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5  DISKUSSION

Die am meisten gefürchtete nichthämolytische Transfusionsreaktion ist die An­aphylaxie. Bisher wurden als Ursache für diese Reaktion meistens Antikörper gegen IgA-Moleküle vermutet [2,3,4,5,6,7,8,12,17]. Die bisherigen Testmethoden zum Nachweis der ursächlichen Antikörper sind jedoch nicht standardisiert und können nur in wenigen Untersuchungszentren durchgeführt werden. Außerdem ist die genaue Inzidenz dieser Reaktionen völlig unbekannt [6,17]. Dennoch werden in manchen internationalen, aber auch nationalen Zentren (Deutsches Rotes Kreuz) Personen mit selektivem IgA-Mangel registriert und als Blutspender für Patienten mit IgA-Mangel bestimmt. Dementsprechend sollen die betroffenen Patienten gegebenenfalls auch prophylaktisch nur IgA-freie Blutprodukte erhalten und zwar unabhängig davon, ob sie anamnestisch Reaktionen auf die Gabe von Blutprodukten gezeigt haben oder in ihren Seren anti-IgA nachweisbar ist. Die Begründung hierfür beruht auf der Vermutung, daß Personen mit IgA-Mangel durch die Gabe von IgA-haltigen Blutprodukten immunisiert werden können und bei einer Immunisierung eine unerwünschte Transfusionsreaktion provoziert wird [5,6,8]. Gelegentlich werden den betroffenen Patienten sogar notwendige Therapien vorenthalten, um die vermutlichen Komplikationen zu vermeiden. Abgesehen von Bluttransfusionen werden offensichtlich auch viele symptomatische Patienten mit Antikörpermangel nicht mit IgG-Immunglobulinen substituiert, da diese Präparate auch geringe Mengen IgA enthalten.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, einen praktischen Test zum Nachweis von anti-IgA Antikörpern zu entwickeln, da der bisher am häufigsten verwendete PHA häufig unspezifische und nicht reproduzierbaren Ergebnisse zeigt [36]. Wie auch in dieser Arbeit gezeigt wurde, reagieren nach der Chromchlorid-Methode die meisten Normalseren mit IgA-beladenen Erythrozyten. Die Reaktionsstärke der Normalseren ist sehr variabel und einzelne Seren reagieren bis zu einer Verdünnung von 1:80. Somit kann trotz der zahlreichen experimentellen Versuche in der vorliegenden Arbeit anhand des PHA häufig keine aussagekräftige Entscheidung getroffen werden, ob die nachgewiesene Reaktionen in Wirklichkeit klinisch rele[Seite 34↓]vant sind oder nicht. IgA Antikörper kommen auch bei gesunden Menschen vor, wobei deren Prävalenz in Studien mit großer Zahl untersuchter Seren bei 1:18is 1:1,25 liegt [3,8,9. Die Wahrscheinlichkeit für ein richtig positives Ergebnis von 70 positiven bei 105 untersuchten Seren ist damit relativ gering.

Die unterschiedlichen Ergebnisse mit großer Diskrepanz zwischen PHA und PaGIA bei Normalseren und sehr gute Übereinstimmung beider Tests bei Patientenseren sind nur schwer zu interpretieren. Die Patientenseren wurden am Ende der Arbeit getestet. Ob routinierteres und präziseres Herstellen und Aufbewahren der Testerythrozyten oder verschiedene Chargen von IgA zu weniger falsch positiven Reaktionen führte, läßt sich nur spekulieren.

