3. Forschungsstand – psychosomatisch

3.1. Krankheitsmodelle als Grundlage für die psychoimmunologische Forschung

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Eines der auffälligsten Merkmale der Hepatitis C ist ihre Neigung zur Chronifizierung. Über 80% der Patienten, die mit dem Virus infiziert werden, entwickeln nach epidemiologischen Analysen eine chronische Erkrankung (Hoofnagle 1997). Warum aber sind einige Patienten in der Lage, den Virus erfolgreich zu eliminieren, andere aber nicht?

Auf diese Frage gibt es bis heute keine zufriedenstellende Antwort. Es ist naheliegend, für eine Erklärung ein multidimensionales, das heißt Disziplinen übergreifendes Konzept zu suchen, da das Phänomen weder mit rein somatischen (genetische, virologische Faktoren etc.) noch mit rein psychologischen (soziale, affektive, anamnestische Faktoren etc.) Argumenten bisher geklärt werden konnte. Um die in dieser Studie vertretene Herangehensweise an die Problematik näher zu erläutern, wird im folgenden eine kausale Herleitungskette erstellt werden, die mit einer grundlegenden Frage beginnen soll:

Was ist Krankheit?

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Man könnte antworten, sie sei eine Störung in jener Balance, die Gesundheit genannt wird, sie sei der Verlust oder das Nicht-Aufrechterhalten-Können dieses Gleichgewichts. Nach Viktor von Weizsäcker (1986) ist Gesundheit "kein Zustand, sondern ein Prozeß, der ständig erzeugt werden muß". Es wird also angenommen, daß in jedem Individuum in jedem Moment vielfältige Vorgänge ablaufen, die den gesundheitlichen Zustand seines Gesamtsystems ausmachen. Erst wenn das System aus dem Gleichgewicht gerät, ist Krankheit möglich. Doch welche Faktoren halten diese Waage in der Schwebe, und welche Faktoren definieren ihre Beschaffenheit? Welche Einflüsse können ihre Balance gefährden?

Es soll von der Annahme ausgegangen werden, es gebe eine Gruppe von Faktoren, die eine individuelle, relativ "konstante" Basis bilden, "Voraussetzungen", sozusagen das Material der Waage selbst. Die einzigartige Struktur eines Menschen, mit der er von Geburt an ausgestattet ist, stellt diese Basis dar. T. v. Uexküll (1963) nennt diese "mitgebrachte Erbmasse" die "Konstitution" eines Menschen. Der oben stehende Begriff "konstant" ist mit Bedacht in Anführungszeichen gesetzt, denn selbst das üblicherweise als "konstant" erlebte Erbmaterial, die DNA, ist durch die Variabilität ihrer Exprimierung nur bedingt als in ihrer Manifestation unveränderbar und gegeben anzusehen. Auf der psychosomatischen Ebene ist analog dazu die Konstitution in einem gewissen Maß durch die disponierenden Faktoren veränderlich und formbar.

Die zweite Gruppe bilden diejenigen Faktoren, die einer größeren Variabilität unterworfen sind und zu denen externe und interne Stimuli sowie individuelle Reaktionsweisen auf diese gehören. Darunter können anamnestische Befunde verstanden werden wie zum Beispiel ein traumatisches Erlebnis - psychischer oder somatischer Natur -, die eine diesem Individuum eigene Reaktion hervorruft, welche durch die oben beschriebenen "konstanten" Faktoren strukturiert wird. Dadurch im Verlaufe der Lebensgeschichte erworbene Eigenschaften werden im folgenden nach T. v. Uexküll (1963) als "Disposition" bezeichnet werden. Als externe Stimuli sollen Umwelteinflüsse betrachtet werden, die, anders als die zur ersten Gruppe gehörenden "Gegebenheiten" (der Geburt, der sozialen und familiären "Ausgangssituation") in jedem Moment neu auf jeden Menschen einwirken. Interne Stimuli seien sowohl die bewußten Gedanken des Individuums, als auch seine unbewußten Gefühle, Stimmungen und Erlebnisweisen. Alle diese Stimuli haben das Potential, Einfluß auf die Konstitution zu nehmen und deren Ausprägung zu bestimmen. Als Stimuli können alle diejenigen Einflüsse fungieren, die von der Person bewußt oder unbewußt wahrgenommen und "bemerkt"1 werden.

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Wird als "Stimulus" das Auftauchen eines Gegenstandes angenommen, so folgt dem "Be-Merken" als Bedeutungsdefinition die Bedeutungsverwertung, das heißt eine Prüfung der zuvor erteilten Interpretation durch Verwendung oder auch Entfernung des Gegenstandes. Gleiches gilt für das "Auftauchen" von Gedanken oder anderen internen und externen Stimuli. Es ergibt sich ein "Funktionskreis"2. In diesem kann im Falle eines intelligenten Systems vor der tatsächlichen Ausführung einer Handlung diese in der gedanklichen Vorstellungswelt vollzogen und an gespeicherten Erfahrungswerten gemessen werden. Eben dieses "Probehandeln"3 unterscheidet im Nachstehenden den "Funktionskreis" vom "Situationskreis"4, der das für den erwachsenen Menschen adäquate Modell darstellt (Abb.5).

Abb. 5: Der Funktionskreis und der Situationskreis (nach Uexküll, 1996)

Zusammenfassend betrachten wir den Menschen als ein lebendes System, das Stimuli als situative Anforderungen wahrnimmt und diese gemäß seiner Konstitution und geschichtlich erworbenen Disposition verarbeitet. So lange das Ausmaß der Anforderungen (Problemsituationen, Konfrontationen) mit dem gegebenen, momentanen Potential an Lösungsmöglichkeiten übereinstimmt, ist das System im Gleichgewicht. Was passiert aber, wenn die Konfrontation die Kapazität des Systems "Gesundheit" übersteigt?

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In diesem Falle gerät das System in Ungleichgewicht. Je nach Ausmaß der Diskrepanz zwischen Anforderung und Reaktionsvermögen (Ressourcen und deren Anwendungsrepertoire)5 sind größere oder kleinere, kurz- oder langdauernde Mißstände denkbar. Die Palette reicht von leichter "Verstimmung" (Reizbarkeit, Agitiertheit, Angst, Verzweiflung) über Streßsymptome wie Unruhe, Schlafstörungen, Infektanfälligkeit, soziale Vernachlässigung bis hin zu einer manifesten psychischen oder somatischen Erkrankung. Hierbei bleibt zu berücksichtigen, daß dieses System lernfähig ist, sich also an neue situative Anforderungen "adaptieren" kann. Dies setzt voraus, daß seine Ressourcen nicht überfordert oder aufgebraucht sind. Durch die permanente Veränderung der inneren und äußeren Umwelt im Laufe des Lebens wird auf das individuelle System ein Druck ausgeübt, dem sich nach Möglichkeit angepaßt wird, um in der wahrgenommenen Umwelt zu leben.6 Sind diese Entwicklungsfähigkeiten überfordert, so daß Maladaptation entsteht, wird der Mensch krank.

