittlere PAR Anfangswert war am höchsten für die Angle-Klasse III (35,6), gefolgt von der Angle-Klasse II,1 (25,6), der Angle-Klasse II,2 (21,5) und der Angle-Klasse I (18,1). Dies erklärt sich durch den hohen Gewichtungsfaktor (x 6) für sagittale Schneidezahnabweichungen (inzisale Stufe), die vor allem in der Angle-Klasse II,1 und III vorliegen. Trotzdem imponiert der deutlich höhere Wert der Angle-Klasse III. Diese Gruppe bestand aber nur aus 8 Patienten. Untersucht man diese Patienten im einzelnen, so fällt auf, daß alle bei Behandlungsbeginn älter als 17 Jahre waren und die Dysgnathie bei 6 dieser Patienten so ausgeprägt vorlag, daß sie kombiniert kieferorthopädisch und kieferchirurgisch therapiert wurden.
Die Behandlung verbesserte den Gebißbefund bei allen Angle-Klassen sehr stark, wie es die PAR Endwerte von 3,6 bis 5,8 belegen. Den niedrigsten Wert wies die Angle-Klasse III auf; auch die prozentuale Verbesserung war hier am höchsten
Betrachtet man diese Ergebnisse, so könnte der Eindruck entstehen, die Angle-Klasse III ließe sich tendenziell am erfolgreichsten behandeln - ein Eindruck, der den klinischen Erfahrungen keineswegs entspricht [55]. Auch hier ist wieder zu berücksichtigen, daß die meisten Patienten der Angle-Klasse III mittels Kieferorthopädie und Kieferchirurgie behandelt wurden. Junge Patienten, bei denen eine im allgemeinen schwierige und nicht immer erfolgreiche Wachstumsbeeinflussung nötig gewesen wäre, waren in der untersuchten Klientel nicht vorhanden.
Auch Birkeland et al. [17] untersuchten den Einfluß der Angle-Klassen auf das Behandlungsresultat mit Hilfe des PAR Indexes und fanden ebenfalls signifikante Unterschiede des PAR Anfangswertes bei annähernd gleichem Behandlungsresultat. Im Gegensatz zu der vorliegenden Untersuchung lagen für die Patienten jedoch andere Auswahlkriterien vor, und es wurden nur festsitzende Apparaturen eingesetzt. In ihrer Studie wies die Angle-Klasse II,2 die höchste prozentuale Verbesserung mit 80,8% auf, dicht gefolgt von der Angle-Klasse II,1 mit 78,4%.
Zwischen der Zuverlässigkeit und Mitarbeit der Patienten und dem Behandlungsresultat konnte kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden. Fox [44] und O´Brien et al. [84] fanden ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen der Anzahl versäumter Termine und dem Behandlungsergebnis, gemessen durch den PAR Index; in beiden erwähnten Studien lagen jedoch andere Auswahlkriterien für die Patienten vor. Dieses Ergebnis ist auf den ersten Blick überraschend, erwartet man doch bei schlechter Mitarbeit eher schlechtere Ergebnisse. Da die vorliegende Studie gleichzeitig auch die Behandlungsdauer analysierte, offenbarte sich, daß die Behandlung bei schlechter Mitarbeit deutlich mehr Zeit beanspruchte.
Bezüglich der PAR Werte gab es keine signifikanten Geschlechtsunterschiede. Das Behandlungsresultat war für männliche und weibliche Patienten nahezu gleich. Übereinstimmende Ergebnisse fanden Fox [44] und Birkeland et al. [17]. Im Gegensatz hierzu beobachteten Kerr et al. [64], die die Behandlungsresultate nach Therapie mit herausnehmbaren Geräten untersuchten, bessere Ergebnisse bei Mädchen.
Eine kieferorthopädische Behandlung sollte so lange wie nötig und so kurz wie möglich dauern, um den Patienten und die Zahnstrukturen nicht unnötig zu belasten.
Die Behandlungsdauer in der untersuchten kieferorthopädischen Abteilung bewegte sich zwischen 8 und 85 Monaten bei einer durchschnittlichen Dauer von 39,1 Monaten. Vergleicht man diesen Wert zunächst mit anderen deutschen Untersuchungen, so liegt er zwischen den von Fellner et al. [41] ermittelten Werten zweier kieferorthopädischer Fachpraxen von 49 Monaten (13 bis 99 Monate) und 31,8 Monaten (8 bis 88 Monate) und unter dem von Mayes [70] ermittelten Wert
Vig et al. [127] untersuchten die Behandlungsdauer kieferorthopädischer Praxen in den USA und ermittelten eine durchschnittliche Behandlungszeit von 31,3 Monaten (4 bis 90 Monate). Eine detaillierte Angabe über die dort verwendeten Apparaturen fehlte jedoch.
