9. Ergebnisse: Psychologische Parameter

9.1. Ausgangsstatus Depressivität

↓115

In der Begründung der ersten Hypothese wurde dargelegt, warum in dem hier betrachteten Studienkollektiv eine gegenüber dem Durchschnitt der gesunden Normalbevölkerung erhöhte Depressivität erwartet wurde. Schon seit Jahrhunderten ist die Depressivität von "Leberpatienten" quasi legendär, ist aber bisher kaum statistisch überprüft worden.

Zur Messung der Depressivität wurden zwei Selbstbeurteilungsinstrumente verwendet: die Allgemeine Depressionsskala (ADS) und das Beck’sche Depressionsinventar (BDI).

↓116

Ergebnisse anhand der ADS

Nach Hautzinger und Bailer (1993) werden von einigen Befragten stereotyp die Antworten "selten oder überhaupt nicht" angegeben. Um diese Personen ausfindig machen zu können, sind in der ADS-K (Kurzfassung mit 15 Items) zwei Fragen negativ gepolt. Dadurch würde zum Beispiel eine Person, die nur die erste Spalte "durchkreuzen" würde, auf einen Summenwert von 6 kommen. Um diese Befragten, deren Glaubwürdigkeit bezweifelt werden muß, aus den weiteren Berechnungen auszuschließen, geben die Autoren ein "Lügenkriterium" vor, welches folgendermaßen errechnet wird:

↓117

Die Personen, deren "Lügenkriterium" unter –24 Punkten liegt, werden im weiteren von den Untersuchungen ausgeschlossen. Dabei wurden in der vorliegenden Studie diese Patienten nicht insgesamt ausgeschlossen, sondern es wird nur derjenige Fragebogen nicht verwendet, in dem das Lügenkriterium erfüllt wurde. Nach Hautzinger und Bailer liegt der so abgetrennte Wertebereich der Eichstichprobe bei 5%. In unserer Studie belief sich dieser Anteil (vor Therapiebeginn) auf 6,6%.

Vor Therapiebeginn errechnete sich ein mittlerer ADS-Summenwert von 10,61 (±8,31; Tab.22). Differenziert man die Ergebnisse nach dem Geschlecht, so ergab sich für die Frauen ein unwesentlich höherer Wert (10,86 ±8,51) als für die Männer (10,39 ±8,26). Diese Zahlen stimmen gut mit den Werten überein, die die Testautoren für ein Kollektiv von 1205 gesunden Vergleichspersonen erhoben. Sie gaben einen Gesamtmittelwert von 10,72 (±8,03) an. Frauen erreichten dabei einen Mittelwert von 11,69 (±8,81), Männer einen Mittelwert von 9,87 (±7,17).

Der von den Testautoren definierte kritische Wert, ab welchem man die Personen, die mit dem ADS untersucht wurden, als "depressiv auffällig" bezeichnet, liegt bei > 17 Punkten. In der Untersuchung der ADS-Autoren wurden dadurch 19,3% der Eichstichprobe identifiziert, davon 14,3% der befragten Männer, 24,7% der Frauen. In unserer Studie belief sich der Anteil der "Depressiven" nach diesem Kriterium auf 18,6%, aufgeschlüsselt nach Geschlecht waren dies 16,1% der Männer, 21,4% der Frauen.

↓118

Ergebnisse anhand des BDI

Bei Auswertung des Beck’schen Depressions Inventars als "härterem" Depressivitätskriterium wird nach Hautzinger (1991) einem Summenwert > 17 klinische Relevanz zugeschrieben. Er erhob Daten von depressiven Psychiatriepatienten, Schmerzpatienten und gesunden Kontrollpersonen und errechnete Mittelwerte von 23,1 (±10,7), 11,7 (±7,6) und 6,45 (±5,2), respektive. Die Frauen im Psychiatriekollektiv erreichten mit 23,1 (±10,6) einen geringfügig höheren Summenwert als die Männer mit 23,0 (±11,1).

