Aus der
Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Psychosomatik und Psychotherapie
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

DISSERTATION

Depressivität bei Patienten mit chronischer Hepatitis C vor und während der Behandlung mit α-Interferon und Ribavirin

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von


Jana Marit Schüle


aus Lich, Hessen

Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen

Gutachter:
1. PD Dr.med. Matthias S. Rose
2. Prof. Dr.med. Dipl.psych. J. Kugler
3. Prof. Dr.med. W. Herzog

Datum der Promotion: 23. August 2005

Inhaltsverzeichnis

• 1. Einleitung
• 2. Forschungsstand – hepatologisch
  • 2.1. Das Hepatitis-C-Virus
  • 2.2. Klinik und Diagnostik der Hepatitis C
  • 2.3. Verlauf und Prognose
  • 2.4. Therapie
    • 2.4.1. α-Interferon
    • 2.4.2. Ribavirin
    • 2.4.3. Kombinationstherapie von α-Interferon und Ribavirin
• 3. Forschungsstand – psychosomatisch
  • 3.1. Krankheitsmodelle als Grundlage für die psychoimmunologische Forschung
  • 3.2. Psychoneuroimmunologie (PNI)
  • 3.3. Kausale Verknüpfungen zwischen Depressivität und somatischer Krankheit
    • 3.3.1. Betrachtung des afferenten Aspektes
    • 3.3.2. Betrachtung des efferenten Aspektes
  • 3.4. Versuch eines theoretischen integrativen Modells
• 4. Hypothesen
• 5. Operationalisierungen
  • 5.1. Biomedizinische Parameter
    • 5.1.1. Leberschädigung
    • 5.1.2. Arzneimittelnebenwirkungen
  • 5.2. Psychologische Parameter: Depressivität
  • 5.3. Statistische Berechnungen
• 6. Durchführung, Untersuchungsplan und –design
  • 6.1. Biomedizinische Untersuchungen
  • 6.2. Psychometrische Untersuchungen
• 7. Patientenkollektiv
• 8. Ergebnisse: Biomedizinische Parameter
  • 8.1. Biomedizinischer Ausgangsstatus
    • 8.1.1. Leberschädigung
  • 8.2. Therapieverläufe
    • 8.2.1. Leberschädigung
    • 8.2.2. Arzneimittelnebenwirkungen
  • 8.3. Behandlungsergebnisse
    • 8.3.1. Response
    • 8.3.2. Einfluß somatischer Parameter auf die Behandlungsergebnisse
  • 8.4. Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse
• 9. Ergebnisse: Psychologische Parameter
  • 9.1. Ausgangsstatus Depressivität
  • 9.2. Therapieverlauf: Depressivität
  • 9.3. Psychiatrische Prädiktoren
  • 9.4. Depressivität und Behandlungsergebnis
  • 9.5. Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse
• 10. Diskussion
  • 10.1. Methodenkritik
  • 10.2. Patientenkollektiv
  • 10.3. Zu den biomedizinischen Ergebnissen
  • 10.4. Zu den psychometrischen Ergebnissen
    • 10.4.1. Zur Hypothese 1a
    • 10.4.2. Zur Hypothese 1b
    • 10.4.3. Zur Hypothese 2a
    • 10.4.4. Zur Hypothese 2b
    • 10.4.5. Zur Hypothese 3
• 11. Zusammenfassung
• Literaturverzeichnis
• Anhang 1: Fallbeschreibungen
• Anhang 2: Abkürzungsverzeichnis
• Anhang 3: Die Allgemeine Depressions Skala (ADS)
• Anhang 4: Das Beck'sche Depressions Inventar (BDI)