Was bedeuten diese Überlegungen im Falle der Hepatitis C?

Bei einer Infektion entsteht eine Anforderungssituation, indem etwas "Fremdes" in das System eindringt. Die Reaktion darauf erfolgt mit erlernten Lösungsstrategien: die Abwehr wird aktiviert und versucht, den Eindringling zu eliminieren. Die Ressourcen des "Wirtsorganismus" (des Infizierten) bestimmen dabei dessen grundlegende Kapazität zur Abwehr von Infektionen, die Immunkompetenz. Hinzu kommen die bisherigen Erfahrungen, denn ein System, das mit dem gleichen Erreger schon einmal konfrontiert wurde, kann schneller und effizienter auf den erneuten Angriff reagieren, falls der Erreger nicht, wie es beim HCV der Fall ist, in seiner Ausprägung variiert.

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Im besten Falle sind sowohl die Ressourcen als auch die erlernten Lösungsstrategien ausreichend, um den Erreger "im Keim zu ersticken", d. h. das Ausbrechen der Krankheit zu verhindern. Die Ressourcen unterliegen aber zusätzlich den Einflüssen weiterer somatischer (z. B. weitere Erreger) und psychischer (z. B. Eheprobleme, Trauer etc.) Anforderungen. Trifft die neue Situation (die Infektion mit HCV) auf einen durch diese Anforderungen geschwächten Gesamtorganismus, dann kann die primäre Abwehr eventuell - abhängig von Art, Virulenz und Menge des eindringenden Erregers - nicht ausreichen, um sich des Keims zu entledigen. Dieser kann dann zu den Zielzellen (im vorliegenden Fall den Hepatozyten) gelangen, in diese eindringen und dann erst die Immunzellen dazu veranlassen, die Hepatozyten zu attackieren, was die typischen klinischen Symptome verursacht: Der Patient ist krank.

Wie ist dabei der Prozeß der Chronifizierung zu verstehen?

Gesetzt den Fall, daß Gesundheit immer neu entsteht, daß also die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts im System ein fortwährender Prozeß ist, blickt man auf eine unendliche Kette von Augenblicken, in denen das System überprüft und austariert wird. In jedem dieser Momente kann eine neue, unbekannte Situation eine Anforderung stellen, die eine Anpassung verlangt. Dazu wird ein Ist-Wert und/oder Soll-Wert des Systems verändert. Ist der Anpassungsbedarf ohne Systemänderungen tolerierbar, wird eventuell nur der Ist-Wert vorübergehend geändert. Ist aber der Anpassungsbedarf nicht mit diesen Mitteln erfüllbar, muß auf lange Sicht eine Neueinstellung des Soll-Wertes erfolgen.

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Klassischerweise wird zwischen dem Moment, in dem eine Krankheit eintritt ("Krankheitsentstehung") und der darauf folgenden Zeit ("Krankheitsverlauf"), in der über Chronifizierung oder Ausheilung "entschieden" wird, differenziert. Wendet man aber das zuvor erläuterte Zeitmodell an, entsteht eine Kette von Momenten, in denen laufend über den Ist-Zustand der Krankheit entschieden wird. Das akute Stadium der Hepatitis entspräche dann ebenso einer veränderten Situationsanforderung wie die erste Konfrontation mit dem Virus. Damit entschiede auch im weiteren Geschehen in jedem Moment das Handlungsrepertoire des Organismus über das Fortschreiten des Krankheitsprozesses. Gemäß dieser Sichtweise könnte die Chronifizierung mit einer Verstellung des Soll-Wertes verglichen werden, bei der das System sich an den Virus anpaßt und ihn in das Gesamtschema integriert. Das System würde so ein neues Gleichgewicht auf einem veränderten Niveau erlangen, mit und in der Krankheit: es integriert die Krankheit.

Das würde bedeuten, daß die Heilung einer chronischen Krankheit, nachdem deren Integration in das Gesamtsystem schon erfolgt wäre, wiederum eine neue Situationsanforderung entstehen ließe, für die Reaktions- und Bewältigungsstrategien benötigt würden. Je nach deren Verfügbarkeit und den vorhandenen Ressourcen könnte das Individuum es als herausfordernd oder bedrohlich erleben, eine Heilung zu erfahren, statt in der bekannten - im Gleichgewicht befindlichen - "kranken" Situation zu verharren. Daraus könnte sogar Angst vor dem Heilungsprozeß entstehen, der das erreichte "kranke" Gleichgewicht in ein "gesundes" Ungleichgewicht verwandeln würde.7

Wenn aber ein Gleichgewichtszustand auch im Kranken entstehen kann, stellt sich die Frage, wie das Modell des Gesundheitssystems und die traditionelle Definition von "krank" miteinander vereinbar sein können. Nach der letzteren wäre ein Patient ohne Virus "gesund", mit Virus "krank" - könnte aber nicht das für den Virus "empfängliche" System schon als "krank" interpretiert werden? Trifft der Erreger eventuell auf ein aus dem Gleichgewicht geratenes System (klinisch oder subklinisch), und wird durch seine Integration in dieses System ein neues Gleichgewicht hergestellt, eines, das als "krank" bezeichnet wird?

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Ob das Potential zur Integration eines krankhaften Zustandes in das individuelle Gleichgewichtssystem schon bei Konfrontation mit dem Erreger über die Reaktion des Organismus mitentscheidet, soll hier zur Diskussion gestellt werden. Dies würde bedeuten, daß es in der Struktur eines Menschen konstitutionelle und dispositionelle Eigenschaften gibt, die eine unbewußte Bereitwilligkeit oder Fähigkeit, die Krankheit aufzunehmen und zu integrieren, bewirken8.

Die damit verknüpfte Erforschung der Zusammenhänge zwischen Immunsystem, Nervensystem und Psyche hat sich seit wenigen Jahrzehnten ein Wissenschaftszweig zu eigen gemacht, den Ader (1980) "Psychoneuroimmunologie" taufte. Auf die Entwicklung und Fragestellung dieses Forschungsgebietes soll im folgenden näher eingegangen werden.

3.2. Psychoneuroimmunologie (PNI)

Ein kurzer historischer Überblick

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Wittkower veröffentlichte 1929 eine Untersuchung, in der er über die Messung deutlich erhöhter Leukozytenzahlen bei Patienten "aufgrund und während verschiedener emotionaler Zustände" - wie z.B. Angst, Wut, Trauer und Freude – berichtete (nach Ader 1996).

Als mögliche Mechanismen dieser "vorübergehenden Affektleukozytose" (Wittkower) wurden eine bei starken Emotionen9 auftretende adrenalininduzierte Gefäßkontraktion in der Milz, die Migration von ortsständigen Leukozyten in das periphere Blut und ein direkter Kontakt zwischen Neurotransmittern und Lymphozyten diskutiert (Frey & Tonietti 1925, Patek & Daland 1935). Nachdem Adrenalin synthetisch herstellbar geworden war, belegten verschiedene Studien deutliche Anstiege der Leukozyten- und Lymphozytenzahlen nach Injektion des Neurotransmitters (Hatiegan 1917, Friedberg 1920).

