10. Diskussion

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Wie eingangs erläutert, versteht sich diese Arbeit im Speziellen als Beitrag zur psychoneuroimmunologischen Forschung. Naturgemäß zeichnet sich dieses Gebiet, das in Kapitel 3.2. beschrieben wurde, vor allem durch seine komplexen Zusammenhänge und multidimensionalen Denkansätze aus. Um diesem Anspruch gerecht zu werden, müssen idealerweise Studiendesigns erarbeitet werden, die große Patientenkollektive auf vielfältigen Betrachtungsebenen untersuchen und dadurch mit entsprechend großem Aufwand verbunden sind. Die vorliegende Arbeit kann durch ihren begrenzten Umfang diese Forderungen nur bedingt erfüllen. Demzufolge können die in Kapitel 8 und 9 dargestellten Ergebnisse nur im Rahmen einiger Einschränkungen betrachtet und interpretiert werden. Diese einschränkenden Bedingungen sollen im folgenden erörtert und die Untersuchungsergebnisse unter Beachtung dieser Grenzen diskutiert werden. Dabei soll die Darstellung im wesentlichen den in Kapitel 4 vorgestellten Hypothesen folgen.

In Kapitel 6 wurde der Untersuchungsplan dargestellt, nach dem den Patienten verschiedene Fragebögen zu ihrem Befinden, ihren Beschwerden und ihren Stimmungen ("State"-Variablen) sowie zu ihrem Umfeld und ihrer Persönlichkeitsstruktur ("Trait"-Variablen) vorgelegt wurden. Mit diesen Erhebungen wurden weit mehr Daten erfaßt, als in dieser Arbeit analysiert und interpretiert werden. Der Denkansatz, der zu dem ausführlichen Studiendesign führte, hat zur Absicht, auch stabilere "Trait"-Variablen wie z. B. Persönlichkeitsparameter in die Untersuchung eingehen zu lassen. Die Datenanalyse beschränkt sich jedoch in der vorliegenden Fassung auf die Beleuchtung bestimmter klinischer Fragestellungen, welche in der Einleitung und dem Hypothesenteil beschrieben wurden. Die Auswertung der darüber hinaus erhobenen Daten erfolgt in einer anderen Arbeit.

10.1. Methodenkritik

Die vorliegende Studie basiert auf einer Zusammenarbeit zwischen dem hepatologischen Zentrum des Universitätsklinikum Charité, Campus Virchow, und der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin. Das biomedizinische Studiendesign, die Durchführung der Behandlung und die Zusammenstellung des Patientenkollektivs oblag den verantwortlichen Hepatologen. Zwischen den beiden Abteilungen ergaben sich anfangs einige Abstimmungsschwierigkeiten, wodurch 13 Patienten, die von hepatologischer Seite in die Studie eingeschlossen wurden, nicht oder zu spät von der psychosomatischen Untersuchung erfuhren, oder es wurden den Betreuern der psychosomatischen Studie nicht oder zu spät die entsprechenden Namen bekanntgegeben. Durch zunächst zögerliche Kooperationsbereitschaft von seiten des Sprechstundenpersonals wurde die Datenerhebung zeitweise erschwert. Im weiteren Verlauf konnte sich aber eine konstruktive Zusammenarbeit zwischen beiden Abteilungen entwickeln, wobei die beratende Funktion der psychosomatischen Betreuer vor allem beim Auftreten schwerer psychiatrischer Nebenwirkungen in einigen Fällen für alle Seiten von Nutzen war.

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Die Idee, eine psychosomatische Untersuchung dem schon geplanten biomedizinischen Projekt anzufügen, wurde erst nach Abschluß aller Vorbereitungen zu der hepatologischen Studie verwirklicht. Aufgrund dieser Tatsache konnte von psychosomatischer Seite kein Einfluß auf die Art und Häufigkeit der biomedizinischen Untersuchungen genommen werden. Das hepatologische Studiendesign war auf die Zielsetzung ausgerichtet worden, Effektivität und Verträglichkeit verschiedener Therapieregimen zu vergleichen. Immunologische Parameter, die für die psychoneuroimmunologischen Fragestellungen der vorliegenden Arbeit von Interesse gewesen wären wurden daher nicht erhoben. Dementsprechend können keine Aussagen zum Immunstatus der Patienten gemacht werden.

Des weiteren bestand oft mangelnde Information darüber, ob und in welchem Maße die Behandlung reduziert oder zwischenzeitlich ausgesetzt wurde. Da die Laborwerte nur dann von den Betreuern der psychosomatischen Studie eingesehen werden konnten, wenn sie in die Patientenakten eingetragen worden waren, war es oft erst mit einiger Verspätung möglich, von somatischen Nebenwirkungen zu erfahren und die Reaktionen der Hepatologen darauf nachzuvollziehen. Von Therapieanpassungen konnte fast ausschließlich durch persönliche Erkundigungen Kenntnis erlangt werden, da die Dokumentation solcher Maßnahmen oft nicht in den vorliegenden Akten aufzufinden war.

Die Vorlage der Fragebögen und die Interviews der Patienten fanden im Rahmen einer einwöchentlichen Sprechstunde statt. Laut Studienplanung war festgelegt, welche Fragebögen zu welchen Zeitpunkten vorgelegt wurden. Deren Beantwortung erfolgte jedoch an den aktuellen Terminen teilweise nach und teilweise vor dem Gespräch des Patienten mit dem behandelnden Hepatologen, in dem über Stand und Fortgang der Behandlung diskutiert wurde. So konnten Emotionen wie Angst oder Vorfreude vor bzw. Enttäuschung oder Erleichterung nach einem Gespräch direkt in die Beantwortung der Fragebögen einfließen und diese dadurch beeinflussen. Manche Patienten konnten sich nicht die Zeit nehmen, die Fragen an Ort und Stelle zu beantworten und nahmen die Bögen daher mit zu sich nach Hause, um sie von dort per Post zurückzuschicken. Auch solches Verfahren hatte Einfluß auf den genauen Zeitpunkt der Datenerhebung. Da aber in den Instrumenten meist ein Zeitraum angegeben ist, über den berichtet werden soll (z. B. beim BDI "diese Woche einschließlich heute", bei der ADS "während der letzten Woche", hingegen beim GBB "aktuell" und beim BSF "im Moment"), sollten zumindest die Daten zur Depressivität keiner oder nur einer geringfügigen Beeinträchtigung durch die leicht variierenden Befragungszeitpunkte unterliegen.

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Die Reaktionen der Patienten auf die Bereitstellung einer psychosomatischen Betreuung und die Erhebung von umfangreichen Fragebögen waren sehr unterschiedlich. Die meisten Patienten akzeptierten die Studienteilnahme bereitwillig und zeigten eine hohe Compliance im gesamten Verlauf der Therapie. Es gab aber auch Fälle, in denen Patienten die Befragungen als lästig oder bedrohend empfanden. Sie erschienen dann häufig nur zum Abholen der Fragebögen, ohne ein Gespräch führen zu wollen. Damit sank oft auch die Compliance beim Beantworten aller Fragen. Es stellte sich aber heraus, daß die psychosomatische Sprechstunde eine wichtige Stütze vor allem für diejenigen Patienten wurde, die mit psychiatrischen Nebenwirkungen durch das α-Interferon zu kämpfen hatten.

Da zu Beginn der Studie noch nicht deutlich geworden war, wie stark sie sich vor allem auf die Erhebung von Depressivität konzentrieren würde, wurden den Fragebögen zur Depressivität, ADS und BDI, weniger Platz in der Befragung eingeräumt als möglich gewesen wäre. Den Patienten sollte keine unzumutbar umfangreiche Fragebogensammlung vorgelegt werden. Im nachhinein wäre es sicher sinnvoller gewesen, den BDI häufiger einzusetzen, während andere Instrumente eventuell hätten ausgelassen werden können.

Die Größe des Gesamtkollektivs (66 Patienten) ist ausreichend, um verschiedene Sachverhalte zu analysieren, die auf die gesamte Gruppe zutreffen. Die Interpretation von mehrdimensionalen Zusammenhängen ist allerdings problematisch und wird daher in der vorliegenden Studie zurückgestellt.

10.2. Patientenkollektiv

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Zunächst ist zu den im folgenden analysierten Daten zu sagen, daß sie von einem Kollektiv erhoben wurden, das nicht unbedingt einen repräsentativen Querschnitt für Hepatitispatienten darstellen muß. Patienten, die sich zu der Teilnahme an einer therapeutischen Studie entschließen, dürften mit diesem Entschluß einen für den Einzelnen bedeutenden Schritt unternommen haben, die für manchen Patienten eine Umstellung und Anpassung der Lebensführung für die Dauer der Therapie mit sich führen kann. Es werden also Patienten behandelt, die während des Entscheidungsprozesses mit der Frage konfrontiert worden sein dürften, ob sie entweder die geringe Chance auf eine dauerhafte Heilung von ihrer Krankheit ergreifen oder die Möglichkeit einer Zustandsverschlechterung in unbestimmter Zukunft, mit Leberzirrhose, Leberkarzinomentwicklung und eventueller Transplantationsbedürftigkeit, ohne einen medikamentösen Therapieversuch in Kauf nehmen sollten. Die Entscheidung zugunsten der "Kampfansage" an die chronische Hepatitis C könnte eine gewisse Präselektion generiert haben, die sich noch zu der biomedizinischen Selektion anhand der Ein- und Ausschlusskriterien addiert.

Die Erkrankungsdauer liegt, wie bei einer chronischen Hepatitis nicht anders zu erwarten, durchschnittlich über 5 Jahren. Entsprechend ist das Durchschnittsalter mit 46,58 Jahren (±10,46) relativ hoch. Der Anteil der Männer im Kollektiv ist mit 54,5% höher als der entsprechende Anteil in der Berliner Bevölkerung im gleichen Jahr, 1996 (48,3%).