Der in dieser Arbeit neu entwickelte Test ist einfach durchführbar und erlaubt einen schnellen und spezifischen Nachweis von anti-IgA Antikörpern. Obwohl der neue Test an dem PHA adaptiert wurde, ließen sich keine Unspezifitäten im neuen Test feststellen. Alle Serumproben von gesunden Blutspendern waren negativ. Im Vergleich dazu zeigten Coombsseren (anti-IgG, anti-IgM und anti-IgA) positive Reaktionen nur mit anti-IgA (Tabelle 3, Tabelle 4und Tabelle 8). Somit ist die Spezifität des neuen Tests gegeben. Um die Sensitivität zu untersuchen, wurden anti-IgA-haltige Seren mit verschiedenen IgA-Mengen in 5-80 ng/ml inkubiert. Dieser Inhibitionsversuch zeigte, daß die Sensitivität des neuen Tests zwischen 15 und 20 ng/ml liegt [25]. Die optimale Sensitivität für die Erfassung von nur klinisch relevanten Antikörpern muß anhand der Untersuchungen von entsprechenden Seren festgestellt werden. Leider sind klinisch relevante Antikörper gegen IgA-Moleküle sehr selten und es fanden sich in großen Zentren keine verfügbaren Seren von betroffenen Patienten. Dieses ist allerdings nicht nur auf die Seltenheit der Antikörper zurückzuführen, sondern auch auf die Tatsache, daß die Seren betroffener Patienten in der Regel nicht danach untersucht werden [10,11]. Es wird gehofft, daß die Erfassung dieser Fälle nach der Einführung des neuen Tests besser wird.

Im Vergleich zum PHA ist der neue Test blutgruppenunabhängig und kann mit jedem Serum ohne Rücksicht auf Antikörper gegen Erythrozyten oder gegen andere [Seite 35↓]Antigene durchgeführt werden. Die beladenen Beads sind robust und können ohne Aktivitätsverlust über lange Zeit (mehr als 6 Monate) verwendet werden.

Die Ergebnisse der untersuchten Patientenseren sind in vieler Hinsicht interessant. Wie bereits in der Literatur beschrieben, werden Antikörper gegen IgA-Moleküle relativ häufig bei Patienten mit selektivem IgA-Mangel und bei Patienten mit CVID festgestellt [3,8,9,12,16,19,31,32]. In der vorliegenden Arbeit ließen sich solche Antikörper bei 45% der untersuchten Patienten mit selektivem IgA-Mangel und bei 22% der untersuchten Patienten mit CVID feststellen (Tabelle 4). Allerdings sind diese Antikörper meistens schwach und ohne klinische Relevanz. Möglicherweise sind nur hochtitrige Antikörper von klinischer Bedeutung. Drei der untersuchten Patienten hatten relativ starke Antikörper (##1,2,3; Tabelle 4) und nur eine (#1) dieser Patienten hatte anamnestisch eine an­aphylaktische Reaktion nach Gabe von anti-Rh(D)-Prophylaxe. Die anderen zwei Patienten wurden bisher mit Blutprodukten nicht behandelt und die klinische Relevanz ihrer Antikörpern blieb bisher unklar.

Eine Bestimmung der Spezifität der Antikörper wurde mit dem neuen Test nur bei vier Patienten (##1,2,7,8; Tabelle 7) durchgeführt. Alle vier hatten klassenspezifische anti-IgA Antikörper. Insgesamt finden sich klassenspezifische anti-IgA Antikörper häufiger bei Patienten mit selektivem IgA-Mangel mit oder ohne weiteren Erkrankungen und subklassen­spezifische bei Patienten mit CVID oder gesunden Menschen [7,37,48]. Zusammen mit der Höhe des Titers wird die Spezifität als ein Maß für die klinische Bedeutung herangezogen. In älteren Studien wiesen klassenspezifische Antikörper stets höhere Titer (bis 1:17.500 im PHA) als sub­klassen­spezifische auf [5,6,8]. Die Titer klassenspezifischer Antikörper von Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen waren deutlich höher als die von Patienten mit subklassenspezifischen (mittlere Titer im PHA von 1:640 bzw. 1:120) [8]. Im PHA sollen oberhalb eines Titers von 1:256 anti-IgA Antikörper für schwere Reaktionen verantwortlich gemacht werden können [12]. Ob sich diese Ergebnisse mit dem PaGIA bestätigen lassen und die Titer entsprechend angepaßt werden können, ist in weiteren Untersuchungen zu klären.