In dem hier untersuchten Kollektiv chronisch Hepatitiskranker war der mittlere BDI-Summenwert vor Therapiebeginn 7,62 (±6,7). Im Mittelwertvergleich dieses Ergebnisses mit den Daten Hautzingers für die gesunde Normalbevölkerung errechnete sich ein nicht signifikanter T-Wert von 1,208. Im Hepatitiskollektiv waren Frauen mit einem Summenwert von 8,10 (±6,3) depressiver als Männer mit 7,22 (±7,1). Insgesamt 10,8% der Patienten erreichten das Depressionskriterium von > 17 Punkten. Aufgeteilt nach Geschlecht waren dies 8,3% der Männer und 13,8% der Frauen.

↓119

Entsprechend diesen Ergebnissen konnte die Hypothese 1a nicht bestätigt werden, nach der die Patienten im Hepatitiskollektiv depressiver seien als Vergleichsstichproben der gesunden Normalbevölkerung. Stattdessen spiegelt das hier mit der Allgemeinen Depressions Skala (ADS) und dem Beck’schen Depressions Inventar untersuchte Kollektiv fast exakt die von den Testautoren vorgegebenen Werte für die gesunde Vergleichsgruppe wider (Tab.18).

Tab. 18: Vergleich der Mittelwerte gesunder Kontrollpersonen mit den entsprechenden Werten des Hepatitiskollektivs

Hepatitis C
n=66

MW (SD)

Gesunde *n=1205 (ADS) / 860 (BDI)

MW (SD)

t

p

ADS

10,61 (8,31)

10,72 (8,03)

0,107

>0,200

BDI

7,62 (6,7)

6,45 (5,2)

1,208

>0,200

*

Angaben entnommen den jeweiligen Testhandbüchern

MW

Mittelwert, SD Standardabweichung

T

t-test für unverbundene Stichproben

p

Signifikanzniveau

↓120

Zur Überprüfung der Hypothese 2a sollen im folgenden zwei Gruppen unterschieden werden, die wie nachstehend erläutert definiert werden:

Gruppe 1:

Patienten, die weder in BDI noch ADS vor Therapiebeginn eine Punktzahl

 

erreichten, die über dem kritischen Wert von 17 liegt ("nicht depressiv")

Gruppe 2:

Patienten, die entweder in BDI oder ADS oder in beiden Meßinstrumenten vor

 

Therapiebeginn eine Punktzahl erreichten, die über dem kritischen Wert von 17

 

liegt ("depressiv")

Von 58 Patienten, deren Daten zum Zeitpunkt t0 in die Auswertung eingeschlossen werden konnten (siehe Lügenkriterium), wurden demzufolge 46 Patienten als "nicht depressiv", 12 Patienten als "depressiv" eingestuft. Diese 12 depressiven Patienten teilten sich auf in 6 Patienten, die in beiden Instrumenten den kritischen Wert erreichten, 5 Patienten, die nur in der ADS als depressiv auffielen, und einen Patienten, der nur laut BDI als depressiv eingestuft wurde (Tab.19). Dies bestätigt die Rolle des BDI als "härterem" Meßinstrument.

↓121

Tab. 19: Verteilung der Hepatitispatienten auf die "depressive" und "nicht-depressive" Gruppe

BDI ≤ 17
“nicht depressiv“
n=51

BDI > 17
“depressiv”
n=7

ADS ≤ 17
“nicht depressiv“
n=47

46

1

ADS > 17
”depressiv”
n=11

5

6

Zur Veranschaulichung wurden die beiden Gruppen auch anhand der Mittelwerte der Depressivitätsfragebögen ADS und BDI vor Therapiebeginn einander gegenübergestellt (Tab.20).

Tab. 20: Vergleich der Summenwerte in ADS und BDI der oben gebildeten Patientengruppen vor Therapie

Gruppe 1

"nicht depressiv"

n=46

MW (SD)

Gruppe 2
"depressiv"

n=12

MW (SD)

T

p

ADS

7,41 (5,22)

22,92 (6,67)

8,645

<0,001

BDI

5,02 (3,81)

18,5 (5,85)

9,698

<0,001

↓122

MW

Mittelwert, SD Standardabweichung

T

t-test für unverbundene Stichproben

p

Signifikanzniveau

Damit wurde die Hypothese 1b bestätigt, nach der es zwei Gruppen von Patienten geben sollte, die sich vor Behandlungsbeginn anhand ihrer Depressivität unterscheiden lassen würden.