Auffällig ist eine insgesamt niedrige Arbeitslosenquote von 8,1%. Nach den Angaben des Statistischen Landesamtes Berlin (telefonische Auskunft) gab es im Jahr 1996 eine durchschnittliche Arbeitslosenquote von 15,3% (16,2% der Männer, 14,3% der Frauen). Eine auffällige Verteilung fand sich auch in dem Hepatitisprojekt Roses (1994) in Berlin, allerdings lag dort die Arbeitslosenquote im Patientenkollektiv bei 16,9%, während sie für Berlin in dem Zeitraum 1990/91 bei 9,4% lag. Rose gab zu bedenken, daß "soziale Desintegration als krankheits-disponierender Faktor bedeutsam sein könnte". Diese Vorstellung wäre sowohl in Bezug auf die chronische Hepatitis C als auch auf die Depressivität denkbar, folgt man den Modellen zur Ätiologie der Depression, die Freud (1917) und Bibring (1953) formulierten (siehe Kapitel 10.4.1.). In Bezug auf das Kollektiv chronisch Hepatitiskranker kann diese Überlegung jedoch nicht bestätigt werden.

10.3. Zu den biomedizinischen Ergebnissen

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Die gemessenen Enzyme GPT, GOT und γGT stellen zuverlässige Indikatoren des Leberzellschadens dar. Wie zuvor dargestellt, kann anhand des DeRitis-Quotienten der Schweregrad und die Tiefe der Schädigung beurteilt werden. Die Syntheseparameter (CHE, Albumin) wurden nur vor Therapiebeginn bestimmt und können folglich nur den Ausgangszustand der Lebersynthesefunktion beschreiben. Entsprechendes gilt für die Bestimmung des Bilirubin und für die histologische Beurteilung der Leberschädigung.

Die Parameter, die den Ausgangsstatus des in der vorliegenden Studie untersuchten Kollektivs markieren, können nicht als repräsentativ für das Krankheitsbild der chronischen Hepatitis C angesehen werden. Durch die Ein- und Ausschlußkriterien, die in Kapitel 7 aufgelistet wurden, sind Patienten, die typische Folgeschäden ihrer Erkrankung, wie eine Leberzirrhose oder Leberfunktionsstörung, aufweisen, sowie Patienten mit chronisch-persistierender Hepatitis ohne Transaminasenerhöhung nicht im Kollektiv vertreten. Gemäß den Empfehlungen der Consensus Konferenz 1997 (Ahmed & Keeffe 1999) ist in diesen Fällen keine α-Interferontherapie indiziert. Auch Patienten, die z. B. nach mehrjährigem intravenösem Drogenabusus eine Mischinfektion mit anderen Hepatitisviren haben, wurden nicht eingeschlossen, womit ein weiterer Varianzfaktor ausgeklammert wurde.

Durch den Ausschluß der Patienten mit zirrhotischer Lebererkrankung waren die Parameter CHE, Albumin und Bilirubin vor Behandlungsbeginn erwartungsgemäß normal. Die Transaminasen waren, den Einschlußkriterien entsprechend, bei allen Patienten erhöht, wobei in einigen Fällen nur die GOT oder nur die GPT pathologisch war.

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Die Virustypisierung repräsentierte einen typischen Durchschnitt eines mitteleuropäischen bzw. nordamerikanischen Kollektivs. Erwartungsgemäß stellte der Genotyp 1b die größte Anzahl an Erkrankten. Insgesamt 75,7% der Patienten waren mit einem Virus des Genotyp 1 infiziert. In einer Analyse von Mahaney et al. (1994) wurde die Prävalenz des Genotyp 1 in den USA mit 74% angegeben.

Es fällt auf, daß 20% der Patienten schon vor Therapiebeginn erniedrigte Leukozytenzahlen aufwiesen. Nach Siegenthaler (1992) kann im Differentialblutbild bei einer Hepatitis eher eine relative Lymphozytose mit atypischen Lymphozyten auftreten. Obwohl eine Leukozytose oft mit einer chronischen entzündlichen Erkrankung assoziiert wird, tritt bei Virusinfektionen häufig eher eine Leukozytopenie auf. Über den Leukozytenbefund bei der chronischen Hepatitis C im Speziellen findet sich in den vorliegenden Lehrbüchern bzw. der aktuellen Literatur keine Erwähnung. Da in der Hepatitisstudie keine Differenzierung des Blutbildes erfolgte, kann aus unseren Befunden keine Schlußfolgerungen bezüglich der Zusammensetzung der gemessenen Leukozytenzahlen gezogen werden.

13,8% der Patienten hatten initial erniedrigte Thrombozytenzahlen. Sehr selten kann dieser Befund laut Siegenthaler (1992) mit einer Hepatitis assoziiert sein.

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Wie schon in früheren Studien beschrieben wurde (z. B. Brouwer et al., 1999), sinken die Transaminasenwerte durch eine Therapie mit α-Interferon typischerweise während der ersten vier Wochen auf ein Niveau, das sich im restlichen Verlauf der Behandlung nur noch wenig verändert. Patienten, deren Enzymwerte nach Ablauf dieser Zeit noch pathologisch erhöht sind, bleiben häufig auch im weiteren Verlauf Non-Responder. Diese Beobachtung ist auch in der vorliegenden Studie nachvollziehbar. Während der GPT-Wert der Responder in den ersten vier Wochen um durchschnittlich 68,14 U/l abgesunken war, fiel der GPT-Wert der Non-Responder nur um durchschnittlich 34,27 U/l. Daraus errechnet sich nach vier Wochen ein mittlerer GPT-Wert von 17,7 U/l (±7,8) für die Responder und von 29,7 U/l (±22,9) für die Non-Responder. Dieser Unterschied erreicht allerdings keine statistische Signifikanz.

Betrachtet man die individuellen Enzymverläufe, sind es nur 9 Patienten, bei denen der GOT-Wert nach vier Wochen noch pathologisch ist. Von diesen 9 Patienten sind alle Non-Responder. 30 Patienten haben nach vier Wochen Therapie noch pathologische GPT-Werte, davon sind 27 Patienten Non-Responder. Wäre also ein Kriterium zur Anwendung gekommen, das alle Patienten mit pathologischen Enzymwerten nach vier Wochen von der Behandlung ausgeschlossen hätte, wären 3 Responder nicht erkannt worden. Das sind 21,4% der Responder dieser Studie. Nach Brouwer et al. (1999) hatten 32% der Responder einer 12-monatigen α-Interferon-Monotherapie nach vier Wochen noch pathologische GPT-Werte und wären mittels eines Ausschlußkriteriums, das sich ausschließlich auf den GPT-Wert gestützt hätte, nicht erkannt worden. Seine Empfehlung, ein kombiniertes Kriterium von negativem HCV-RNA-Test und normalen GPT-Werten nach drei Monaten zu verwenden, um möglichst viele Responder zuverlässig zu erkennen, kann von unseren Daten bekräftigt werden.

Entgegen unseren auf den Ergebnissen früherer internationaler Studien basierenden Erwartungen war die Responderrate der Kombinationstherapie mit 20,8% nicht höher als die der α-Interferon-Monotherapie mit 26,1%. Die Kombinationstherapie für ehemalige Non-Responder erreichte eine Responderrate von 15,8%.

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In einem Editorial berichtete Liang (1998) von Responderraten zwischen 31 und 38% (nach 24 Wochen Behandlung, Kriterium negativer HCV-RNA-Test) für die Kombinationstherapie und sogar 49% für die Kombinationstherapie bei der Behandlung von Patienten, die in einer vorhergegangenen α-Interferon-Monotherapie nicht virusnegativ geworden waren. Dagegen sollten die Responderraten für α-Interferon alleine nur bei 10 bis 15% liegen. Auch Schalm et al. (1997) beschrieben in ihrer Metaanalyse europäischer Daten eine 2-3fach höhere Responderrate der Kombinationstherapie im Vergleich zur α-Interferon-Monotherapie. Schwierigkeiten bei solchen Vergleichen bereiten für gewöhnlich die verschiedenen Behandlungszeiträume und die Definition von "sustained response". Ebenso variiert die Dauer der Nachbeobachtungszeit, während derer ein Patient wieder viruspositiv werden kann. Die Dosierung ist während der 90er Jahre nach ersten Optimierungsversuchen kaum variiert worden und spielt daher bei vergleichenden Analysen dieser Zeitspanne keine größere Rolle.

In einer Studie von Theodor & Regev (1997) berichten die Autoren über die enttäuschende Responderrate von 6,25% bei einer α-Interferon-Monotherapie über 6 Monate. Dosierung und Erfolgskriterien entsprechen der vorliegenden Untersuchung. Die Autoren vermuten in ihrem Bericht, daß die hohe Prävalenz des Genotyp 1b im Studienkollektiv für die Ergebnisse verantwortlich zu machen sei. Diese Begründung kann in der vorliegenden Studie nicht bestärkt werden, da trotz des hohen Vorkommens dieses Genotyps die Responderrate eher höher ist als die entsprechender Untersuchungen. Es liegen zu diesem Zeitpunkt keine Untersuchungen vor, in denen eine Überlegenheit der Monotherapie gegenüber der Kombinationstherapie beobachtet wurde. Auch konnte keine Literatur zu einem schlechten Ansprechen des Genotyp 1 explizit auf die Substanz Ribavirin ausfindig gemacht werden.