Während sich die Forschung aber im folgenden auf die Zusammenhänge zwischen Streß10 und endokrinen Funktionen wie Cortisol- und Adrenalinsekretion konzentrierte, geriet die neuroimmunologische Forschung eher in Vergessenheit, bis "Emotionen, Immunität und Krankheit: eine spekulative theoretische Integration" (Solomon 1964) veröffentlicht wurde, worin er den Terminus "Psychoimmunologie" prägte (nach Klosterhalfen & Klosterhalfen 1996). Jahre später wurden die ersten kontrollierten Studien durchgeführt, welche die Beeinflussung der Immunfunktionen durch Streß, wie z. B. belastende Lebenssituationen, nachweisen sollten (Bartrop et al., 1977). In der ersten Ausgabe der "Psychoneuroimmunologie" von Ader & Cohen (1981) wurde der Begriff definiert und ein Überblick über die Forschungsergebnisse erarbeitet.

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Schon auf den ersten Blick weisen das zentrale Nervensystem und das Immunsystem einige Verwandtschaft auf, wie z. B. die Signalübermittlung über weite Entfernungen via Nervenfasern respektive Transmitter, die Fähigkeit des Hirns resp. der Lymphozyten, zu "erinnern", die Kommunikation via chemische Botenstoffe wie Neurotransmitter resp. Zytokine. Heute ist bekannt, daß diese Systeme über ein komplexes biochemisches Netzwerk interagieren und kommunizieren (Sternberg 1997; Weigent 1996; Kugler et al., 1995).

Die Organe des Immunsystems sind von noradrenergen Nervenfasern durchzogen und innerviert (Felten et al., 1987). Immunkompetente Zellen exprimieren nicht nur Rezeptoren, über die Hormone, Neuropeptide und Neurotransmitter die Immunfunktion steuern können (Reichlin 1993), sondern sind auch selbst in der Lage, Hormone wie ACTH (Corticotropin) und Endorphine zu produzieren (Smith & Blalock 1981). Auch Prozesse im zentralen Nervensystem werden durch Immunfunktionen beeinflußt. Die Aktivierung des Immunsystems hat neurophysiologische und neuroendokrine Aktivitäten im ZNS zur Folge. Zytokine wie Interleukine und Interferone zeigen Effekte auf zentralnervöse Vorgänge (Besedovsky & Sorkin 1977; Bluthé et al., 1992) bzw. können direkt verschiedene neuronale Prozesse und Transmittersysteme beeinflussen.

Damit wurde zweifelsohne die Existenz der biologischen Grundlagen für eine direkte Kommunikation zwischen neurohumoralen und immunologischen Funktionen nachgewiesen und damit letztlich auch die Grundlage für eine bedeutsame Interaktion zwischen psychischen Prozessen und der Immunfunktion, was für den Verlauf der Hepatitis C von entscheidender Bedeutung sein könnte.

3.3. Kausale Verknüpfungen zwischen Depressivität und somatischer Krankheit

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Schulz & Ferstl (1989) differenzieren die Arbeiten, welche die Zusammenhänge zwischen Psyche und Soma (hier: Immunsystem) untersuchen, in drei Gruppen:

  1. Studien mit "afferenter" Hypothese, d.h. es werden die Auswirkungen einer Erkrankung/ des Immunsystems bzw. seiner Botenstoffe auf die Psyche untersucht
  2. Studien mit "efferenter" Hypothese, d.h. psychische Parameter und deren Auswirkungen auf eine Erkrankung/ das Immunsystem werden beurteilt
  3. Studien, die beide Aspekte untersuchen

3.3.1. Betrachtung des afferenten Aspektes

Infektionskrankheiten und psychische Reaktion

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Schon seit Jahrhunderten ist bekannt, daß Infektionskrankheiten mit einer gewissen psychischen Symptombildung einhergehen. Dieser "akute exogene Reaktionstyp" (Bonhoeffer) kann durch direkte Einwirkung neurotroper Erreger oder durch indirekte Wirkung über Botenstoffe bzw. toxische Metabolite zustande kommen. Direkte psychoneurotrope Effekte sind u.a. von Viren wie dem HIV und dem Jakob-Creutzfeldt-Virus bekannt. Andere Erreger, wie z.B. die Erreger der bakteriellen Meningitiden, siedeln sich im ZNS an, ohne dessen Zellen direkt zu infizieren, führen aber zu einer lokalen und systemischen Entzündungsreaktion (Kennedy 1996; Lyketsos 1993; Miller 1995; Pavuluri 1996).

Die direkte Wirkung von Entzündungsmediatoren auf das ZNS ist inzwischen immer wieder studiert worden. Erwähnt sei hier nur der Nachweis von Zytokinrezeptoren im ZNS und die Beobachtung von besonders schwerwiegenden Nebenwirkungen von Interferon nach Applikation der Substanz in das Ventrikelsystem. Daraufhin entwickelten 7 von 9 Patienten ein apallisches Syndrom, das sich erst nach 3 Wochen ohne Interferongabe zurückbildete (Valentine et al., 1998). Diese Effekte wurden durch Dosen hervorgerufen, welche die vom Körper selbst im Rahmen einer Entzündungsreaktion produzierten Interferonmengen deutlich überstiegen. Doch schon bei der Applikation von 0,1 MU α-Interferon zeigten gesunde Probanden reduzierte Wachsamkeit, und nach Gabe von 1,5 MU konnte eine deutliche Verlangsamung der Reaktionszeit festgestellt werden. Diese Wirkungen kennt, in physiologischem Rahmen, jeder Mensch, der je eine Virusgrippe erlebt hat. Zu Fieber, Kopf- Glieder- und Muskelschmerzen kommen Abgeschlagenheit, Müdigkeit, mangelnde Konzentrationsfähigkeit, Verstimmung und Niedergeschlagenheit. Es sei hier auf die umfangreiche Literatur zur Neuroimmunologie verwiesen (z.B. Ballieux 1994; Schedlowski 1996; Solomon & Moos 1964).

Zur Entstehung von Depressionen durch Immunaktivierung legten Cooke et al. (1991) eine Studie vor, die eine Korrelation zwischen dem Antikörpertiter gegen EBV und dem Schweregrad der depressiven Verstimmung nachwies. Ur et al. (1992) stellten die Hypothese auf, daß frei zirkulierendes IL-1 die neuroendokrinen und psychischen Begleiterscheinungen einer Infektion vermittele und stützten sich dabei auf den Nachweis von IL-1 im ZNS (vor allem im Hypothalamus), und der Entdeckung von IL-1-Rezeptoren in Regionen des Gehirns, die in der Pathophysiologie der Depressionen eine wichtige Rolle spielen, z. B. Hippocampus und Hypothalamus.