Die durchschnittliche Behandlungsdauer verschiedener US-amerikanischer Kliniken wurde mit 33,3 bis 34,9 Monaten [40, 53, 75] angegeben. Auch hier fehlten genaue Angaben über eingesetzte Behandlungsgeräte. Da es sich um Kliniken handelte, kann nur vermutet werden, daß ein breites Spektrum von Therapieverfahren angewandt wurde, obwohl traditionell bedingt eine Vorliebe für festsitzende Apparaturen bestehen dürfte.
Einfluß verschiedener Faktoren auf die Behandlungsdauer
Bei der Überprüfung des Einflusses des initialen PAR Wertes auf die Behandlungsdauer wurde ein signifikanter Unterschied in der Gruppe festsitzend behandelter Patienten gefunden. Bei Patienten mit größeren PAR Anfangswerten dauerte die Behandlung signifikant länger. Bei kombiniert herausnehmbar und festsitzend behandelten Patienten konnte dieser Zusammenhang nicht festgestellt werden. Diese Ergebnisse bestätigen die Untersuchung von Taylor et al. [120], bei der ein Einfluß des initialen PAR Wertes auf eine Gruppe mit vollständiger Multibandapparatur in beiden Kiefern festgestellt wurde, jedoch nicht in einer Gruppe mit herausnehmbaren Apparaturen oder Kombination herausnehmbarer und teilweise festsitzender Apparaturen.
Die Behandlungsabfolge von herausnehmbaren und festsitzenden Apparaturen dauerte mit durchschnittlich 56,2 Monaten erwartungsgemäß am längsten. Auch Firestone et al. [43] fanden die längste Behandlungszeit für diese Behandlungskombination. Die ausschließlich festsitzende Therapie (30,3 Monate) und die Kombination aus Kieferorthopädie und Kieferchirurgie (27,1 Monate) benötigten deutlich weniger Zeit. Interessanterweise führte eine Vorbehandlung mit herausnehmbaren Apparaturen nicht zu einer verkürzten Behandlungszeit der anschließenden festsitzenden Therapie.
Um auszuschließen, daß die höhere durchschnittliche Behandlungsdauer der Gesamtgruppe nur durch einen hohen Anteil von herausnehmbaren und festsitzenden Kombinationsbehandlungen verursacht war, soll auch die Therapiedauer der festsitzenden Behandlungen verglichen werden.
Die mittlere Dauer der Therapie mit Multibandapparaturen betrug 30,3 Monate bei großer Variabilität (8 bis 64 Monate). Fellner et al. [41] ermittelten eine durchschnittliche Behandlungsdauer in zwei deutschen kieferorthopädischen Praxen von 26,2 und 18,9 Monaten, Fink und Smith [42] einen Mittelwert sechs US-amerikanischer Praxen von 23,1 Monaten, Birkeland et al. [17] für eine norwegische Klinik 17,7 Monate sowie Kelly und Springate [62] für zehn englische Praxen 22 Monate. Die für die untersuchte Abteilung ermittelte Dauer der Multibandtherapie
Der Effekt von Extraktionen auf die Behandlungsdauer bleibt weiterhin umstritten. Die vorliegende Untersuchung unterstützt die Ergebnisse von Vig et al. [127] und Beckwithet al. [10], daß die Extraktion von Zähnen die Behandlungsdauer nicht signifikant beeinflußt. Die benötigte Therapiezeit in den beiden untersuchten Behandlungsgruppen der vorliegenden Studie war zwar durchschnittlich um jeweils 4 Monate länger, falls Extraktionen und/oder Nichtanlagen vorlagen, jedoch erreichten diese Unterschiede keine Signifikanz. Vig et al. [127] verglichen die Behandlungszeiten fünf kieferorthopädischer Praxen. In jeder dieser Praxen dauerte eine festsitzende Behandlung, bei der Extraktionen durchgeführt wurden, im Durchschnitt zwischen 2,3 und 6,5 Monate länger. Dieser Unterschied erreichte jedoch nur in einer Praxis statistische Signifikanz. Beckwithet al. [10] untersuchten ebenfalls fünf kieferorthopädische Praxen. Sie fanden eine um 1,4 Monate verlängerte Behandlungszeit bei Behandlungen mit Extraktionen, jedoch ebenfalls ohne Signifikanz. Dagegen fanden Fink und Smith [42], Holmann et al. [57] und Alger [3] eine um 2,9; 3,7 beziehungsweise 4,6 Monate signifikant längere Behandlungszeit bei Extraktionstherapie und festsitzender Behandlung.