Als Einflußgrößen auf den Behandlungserfolg wurden Patientenalter und Virusgenotyp identifiziert. Dies entspricht anderen Studien wie z. B. der von Mahaney et al. (1994), in der der Genotyp 1 als besonders interferonresistent bezeichnet wird. Diese Beobachtung wird von verschiedenen anderen Autoren bestätigt. Fried und Hoofnagle (1995) berichten neben anderen Forschungsgruppen über schlechtere Responderraten für Patienten mit einem Alter über 40 Jahren.

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Die Höhe des Virustiters wird oft als wichtiger Faktor und negativer Prädiktor genannt, ist aber in der vorliegenden Arbeit nicht bestimmt worden. Obwohl es naheliegt, zu vermuten, daß das Ausmaß und/oder die Tiefe der Leberschädigung den Behandlungserfolg beeinflussen würde, konnte dieser Verdacht im vorliegenden Fall nicht verifiziert werden. Weder die histologischen noch die laborchemischen Ausgangsbefunde hatten einen statistisch signifikanten Einfluß auf den Ausgang der Therapie. Ausgehend von der Vorstellung, daß die Gabe von α-Interferon unter anderem dem Immunsystem des Patienten hilft, virusbefallene Zellen zu eliminieren, erscheint denkbar, daß nicht die Anzahl infizierter und geschädigter Zellen, sondern die strukturelle Unversehrtheit der Leber den Therapieerfolg maßgeblich beeinflußt, da dann die entstandenen Lücken durch Zellproliferation ersetzt werden können. Eine strukturell umgebaute Leber hingegen hat die Fähigkeit zur Regeneration in den entsprechenden zirrhotischen Zonen verloren.

10.4. Zu den psychometrischen Ergebnissen

10.4.1. Zur Hypothese 1a

In Anbetracht der vielfältigen historischen Erwähnungen einer Koninzidenz von Virushepatitis bzw. Lebererkrankungen im weiteren Sinne und Depressivität wurde auch in dieser Arbeit erwartet, höhere Werte auf der Allgemeinen Depressions Skala (ADS) und dem Beck’schen Depressions Inventar (BDI) anzutreffen als in der gesunden Normalbevölkerung. Diese Erwartung wurde nicht bestätigt. Die Ergebnisse zeigen stattdessen Werte für die Depressivität im Hepatitiskollektiv, die denen von gesunden Vergleichspersonen entsprechen. Damit kann die Vorstellung einer "leberspezifischen" Depressivität durch unsere Daten nicht unterstützt werden.

Warum aber bestätigt sich die naheliegendste der gemachten Hypothesen nicht, trotz der seit Jahrhunderten beschriebenen Zusammenhänge?

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Unseres Erachtens dürfte die Antwort auf diese Frage zum einen in dem sich fortlaufend über die Jahrhunderte ändernden Verständnis des Begriffes der Depressivität, zum zweiten im Verständnis der Chronizität von Erkrankungen, und zum dritten in Fragen der Wissenschaftsmethodik begründet liegen.

Erklärungsansatz I: Die historische Entwicklung des Begriffes "Depressivität"

Die ursprüngliche Beschreibung der emotionalen Verstimmung, die wir heute mit dem Begriff der Depressivität verknüpfen, findet sich bei Hippokrates (460-377 v.Ch.), der den Begriff der "Melancholie" einführte und mit dem Teilbegriff "Cholie" noch heute die Assoziation zur Terminologie der Hepatologie weckt. Der Leber wurde eine zentrale Rolle in der Regulation der Säfte zugesprochen, mit der "schwarzen Galle" war in der damaligen Vorstellungswelt jedoch nicht die Leber, sondern die Milz als Organ assoziiert. Die Melancholie bezeichnete einen Zustand, in dem "Aversion gegen Nahrung, Verzagtheit, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit und Rastlosigkeit" vorherrschten (zitiert nach Sadock & Sadock, 1995). Die griechischen Ärzte dieser Zeit waren wohl die ersten, die einer Stimmung ein biochemisches Korrelat zuteilten. Für sie entstand die Melancholie aus einem Einfluß des Saturn, der in der Milz die Bildung von schwarzer Galle hervorrufen konnte, die dann den Geist durch ihre Einwirkung verdunkeln sollte und zu "düsterem Temperament" führen würde: "Wenn Furcht und Schwermut lange Zeit anhalten, so liegt schwarze Galle zugrunde" (Hippokrates, zitiert nach Mani, 1965, S.34).

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Erst Anfang des 18. Jahrhunderts verließ die Medizin vor dem Hintergrund der Entdeckung des Blutkreislaufs letztlich die Säftelehre und die Vorstellung, daß die Leber in dieser eine zentrale Rolle spiele. Die Leber wurde jetzt nur noch als "Gallenmaschine" angesehen (Mani, 1967, S.232). Im Unterschied zu den antiken Vorstellungen wurden nunmehr die psychischen Funktionen, bzw. das Befinden des Kranken, als von den organischen Funktionen bzw. Dysfunktionen getrennt angesehen. Genaugenommen kann damit eigentlich jetzt erst von einer Interaktion zwischen Psyche und Soma gesprochen werden, die vorher als Teile derselben Entität verstanden worden waren. So beschrieb Morgagni (1682-1771) in dieser Zeit explizit eine Störbarkeit der Leberfunktion durch psychische Verstimmungen.

Bis in das 19. Jahrhundert hinein wurde die Melancholie als eine Geisteskrankheit angesehen, als strukturelle Störung der Gedankenbildung und Logik. Erst der französische Psychiater Esquirol (1772-1840) vermutete, daß die Melancholie nur teilweise ein "Wahnsinn", mehr aber eine Störung des Affektes sei: "Die Quelle des Bösen liegt in den Leidenschaften"(zitiert nach Leyendecker 1990). Durch seinen Einfluß wurden schließlich in Europa mildere Formen der Melancholie differenziert, die wahnhafter Züge entbehrten, was später zu dem Begriff der Affektstörung führte.

In derselben Zeit fanden sich die ersten modernen wissenschaftlichen Beschreibungen über einen Zusammenhang zwischen Lebererkrankungen und "verdrießlicher Laune". Frerichs (1858) favorisierte in seinen Arbeiten die Idee, den Ursprung für die Verstimmung in einer Veränderung der Leberfunktion zu suchen, hielt aber ebenso die umgekehrte Idee für möglich, daß primäre zentralnervöse Störungen pathologische Veränderungen des Leberstoffwechsels verursachen könnten: "Seit Bernard den Beweis führte, daß durch Verletzungen des vierten Hirnventrikels ein Übergang des in der Leber gebildeten Zuckers in den Harn veranlaßt werden könne, hat die Ansicht, nach welcher Störungen der Innervation unter Umständen Gelbsucht bedinge, nichts Auffallendes" (zitiert nachMani 1967).

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Erst später unterschied man bei den depressiven Störungen, vor allem durch den Einfluß Kraepelins (1856-1926), zwischen den "endogenen", das hieß rein biologisch begründeten, und den "exogenen", das hieß durch äußere Einflüsse bedingten, "psychogenen" Depressionen. Diese Trennung von somatisch und psychisch fundierten Störungen hat ihre Wurzeln in einer Zeit, in der nur die Kirche für die Seele zuständig sein sollte, die Wissenschaft aber nur für den Körper. Den Versuch eines Brückenschlags zwischen Soma und Psyche unternahm unter anderen der Psychiater Meyer (1866-1950), der erstmals den Begriff "Psychobiologie" einführte. Er selbst schenkte psychosozialen Zusammenhängen und der individuellen Krankheitsgeschichte große Beachtung und gab dem Begriff "Depression" ("nieder drücken") den Vorzug vor dem der "Melancholie".

Ab dem ausgehenden 19. Jahrhundert fanden sich immer mehr Beschreibungen, die auch den Begriff der "Depressivität" für die beschriebenen Affektstörungen nutzen und ihn mit verschiedenen Lebererkrankungen in Zusammenhang brachten, die wohl am ehesten der infektösen Hepatitis entsprochen haben dürften, für welche die virale Genese zu der damaligen Zeit natürlich nicht bekannt war (Potain 1879 und 1894; Debove 1901; Adda 1902; Weiss 1905; Osler 1909; Umber 1926; Seyfarth 1930). Dabei wurden die "Affektstörungen", die mit den Lebererkrankungen einhergingen, deutlich von primär psychisch bedingten Verstimmungen abgegrenzt.

Besonders am Anfang des 20. Jahrhunderts wurde schließlich offensichtlich, daß Fortschritte im Verständnis der "Depressivität" durch Änderungen des grundsätzlichen Erklärungskonzepts vonnöten waren, sowie durch den Übergang von "übernatürlichen" zu naturalistischen Ansätzen, als auch von reduktionistischen, unitarischen zu pluralistischen Theorien. So entwickelte 1911 der Freud-Schüler Abraham das Modell der nach innen gewendeten Aggression, das später von Freud weitergeführt wurde. Unter der Annahme eines auf ambivalente Weise geliebten, internalisierten Objektes wurde formuliert, daß die Depression Ausdruck der auf dieses Objekt und damit ins Innere des Patienten selbst gerichteten Aggression sei, die als Bestrafung für die Enttäuschung der Bedürfnisse des Patienten nach Abhängigkeit und Liebe entstanden sei. Da aber das Liebesobjekt verinnerlicht sei und eine ambivalente Beziehung zu ihm bestünde, so daß aggressive Impulse gegen das "außen" existierende Objekt, z.B. die Mutter, mit Schuldgefühlen belegt seien, müßte sich die Wut auf das innere Bild richten. Der aggressive Impuls sollte in den depressiven Affekt umgewandelt und so entschärft werden. Die Kritik an diesem Modell wendet sich vor allem gegen die Darstellung eines in sich geschlossenen emotionalen Erlebnissystems des Betroffenen, in der Umwelteinflüsse weitgehend unbeachtet bleiben. Eine Einbeziehung von Umwelteinflüssen findet sich in Freuds Modell des Objektverlustes (1917), das Bowlby (1968) weiterentwickelte.16 Dieses Modell beschreibt die Folgen des Verlustes eines geliebten Objekts, wie eines Elternteils oder Ehepartners, aber auch im weiteren Sinne die Folgen des Verlustes von sozialer Anerkennung und Integration. Bibring (1953, nach Robertson 1979) postulierte später das Modell des Selbstwertverlustes. Danach resultierte Depression aus dem Scheitern an der Unerreichbarkeit selbst gesetzter Ideale und aus der Unfähigkeit, deren Unerreichbarkeit einzusehen und zu akzeptieren. In diesem Falle sind es internalisierte Werte, an denen das Ich zerbricht, nicht reflektierte aggressive Energie. Da das Selbstwertgefühl17 eng mit äußeren Symbolen wie dem sozialem Status und der gesellschaftlichen Rolle, dem beruflichem Erfolg etc. verknüpft ist, könne auch der Verlust des Arbeitsplatzes, der Macht, der Sinnhaftigkeit der Existenz oder dem Gefühl, gebraucht zu werden, eine depressive Phase auslösen.