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Interessanterweise waren einige Patienten in Behandlung mit i.v. IgG-Präparaten (##12-34; Tabelle 4). Obwohl es sich dabei um IgG-Präparate handelt, enthalten diese Präparate geringe IgA-Mengen. Im Gegensatz zur bisherigen Meinung hat die IgG- bzw. IgA-Substitution hier weder zu Reaktionen noch, wie anhand von Verlaufskontrollen serologisch festgestellt werden konnte, zur Verstärkung der Antikörperkonzentration im Serum geführt [48]. Die Frage, warum die Patienten mit anti-IgA keine klinisch relevanten Reaktionen durch die Substitution gezeigt haben, ist möglicherweise durch die geringe Konzentration der Antikörper bzw. der zugeführten IgA-Menge zu erklären [48]. Unabhängig davon ist aus immunologischer Sicht nicht verständlich, warum die Substitution bei diesem Patienten nicht zur Verstärkung der Antikörperbildung führt. Bei Patienten mit CVID ist dies möglicherweise durch den Immundefekt im Rahmen der Grunderkrankung zu erklären [1,6,9,16,21,22,26,27]. Dagegen kann das Phänomen bei Patienten mit selektivem IgA-Mangel nicht erklärt werden. Die Möglichkeit, daß schwache Antikörper gegen IgA durch die transfundierten IgA-Moleküle blockiert werden und deshalb die Messungen bei diesen Patienten falsche Ergebnisse anzeigen [49], ist aus unserer Sicht unwahrscheinlich. Gegen diese Vermutung sprechen die Tatsachen, daß die Antikörperkonzentrationen auch bei späteren Messungen nicht ansteigen und die betroffenen Patienten keine Reaktivierung im Sinne einer Immunkomplexerkrankung (Vasculitis) durch die Bildung von „IgA-anti-IgA-Komplexen“ entwickeln [50].

Die Behauptung, daß bei Patienten mit IgA-Mangel IgA-haltige Blutprodukte vermehrt zur Alloimmunisierung führen können [5,6,8,11], läßt sich trotz der geringen Zahl der behandelten Patienten in dieser Arbeit nicht bestätigen. Keines der behandelten Kinder mit IgA-Mangel wurde durch die Substitution mit IgG bzw. IgA sensibilisiert. Zur weiteren Abklärung dieser Fragen sind weitere Studien notwendig.

Aus unserer Sicht ist der neue Test für die Durchführung solcher Studien sehr geeignet. Im Rahmen dieser Studien können auch klinisch relevante Antikörper identifiziert werden und gegebenenfalls entsprechende Beads zum Nachweis von [Seite 37↓]nur klinisch relevanten Antikörpern hergestellt werden. Weiterhin können im Rahmen weiterer Studien die Fragen geklärt werden, ob bestimmte Patienten IgM oder IgE Antikörper gegen IgA-Moleküle bilden. Während IgM Antikörper gegen IgA-Moleküle als Ursache einer anaphylaktischen Reaktion bisher nicht beschrieben wurden, sind IgE-anti-IgA Antikörper bei zwei Patienten beschrieben worden [18,19].

Seit kurzem werden Cytokine und Chemokine als Ursachen für die meisten nichthämolytische Transfusionsreaktionen angesehen. Sie finden sich besonders in Blutprodukten, die nicht leukozytenfiltriert sind. Insbesondere werden IL-1β, IL-6, IL-8 und TNF-α diskutiert, die als proinflammatorische Substanzen zu Leukozytenmigration, Aktivierung und Degranulation von Neutrophilen und Freisetzung von Histamin führen [51,52,53,54]. Experimentell konnte gezeigt werden, daß die Transfusion des Überstandes von Thrombozytenkonzentraten, die erhöhte Konzen­trationen an IL-1β und IL-6 enthielten, febrile Reaktionen auftraten. Wurden nur die Thrombozyten selbst transfundiert, kam es deutlich seltener zu solchen Reaktionen [52]. Weiterhin sind leichte bis schwere nichthämolytische Transfusionsreaktionen bei der Gabe von Thrombozytenkonzentraten unabhängig von Leukozytenfiltration oder IL-1β und IL-6 Konzentrationen beschrieben worden. Dabei wurden erhöhte Konzentrationen der in den Thrombozyten synthetisierten Chemokine RANTES (Regulated upon Activation, Normal T cell Expressed and presumably Secreted) und MIP-1α (Macrophage Inflammatory Protein) gefunden, die ähnlich wie Cytokine wirken [55].

Diese Mechanismen bieten zumindest teilweise eine Erklärung bei unklaren nichthämolytischen Transfusionsreaktionen. Es fehlt aber bisher an weiteren Untersuchungen dieser Zusammenhänge.

Zusammenfassend eröffnet der neue Test einen Weg zu Erfassung und genauen Charakterisierung von anti-IgA Antikörpern.


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07.06.2005