Tabellenverzeichnis

• Tab. 1: Effekte und Wirkmechanismen der Interferone
• Tab. 2: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen von Interferonen. Aus den Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ("Arzneiverordnungen 1997")
• Tab. 3: Häufige und seltene neuropsychiatrische Nebenwirkungen von α-Interferon (nach Valentine et al., 1998)
• Tab. 4: Signifikante laborchemische Veränderungen von Immunparametern bei Depressionen
• Tab. 5: Faktorendefinition zur Allgemeinen Depressionsskala und Zuteilung der Items
• Tab. 6: Faktorendefinition zum Beck’schen Depressions Inventar und Zuteilung der Symptome
• Tab. 7: Biomedizinischer Untersuchungsplan
• Tab. 8: Psychosomatischer Untersuchungsplan
• Tab. 9: Einschluss- und Ausschlusskriterien der vorliegenden Studie
• Tab. 10: Geschlechtszugehörigkeit und Zuteilung der Therapieform
• Tab. 11: Altersverteilung der Hepatitispatienten
• Tab. 12: Schulbildung im Land Berlin 1996 und im Hepatitiskollektiv
• Tab. 13: Leberparenchym- und Gallengangsenzyme im Verlauf
• Tab. 14: Hämoglobinwerte der drei Therapiearme innerhalb der ersten drei Behandlungsmonate
• Tab. 15: Verlauf der Leukozytenwerte der drei Therapiearme im Vergleich
• Tab. 16: Thrombozytenverläufe der drei Therapiearme im Vergleich
• Tab. 17: Behandlungsergebnisse der drei Therapiearme im Vergleich
• Tab. 18: Vergleich der Mittelwerte gesunder Kontrollpersonen mit den entsprechenden Werten des Hepatitiskollektivs
• Tab. 19: Verteilung der Hepatitispatienten auf die "depressive" und "nicht-depressive" Gruppe
• Tab. 20: Vergleich der Summenwerte in ADS und BDI der oben gebildeten Patientengruppen vor Therapie
• Tab. 21: Depressivität und Erwerbstätigkeit
• Tab. 22 a und b: Verlauf der Depressivität während der ersten drei Behandlungsmonate anhand ADS und BDI und Vergleich der beiden Depressivitätsgruppen
• Tab. 23a: Prädiktive Funktion der ADS vor Therapiebeginn (Grenzwert 17)
• Tab. 23b: Prädiktive Funktion der ADS während der Behandlung mit α-Interferon (Grenzwert 30)
• Tab. 24: Responderraten der beiden Depressivitätsgruppen im Vergleich
• Tab. 25: Vierfeldertafel zur Fremd- und Selbsteinschätzung von Depressivität.

Abbildungsverzeichnis

• Abb. 1: Die schematische Darstellung des HCV-Genoms (nach Purcell 1997)  (C core, E envelope, NS non-structural, p protein, NC non-coding)
• Abb. 2: GPT-Verläufe der akuten, ausheilenden bzw. der chronifizierenden Hepatitis C (nach Hoofnagle 1997)
• Abb. 3: Flußschema zur Diagnostik der chronischen Hepatitis C.
• Abb. 4: Das klinische Spektrum und die möglichen Komplikationen der Hepatitis C (nach Hoofnagle 1997) (HCC hepatozelluläres Karzinom)
• Abb. 5: Der Funktionskreis und der Situationskreis (nach Uexküll, 1996)
• Abb. 6: Direkte und indirekte Wirkungen von α-Interferon
• Abb. 7: Enzymaktivitätsverläufe von GPT, GOT und γGT (in U/l) während der ersten 12 Wochen der Therapie
• Abb. 8: Vergleich der GPT-Verläufe der Responder und der Non-Responder
• Abb. 9: GPT-Aktivitätsverläufe der drei Therapiearme während der ersten drei Monate der Behandlung
• Abb. 10: Verlauf der Hämoglobinwerte der drei Therapiearme im Vergleich
• Abb. 11: Verlauf der Leukozytenwerte der drei Therapiearme im Vergleich
• Abb. 12: Thrombozytenverläufe der drei Therapiearme im Vergleich
• Abb. 13: Depressivitätsentwicklung in ADS und BDI unter den ersten 12 Behandlungswochen
• Abb. 14a: Grafische Darstellung der Depressivitätsentwicklung der beiden Depressivitätsgruppen im Vergleich (ADS)
• Abb. 14b: Grafische Darstellung der Depressivitätsentwicklung in den beiden Depressivitätsgruppen im Vergleich (BDI)
• Abb. 15: Vergleich der ADS-Summenwerte vor Therapiebeginn und nach 4 Behandlungswochen
• Abb. 16: Vergleich der ADS-Ausgangswerte und der Entwicklung dieser Werte im Verlauf von 4 Behandlungswochen Differenzwert ADS t0 minusADS t4)
• Abb. 17: GPT-Verläufe der Depressivitätsgruppen im Vergleich
• Abb. 18: Vergleich der Depressivitätsverläufe von Respondern und Non-Respondern