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Eine große Anzahl von Arbeiten zum Zusammenhang zwischen Immunaktivierung und Depressionsentstehung hat die Arbeitsgruppe um Maes vorgelegt. In Untersuchungen aus den Jahren 1992 und 1993 konnten Maes et al. zeigen, daß Akute-Phase-Proteine (APP) wie Haptoglobin, α1-Glykoprotein und Antichymotrypsin bei depressiven Probanden erhöht, Transferrin und Albumin hingegen erniedrigt waren. In nachfolgenden Studien fand man sowohl erhöhte Konzentrationen von IL-6 und sIL6-R (soluble IL-6 Rezeptor) bei Patienten mit Depressionen (Maes et al., 1995a) als auch vermehrtes IL-2R (Maes et al., 1992). Die Arbeitsgruppe berichtete weiterhin über die Erhöhung verschiedener immunologischer Aktivitätsparameter (IL-6, sIL-6R, sIL-2R, TfR, AGP, CRP) bei Patienten mit Depressionen (Sluzewska et al., 1996).

Eine Immunaktivierung bei Patienten mit Depressionen, sowohl in der akuten Exazerbations- wie auch in der Remissionsphase der Krankheit, wurde auch von Song et al. (1998) beschrieben. Eine verringerte Verfügbarkeit von Tryptophan im ZNS soll demnach mit den Parametern der Immunaktivierung (erhöhtes Prostaglandin E2, IL-6, IL-1RA, IL-8) korrelieren. Der zugrundeliegende Mechanismus bestehe ihrer Meinung nach in einer Konkurrenz zwischen bestimmten Aminosäuren (CAA, competing amino acids) und Tryptophan um zerebrale Transportvorgänge. Bei einem niedrigen Quotienten von Tryptophan/ CAA stehe dem Gehirn weniger Tryptophan zur Synthese von Serotonin (5-HT) zur Verfügung. Da allerdings Song et al. im Gegensatz zu vorangegangenen Studien keine erniedrigten Tryptophan-Plasmaspiegel fanden, führten sie den niedrigen Quotienten auf einen verstärkten Proteinkatabolismus bzw. –umsatz durch Zytokine zurück und auf die Aktivierung der Indolamin-2,3-Dioxygenase (IDO).

Smith (1991) und Maes (1995b) gingen so weit, von einer "Makrophagen"- bzw. "Monozyten-T-Lymphozyten-Hypothese" der Entstehung depressiver Erkrankungen zu sprechen.

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Virushepatitis und Depression

Vor allem in den letzten Jahren erschienen mehrere Studien, die sowohl eine signifikant erhöhte Depressivität bei Hepatitiskranken gegenüber der Normalbevölkerung als auch eine verminderte Lebensqualität11 (Health Related Quality of Life, HRQOL) bei chronisch HCV-Kranken beschrieben. Foster et al. (1998) berichteten, daß von den Patienten nicht nur eine deutliche Reduktion der Lebensqualität angegeben werde, sondern auch, daß dies in ihrer Studie nicht vom Vorhandensein einer Zirrhose abhängig war.

Bonkovsky (1999) veröffentlichte eine entsprechende Studie, in der er 645 Patienten mit kompensierter Lebererkrankung mit 750 gesunden Probanden verglich. Die auf allen Skalen verminderte HRQOL erhöhte sich signifikant bei den Patienten, die auf eine Interferontherapie dauerhaft eine virologische und/oder biochemische Ausheilung zeigten. Trotzdem erreichten diese Personen nicht die gleichen Werte wie gesunde Probanden. Ob dies bedeuten könnte, daß die Behandelten auch vor Krankheitserwerb eine geringere Lebensqualität angegeben hätten, mußte offen bleiben.

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Berühmt wurden ähnliche Erkenntnisse allerdings schon viel früher. Hippokrates (460-377 v.Ch.) beschrieb die "schwarze Galle" als Verursacher der Melancholie. Sowohl Frerichs (1858) als auch Osler (1909) nennen als Ikterussymptome "trübe, verdrießliche Laune" bzw. "Reizbarkeit und Depressionszustände". Leibowitz & Gorman (1952) beschrieben eine ausgeprägte seelische Depression ("profound mental depression") als das häufigste Symptom der präikterischen und ikterischen Phase der Virushepatitis. In klinischen Berichten wurden "seelische" bzw. "psychische Depression" (Magyar 1961; Stokes et al., 1945) in Zusammenhang mit der viralen Lebererkrankung gebracht und sogar von einem assoziierten "Psychosyndrom" (Häfner & Freyberger 1955) gesprochen. Als "Posthepatitissyndrom" wurde die depressive Verstimmtheit von verschiedenen Autoren erwähnt. So führte Martini (1964) diese Symptome auf die Hyperbilirubinämie zurück, Kalk & Wildhirt (1955) und Caravati (1944) zogen eher eine neurasthenische Konstitution bzw. eine zugrundeliegende "psychoneurotische" Störung in Betracht.

In neueren Studien wurden Hepatitiskranke in ihrer Depressivität Gruppen von Gesunden und auch Gruppen von anderen Patienten gegenübergestellt. Kipshagen (1975) konnte bei Hepatitiskranken initial höhere Werte für Depression feststellen als bei Gesunden und Knochenbruchpatienten, die sich jedoch im Verlaufe der Erkrankung normalisierten. Es wurde überlegt, daß diese Befunde die "Prodrome der Hepatitis" darstellen könnten, was bedeuten würde, daß die Verstimmtheit der Hepatitispatienten schon prämorbid vorhanden gewesen wären. Auch Paar et al. (1987) konnten initial keine erhöhte Depressivität bei Hepatitiskranken im Vergleich mit Unfallpatienten messen, doch wurde hier eine Untergruppe von Patienten mit erschwert ausheilender Hepatitis identifiziert, die bei Abschluß der Krankenhausaufenthaltes signifikant erhöhte Depressivitätsparameter aufwiesen.

In Arbeiten von Bartholomew (1991), Rose (1994) und Leyendecker (1990) finden sich weitere ausführliche Beschreibungen und historische Erörterungen des Zusammenhangs zwischen Virushepatitis und Depressivität.

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Psychiatrische und subjektive Nebenwirkungen von -Interferon

α-Interferon kann eine breite Palette von neuropsychiatrischen Nebenwirkungen verursachen, die Renault et al. (1987) in drei Kategorien einteilten: ein organisches Psychosyndrom mit Gereiztheit und Ungeduld, ein affektives Syndrom mit extremer Stimmungslabilität, Depression und Neigung zum Weinen, und ein Delirium mit Bewußtseinstrübung, Agitiertheit, Paranoia und suizidalen Tendenzen. Valentine et al. (1998) trennten häufige von seltenen Nebenwirkungen (Tab.3). Zu den kognitiven Störungen zählten verminderte Merkfähigkeit, Apathie und Verlangsamung gedanklicher Prozesse.