In allen Untersuchungen, die vorliegende eingeschlossen, lag also die Behandlungszeit mit Extraktionen über der ohne Extraktionen, allerdings waren diese Unterschiede nicht immer signifikant.
Bei der Untersuchung der mittleren Behandlungsdauer, getrennt nach Angle-Klassen, ergaben sich für die Angle-Klassen I; II,2 und II,1 annähernd gleiche Zeiten (38,9 bis 41,3 Monate), die Behandlung der Angle-Klasse III wies die kürzeste Dauer auf (25,2 Monate). Die Unterschiede waren wegen der geringen Gruppengröße der Angle-Klasse III nicht signifikant. Die gefundene kürzeste mittlere Behandlungszeit für die Angle-Klasse III scheint der klinischen Erfahrung zu widersprechen. Dabei ist aber zu beachten, daß 6 dieser 8 Patienten kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgisch behandelt wurden. Darüber hinaus war das durchschnittliche Alter bei Behandlungsbeginn in dieser Gruppe 22,2 Jahre, und selbst die jüngste Patientin war bereits 17,3 Jahre alt, das heißt bei keinem der Patienten schloß die Therapie den Versuch einer, in der Regel eher langwierigeren, Wachstumsbeeinflussung ein. Fellner et al. [41] gaben für die Angle-Klasse I eine ähnliche mittlere Behandlungsdauer von 42 Monaten an, für die Behandlung der Angle-Klasse III wurden dagegen 53 Monate benötigt. Über die Altersverteilung innerhalb der verschiedenen Angle-Klassen machten sie jedoch keine Angaben. Auch Beckwithet al. [10] und Horn et al. [59] fanden keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Angle-Klassifikation und der Behandlungsdauer.
Untersucht man dagegen die Behandlungsdauer der verschiedenen Angle-Klassen getrennt nach Behandlungsgeräten, zeigten sich bei der ausschließlichen Behandlung mit festsitzender Technik deutlich längere Behandlungszeiten für die
Die Anzahl der versäumten Termine und der Ermahnungen wegen schlechter Mitarbeit diente als Maß für die Kooperation der untersuchten Patienten [79]. Für beide Parameter konnte ein signifikanter Einfluß auf die Behandlungsdauer ermittelt werden, das heißt bei den Patienten, die viele Termine versäumten oder eine ungenügende Mitarbeit zeigten, dauerte die Behandlung deutlich länger. Diese Beeinflussung trat in beiden untersuchten Behandlungsgruppen (nur festsitzende Apparatur, herausnehmbare und festsitzende Apparatur) auf. Der therapieverlängernde Effekt versäumter Termine bei festsitzender Behandlung bestätigt die Ergebnisse von Fink und Smith [42] sowie Beckwithet al. [10]. Taylor et al. [120] fanden dagegen keinen Einfluß bei festsitzender Behandlung, sondern nur bei herausnehmbarer oder kombiniert herausnehmbarer und teilweise festsitzender Therapie.
Die Geschlechtszugehörigkeit hatte in der präsentierten Untersuchung keinen Einfluß auf die Behandlungsdauer. Dieser Aspekt wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Die vorliegenden Daten bestätigen die Resultate von Vig et al. [127], Fink und Smith [42] und Beckwithet al. [10]. Demgegenüber fanden Taylor et al. [120] eine um 3 Monate längere Behandlungszeit bei weiblichen und Al Yami et al. [5] eine um 3,7 Monate längere Behandlung bei männlichen Patienten.
Zwischen dem Alter bei Behandlungsbeginn und der Behandlungsdauer bestand ein signifikanter Zusammenhang. Je jünger die Patienten bei Behandlungsbeginn waren, desto länger dauerte tendenziell die Behandlung. Diese Korrelation wurde sowohl in der ausschließlich festsitzend behandelten Gruppe als auch in der herausnehmbar und festsitzend behandelten Gruppe ermittelt. In letztgenannter war die Korrelation sogar besonders ausgeprägt (r = -0,74). Ebenfalls längere Behandlungszeiten bei jüngeren Patienten ermittelten Fellner et al. [41], Firestone[43] und Vig et al. [127]. Fink und Smith [42] fanden dagegen keinen signifikanten Einfluß. In letzterer Studie wurden die Patienten jedoch nur mit festsitzenden Apparaturen behandelt, und das durchschnittliche Alter bei Behandlungsbeginn lag bei 18,2 Jahren, das heißt, der Anteil jugendlicher Patienten war vermutlich deutlich geringer als in der vorliegenden Untersuchung.
Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß die durchschnittliche Behandlungsdauer der untersuchten kieferorthopädischen Abteilung vor allem im internationalen Vergleich länger war. Dies galt sowohl für die gefundene Behandlungszeit der Gesamtgruppe als auch für die Dauer der Behandlung mit festsitzenden Apparaturen.