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Einige internistisch tätige Ärzte griffen diese Überlegungen auf, so daß im folgenden vor allem die efferenten Hypothesen zu einer kausalpathogenetischen Bedeutung der psychischen Disposition für die Entstehung von Lebererkrankungen differenzierter formuliert wurden. So beobachteten nun viele Autoren eine zeitliche Abfolge von einschneidenden Lebensveränderungen und Lebenskrisen, die zunächst in depressiven Verstimmungen ihrer Patienten, und dann in Lebererkrankung resultierten (von Weizsäcker 1951; Schoeneich 1952; Häfner & Freyberger 1955; Papper & Handy 1956; Huebschmann 1965). Andere grenzten sich hiergegen ab und hoben verstärkt einen sekundären Charakter der Verstimmung bei hepatologischen Erkrankungen hervor, ohne daß die Verbindung zwischen Lebererkrankungen und Affektstörungen auch in diesen Arbeiten prinzipiell in Frage gestellt worden wäre (Caravati 1944; Sherlock 1946; Leibowitz & Gorman 1952; Efendiev 1956; Botez et al. 1966, Martini 1964).

Die weitere Entwicklung des Depressionsbegriffes ist vor allem durch die empirische Forschung geprägt. Das kognitive Modell nach Beck (1967) ist eher ein retrospektives, deskriptives Modell als ein erklärendes. Er nimmt an, daß die Betroffenen jeglicher Situation und jeglichem Zustand eine negative Attribuierung zukommen lassen. So wird die jeweilige Situation immer ungünstig und feindlich, die Zukunft generell hoffnungslos gesehen. Ein auf Tierexperimenten basierendes Analogon zum beschriebenen kognitiven Modell ist das Modell der erlernten Hilflosigkeit. Es wird postuliert, daß die depressive Haltung ihre Ursache in erlebten Situationen habe, in denen die Betroffenen erfolglos gegen eine mißliche Lage die Initiative ergriffen hätten. Depressivität soll nach Seligman (1975) durch die Erkenntnis entstehen, daß jede Anstrengung, etwas gegen das eigene Unglück zu unternehmen, unfruchtbar, ja sogar unbemerkt bleiben werde. Von einer Gruppe von Behavioristen, vor allem Lewinsohn (1974), stammt das Modell der mangelhaften Verstärkung. Es geht davon aus, daß depressives Verhalten eine Folge des Fehlens angemessener und des Empfangens unverdienter Belohnung sei. So könne die Umgebung eines Betroffenen ihm keine wahre, glaubhafte Anerkennung bieten, wodurch ein Zustand der Verbitterung und Verzweiflung entstehe.

In methodischer Analogie finden jetzt auch große empirische Arbeiten statt, die den Zusammenhang zwischen Depression und Leberentzündung miterfassen. Efendiev (1956, zit. n. Kipshagen 1975, S19) berichtete von einer Untersuchung von 330 an Virushepatitis Erkrankten zu 48 Zeitpunkten. Ähnlich wie die vorangegangenen Autoren schrieb er: "Die Erscheinung der neuropsychischen Störungen zeigt auf einen ernsten Verlauf der Erkrankung und diktiert die Notwendigkeit der sofortigen Hospitalisation und die aktivste Behandlung." (Hervorhebung durch die Autorin). Die systematischste Arbeit aus den 60er Jahren hat wahrscheinlich die Arbeitsgruppe um Gidaly (1964) vorgelegt. Hier wird ähnlich den modernen psychoneuroimmunologischen Einteilungen zwischen afferenten und efferenten sowie bidirektionalen Zusammenhängen zwischen psychischen Faktoren und Hepatitis unterschieden. Auch diese Autoren berichteten, daß für "Patienten mit neuropsychischen Krankheiten [...] schwere Verlaufsformen der Hepatitis zu beobachten" seien.

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Durch die verbesserten Untersuchungsmethoden erlebte man in den 60er Jahren einen regelrechten Boom von neurobiochemischen Erklärungsmodellen der Depression. Im Zuge der Entdeckung der "Chemie der Emotionen" wurden verschiedene Theorien zur Hypothese der biogenen Amine formuliert. Pharmakologische Beobachtungen belegten ein Ungleichgewicht im Serotonin- (Coppen 1988; Lapin & Oxenkrug 1969) bzw. Katecholaminhaushalt (Schildkraut 1967; Bunney & Davis 1965) bei manchen Formen der Depression.

In Verbindung mit der Erforschung der (Neuro-)Transmittersysteme wurden auch in der neuroendokrinologischen Forschung bahnbrechende Entdeckungen gemacht, wie z. B. der Nachweis von erhöhten CRF-Werten im Liquor von depressiven Patienten sowie von nicht supprimierbarer Cortisolüberproduktion (Gulley & Nemeroff 1993). Weitere Forschungsansätze untersuchten unter anderem die Rollen des Wachstumshormons (STH) und des Thyroid Stimulating Hormone (TSH).

Dieser kurze historische Abriß zeigt, daß, ausgehend von den Beschreibungen der alten griechischen Ärzte, parallel zur Entwicklung des Depressionsbegriffes eine Fortschreibung des Zusammenhangs zwischen psychischen Phänomenen und Lebererkrankungen mit Hilfe der jeweils modernen Begriffe und Methoden der Zeit erfolgte. Dabei basieren viele der Beschreibungen auf Einzelfallbeobachtungen, die natürlich in ungleich höherem Maße der Gefahr einer selektiven Wahrnehmung, die dem theoretischen Modell des Beobachters entspricht, unterliegen als empirische Arbeiten. Und natürlich liegt nahe, das zu beobachten, was man kennt und erwartet (Wittgenstein). So liegt der Wert empirischer Arbeiten vor allem in einer Überprüfung dieser Konzepte (wobei natürlich Studiendesign und Ergebnisinterpretation ebenso von der Vorstellungswelt des Studienleiters abhängen). Es gibt heute Hinweise darauf, daß die Lebensqualität von Hepatitis-C-Kranken reduziert sei (Foster et al., 1998; Rodger et al., 1999; Koff 1999), während zur Depressivität widersprüchliche Befunde vorliegen (s. Kapitel 3.3.1.).

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Da viele der angesprochenen Depressionskonzepte auch heute noch nebeneinander existieren, finden sich in den allgemein akzeptierten Klassifikationssystemen wie der DSM-IV oder ICD-10 überwiegend deskriptive Definitionen, die weitgehend frei von äthiopathogenetischen Erklärungsversuchen sind. So nimmt man heute eine depressive Störung an, wenn mehrere der folgenden Symptome vorliegen: Depressive Stimmung, Interessenverlust, Müdigkeit und Reduktion der motorischen Aktivität, Appetit- und Gewichtsverlust, sowie Reduktion des Selbstwertgefühls und Suizidgedanken. Alle validierten Fragebögen zur Bestimmung des Ausmaßes von Depression erfassen diese Symptome. Stellt man diesen die seit altersher beschriebenen Symptome der Lebererkrankungen gegenüber, wie sie sich noch heute in den Lehrbüchern finden, wie Niedergeschlagenheit, rasche Erschöpfbarkeit, Müdigkeit, Appetit- und Gewichtsverlust, findet sich eine nicht unerhebliche Überlappung. Dies mag aus heutiger Sicht mit dafür verantwortlich gewesen sein, daß sich bei einer weniger genauen Auslegung der Begriffe die Vorstellung von einer "typisch" depressiven Stimmung von Leberkranken gehalten hat. Die präzise Messung der Ausprägung depressiver Symptome im heutigen Verständnis mit modernen Methoden, wie wir sie in dieser Untersuchung vorgenommen haben, erlaubt uns dennoch nicht, von einer "typisch" depressiven Stimmung der Patienten zu sprechen. Wenngleich assoziierte somatische Symptome wie Erschöpfungsneigung und Müdigkeit auch in der hier untersuchten Stichprobe verstärkt vorkommen (Daten hier nicht dargestellt), fehlen jedoch bei der Mehrzahl der Patienten zusätzliche charakterische Symptome einer Depression, so daß sich die Ausprägung der Depressivität nicht von der in Bevölkerungsstichproben beschriebenen unterscheidet.