Tab. 3: Häufige und seltene neuropsychiatrische Nebenwirkungen von α-Interferon (nach Valentine et al., 1998)

Häufige neuropsych. Nebenwirkungen

Seltene neuropsych. Nebenwirkungen

"grippeartig": Appetitverlust, Fieber etc.

Delirium

Ängstlichkeit

Psychose

Depression

Hyperkinese/ Akathisie

Verlust sexueller Funktionen

Koma

Kognitive Störungen

Epilepsie

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Für die Häufigkeit und den Schweregrad der Nebenwirkungen des α-IFN sollte nach Valentine et al. (1998) vor allem die Therapiedauer verantwortlich sein, die Dosis schien dabei eine geringere Rolle zu spielen. Die gravierendsten Effekte traten nach intraventrikulärer Applikation auf, dürften also eine direkte Interferonwirkung auf das ZNS repräsentieren.

Janssen et al. (1994) sammelten Daten von 2575 mit α-Interferon behandelten Patienten aus verschiedenen europäischen Zentren und berichten von 2 Suiziden und 3 Suizidversuchen in dieser Gruppe. Das entspricht einer Prävalenz von 1,39% in 6 Monaten, während die Prävalenz innerhalb der Normalbevölkerung während des entsprechenden Zeitraums 0,02-0,06% betrug.

Nach Otsubo et al. (1997) entwickelten sich bei 25 von 85 Patienten nach 12 Wochen Behandlung mit α-Interferon schwere Depressionen. 4 Patienten (4,7%) brachen die Therapie aus diesem Grunde ab.

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Die isolierten Effekte des IFN-α auf das zentrale Nervensystem (ZNS) können nur schwer betrachtet werden, da IFN-α seinerseits die Produktion von anderen Zytokinen wie IL-1, TNF-α und IFN-γ induziert. Die direkten, peripheren Wirkungen betreffen vor allem die Beeinflussung von autonomen Nervenfasern, deren Impulse im Nervus vagus zum ZNS geleitet werden (Licinio et al., 1998). Die Schaltstelle liegt im Hypothalamus, von wo aus zahlreiche lebenswichtige Funktionen wie u.a. Nahrungsaufnahme, Wärmehaushalt, Stoffwechsel, Schlaf- und Wachrhythmus und Sexualverhalten sowie die Regulation der Hypophyse gesteuert werden. Die Einwirkung von zytokinvermittelten Impulsen wie bei der Virusgrippe erzeugen das typische grippale Syndrom mit Fieber, erhöhter Herzfrequenz, Appetitverlust und Müdigkeit. Da auch die affektiven Komponenten der organismuserhaltenden Funktionen wie Hunger, Durst und Sexualtrieb im Hypothalamus vertreten sind, werden von hier Beeinflussungen der Stimmung im Sinne von Depressivität, Lustlosigkeit oder Reizbarkeit vermutet.

Darüber hinaus beeinträchtigen die Zytokine die Übertragungsvorgänge an der neuromuskulären Endplatte, was zu den typischen Infektionserscheinungen wie Muskelschmerzen, rascher Erschöpfbarkeit ("fatigue") und Schwächegefühl führt (Dalakas et al., 1998).

Abgesehen davon wirkt α-Interferon direkt auf das ZNS, indem es durch die Blut-Hirn-Schranke an Stellen hindurchtritt, wo diese durchlässig ist, z. B. an den "zirkumventrikulären Organen"12, oder indem es per transzellulärem Transport (via Carrier) durch die Blut-Hirn-Schranke geschleust wird (Licinio et al., 1998).

↓51

Die indirekten Wirkungen von IFN-α auf das ZNS werden durch "second messenger" vermittelt. IFN-α induziert die Freisetzung dieser Mediatoren in zerebralen Gefäßendothelien und perivaskulären Gliazellen (Wong et al., 1997). Zu ihnen gehören u. a. Prostaglandine und Stickstoffmonoxid (NO).

Für die subjektiven, psychiatrischen Nebenwirkungen des α-Interferons ist vor allem die Beeinflussung der neurosekretorischen Zentren des Hypothalamus, die vermutlich sowohl direkt als auch indirekt geschieht, von Bedeutung.

Der Hypothalamus kontrolliert - abgesehen von seiner Funktion als "Oberhaupt" des vegetativen Nervensystems - die Funktion der Hypophyse. Die Hormone des Hypophysenhinterlappens, Oxytocin und Adiuretin, werden vom Hypothalamus sezerniert und in Axonen in den Hypophysenhinterlappen transportiert, wo sie ans Blut abgegeben werden. Die sogenannten Releasinghormone werden ebenfalls im Hypothalamus gebildet, wandern aber über eine Art Pfortadersystem in den Hypophysenvorderlappen, wo sie die Sekretion von Hormonen regulieren.13 Das empfindliche Zusammenwirken dieser Stoffe, das über Feed-Back-Mechanismen einen Regelkreis bildet, kann durch α-Interferon gestört werden.

↓52

Es ist bekannt, daß das Ungleichwicht der Hypothalamus-Hypophysen-Achse (HPA) zu bestimmten Formen der Depression führen kann (Abb.6; nach Ur et al., 1992).

Abb. 6: Direkte und indirekte Wirkungen von α-Interferon

In zahlreichen Studien wurden des weiteren folgende Wirkungen des α-Interferons gefunden und dokumentiert (nach Valentine et al., 1998):

↓53

IFN-α hat strukturelle und funktionelle Ähnlichkeit mit ACTH und β-Endorphin. Es kann die HPA sowohl stimulieren als auch inhibieren sowie die Funktion der Schilddrüse modulieren (Hypothalamus-Thyroidea-Achse, HTA).

Im Tiermodell verursachte IFN-α Analgesie, Katatonie und Verlangsamung - manche dieser Effekte sind durch Opioid-Antagonisten hemmbar. Ebenfalls über ein Zusammenwirken mit Opioiden funktioniert IFN-α als zentraler Dopamin-Agonist. Da die Effekte von IFN-α aber eher einer dopamin-antagonistischen Wirkung gleichen, wird davon ausgegangen, daß es bei längerer Anwendung zu einer Downregulation der Rezeptoren kommt. Auch ein Absinken des peripheren Tryptophanspiegels wurde unter der Behandlung mit IFN-α gemessen. Diese Entdeckung ist vor allem daher interessant, weil der Serotoninstoffwechsel eine große Bedeutung bei manchen Depressionsformen hat.

3.3.2. Betrachtung des efferenten Aspektes

Gibt es eine psychische Prädisposition für Infektionskrankheiten?

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In den letzten drei Jahrzehnten wurden Hinweise darauf gefunden, daß Personen mit bestimmten Persönlichkeitsstrukturen ein höheres Erkrankungsrisiko für manche Erkrankungen aufweisen als andere (Schlesinger & Yodfat 1996; Schleifer et al., 1985; Koh 1998; Dunn 1996). Einen überzeugenden Beleg lieferte die Feststellung, daß Individuen, die die sogenannte "cynical hostility" (auch "Typ-A-Verhalten") zeigten, eine deutlich höhere Morbidität und Mortalität für die koronare Herzkrankheit besaßen. Andere Persönlichkeitsmerkmale, die in Zusammenhang mit Gesundheit gebracht werden konnten, sind z. B. Pessimismus/Fatalismus, Extraversion und soziale Durchlässigkeit (nach Miller et al., 1999).