Patienten mit hohen PAR Werten bei Behandlungsbeginn benötigten längere Behandlungszeiten bei der Therapie mit festsitzenden Apparaturen. Im Vergleich zu
Extraktionen scheinen die Behandlungsdauer ebenfalls zu verlängern. Die Extraktionshäufigkeit bei der untersuchten Patientengruppe lag jedoch eher unter der anderer Arbeiten [88, 127].
Eine Angle-Klasse II führte bei festsitzender Behandlung zu signifikant längeren Behandlungszeiten. Der Anteil von Patienten mit Angle-Klasse II lag in der untersuchten Patientengruppe über der anderer Untersuchungen [17, 61, 127]. Dieser Umstand könnte an der längeren durchschnittlichen Behandlungszeit mit festsitzenden Apparaturen ursächlich beteiligt sein.
Wie die vorliegenden Ergebnisse zeigen, führte häufiges Versäumen der Behandlungstermine als auch unzureichendes Tragen der kieferorthopädischen Apparaturen zu deutlich längeren Behandlungszeiten. Zusätzlich erwies sich die Zuverlässigkeit der untersuchten Patienten bezüglich der Termineinhaltung als geringer im Vergleich zu anderen Untersuchungen [42, 44]. Auch dieser Faktor könnte zu der festgestellten längeren mittleren Behandlungsdauer beigetragen haben.
Ferner führt ein früher Behandlungsbeginn zu einer langen Behandlungsdauer. Andere Untersuchungen ermittelten sowohl ein niederigeres mittleres Alter bei Behandlungsbeginn [41, 127] als auch ein höheres [42, 59], detaillierte Vergleiche waren nicht möglich.
McGuinness et al. [74] ermittelten den Einfluß eines Behandlerwechsels auf die Behandlungsdauer und fanden eine Verlängerung der Behandlungszeit von fast neun Monaten, wenn während der festsitzenden Therapie ein Behandlerwechsel stattfand bei gleich gutem Therapieresultat. Von den hier untersuchten Patienten wurden lediglich 29 von nur einem Behandler betreut, 71 Patienten hatten zwei oder mehr Behandler. Ob die Behandlungsdauer durch die Behandlerwechsel verlängert wurde oder ob komplexere Behandlungen die benötigte Behandlungszeit erhöhten und nachfolgend zu einer größeren Behandlerzahl führten, kann im Rahmen der vorliegenden Arbeit nicht geklärt werden.
Wie bereits erwähnt, führten hohe PAR Werte zu Behandlungsbeginn zu signifikant längeren Behandlungszeiten bei der Therapie mit Multibandapparaturen.
Bei der Analyse der Behandlungsmittel ergaben sich die besten Ergebnisse für Kombinationen von herausnehmbaren und festsitzenden Apparaturen, allerdings verbunden mit den längsten Behandlungszeiten. Die alleinige Behandlung mit festsitzenden Apparaturen lieferte nur unwesentlich schlechtere Ergebnisse bei deutlich kürzerer Behandlungsdauer. Die ausschließliche Therapie mit herausnehmbaren Apparaturen erfolgte nur bei 5 Patienten und lieferte die schlechtesten Resultate. Die höchsten PAR Anfangswerte fanden sich signifikant bei Patienten, die
Extraktionen und/oder Nichtanlagen hatten keinen signifikanten Einfluß auf die Behandlungsqualität. Es zeigten sich Tendenzen zu höheren PAR Anfangswerten und längeren Behandlungszeiten, die aber nicht signifikant waren.
Die Angle-Klassen zeigten weder einen signifikanten Einfluß auf die Behandlungsqualität noch auf die Behandlungsdauer der Gesamtgruppe. Eine Ausnahme bildete die Angle-Klasse III. Sie wies die höchsten PAR Anfangswerte und die kürzeste Behandlungszeit auf. Die Erklärung hierfür liegt in der vergleichsweise niedrigen Patientenzahl (8 Patienten) und der ungewöhnlichen Zusammensetzung dieser Gruppe. Es handelte sich ausschließlich um erwachsene Patienten, von denen 6 zusätzlich operativ behandelt wurden.
Bei der Behandlung mit festsitzenden Apparaturen wurde für die Angle-Klasse II jedoch die längste Zeit benötigt.