Erklärungsansatz II: Chronische vs Akute Erkrankung

Heute könnten die initial erwähnten Beschreibungen von "Verzagtheit, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Rastlosigkeit und düsterem Temperament" durchaus auch im Rahmen einer unspezifischen Krankheitsverarbeitungsreaktion begriffen werden. Die wenigen empirischen Arbeiten, in denen psychometrische Erhebungen entsprechend des heute üblichen Standards erfolgten, untersuchten Patienten mit akuter Hepatitis (Leyendecker 1990; Paar et al., 1987; Rose 1997). Hier konnte - im Gegensatz zu unserer Untersuchung an chronisch Erkrankten - eine erhöhte Depressivität verglichen mit Gesunden festgestellt werden. Damit erscheint es hier sinnvoll, die Überlegungen aus Kapitel 3 erneut aufzugreifen:

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In Kapitel 33 wurde ein Modell dargestellt, nach dem der Gesamtorganismus danach strebt, einen Gleichgewichtszustand zu erreichen. So kann man das psychische Befinden, das man als dem Gesunden entsprechend ansieht, durchaus als Ausdruck einer geglückten Balance verstehen. Solche sich im Gleichgewichtszustand befindlichen Individuen würden sich damit nicht als Patienten im Sinne von "krank" begreifen, sondern eher als subjektiv "gesund". Die chronische Infektion mit dem Hepatitis C Virus könnte nach einer akuten Phase, in der im Sinne des Regelkreises Soll- und Istwerte neu adaptiert werden müssen, zu einem mehr oder weniger stabilen Gleichgewichtszustand führen, was zur Folge hätte, daß diese Patienten in den gemessenen Depressivitätsparametern kaum von der Befindlichkeit "Gesunder", d.h. Personen ohne Hepatitis C Infektion, abweichen würden.

Beschränkt man die Überlegungen ganz auf einen biopsychologischen Erklärungsansatz, könnte man analog anführen, daß in der akuten Entzündungsphase erheblich höhere Zytokinkonzentrationen gemessen werden können, die mit dem Nachlassen der inflammatorischen Aktivität und damit der Chronifizierung der Entzündung absinken.

Erklärungsansatz III: Wissenschaftsmethodik

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Alle psychometrischen Daten, auf denen die Ergebnisse dieser Studie basieren, sind anhand von Selbstbeurteilungen der Patienten erhoben worden. Fremdbeurteilungen erfolgten ausschließlich in Form von nicht-standardisierten Interviews und wurden in den hier vorgelegten Ergebnissen nicht berücksichtigt. Ein weiterer Erklärungsansatz, die Diskrepanz zwischen den historischen (Fremd-) Beobachtungen und den hier erhobenen (Selbst-) Beobachtungen zu erklären, kann daher sein, daß die hier erhobenen Daten von der Fähigkeit zur Selbstbeobachtung, der Differenziertheit und der Ehrlichkeit der befragten Patienten abhängig sind. Dieses Problem ist weithin bekannt. So zeigt sich in anderen Untersuchen zur Erfassung der Depressivität, daß 11 bis 26% der Befragten aus der Normalbevölkerung bei Selbstbeurteilung (Eaton & Kessler 1981) depressive Symptome angaben, während die Prävalenz bei (ärztlicher) Fremdbeurteilung zwischen 2 und 13% lag (Weissman et al., 1984; Fichter et al., 1996).

Ausgehend von der Vorstellung, daß es das subjektive Erleben eines Patienten ist, das dessen Krankheitsverarbeitung, Krankheitsreaktion und eventuelle psychosomatische Ausformung von Beschwerden und Stimmungen prägt, sollte mit den validierten Selbstbeurteilungsinstrumenten nicht nur die wissenschaftlich derzeit übliche, sondern auch die am besten geeignete Methode gewählt worden sein, dieses individuelle Erleben zu erfassen. Die Selbstauskunft wird vor allem deshalb gegenüber der Fremdbeurteilung präferiert, weil letztere bekanntermaßen einer zusätzlichen Bias unterliegt, die in der Theorienwelt des Beobachters begründet ist. Damit wird ein Patient, der angibt, nicht "traurig verstimmt" oder "niedergeschlagen" zu sein, auch als "nicht depressiv" verstanden.

Vertreter vor allem psychoanalytischer Denkmodelle argumentieren dagegen, es gebe Formen der Depressivität, die vom Betroffenen verdrängt werden, so daß sie ihm selbst nicht bewußt sind, sich einem Beobachter dennoch mitteilen können (Tab.25). Zu diesen Theorien zählen auch diejenigen Denkansätze, die postulieren, es gebe "Ausweichkrankheiten" für Depressivität, d.h. die Depressivität werde auf eine somatische Ebene verschoben, im Sinne spezifischer Modelle also "resomatisiert"18. Folgen wir für einen Moment dieser Argumentationslinie, scheint es tatsächlich denkbar, daß zumindest eine der älteren Arbeiten diese Art von Patienten im Auge hatte, die entsprechend dem hier verfolgten Untersuchungsansatz nicht als depressiv erfasst werden würden (Caliezi 1980). Tatsächlich finden sich zumindest für die akute Virushepatitis auch empirische Arbeiten (Rose 2000, 1997), die nachweisen konnten, daß besonders klaglose Patienten einen eher ungünstigen Krankheitsverlauf aufwiesen, was in den erwähnten Studien als mögliches Indiz einer ungünstigen Wirkung von verleugnendem19 Krankheitsverarbeitungsverhalten gesehen wurde, so wie es die psychoanalytisch orientierte Arbeit von Caliezi (1980) nahe legt.

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Tab. 25: Vierfeldertafel zur Fremd- und Selbsteinschätzung von Depressivität.

Fremdeinschätzung

Selbsteinschätzung

depressiv

nicht depressiv

A

B

depressiv

"depressive Krankheitsverarbeitung" ("traurige" Reaktion auf die Krankheit und Ausdruck dieser Reaktion auf der entsprechenden Ebene)

a) "klagende" Patienten ("Depressivität" als Ausdruck von Wünschen nach Unterstützung und Mitleid)

b) "stark kontrollierte" Patienten (die depressive Symptomatik wird durch starke Eigenkontrolle unterdrückt)

nicht depressiv

C

D

a) "verleugnende" Patienten (Verlagerung der depressiven Krankheitsverarbeitung auf eine andere Ebene)

"unauffällige" Patienten (glückende Auseinandersetzung mit der Krankheit)

Der Konflikt zwischen psychoanalytisch orientierter und empirischer Forschung läßt sich an dieser Stelle natürlich nicht lösen und auch die Vor- und Nachteile von Selbst- und Fremdbeoachtung können hier nur skizziert werden. Die vorliegende Studie folgte daher dem derzeit in wissenschaftlichen Arbeiten akzeptierten empirischen Modell unter Inkaufnahme von dessen Limitationen.

10.4.2. Zur Hypothese 1b

Wie erwartet lassen sich Patienten unterscheiden, die primär als depressiv zu klassifizieren sind, und Patienten, die primär nicht depressiv erscheinen. Durch die Ziehung einer Grenzlinie zwischen den "normalen" Werten der beiden eingesetzten Fragebögen und davon abweichenden Ergebnissen wird wahrscheinlich jedes real existierende Kollektiv von Personen in zwei Gruppen unterteilt werden können, unabhängig davon, unter welchen Kriterien das Kollektiv gebildet wurde. Zusätzlich wurde festgestellt, daß die beiden durch die Grenzwerte der Tests im analysierten Studienkollektiv gebildeten Gruppen anteilmäßig mit den von den Testautoren verwendeten Eichstichproben übereinstimmen.

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Damit muß analog zu den Ergebnissen zur Hypothese 1a auch Hypothese 1b zurückgewiesen werden.

Trotz dieser Beobachtung bleibt der Umstand zu beachten, daß die Hepatitispatienten mit einer ernsthaften Krankheit konfrontiert sind – im Gegensatz zu den gesunden Vergleichspersonen. Unabhängig von der Art der Erkrankung und der Suche nach einer "Leberspezifität" der Verstimmung muß angenommen werden, daß sich die Konfrontation auf einer Ebene ausdrückt, die wir wider Erwarten nicht mit den angewendeten psychometrischen Instrumenten einfangen konnten. Man muß sich somit fragen, warum die Auseinandersetzung mit einer Krankheit vom Kaliber der chronischen Hepatitis C sich nicht in der Untersuchung widerspiegelt. Eine mögliche Erklärung bietet die Annahme verschiedener Bewältigungsstragien, die individuell verwendet werden.

Analog zu der Untersuchung Roses (1994) an hospitalisierten Patienten mit akuter Hepatitis, ist auch bei den chronisch Hepatitiskranken eine Differenzierung in Gruppen anhand ihrer Wahl der Problemlösungsstrategie denkbar. Dabei wurden in der erwähnten Arbeit drei Gruppen mit Hilfe von Clusteranalysen identifiziert, von denen die erste eine "körperlich akzentuierte subjektive Symptomatik", die zweite eine "psychisch akzentuierte subjektive Symptomatik" und die dritte "keine subjektive Symptomatik" zeigten. Folglich gab es Patienten, die sich "in die Krankenrolle fallen ließen" und ihre Krankheitssymptome und Hilfsbedürftigkeit besser akzeptieren konnten als andere, die kaum körperliche Symptome angaben und stattdessen mehr ängstlich und depressiver oder aber ärgerlicher erschienen. In einem psychoanalytischen Deutungsversuch könnte die erste Gruppe aus Individuen bestehen, welche die reellen Gefahren annehmen und sich mit ihnen realitätsgerecht auseinandersetzen. Die Patienten der zweiten Gruppe werden die Erkrankungssituation stärker als Bedrohung erleben, wodurch auch das Selbstwertgefühl in die Konfrontation mit einbezogen wird, worauf folgerichtig mit psychischen Symptomen reagiert wird. Die dritte Gruppe könnte aus Personen bestehen, die in ihrer Erkrankung eine Art soziales Versagen sehen, und dadurch unter erhöhtem Druck stehen, durch Erfüllung vermeintlicher Erwartungen der neuen Umgebung – Ärzte, Schwestern etc. – diese Schwäche "wiedergutzumachen". In diesem Falle würde auch eine subjektiv vorhandene depressive Symptomatik bewußt oder unbewußt nicht dargestellt werden.