Um dem Argument zu begegnen, somatische Parameter könnten dazu beitragen, daß sich die beiden Depressivitätsgruppen schon zu Beginn der Therapie unterscheiden, wurden sämtliche in Kapitel 8.1 dargestellten Parameter dahingehend überprüft, ob sie sich zwischen den beiden Gruppen unterschieden. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede.

↓123

Depressivität und soziodemografische Faktoren

Die Zusammenhänge zwischen soziodemografischen Faktoren und der Depressivität zu Therapiebeginn wurden unter Verwendung der Gruppeneinteilung in "depressiv" und "nicht depressiv" (Tab.19, Tab.20) analysiert.

Es wurden höhere Werte für Depressivität bei denjenigen Patienten errechnet, die keine Erwerbstätigkeit hatten (Tab.21). Nach dem Chi-Quadrat-Test ist dieser Zusammenhang hoch signifikant. Alle weiteren Analysen ergaben keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Depressivität und soziodemografischen Daten.

↓124

Tab. 21: Depressivität und Erwerbstätigkeit

Gruppe 1

“nicht depressiv“

n=43

Gruppe 2

”depressiv”

n=11

keine Erwerbs-tätigkeit n=15

8

7

Erwerbstätigkeit
n=39

35

4

Chi-Quadrat-Test:

χ² 8,854, p 0,006

Demnach war die Prävalenz von Depressivität unter den Patienten, die nicht erwerbstätig waren, 47% und unter den Patienten, die erwerbstätig waren, 10%. Andersherum betrachtet waren 64% der Patienten, die als "depressiv" eingestuft wurden, ohne Erwerb. Diese Zusammenhänge waren statistisch unabhängig von Alter, Geschlecht oder anderen soziodemografischen Faktoren.

9.2. Therapieverlauf: Depressivität

↓125

Im Verlauf der Therapie stiegen die Durchschnittswerte für die Depressivität sowohl nach der ADS als auch nach dem BDI im Gesamtkollektiv deutlich an (Abb.13).

Dies wurde anhand des GLM (general linear model) mit Meßwiederholungen bestätigt, bei denen der ADS-Verlauf über 3 Monate einen Wilks-Lambda-Wert von 0,488 erreichte (F 12,224, p <0,001) und der BDI-Verlauf 0,761 (F 19,144, p <0,001).

Im Gesamtdurchschnitt stieg die Depressivität innerhalb der ersten drei Monate um 5,15 (±8,94) Punkte auf der ADS und um 3,85 (±6,94) Punkte im BDI an.

↓126

Abb. 13: Depressivitätsentwicklung in ADS und BDI unter den ersten 12 Behandlungswochen

Damit wurde die Hypothese 2a bestätigt, in der behauptet wurde, daß die Patienten des Hepatitiskollektivs während der Therapie mit Interferon und/ oder Ribavirin im Durchschnitt depressiver werden würden (Tab.22a und b).

Zur Überprüfung der Hypothese 2b soll nun die Depressivitätsentwicklung der "Depressivitätsgruppen", die in Kapitel 9.1.3. definiert wurden, gesondert betrachtet und verglichen werden. Dabei bietet sich folgendes Bild (Tab.21a und b, Abb.14):

↓127

Tab. 22 a und b: Verlauf der Depressivität während der ersten drei Behandlungsmonate anhand ADS und BDI und Vergleich der beiden Depressivitätsgruppen

t0

MW (SD)

t4

MW (SD)

t8

MW (SD)

t12

MW (SD)

F

p

ADS

Gruppe 1

"nicht depressiv"

n=46

7,41 (5,22)

13,20 (8,02)

13,59 (8,25)

13,52 (9,80)

11,521

0,000

Gruppe 2

"depressiv"

n=12

22,92 (6,67)

24,30 (8,82)

20,63 (7,01)

24,80 (5,09)

1,489

0,376

Gesamt

n=58

10,61 (8,31)

15,39 (9,22)

14,00 (8,41)

14,90 (10,0)

12,224

0,000

BDI

Gruppe 1

"nicht depressiv"

n=46

5,02 (3,81)

-

-

9,16 (8,39)

3,638

0,001

Gruppe 2

"depressiv"

n=12

18,50 (5,85)

-

-

21,60 (8,00)

1,652

0,133

Gesamt

n=58

7,62 (6,70)

-

-

11,02 (9,19)