Auf der Suche nach Verbindungen zwischen bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen und Infektionen untersuchten Kasl et al. (1979) 1400 West Point-Kadetten und fanden eine höhere Inzidenz an Mononukleose-Erkrankungen bei solchen jungen Männern, die 1. einen sehr ehrgeizigen Vater hatten, 2. stark motiviert waren, aber 3. nur schlechte akademische Leistungen zeigten.

Leider liegen nur wenige Daten vor, die Immunparameter in Zusammenhang mit Persönlichkeitsmerkmalen zu bringen versuchen. Miller et al. (1999) stellten eine Studie vor, die auf den Erkenntnissen früherer Untersuchungen, die erhöhte Cortisol-, Norepinephrin- und Epinephrin-Konzentrationen sowie höheren Blutdruck bei "feindlicher" eingestellten Individuen belegt hatten, aufbaute. Seine Forschungsgruppe bestätigte diese Ergebnisse, wies allerdings darauf hin, daß die männlichen Patienten sich deutlich höher auf der Skala der "Feindseligkeit" ansiedelten, und daß es daher wenig aussagekräftig sei, wenn der Blutdruck bei dieser Gruppe höher liege. Weiterhin wurde eine negative Korrelation zwischen NK-Zell-Aktivität und Extraversion beschrieben sowie die Vermutung unterstützt, daß Katecholamine als biochemische Ausdrucksform von Merkmalen wie "Feindseligkeit" und "Extraversion" fungieren könnten. Die gefundenen Zusammenhänge dürften allerdings nur für 1 bis 7% der physiologischen Variabilität zuständig sein.

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Besitzen depressiv verstimmte Menschen eine geringere Immunkompetenz?

Schon vor über 2000 Jahren beschrieben Kliniker wie Galen (200 AD), daß "melancholische" Frauen häufiger Brustkrebs entwickelten als "Sanguinikerinnen". Die erhöhte Morbidität Depressiver für neoplastische Erkrankungen, Infektionskrankheiten (Bartrop 1977) und Autoimmunerkrankungen bzw. Allergien ist seitdem oft beobachtet und beschrieben worden.

Erste Studien, die Zusammenhänge zwischen depressiver Verstimmung und herabgesetzter Immunfunktion nachwiesen, verwandten als Parameter der Immunkompetenz die Reaktion von Lymphozyten auf Mitogene14 in vitro. Die Reaktivität der Lymphozyten auf diese Stimulation soll ein direktes Maß der funktionellen Aktivität in vitro und ein Korrelat zur zellvermittelten Immunität darstellen.

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Kronfol et al. (1983) fanden bei depressiven Patienten ein deutlich verringertes Ansprechen der Lymphozyten auf Mitogenstimulation und eine geringere Prozentzahl an T-Helferzellen als in einer gesunden Kontrollgruppe. Schleifer et al. (1984) berichteten über entsprechende Ergebnisse bei hospitalisierten depressiven Patienten.

Den Einfluß von Depressivität auf die Anzahl der NK-Zellen im peripheren Blut wurde von Irwin et al. (1990) dokumentiert. Seine Forschergruppe stellte fest, daß sowohl bei depressiven, hospitalisierten Patienten als auch bei chronisch Alkoholkranken die NK-Zellzahl um 50% niedriger war als bei nicht-depressiven Kontrollen. Trafen beide Erkrankungen zusammen, war die Zahl noch stärker verringert. Auch Einsamkeit als mit Depressivität häufig gemeinsam auftretendes Lebensgefühl korrelierte in einer Untersuchung von Kiecolt-Glaser et al. (1984) mit einer erniedrigten NK-Zellzahl. Außerdem wurden bei den Individuen, die sich einsamer als andere fühlten, höhere Antikörpertiter gegen das EBV festgestellt als bei sich weniger einsam fühlenden Kontrollen. Dieser Befund wird auf eine schwächere zelluläre Abwehrfähigkeit zurückgeführt. Schließlich zeigte auch Ängstlichkeit ("anxiety") als Persönlichkeitsmerkmal Korrelationen mit einer herabgesetzten Immunkompetenz (Linn & Linn 1981).

Green & Locke (1988) konnten eine höhere Rezidivquote für genitalen und oralen Herpes simplex bei depressiven Patienten feststellen. In einer Gruppe mit HIV-Infizierten (Zorrilla 1996) wurden von den depressiveren Patienten zwar mehr Beschwerden geäußert, die Verläufe jedoch unterschieden sich nicht signifikant.

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In einer Studie zu den biopsychosozialen Zusammenhängen im Verlauf der akuten Virushepatitis (A und B) fanden Rose et al. (1997) eine Untergruppe von Patienten, die, im Unterschied zu den Personen, die ihre Beschwerden stark somatisierten und solchen, die weder stimmungsbezogene noch körperliche Probleme stark äußerten, eine überwiegend ängstlich-depressive Symptomatik boten. Diese "dysphorische" Gruppe, wie auch die "anscheinend emotionsunterdrückende" Gruppe, wies am häufigsten prolongierte Krankheitsverläufe auf.

Einige psychotherapeutisch arbeitende Ärzte schlossen aus Einzelfallbeobachtungen, daß einer aktuellen depressiven Disposition auslösende Bedeutung für die Entstehung einer Virushepatitis zukam. Mitscherlich (1980) und Zorn (1977) interpretierten ihre eigene Hepatitiserkrankung als "Alternative zur Depression", und Caliezi (1980) schloß aus der Behandlung von 6 seiner Patienten, daß dort die Hepatitis eine "Ausweichkrankheit bei bewußter Verzweiflung mit suizidaler Tiefe" sei. Dabei sei an die Theorie Schurs (1955) zur De- bzw. Resomatisierung erinnert, nach der körperliche Symptome sowohl den Affekt begleiten als auch ihn ersetzen können.