Zwischen der Zuverlässigkeit sowie Mitarbeit der Patienten und der Behandlungsqualität konnte kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden. Dieses Ergebnis ist auf den ersten Blick überraschend, erwartet man doch bei schlechter Mitarbeit eher schlechtere Ergebnisse. Die vorliegende Studie erlaubte jedoch die gleichzeitige Analyse der Behandlungsdauer. Es zeigte sich, daß bei gleich guten Behandlungsergebnissen für Patienten mit vielen versäumten Behandlungsterminen oder ungenügender Mitarbeit eine deutliche und signifikante Zunahme der Behandlungsdauer eintrat. Hier schien die angestrebte Behandlungsqualität nur auf Kosten einer verlängerten Therapiedauer erreicht worden zu sein.
Das Geschlecht der Patienten beeinflußte in der untersuchten Patientengruppe weder die Behandlungsresultate noch die Therapiedauer.
Der PAR Index ist der gegenwärtig gebräuchlichste und geeignetste Index zur Beurteilung kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse. Er wird zur kritischen Überprüfung der eigenen Behandlungsqualität empfohlen. Dazu soll er auf größere Stichproben abgeschlossener Behandlungen angewendet werden und nicht auf Einzelfälle. So kann ein Gesamtbild der Behandlungsqualität erstellt werden.
Ein zuverlässiger Vergleich mit Daten anderer Studien hat die Kalibrierung der Untersucher zur Voraussetzung.
Der PAR Index scheint jedoch nicht empfindlich genug, die feinen Unterschiede bei hohen Behandlungsniveaus zu differenzieren. Der Grund hierfür ist in den gewährten dentalen und okklusalen Abweichungen vor der ersten Punktvergabe zu suchen.
Der PAR Endwert sowie der Anteil der Patienten mit idealem (≤ 5 Punkte) und akzeptablem (≤ 10 Punkte) PAR Endwert werden als geeignetste Kriterien zur Beurteilung der Behandlungsqualität angesehen. Ferner sollte zur Beurteilung der Ergebnisse immer der PAR Anfangswert angeführt sein. Die PAR Differenz zwischen Anfangs- und Schlußmodell ist wegen der hohen Korrelation mit dem PAR Anfangswert für eine Beurteilung der Behandlungsqualität ungeeignet. Die alleinige Darstellung der prozentualen Verbesserung ist wegen der mathematischen Beeinflussung durch den initialen PAR Wert ebenfalls problematisch.
Die Beurteilungskriterien des PAR Indexes für die Seitenzahnokklusion in sagittaler Richtung sind diskussionswürdig. Im Seitenzahngebiet wird die perfekte sagittale Verzahnung vom Eckzahn bis zum letzten durchgebrochenen Molaren für einen Punktwert von null gefordert, bereits geringfügige oder klinisch irrelevante Abweichungen führen zur Punktvergabe. Dies beeinflußt besonders Ergebnisse mit niedrigem PAR Ausgangswert.
Die Behandlungsqualität der untersuchten kieferorthopädischen Abteilung ist als sehr gut einzustufen und zeigt sich vergleichbar mit der Qualität deutscher [41] und norwegischer [94] Kieferorthopäden. Das gute Ergebnis scheint begründet in dem häufigen und qualifizierten Gebrauch festsitzender Apparaturen. Dieses Ergebnis sollte Ansporn sein, den Behandlungsstandard auf diesem Niveau zu halten.
Die Behandlungsdauer ist im Vergleich zu anderen Studien länger und verbesserungsfähig. Das galt sowohl für die durchschnittliche Behandlungsdauer der Gesamtgruppe, als auch für die Länge der Therapie mit Multibandapparaturen. Als mögliche Gründe hierfür kommen eine geringere Mitarbeit der Patienten und ein niedrigeres Alter bei Behandlungsbeginn in Betracht. Ferner war der Anteil von Patienten mit einer Angle-Klasse II höher. Bei der Multibandtherapie von Patienten mit einer Angle Klasse II
Patienten und Patienteneltern sollte ihre eigene Verantwortung - durch Einhaltung der Behandlungstermine und Befolgung der Trageanweisungen - an der zügigen Durchführung der Therapie verdeutlicht werden.
Des weiteren wird empfohlen, die gegenwärtigen Behandlungskonzepte bei frühem Behandlungsbeginn zu durchdenken. Dies gilt besonders für die sukzessive Behandlung mit herausnehmbaren und festsitzenden Apparaturen.
Ausblick
Der PAR Index mißt den Behandlungsstandard in unmittelbarem Anschluß an die Behandlung. Ein wesentliches Qualitätsmerkmal ist jedoch auch die Stabilität des erreichten Ergebnisses [67]. Die vorliegende Untersuchung bildet somit die Grundlage für eine erneute Untersuchung der Behandlungsresultate mittels PAR Index zu einem späteren Zeitpunkt, um auch diesen Aspekt zu berücksichtigen [17, 30, 45, 70 ].