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Durch die geringe Größe des hier untersuchten Kollektivs ist es nicht sinnvoll, entsprechende Clusteranalysen durchzuführen, und die Annahme, daß es in unserer Studie eine ähnliche Gruppenbildung geben könnte wie in der oben beschriebenen Arbeit, kann nur hypothetisch sein. Doch auch wenn es möglich ist, daß wir hier nicht zu den gleichen Ergebnissen kommen würden, muß doch festgestellt werden, daß es in der hier untersuchten Gruppe Patienten mit unterschiedlichen Bewältigungsstrategien geben muß, die es ihnen mehr oder weniger möglich machen, ihr Krankheitserleben auf somatischer oder psychischer Ebene auszudrücken. Diese Differenzierung geht folglich in die durch die Trennung in "depressive" und "nicht depressive" Patienten vorgenommene Gruppenbildung mit ein.

10.4.3. Zur Hypothese 2a

Betrachtet man die Entwicklung der Depressivität unter der α-Interferon-/ Ribavirintherapie, so ist zunächst festzustellen, daß die Patienten im Durchschnitt signifikant depressiver werden (s. 9.2.). Damit wird die Hypothese 2a bestätigt. Die nach 12 Behandlungswochen erreichten Durchschnittswerte des Hepatitiskollektivs lassen sich mit den Depressivitätswerten von chronischen Schmerzpatienten vergleichen. In einer Erhebung von Hautzinger (1993) hatten diese einen mittleren ADS-Summenwert von 13,69 (±7,38) und BDI-Wert von 11,7 (±7,6), während die Vergleichswerte des Hepatitiskollektivs nach dreimonatiger Behandlung bei einem ADS-Summenwert von 15,42 (±10,10) und einem BDI-Wert von 11,16 (±9,2) liegen. Diese Entwicklung kann zum einen der direkte "depressiv-machende" Effekt des α-Interferons sein, zum anderen eine Folge des allgemeinen Unwohlbefindens und der grippeartigen Nebenwirkungen der Substanz, auch wenn diese Symptome nach 12 Wochen größtenteils abgeklungen sein sollten.

Beide Überlegungen werden durch Untersuchungen unterstützt, die die Wirkungen von bei Infektionen freigesetzten Zytokinen auf das Krankheitsverhalten ("sickness behaviour") und die psychischen Erscheinungen z. B. bei einer Virusgrippe erforschten. Insgesamt deuten diese Studien darauf hin, daß es eine bidirektionale Interaktion zwischen Immunsystem und Psyche gibt, die unter anderem über die Regulation bzw. Sekretion von Zytokinen vermittelt wird (s. Kapitel 3.3.). Dafür sprechen z. B. die Beobachtungen, daß die Sekretion von TNF-α, die durch IL-1, IL-2, IFN-α, IFN-γ, Endotoxine und Mitogene stimuliert werden kann, zu typischen Infektionssymptomen wie Appetitlosigkeit und Fieber führt. Zudem induziert TNF die Produktion von CRF, das schon lange in dem Verdacht steht, bei der Entstehung von Depressionen eine wichtige Rolle zu spielen. Es bleibt dabei stets zu berücksichtigen, daß bei einer Infektion sowie bei einer exogenen Zufuhr von IFN-α eine Zytokinkaskade in Gang gesetzt wird, die zahlreiche, teils sich überlappende Effekte nach sich zieht, so daß es äußerst problematisch erscheint, die einzelnen Mechanismen voneinander getrennt zu beobachten. Nach Müller & Ackenheil (1998) sollte IL-1 vor allem das "Krankheitsverhalten", psychomotorische Verlangsamung und Schlafregulation beeinflussen, IL-2 vor allem kognitive Störungen und IL-6 die depressive Symptombildung. Sie betonten jedoch, daß es unwahrscheinlich sei, daß einzelne Zytokine eine Spezifität für bestimmte psychiatrische Erkrankungen besäßen.

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Inzwischen gibt es eine Vielzahl von Arbeiten, die Zusammenhänge zwischen Immunaktivierung und depressiver Symptomatik nachweisen konnten. Dabei gibt es einerseits Studien, die annehmen, die Immunaktivierung erfolge aufgrund der Depressivität (Sluzewska et al., 1996), andere vertreten die Vorstellung, die Aktivierung des Immunsystems durch Infektionen etc. verursache die Depressivität (Ehud et al., 1992). Smith (1991) ging so weit, eine "Makrophagentheorie" der Depression aufzustellen, in der er annahm, daß durch die Aktivierung von Makrophagen bei Krankheiten wie der koronaren Herzkrankheit, der rheumatoiden Arthritis oder verschiedenen Infektionen Depressionen hervorgerufen werden könnten. Dietrich et al. (1998) hypothetisierten, daß die durch die Infektion durch das BDV (Borna Disease Virus) hervorgerufenen, neuropsychiatrischen Störungen ein Hinweis für eine verursachende Rolle dieses Virus bei Affektstörungen und anderen psychiatrischen Erkrankungen, also auch bei manchen Formen von Depressionen, seien. Da in unserer Studie kein Zusammenhang zwischen der Hepatitisinfektion an sich und Depressionen gefunden werden konnte (Hypothese 1a), müssen wir davon ausgehen, daß der gemessene Anstieg an Depressivität durch die während der Behandlung verabreichten Substanzen zustande kommen dürfte. Dies würde dementsprechend die Theorie der Entstehung von Depressionen durch Immunaktivierung und damit die im Kapitel 3.3.1. beschriebenen afferenten Theorien unterstützen.

10.4.4. Zur Hypothese 2b

In der Hypothese 2b wurde angenommen, daß Patienten, die eine hohe Ausgangsdepressivität aufwiesen, auch eine stärkere Zunahme depressiver Symptome unter α-Interferonbehandlung erleben würden. Dies konnte nicht bestätigt werden. Stattdessen zeigten gerade die initial klinisch unauffälligen Patienten einen deutlich stärkeren Depressionsanstieg als die primär als "depressiv" klassifizierten Patienten.

Dies scheint zunächst nicht nur unseren Erwartungen, sondern auch den Ergebnissen von Capuron & Ravaud (1999) zu widersprechen. Diese stellten dar, daß bei 10 mit hochdosiertem α-Interferon behandelten Melanompatienten der depressive "Effekt" der Behandlung von der initialen Stimmung abhängig gewesen sei. Tatsächlich wird diese Behauptung durch die von ihnen publizierten Daten nicht unterstützt. So zeigen zwar die primär Depressiven auch unter Behandlung die depressivsten Werte - so wie in unserer Stichprobe auch - , doch kann man nach unserem Verständnis den depressiven "Effekt" des IFN-α nur anhand der Differenz zwischen den Werten vor und während der Behandlung ablesen und nicht an den Absolutwerten, die natürlich durch die Persönlichkeitsdisposition im voraus mit determiniert sind. Rekalkuliert man die Daten von Capuron & Ravaud, findet sich auch dort – wie bei unserer Stichprobe – eine negative Korrelation zwischen Ausgangswert und Depressivitätszunahme(r ≈ -.42).

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Angenommen wurde, daß die initial unauffälligen Patienten als Individuen mit einer "geglückten" Krankheits- und Situationsbewältigung beschrieben werden könnten. Sie würden den unter 10.4.2. beschriebenen Patienten mit "körperlich akzentuierter subjektiver Symptomatik" entsprechen. Die Beobachtung eines psychologisch unauffälligen Verlaufs hätte so interpretiert werden können, daß die Lösungsstrategien, die die primäre Verarbeitung der Hepatitis C gelingen ließen, nun auch die Konfrontation mit dem exogen durch das α-Interferon erzeugten Krankheitsgeschehen ohne die Entwicklung von Depressivität bewältigen könnten. Stattdessen erlebten gerade diese Patienten die depressiven Nebenwirkungen der α-Interferontherapie drastischer.

Wie weiter oben bereits ausführlich dargelegt wurde, verstehen wir die Entwicklung depressiver Symptome als Ausdruck eines mehrdimensionalen Geschehens. Die dispositionellen und konstitutionellen Bedingungen der initial als "depressiv" klassifizierten Patienten hätten so dazu geführt, daß diese auf die Erkrankungssituation schon vor der Behandlung mit depressiven Symptomen antworteten. Dabei erscheint hier unerheblich, zu erörtern, ob genetisch-organische Disposition oder im Lebenslauf erworbene Verarbeitungsmechanismen zu dieser Reaktion geführt haben könnten. Dementsprechend hat offenbar der zusätzliche Reiz, der durch das IFN-α ausgeübt wird, ein relativ kleineres Gewicht als bei den primär "Nicht-Depressiven".

Wenn diese Überlegungen mit dem anfangs vorgestellten "theoretischen integrativen Modell" in Zusammenhang gebracht werden, würde dies heißen, daß für die Depressiven durch die stoffliche Induktion weiterer depressiver Stimmung offenbar in geringerem Maße eine "neue Situationsanforderung" entsteht, sondern "nur" eine Niveauanpassungsanforderung. Für die primär unauffälligen Patienten stellt die von IFN-α induzierte Depression offenbar eine weit drastischere Veränderung und damit eine größere Adaptationsanforderung dar. Die Daten belegen mit anderen Worten, daß die Reaktionsbereitschaft, d.h. der mögliche Effekt des IFN-α, nicht unabhängig vom Ausgangsniveau ist und damit nicht in linearer Beziehung zu IFN-α stehen kann. Auch bei physikalischen und physiologischen Regelkreisen ist festzustellen, daß der Effekt, den ein Reiz ausüben kann, vom Zustand des Systems abhängig ist, wie z.B. die Einwirkung einer Wärmequelle einer vorgegeben Temperatur einen unterschiedlichen Wärmeanstieg hervorruft, je nachdem, wie hoch die Ausgangstemperatur des aufzuwärmenden Gegenstandes ist; oder wie die Wirkung einer Transmittersubstanz auf ein Zielorgan davon abhängig ist, in welchem Ausmaß die angesteuerten Rezeptoren überhaupt bereitgestellt werden oder aber schon besetzt sind.