Faßt man die empirisch gesicherten immunologischen Befunde bei Patienten mit depressiven Erkrankungen aus den Kapiteln 3.31 und 3.32 unabhängig von der konzeptionellen Ausrichtung der Arbeiten zusammen, ergibt sich der in Tabelle 4 gegebene Überblick:

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Tab. 4: Signifikante laborchemische Veränderungen von Immunparametern bei Depressionen15

Erhöhte Werte

Erniedrigte Werte

- Leukozyten

- Aktivierte T-Lymphozyten und Neutrophile

- Prostaglandin E2

- Zytokine (IL-1β, IL-6, IFN-γ, IL-8)

- Zytokinrezeptoren (IL-1RA, IL-2R, sIL-2R, sIL-6)

- "positive" APP (CRP, α1-Globuline, TfR, Haptoglobin)

- Cortisol

- Lymphozytenproliferation auf Stimulation

- Neutrophilen-Phagozytoseaktivität

- NK-Zell-Aktivität

- "negative" APP (Transferrin, Albumin)

- (Tryptophan)

3.4. Versuch eines theoretischen integrativen Modells

Zu Beginn dieses Kapitels wurden Theorien zur Entstehung von Krankheit ausgeführt und auf das Beispiel der Infektion mit dem HCV als "veränderte Situationsanforderung" angewendet. Es wurde ein Modell angewendet, nach dem die Möglichkeiten eines Menschen, mit einer solchen Anforderung umzugehen, sowohl durch seine Konstitution als auch seine Disposition definiert werden.

In seiner Lebensgeschichte wird jeder Mensch fortwährend mit neuen Situationen konfrontiert, an denen er Erfahrungen sammelt und anwendet. Es ergeben sich dispositionelle Faktoren, durch welche die Konstitution geformt wird. Das Individuum hat nicht nur gelernt, auf bestimmte biologische Reize auf eine bestimmte Art zu reagieren, sondern hat auch eigene Strategien entwickelt, mit "veränderten Situationsanforderungen" umzugehen. Dadurch wird z. B. bestimmt, wann Reize als Stressoren und wann als Stimuli erlebt werden, und mit welcher Emotionalität sich die eigene Reaktion darauf äußert: Wut, Angst, Reizbarkeit, Gleichmut, Ignoranz, Traurigkeit etc..

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Diese persönliche Art, auf eine Situation zu reagieren, soll an dieser Stelle mit einer Art Sprache verglichen werden, einer "Sprache der Emotionen". Diese besteht, wie eine Wortsprache, aus einem Vokabular, das im Laufe des Lebens erlernt wurde und dessen Anwendung bestimmte Vorlieben und Abneigungen ausdrücken kann - so wären z. B. manche "Worte" im Repertoire nicht erlaubt, manche nie kennengelernt worden etc. - und einer Grammatik, die der "Konstitution" entsprechen soll. Diese "Sprache der Emotionen" kann wiederum nur eine von mehreren Sprachen darstellen, über die der Mensch verfügt: Körpersprache, Wortsprache, Lautsprache, Reaktionssprache etc..

Hieraus folgt zunächst, daß die physiologischen Reaktionen eines Menschen auf einen Stressor oder Stimulus (wie auf ein Virus oder aber auf eine Gefühlssituation) immer individuell unterschiedlich sein müßten, wenn sie auch Gemeinsamkeiten aufweisen können, da in einem bestimmten kulturellen Umfeld Ähnlichkeiten in den erlernten Sprachen vermutet werden können.

In Analogie dazu könnte man annehmen, daß auch das Immunsystem sich einer "Sprache" bediene, die es zu seiner Kommunikation innerhalb des Systems, also zwischen den einzelnen Immunorganen und –zellen, sowie mit anderen Strukturen des Organismus und der Psyche befähigen würde. Die "Konstitution" oder Grammatik wäre dann die genetisch bereitgestellte Kapazität zur Abwehr von "Fremdem", die grundlegende Immunkompetenz. Das Vokabular (Interferone, Interleukine, TNF etc.) könnte ein vielfältiges Instrumentarium an Möglichkeiten verwenden, von denen erst ein Teil erforscht wurde. Im Verlauf des Lebens würde der Mensch dann nicht nur einerseits auf biologische Reize mit Immunreaktionen antworten lernen und andererseits auf Gefühlssituationen mit Bewältigungsstrategien, sondern die beiden Felder wären von Anfang an untrennbar miteinander verbunden und bestünden immer gleichzeitig, ohne unbedingt jeweils Folgeerscheinungen voneinander zu sein. Diese Hypothese würde durch die zuvor angeführten Studien unterstützt und würde der Tatsache Rechnung tragen, daß es bis heute kein einheitliches Modell gibt, um individuelle Reaktionsmechanismen übergreifend zu erklären.


Fußnoten und Endnoten

1  Das Be-Merken wird hier so interpretiert, wie es die Biosemiotik (Lehre der biologischen Zeichen) im Modell des Funktionskreises beschreibt: eine Person erteilt einer über einen Rezeptor übermittelten Wahrnehmung eine Bedeutung, sie setzt ein „Merk-Zeichen“ (der Rezeptionsvorgang wird als aktives Geschehen der „Datensammlung“ gedeutet), das sie im nächsten Schritt als Objekt des Interesses mit einer Interpretation versieht, die von ihrem individuellen Gesichtspunkt abhängt. Zum Beispiel kann der Anblick eines Messers bei verschiedenen Personen Angst (vor der Gefahr, die von dem Messer in der Hand eines anderen Menschen ausgeht), Beruhigung (durch die Möglichkeit, sich mit dem Messer zu verteidigen), Freude (über die Möglichkeit des Schneidens, Reparierens, Sich-Befreiens etc.) oder andere Emotionen hervorrufen.

2  J.v.Uexküll entwarf 1920 das Modell des Funktionskreises, um die Fähigkeit lebender Systeme, ihre eigene Umwelt oder „subjektive Lebenssphäre“ zu erschaffen, zu beschreiben. Die „Umwelt“ wird hier als die von einem Tier be-merkte Umgebung bezeichnet, auf die es mit seinem Verhalten reagiert. Das Tier (das Subjekt) nimmt etwas in seiner Umgebung (z.B. ein anderes Tier) wahr und schafft bzw. definiert durch dieses Be-Merken ein „Merkmal“, ein Objekt. Die individuelle Reaktion (z.B. Jagd) prägt dem Merkmal ein „Wirkmal“ (Beute) auf, das dieses auslöscht oder verändert.

3  Nach Freud (in „Die Ichspaltung im Abwehrvorgang“, 1938) dient das Probehandeln dazu, „den Erfolg der beabsichtigen Unternehmung zu erraten“. „Das Ich trifft auf diese Weise die Entscheidung, ob der Versuch zur Befriedigung ausgeführt oder verschoben werden soll oder ob der Anspruch des Triebes nicht überhaupt als gefährlich unterdrückt werden muß“.

4  „Der Situationskreis unterscheidet sich von dem Funktionskreis durch eine obligatorische Zwischenschaltung der Vorstellung, in der Programme für Bedeutungserteilung („Merken“) und Bedeutungsverwertung („Wirken“) zunächst probeweise als Bedeutungsunterstellung und Bedeutungserprobung durchgespielt werden können, ehe das Ich sie für die Sensomotorik freigibt.“ (T. v. Uexküll & Wesiak 1996, S.41)

5  Nach v. Uexküll & Wesiak (1996) reichen die Bemühungen zur Aufrechterhaltung des Gesundheitsgleichgewichts so lange aus, wie die Ressourcen anhand bekannter Lösungsstrategien benutzt werden können oder eine neue Strategie erfunden und ausprobiert wird. Die Diskrepanz entsteht dann, „... wenn es auch nicht gelingt, ein neues Programm zu entwickeln, wenn mit anderen Worten die Grenze der Fähigkeit für Problemlösungen erreicht ist. Dann bleibt die Problemsituation bestehen – es herrscht ein Zustand der ‚Maladaptation‘. Jetzt werden die Stimuli zu ‚Stressoren‘, die unlösbare Situation zur ‚Alarmsituation‘ und die Reaktion des Betroffenen zur ‚Alarmreaktion‘, die, wenn nicht doch noch rechtzeitig eine Lösung des Problems gelingt, mit allgemeinem Kranksein einhergeht“.