Im Vergleich zu anderen Untersuchungen ergab sich eine sehr gute Behandlungsqualität, aber eine längere Behandlungsdauer, weiterhin fielen häufigere Behandlerwechsel auf. Durch die Studie von McGuinness et al. [74] ergibt sich die Möglichkeit, daß auch in der hier untersuchten kieferorthopädischen Abteilung zwischen der Anzahl der Behandler und der Behandlungsdauer ein Zusammenhang bestehen könnte. Im universitären Betrieb sind Behandlerwechsel derzeit unvermeidlich. In einer prospektiven Studie sollte dieser Einfluß auf die Behandlungsdauer untersucht werden mit der Konsequenz, gegebenenfalls neue Strategien zur Übergabe und Weiterbehandlung der Patienten zu erarbeiten.
Ziel dieser Arbeit war es, die durchschnittliche Patientenklientel und die Behandlungsstrategien der Abteilung für Kieferorthopädie und Orthodontie der Humboldt-Universität zu Berlin zu untersuchen, die Behandlungsqualität und die Behandlungsdauer zu bestimmensowie deren mögliche Einflußfaktoren zu benennen. Hierzu wurden retrospektiv die Modelle sowie die Behandlungsakten von 100 fortlaufend abgeschlossenen Behandlungen ausgewertet; bedingt dadurch sind die Teilzahlen der Probanden identisch mit Prozentangaben.
Zur Beurteilung der Behandlungsqualität wurde der gegenwärtig am häufigsten eingesetzte okklusale Index, der Peer Assessment Rating (PAR) Index verwendet und kritisch beurteilt. Der PAR Index wird auf das Anfangs- und auf das Schlußmodell angewendet und teilt verschiedenen dentalen und okklusalen Abweichungen Punktwerte zu, die unterschiedlich gewichtet und im Anschluß summiert werden. Als Ergebnis erhält man eine einzige Zahl, die mit zunehmender Abweichung vom Idealwert null die Ausprägung einer Dysgnathie repräsentiert. Zu berücksichtigen ist, daß, wie bei jedem okklusalen Index, andere Erfolgsparameter unbeachtet bleiben.
Ergebnisse:
In der untersuchten Patientengruppe überwogen weibliche Patienten (62%). Das durchschnittliche Alter bei Behandlungsbeginn lag bei 14,9 Jahren (7,4 bis 42,2 Jahre). Am häufigsten wurde die Behandlung im Alter von 9 oder 10 Jahren begonnen, 24 Patienten waren bereits erwachsen. Die Angle-Klasse II (71%) war am zahlreichsten vertreten, gefolgt von der Angle-Klasse I (21%) und der Klasse III (8%).
77 Patienten versäumten vereinbarte Termine, 38 Patienten mußten wegen ungenügender Mitarbeit ermahnt werden.
Es kam ein breites Spektrum kieferorthopädischer Behandlungsgeräte zum Einsatz. Bei 95 Patienten wurde eine festsitzende Apparatur verwendet. Bei 52 Patienten erfolgte die Behandlung ausnahmslos mit dieser Apparatur, 33 Patienten wurden aufeinanderfolgend mit herausnehmbaren und festsitzenden Geräten behandelt und 10 Patienten kombiniert kieferorthopädisch und kieferchirurgisch. Nur 5 Patienten wurden ausschließlich mit herausnehmbaren funktionskieferorthopädischen Geräten therapiert. Bei 31 Patienten wurden während der kieferorthopädischen Behandlung Zähne extrahiert. Die Extraktionsmuster waren sehr variabel und beeinflußt von bereits stattgefundenen Extraktionen oder vorliegenden Nichtanlagen.
Die PAR Differenz zwischen Anfangs- und Endwert ist zur alleinigen Charakterisierung des Behandlungsergebnisses ungeeignet, da sie eine sehr hohe Korrelation zum PAR Anfangswert zeigte. Günstig ist dagegen der PAR Endwert.
Die Behandlungsqualität der untersuchten kieferorthopädischen Abteilung war sehr gut. Der PAR Wert vor Behandlungsbeginn lag für die Gesamtgruppe bei durchschnittlich 23,9 Punkten. Der PAR Wert nach Behandlungsende lag bei 5,2. Die prozentuale Verbesserung betrug 75,6%. 65 Patienten hatten nach Behandlungsende einen PAR Wert ≤ 5 und 89 Patienten einen PAR Wert ≤ 10. Nur 4 Patienten erreichten einen PAR Wert von null. Diese geringe Anzahl wurde hauptsächlich durch Punktvergabe im Bereich der Seitenzahnokklusion in sagittaler Richtung verursacht. Die Verteilung der Patienten auf die einzelnen Verbesserungs-Kategorien lautete: „greatly improved" 33 Patienten, „improved" 65 Patienten, „worse - no different" 2 Patienten.