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Wann ist ein Patient durch die depressiven Nebenwirkungen der Interferontherapie so sehr beeinträchtigt oder gefährdet, daß man einen Therapieabbruch in Erwägung ziehen muß?

Diese klinisch bedeutsame Frage kann nicht allein durch die Steilheit des Depressivitätsanstieges geklärt werden. Es muß vielmehr nach einem absoluten Summenwert gesucht werden, bei dessen Erreichen und/oder Überschreiten der Zustand des Patienten als kritisch betrachtet werden muß.

Die klinische Relevanz eines Schwellenkriteriums wird durch zahlreiche Studien belegt, die von suizidalen Tendenzen bzw. Suizidversuchen bei Patienten berichten, die mit Interferon behandelt wurden (Janssen et al., 1994; Fattovich et al., 1996; O'Connor 1996). In einem klinischen Setting, in dem psychologische bzw. psychosomatische Hilfestellung bereitgestellt wird, ist die Möglichkeit gegeben, Anzeichen schwerer depressiver Entwicklungen durch persönlichen Kontakt früh zu erkennen und die entsprechenden Maßnahmen in die Wege zu leiten. Auf diese Weise konnten während der Durchführung der vorliegenden Studie in den wöchentlichen Interviews durchaus klinisch depressive und sogar suizidale Tendenzen erkannt und aufgefangen werden. In den meisten Behandlungssituationen jedoch ist die Betreuung durch einen psychologisch geschulten Mitarbeiter nicht vorgesehen. Damit ergibt sich die Notwendigkeit, andere Methoden als persönliche Interviews zu etablieren, mit denen einfach und ohne größeren Zeit- und Kostenaufwand eine Entwicklung schwerster Depressionen rechtzeitig aufgedeckt werden kann. Der ADS mit seinen nur 15 Items erscheint für diese Fragestellung besonders gut geeignet zu sein, da er zudem besonderes Gewicht auf die somatisch ausgeprägten Symptome der Depressivität legt, im Gegensatz zum BDI, der als ein eher psychiatrisch orientiertes Diagnoseinstrument gilt. Der ADS ist leicht verständlich, schnell zu beantworten, und ist auch von nicht psychologisch geschultem Personal leicht auszuwerten. Würde man einen Schwellenwert definieren können, der nur die Anwendung des ADS erfordert, könnte damit dem behandelnden Hepatologen die Möglichkeit gegeben werden, bei Erreichen dieses Grenzwertes einen psychosomatisch ausgebildeten Kollegen zur genaueren Diagnostik und Risikoeinschätzung zu konsultieren.

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Um diesen Schwellenwert zu finden, wurden diejenigen Patienten, die aufgrund ihrer depressiven Nebenwirkungen die Behandlung abbrechen mußten und/oder in psychiatrische stationäre Behandlung aufgenommen wurden, näher untersucht. Insgesamt mußten 3 Patienten die Therapie wegen schwerer psychiatrischer Nebenwirkungen die Therapie unterbrechen ("drop-out"). Von diesen zeigten 2 Patienten suizidale Tendenzen, in einem Fall sogar mit einem Suizidversuch. Alle 3 Patienten mußten stationär psychiatrisch behandelt werden. Ein weiterer Patient wurde wegen schwerer Depressionen stationär psychiatrisch behandelt, ohne Suizidabsichten explizit geäußert zu haben. Er wurde nicht von der Interferonbehandlung ausgeschlossen, gilt damit also nicht als "drop-out".

In Kapitel 9.3. wurde ein therapieadaptierter Schwellenwert zur Entdeckung schwerer depressiver Symptome vorgestellt, wobei die ADS verwendet wurde. Wendet man sowohl den vorgegebenen (ADS > 17) vor Therapiebeginn als auch den adaptierten Schwellenwert (ADS ≥ 30) während der Behandlung auf die untersuchten 3 Patienten an, so hätten sie, bevor sie wegen depressiver Nebenwirkungen ihre Behandlung abbrechen mußten, durch beide Werte als Risikopatienten identifiziert werden können. Damit gelang es mit dem adaptierten Wert der ADS, 75% der schwerst depressiven Patienten zu erfassen, bei einer Spezifität von 43%, d.h. es wurden doppelt so viele Patienten als Risikopersonen identifiziert, als tatsächlich behandlungsbedürftig wurden. So hätten insgesamt unter der Therapie 12% der Befragten als Risikopatienten eingeschätzt werden können. Bei den restlichen 88% der Studienteilnehmer konnte unter Anwendung des adaptierten Schwellenwertes von einer hohen Sicherheit mit Hinblick auf eine schwere Depressivitätsentwicklung ausgegangen werden. Nur ein Patient dieser Restgruppe (2%) wurde anhand des beschriebenen Kriteriums nicht als Risikopatient erkannt.

Damit sei betont, daß mit den aufgeführten Methoden durchaus die Entwicklung schwerster psychiatrischer Nebenwirkungen frühzeitig erkannt werden kann, ohne daß diese Diagnostik eine große zusätzliche Belastung für Patient oder Personal bedeuten würde. Die Anwendung dieser Kriterien anhand des ADS wird daher durchaus als sinnvoll angesehen und empfohlen.

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Zur Veranschaulichung der klinischen Verläufe derjenigen 4 Patienten, die schwerste depressive Nebenwirkungen während der Interferontherapie entwickelten, sei erneut auf die im Anhang zu findenden Fallbeschreibungen hingewiesen.

10.4.5. Zur Hypothese 3

Entgegen den Erwartungen, die in der Hypothese 3 formuliert wurden, unterscheiden sich die primär depressiven Patienten nicht signifikant von den primär nicht depressiven Patienten hinsichtlich des Behandlungserfolges. Die Hypothese 3 wird damit widerlegt.

Wie in Kapitel 3.3.2. beschrieben wurde, legen verschiedene Studienergebnisse nahe, daß Depressivität einen supprimierenden Effekt auf zelluläre Immunparameter habe, während humorale Faktoren – eventuell kompensatorisch – erhöht seien. Es wurde die verminderte Reaktivität von Lymphozyten auf Mitogene (Kronfol et al., 1983), die anteilig geringere Anzahl T-Helferzellen (Schleifer et al., 1984) und herabgesetzte NK-Zellzahlen (Irwin et al., 1990) bei depressiven Patienten dokumentiert. Mit der immer detaillierteren Erforschung der Mediatoren des Immunsystems mit immer differenzierteren Meßmethoden sind Erkenntnisse hinzugekommen, die eine erhöhte Konzentration an Zytokinen (siehe Tab.4) mit einer Immunaktivierung bei depressiven Individuen in Verbindung bringen (Sluzewska et al., 1996; Maes et al., 1995a). Betrachtet man diese Ergebnisse im Zusammenhang mit der Tatsache, daß wiederholt eine schwächere Immunabwehrleistung bei depressiveren Patienten festgestellt wurde (Green & Locke 1988; Kiecolt-Glaser et al., 1984), so scheint die erhöhte Konzentration humoraler Faktoren die These einer eher immunsuppressiven Bedeutung depressiver Stimmungszustände nicht zu widerlegen.

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Unsere Hypothese 3 nahm basierend auf diesen Erkenntnissen eine geringere Responderrate auf die α-Interferontherapie für depressive Patienten als für nicht-depressive Patienten an. Diese Überlegung, und damit auch die These zu einer immunsuppressiven Wirkung der Depressivität, wird jedoch durch unsere Daten nicht gestützt. Es sollen jedoch eine Reihe von Überlegungen angestellt werden, die die Möglichkeit einer immunsuppressiven Bedeutung der Depressivität bei der aktuellen Datenlage erörtern sollen.

Erklärungsansatz I: Die depressiven Nebenwirkungen von -Interferon führen auch bei primär Nicht-Depressiven zu einer Immunsuppression

Wie im Ergebnisteil veranschaulicht wurde, ist das Auftreten psychiatrischer Nebenwirkungen in den ersten vier Behandlungswochen am stärksten ausgeprägt, und dies im besonderen für die primär nicht-depressiven Patienten. Ebenfalls in diesen ersten Wochen scheint sich die wichtigste Phase der Immunaktivierung abzuspielen, die über Erfolg und Scheitern der Therapie entscheidet (siehe Kapitel 2.4.1.). Da also die depressive Verstimmung gleichzeitig mit der größten Anforderung an das Abwehrsystem auftritt, könnte gleichzeitig mit der Immunaktivierung durch α-Interferon eine Immunsuppression durch die beschriebene Depressivität zustandekommen. Beide Einflüsse würden miteinander konkurrieren und gemeinsam die Effektivität der Immuntherapie bestimmen. Da die primär nicht-depressiven Patienten einen steileren Anstieg in ihrer Depressivität erleben als die primär depressiven Patienten, wäre theoretisch denkbar, daß der "Vorteil" der ersteren Gruppe durch dieses Phänomen so stark abgewertet wird, daß beide Gruppen im Verlauf der ersten vier Wochen annähernd gleiche immunologische Bedingungen erreichen. Damit wäre auch zu erwarten, daß zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede in der Responderrate zu errechnen wären.