6  Nach Piaget (zitiert nach Rose, 1994, S.6) ist das Individuum normalerweise gut in die Umwelt – bzw. das subjektive Bild der Umwelt, die subjektive Wirklichkeit – eingepaßt (assimiliert), so daß jede äußere (oder innere) Situationsveränderung solange zu einem Anpassungsdruck (Akkomodation) auf die subjektiven Modelle führt, bis die wahrgenommenen Phänomene wieder integrierbar (assimilierbar) sind.

7  „Im Gegenteil, je länger ich Menschen behandle, um so fester wurzelt sich in mir die Überzeugung, daß der Arzt verschwindend wenig zur Heilung seiner Kranken tun kann, daß der Kranke sich selbst heilt und daß der Arzt, auch der Analytiker, nur die eine Aufgabe hat zu erraten, welche List das Es des Kranken im Augenblick gebraucht, um krank bleiben zu können. Es ist nämlich ein Irrtum anzunehmen, daß der Kranke zum Arzt kommt, um sich helfen zu lassen. Nur ein Teil seines Es ist willig zur Gesundheit, ein anderer aber will krank bleiben und lauert während der ganzen Zeit auf eine Gelegenheit, um sich vom Arzt schädigen zu lassen.“ (G. Groddeck (1932), „Das Buch vom Es“, S.287)

8  Pionierarbeit auf diesem Gebiet leistete Dunbar (1936) mit der Erforschung der Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitstypus und verschiedenen Krankheitsbildern wie z. B. der koronaren Herzkrankheit und der Beschreibung der Persönlichkeitsstruktur des „Unfallmenschen“. Alexander (1950) führte Dunbars Ansatz weiter und formulierte, daß es sich bei den gemeinsamen Charakteristika einer bestimmten Krankheitsgruppe weniger um bestimmte Persönlichkeitstypen als vielmehr um typische Konfliktsituationen handelte, die sich bei sehr unterschiedlichen Persönlichkeiten entwickeln und dann für das Leben der betreffenden Menschen eine beherrschende Bedeutung gewinnen konnten. Diese spezifischen Konfliktsituationen sollten aber keine Zufälligkeiten sein, sondern mit einem „Persönlichkeitsfaktor“ des Kranken zusammenhängen: dieser sollte eine Bereitschaft aufweisen, in diesen Konflikt zu geraten und eine Unfähigkeit, ihn adäquat zu lösen.

9  Nach Kohn & Keller (1997) ist Emotion „ein subjektives Gefühlserlebnis, das mit Affekt und Stimmung verwandt ist. Eine Emotion wird durch verschiedene Ausdrucks- und Verhaltensformen, die (vermittelnde) Funktion des Nervensystems und die bewußte Erfassung oder Einschätzung erlebt. Sie besteht aus körperlichen und psychischen Komponenten und dem Verhalten“ (Übersetzung der Verfasserin). Weiteres zur Begriffsdefinition im Kapitel 4.2.2. (zitiert nach von Uexküll (1996))

10  Die Definition des Begriffes „Streß“ ist trotz seiner weitverbreiteten Verwendung bis heute diffus. Wichtig erscheint der Hinweis auf seinen subjektiven Charakter. Ein bestimmter Reiz, der bei dem einen Individuum Streß auslösen kann, muß dies nicht bei einem zweiten Individuum tun. Selye (1973) beschrieb Streß als unspezifische Antwort eines Organismus auf einen an ihn erhobenen Anspruch, was der heutigen Implikation des Begriffes kaum noch gerecht wird. Emotionaler Streß wird nach Selye (1973) und von Eiff (1967) in „Eustreß“ und „Distreß“ differenziert, wobei Eustreß durchaus positiven, anregenden Charakter haben kann, Distreß aber zu erheblichen Belastungen des Gesamtorganismus führen kann. In Tierexperimenten zum Thema Streß wird meist biologischer Streß in Form von Lichtreizen, lauten Geräuschen oder Schmerzreizen verwendet.

11  Gesundheitsbezogene Lebensqualität wird im Sinne der WHO allgemein als mehrdimensionales Konstrukt bestehend aus „physischem und psychischem Wohlbefinden, Alltagsfunktionsfähigkeit und sozialer Einbindung und dem Zugang zu unterschiedlichen Ressourcen“ verstanden. Das am häufigsten gebrauchte Instrument zur Messung der HRQOL ist der SF-36, die Short Form der Medical Outcome Study.

12  Die Ausbildung dieser Organe ist auf die Funktion des Ependyms bei niederen Vertebraten zurückzuführen. Das Ependym, das beim Menschen die ektodermale, einschichtige Gliazellauskleidung der Ventrikel des Hirns und des Zentralkanals des Rückenmarks darstellt, hat bei diesen sekretorische und wahrscheinlich auch rezeptorische Funktionen. Das führte entwicklungsgeschichtlich zur Ausbildung der Area Postrema, des Organum vasculosum laminae terminalis, des Subfornikalorgans, der Paraphyse und des Subkommissuralorgans, die auch bei Säugetieren zu finden sind. Die Epi- und Hypophyse werden auch zu den zirkumventrikulären Organen gerechnet.

13  ACTH (Adrenocorticotropes Hormon), STH (Somatotropes Hormon), TSH (Thyroidea stimulierendes Hormon), FSH (Follikelstimulierendes Hormon), Prolaktin, LH (luteinisierendes Hormon), MSH (Melanozytenstimulierendes Hormon), LPH (lipotropes Hormon) und β-Endorphin.

14  Als Mitogene werden solche Substanzen bezeichnet, welche die Zellteilung induzieren und so die Reaktionsfähigkeit der Lymphozyten auf einen Proliferationsreiz messen sollen. Als Substanzen werden Phythämagglutinin, Concanavalin A und pokeweed mitogen (aus Beeren des amerikanischen Strauches Phytolacca) verwendet.

15  Depressionen werden in den vorliegenden Studien gemäß den DSM-III-R-Kriterien (American Psychiatric Association, 1987) oder dem DSM-IV (APA 1994) als „major depression“ diagnostiziert. Dazu wurde am häufigsten das Fremdbeurteilungsinstrument „Hamilton Rating Scale for Depression“ (HRSD) verwendet (z.B. bei Irwin et al., 1990; Sluzewska et al., 1996; Kronfol et al., 1983)



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