Unterschiede in der initialen Ausprägung der Anomalie standen in signifikantem Zusammenhang mit den gewählten Behandlungsmethoden und der Angle-Klassifikation.
Die mittlere Behandlungsdauer aller Patienten betrug 39,1 Monate (8 bis 85 Monate). Die Behandlung mit herausnehmbaren und anschließend festsitzenden Apparaturen dauerte mit durchschnittlich 56,2 Monaten erwartungsgemäß am längsten. Die alleinige Behandlung mit festsitzenden Apparaturen benötigte im Schnitt 30,3 Monate, eine kieferorthopädisch-kieferchirurgische Kombinationstherapie beanspruchte 27,1 Monate.
Auf die Behandlungsdauer hatten von den untersuchten Faktoren (PAR Anfangswert, Behandlungsmittel, Extraktion/Nichtanlage, Angle-Klasse, Mitarbeit, Geschlecht und Alter bei Behandlungsbeginn) der PAR Anfangswert bei festsitzender Behandlung, die Behandlungsmittel, die Mitarbeit und das Alter bei Behandlungsbeginn einen signifikanten Einfluß.
Bei der Analyse der Behandlungsmittel ergaben sich die besten Ergebnisse für Kombinationen festsitzender und herausnehmbarer Apparaturen (4,6 PAR Punkte), allerdings verbunden mit den längsten Behandlungszeiten. Die ausschließliche Behandlung mit festsitzenden Apparaturen lieferte nur unwesentlich schlechtere Ergebnisse (5,2 PAR Punkte) bei deutlich geringeren Behandlungszeiten. Die alleinige Therapie mit herausnehmbaren Apparaturen wurde nur bei 5 Patienten durchgeführt und lieferte die schlechtesten Resultate (7,6 PAR Punkte). Die höchsten PAR Anfangswerte fanden sich signifikant in der Gruppe der kombiniert kieferorthopädisch-
kieferchirurgisch behandelten Patienten bei kürzester durchschnittlicher Behandlungsdauer.
Extraktionen und/oder Nichtanlagen hatten keinen signifikanten Einfluß auf das Behandlungsresultat oder die Behandlungsdauer, es zeigte sich aber eine Tendenz zu höheren PAR Anfangswerten und längeren Behandlungszeiten.
Die Angle-Klassen hatten weder einen signifikanten Einfluß auf die Behandlungsqualität noch auf die Behandlungsdauer der Gesamtgruppe. Eine Ausnahme bildete die Angle-Klasse III: Sie wies die höchsten PAR Anfangswerte und die kürzeste Behandlungsdauer auf. Die Erklärung hierfür liegt in der vergleichsweise niedrigen Patientenzahl und der ungewöhnlichen Zusammensetzung dieser Gruppe, denn es handelte sich ausschließlich um erwachsene Patienten, von denen 6 der 8 Patienten zusätzlich operativ behandelt wurden.
Wurde der Einfluß der Angle-Klassen jedoch getrennt für die verschiedenen Behandlungsapparaturen bestimmt, zeigten sich bei Behandlung mit festsitzenden Geräten deutlich längere Behandlungszeiten bei Vorliegen einer Angle-Klasse II.
Das Geschlecht der Patienten beeinflußte weder das Behandlungsresultat noch die Therapiedauer.
The purpose of this study was to investigate a group of patients and the treatment strategies of the Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics at the Humboldt University of Berlin. The study was also conducted to determine the overall quality and duration of orthodontic treatment as well as to identify factors affecting both features. The treatment records of 100 consecutively finished patients were evaluated retrospectively. Therefore, the number and percentage of patients are identical
The Peer Assessment Rating (PAR) Index was used to score pre- and post-treatment dental casts of the same patient. The individual scores for various dental and occlusal components were weighted and summed. A PAR of zero indicates good alignment, and higher scores indicate higher levels of irregularity. It must be mentioned, as with any occlusal index, that other indicators of a successful treatment outcome are not considered.
Results:
The Kruskal-Wallis H test and the Mann-Whitney U test were used to compare the results. Statistical significance was set at p ≤ 0.05.
The sample comprised of more female patients (62%) and a lesser percentage of male patients. The average age at the start of treatment was 14.9 years (7.4 - 42.2 years). Most of the patients who started treatment were between the ages of 9 and 10 years old, 24 patients were over the age of 18. At the start of treatment, 71 patients had an Angle Class II, 21 an Angle Class I and 8 patients an Angle Class III. There were 77 patients who failed at least once to show up for their appointments and 38 patients had negative chart entries regarding appliance wear.