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Erklärungsansatz II: Gibt es bei primär depressiven Patienten nicht nur einen "Deckeneffekt" für die depressiven Nebenwirkungen von -Interferon, sondern auch für die damit verbundene Immunsuppression?

Wenn man den Erkenntnissen der zuvor beschriebenen Studien zum Immunstatus von Depressiven folgt, so müssen wir davon ausgehen, daß die in der vorliegenden Studie primär als depressiv eingeschätzten Patienten eine abgeschwächte zelluläre Immunabwehr bei gleichzeitig erhöhten Werten für unter anderem körpereigenes α-Interferon aufweisen. Wird nun hochdosiertes exogenes α-Interferon verabreicht, müßten zumindest die psychiatrischen Effekte der Substanz im Sinne eines "Sättigungseffekts" limitiert sein, was die vorliegenden Daten unterstützen würden. Ein entsprechendes Phänomen ist theoretisch auch für die immunologischen Auswirkungen von depressiven Verstimmungen denkbar. Auch hier könnte es einen Deckeneffekt geben, durch den die ohnehin supprimierte Immunabwehr der depressiven Patienten nicht mehr in gleichem Ausmaß durch eine Zunahme depressiver Symptomatik beeinträchtigt werden kann wie diejenige der primär nicht-depressiven Patienten.

Erklärungsansatz III: Deutungsversuch im Sinne der zugrundegelegten Krankheitstheorie

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Der vorliegenden Studie wurde die Vorstellung zugrundegelegt, der Mensch befinde sich jederzeit in einem Prozeß des Herstellens von Gesundheit – einem Gleichgewicht in der täglichen Konfrontation mit neuen Situationsanforderungen und deren Bewältigung durch Anwendung von Lösungsstrategien, "Ressourcen". Es wurde auch angenommen, daß dieses Gleichgewicht nicht gleichbedeutend mit dem somatischen Begriff der "Gesundheit" ist, sondern daß ein Gleichgewicht auch unter Integration einer Krankheit, wie Depressivität oder der chronischen Hepatitis C, erreicht werden kann. Dem folgend können wir davon ausgehen, daß in dem untersuchten Kollektiv sich im Gleichgewicht befindliche Patienten vertreten sein müßten wie auch Patienten, die sich im Ungleichgewicht befinden. Fraglos stellt die Therapie mit einem derartig nebenwirkungsreichen Medikament wie dem α-Interferon eine neue Situationsanforderung für alle Patienten dar. Die Art dieser Konfrontation mag für die beiden Patientengruppen aber unterschiedlich ausgeprägt sein.

Wir nehmen wie zuvor erläutert an, daß die primär depressiven Patienten einen höheren körpereigenen α-Interferonspiegel aufweisen als die primär nicht-depressiven Patienten. Im Sinne der Krankheitstheorie hätten die depressiven Patienten im Verlaufe der Entwicklung ihrer depressiven Erkrankung schon eine neue Situationsanforderung durchlebt, als sie – durch eine Vielzahl an denkbaren Anlässen und Genesen – mit der Möglichkeit der psychischen Krankwerdung konfrontiert wurden. Im Falle der persistierenden Depression ist das neue Gleichgewicht unter Integration der depressiven Krankheit erreicht worden – die Depressivität ist für die Betroffenen keine neue Situationsanforderung mehr. Wird nun exogenes α-Interferon appliziert, ist dies folglich für diese Patienten eine weniger unbekannte und beängstigende Konfrontation als für diejenigen Patienten, die mit Depressivität zuvor entweder nicht konfrontiert wurden oder aber in den entsprechenden Situationsanforderungen erfolgreiche Strategien anwenden konnten, um eine Chronifizierung der depressiven Symptomatik abzuwehren. Dementsprechend würde das Gleichgewichtssystem eines zuvor nicht-depressiven Individuums durch die Therapie mehr in Ungleichgewicht versetzt werden als das eines zuvor depressiven Patienten. Damit addiert sich zu der Situationsanforderung der Behandlung an sich die Situationsanforderung im Sinne einer Konfrontation mit Depressivität, und die benötigte Gesamtleistung des Individuums zur Bewältigung dieser Aufgaben ist höher, wenn die Depressivität zuvor nicht in das Gleichgewichtssystem integriert war. Dadurch ist ein Ausgleich des nachteiligen Effekts der Immunsuppression der primär depressiven Patienten theoretisch denkbar, so daß beide Patientengruppen ähnliche große Chancen auf Behandlungserfolg oder –mißerfolg bekommen.

Die Relevanz psycho-immunologischer Interaktionsphänomene für Erkrankung und Behandlung konnten durch die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung nicht belegt werden, wie das auch in anderen deutlich größeren Studien (von Wietersheim et al., 1994 und 2001) der FallwarLetzlich muß man anhand der heutigen Datenlage zu dem Schluß kommen, daß psychischen Prozessen sicherlich immunmodulatorische Effekte zugeschrieben werden können, daß jedoch die klinische Bedeutung dieser bilateralen Beeinflussungsmechanismen weiterhin sehr kritisch betrachtet werden muß.

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Es erscheint abschließend erwähnenswert, daß bei den Versuchen, die Interaktionen zwischen Psyche und Immunsystem verstehen zu lernen, die Gefahr besteht, einen wichtigen Variabilitätsfaktor zu vernachlässigen: die Individualität. Cohen (1999) bezog solche Überlegungen auf das Immunsystem: "Wenn ein fremdes Protein von einem Makrophagen phagozytiert wird, wird es teilweise in Peptide zerlegt, die dann auf der Zelloberfläche präsentiert werden, wobei sie in einer 'Spalte' am Ende eines MHC-Moleküls positioniert werden. Ein bestimmtes Peptid könnte exakt in ein MHC-Allel hineinpassen, aber nicht in ein anderes; wenn dies der Fall ist, entsteht eine 'Non-Responder'-Situation, da der T-Lymphozyt, der den immunologischen Prozeß in Gang bringen soll, das Peptid vom MHC-Komplex gut präsentiert bekommen muß. Dadurch hat jedes Individuum ein etwas abweichendes Potential an T-Zell-Reaktionen, und da B-Lymphozyten (die Antikörper produzieren) meist von den T-Zellen abhängen, also die Hilfe der T-Zellen brauchen, werden auch die Antikörper in ihrem Potential variieren." Ebenso wie jeder Mensch genetisch einzigartig ist und sein "genetischer Fingerabdruck" ihn von allen anderen Menschen unterscheidet, sind auch seine Verhaltensmuster und Strategien, mit denen er auf Situationen und Reize reagiert und sie be- und verarbeitet, individuell geprägt (Kemeny & Laudenslager 1999). Die Messung solcher individueller Varianz ist naturgemäß in einer Studie wie der vorliegenden nicht möglich.

"Medizin muß vom Menschen als Subjekt (und nicht von molekularbiologischen Teilen) ausgehen. Der Mensch läßt sich nicht nachträglich in die Heilkunde einführen."

Thure von Uexküll (1996)


Fußnoten und Endnoten

16  Bowlby untersuchte die Beziehung, die ein Kind zu seiner Mutter aufnimmt und interpretierte seine Beobachtungen dahingehend, daß diese Bindung der Prototyp für alle weiteren Beziehungen des Kindes sei. Sein Modell des Objektverlustes geht von einer Störung in den frühen Gefühlsbindungen aus, die eine Prädisposition zur Affektstörung schafft und dann im Erwachsenenalter durch entsprechende Erfahrungen mit anderen geliebten Personen wieder aufleben und dadurch depressive Episoden auslösen kann. Allerdings hat sich herausgestellt, daß auch andere Affektstörungen die Folge solcher Verlusterlebnisse sein können, so daß die Depression an sich so nicht vollständig erklärt werden kann. Man hat aber auch feststellen können, daß in vielen Fällen von Depression eine Besserung durch die Stärkung sozialer Eingebundenheit und das Einüben sozialer Fähigkeiten erreicht werden konnte, was für die Relevanz dieses Modells spricht.

17  Ein niedriges Selbstwertgefühl ist eines der wichtigsten Merkmale der Depressivität, das mit dem Empfinden von Sinnlosigkeit, Machtlosigkeit, Hoffnungslosigkeit einhergeht. Allerdings können auch manische Episoden aus dem Gefühl der Minderwertigkeit heraus exazerbieren, ebenso wie Depressivität aus einem scheinbar hohen Selbstwertgefühl entstehen kann.

18  Das Konzept von der De- und Resomatisierung wurde von Schur entwickelt. V.Uexküll (1996) beschreibt es wie folgt: „Im Laufe der Ontogenese wird zwischen Gefühlen und deren unmittelbarem Ausdruck in Form von motorischen Handlungen das „Ich“ mit seiner Fähigkeit zum Probedenken und Probehandeln eingeschaltet, diese Prozesse also desomatisiert. [...] Bei „Ich“-Überforderungen kommt es zur Resomatisierung mit Auswirkungen der Gefühle im Körper. „Fixierungen“ in der Ontogenese bestimmen mit, welche organischen pathologischen Prozesse ablaufen werden.“

19 

Nach v.Uexküll (1996) „gelten Abwehrvorgänge als unbewußte Versuche, eine Wiederbelebung vergangener traumatischer Erfahrungen zu verhindern, während Bewältigung die (realitätsoffene) Auseinandersetzung mit einer aktuellen Situation abbilden soll. In den neueren Ansätzen wird aus der Perspektive der Informationsverarbeitung eine strikte Trennung beider Vorgänge als nicht sinnvoll angesehen und betont, daß beide Teile des Auseinandersetzungsprozesses sind und sich wechselseitig ablösend auftreten können.“

„Abwehr“ oder „Meidung“ kann im Extremfall bei einer somatischen oder psychischen Krankheit zu einer vollständigen Leugnung des Befundes führen.



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24.10.2005