There was a wide range of appliance types used in this sample. The treatment involved fixed appliances for 95 patients. 52 patients were treated only with this type of appliance, 33 were treated with removable and fixed appliances successively and 5 patients were treated solely with removable functional appliances. 10 patients received combined orthodontic treatment and orthognatic surgery. 31 patients had extractions of permanent teeth as part of their treatment. The extraction patterns differed widely and were influenced by former extractions or congenitally missing teeth.
To assess treatment standards, the PAR score difference between pre-treatment and post-treatment study casts was not appropriate due to a high correlation between PAR difference and the initial PAR score. The post-treatment PAR score is more favourable.
The examined orthodontic department seemingly produced a high standard of orthodontic care. The average pre- and post-treatment PAR scores were 23.9 and 5.2, respectively. The mean percentage reduction in PAR score
However, only 4 patients scored 0 at the end of treatment. This was mainly due to minor discrepancies in the anterior-posterior buccal occlusion and most likely the result of the criteria used in assessing this component.
According to the “nomogram” 33 patients have been “greatly improved”, 65 patients “improved” and 2 ranked “worse or no different”.
Within different types of treatment strategies and Angle Classes, there was a significant difference in the initial PAR score.
When treatment quality was analysed, of all the factors examined (type of therapy, extractions/agenesis, Angle Classes, compliance and gender) none showed a significant influence.
The mean active treatment duration was 39.1 months (8 – 85 months). As expected, the sequence of removable and fixed appliances required the longest treatment time (56.2 months). Fixed appliance therapy alone took 30.3 months, a combination of orthodontics and orthognatic surgery lasted for 27.1 months on average.
When treatment duration was analysed, with all the factors examined (pre-treatment PAR score, type of treatment, extractions/agenesis, Angle Classes, compliance, gender and age at treatment start) only pre-treatment PAR score in the fixed appliance group, type of treatment, compliance and age at treatment start, were significantly related.
Evaluating appliance types, best results were achieved by using removable appliances followed by fixed appliances (4.6 PAR) but with longest treatment times. Fixed appliance therapy alone showed almost the same result (5.2 PAR) but required much less treatment time. Removable appliances were exclusively used only on 5 patients and yielded the poorest result (7.6 PAR). Patients treated in combination with orthognatic surgery showed the highest pre-treatment PAR scores and shortest treatment duration.
Extractions and/or congenitally missing permanent teeth showed no significant effects on treatment quality or duration, anyhow a tendency to higher pre-treatment PAR scores and treatment lengths was noticeable.
Angle Classes showed no statistically significant effect on treatment quality or duration of the whole sample beside Angle Class III. Class III yielded the highest pre-treatment PAR scores and shortest treatment duration. This group consisted of 8 patients, of whom 6 were treated surgically. However, analysis separated for appliance types showed longer treatment times for Angle Class II in the fixed appliance group.
While compliance did not seem to be related to treatment quality, inadequate compliance did significantly prolong treatment duration.
Urkunde der Autorin über die erfolgreiche Kalibrierung im Umgang mit dem PAR Index.
An erster Stelle möchte ich besonders Prof. Dr. R.-R. Miethke für die Überlassung des Themas, die freundliche Betreuung und hilfreiche Unterstützung danken.
Weiterhin danke ich Priv.-Doz. Dr. P.-G. Jost-Brinkmann für seine engagierte Hilfe bei jeglichen Problemen.
Den Helferinnen der Abteilung für Kieferorthopädie und Orthodontie der Charité Berlin danke ich für die Hilfe bei der Sichtung der Modelle und Suche nach Akten.
Herrn und Frau Dr. Voslamber danke ich herzlich für die Bereitstellung der digitalen Kamera und Unterstützung beim Druck dieser Arbeit.
Besonderer Dank für die geistige und materielle Unterstützung während meines gesamten Studiums und der Verfassung dieser Arbeit gebührt meiner Mutter.
Für die geistige und materielle Unterstützung während des Entstehens dieser Arbeit danke ich insbesondere auch Patrick Schoene.
Dr. Thilo Schmidt-Rogge danke ich besonders herzlich für die stete Bereitschaft zur kompetenten Hilfe.
Persönliche Angaben:
Schule:
Studium:
Berufstätigkeit:
Auslandsaufenthalt:
Hiermit erkläre ich an Eides Statt, daß die vorliegende Dissertation von mir selbst und ohne die unzulässige Hilfe Dritter verfaßt wurde. Sie stellt auch in Teilen keine Kopie anderer Arbeiten dar und die benutzten Hilfsmittel sowie die Literatur sind vollständig angegeben.
Nicola Schmidt-Rogge