4,375

0,000

MD

Mittelwert, SD Standardabweichung

F

einfaktorielle Varianzanalyse mit Meßwiederholung

p

Signifikanzniveau

T

t-test für verbundene Stichproben

t(x)

Wochen nach Behandlungsbeginn

Abb. 14a: Grafische Darstellung der Depressivitätsentwicklung der beiden Depressivitätsgruppen im Vergleich (ADS)

↓128

Abb. 14b: Grafische Darstellung der Depressivitätsentwicklung in den beiden Depressivitätsgruppen im Vergleich (BDI)

Gemäß der Testung mit dem GLM (als Meßwiederholungen) ergab sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Verläufen der beiden Kurven (Wilks-Lambda-Wert 0,795, F 2,915, p 0,049). Der Unterschied lag jedoch, anders als erwartet, darin, daß die "nicht depressiven" Patienten in den ersten 4 Wochen um durchschnittlich 5,79 Punkte auf der ADS depressiver wurden, während dieser Wert bei den "depressiven" Patienten nur 1,10 betrug. Nach Verlauf von 8 Wochen war der ADS-Wert der "depressiven" Patienten sogar um 2,29 Punkte gegenüber dem Ausgangswert abgefallen, während die "nicht-depressiven" Patienten dann um insgesamt 6,18 Punkte gestiegen waren. Im BDI zeigte sich die entsprechende Tendenz nach 12 Wochen (Tab.22b). Interessant erscheint, daß ausschließlich die Depressivitätsverläufe der primär nicht-depressiven Patienten bei Testung mit GLM (ADS) bzw. T-Test (BDI) signifikant wurden (Tab.22a und b).

Damit konnte die Hypothese 2b nicht bestätigt werden, in der angenommen wurde, daß die vor Therapiebeginn depressiveren Patienten einen steileren Anstieg auf den Depressivitätsskalen zeigen würden als die weniger depressiven Patienten. Es ließ sich stattdessen eine Art Sättigungseffekt beobachten, bei dem die Depressiven zwar weiterhin insgesamt über dem Depressivitätsniveau der Nicht-Depressiven blieben, jedoch ihren Ausgangswert relativ weniger überschritten als letztere.

↓129

Vor allem für den klinischen Behandlungsablauf erscheint es wichtig, zu erfahren, welche Patienten mehr oder weniger gefährdet sein könnten, schwerwiegende depressive Nebenwirkungen unter Interferonbehandlung zu entwickeln. Anhand der Daten können zwei Aussagen formuliert werden:

  1. Es konnte in der vorliegenden Studie beobachtet werden, daß die Patienten, die zu Therapiebeginn einen hohen ADS- und BDI-Summenwert aufgewiesen hatten, auch nach dem Verlauf von 4 Wochen vergleichsweise hohe Depressivitätswerte angaben (Abb.15).
  2. Die Vermutung allerdings, daß diese Patienten einen stärkeren Anstieg der Depressivität erleben würden als die Patienten mit niedrigeren Ausgangswerten, konnte nicht bestätigt werden. Trägt man die Differenz der ADS-Summenwerte (Summenwert nach 4 Wochen Therapie minus Summenwert vor Therapiebeginn) gegen den ADS-Summenwert vor Therapiebeginn auf, so kann festgestellt werden, daß genau das Gegenteil der Fall war (Abb.16).

Abb. 15: Vergleich der ADS-Summenwerte vor Therapiebeginn und nach 4 Behandlungswochen

↓130

Abb. 16: Vergleich der ADS-Ausgangswerte und der Entwicklung dieser Werte im Verlauf von 4 Behandlungswochen Differenzwert ADS t0 minusADS t4)

Diejenigen Fälle, die auf der x-Achse (ADS-Summenwert vor Therapiebeginn) hohe Werte erreichten, liegen demnach (Abb.16) niedriger auf der y-Achse (Depressivitätsänderung nach 4 Wochen) als solche Fälle, die auf der x-Achse niedrige Werte erreichten. Dieser Zusammenhang bestätigt sich bei Korrelation des ADS-Mittelwerts vor Therapiebeginn und dem Differenzwert (ADS zu t0 minus ADS zu t4) nach Pearson, wonach sich ein Wert von

–0,339 errechnen ließ (p 0,021). Dem entspricht bei gleichem Vorgehen ein Wert von –0,308 für den Ablauf von 12 Behandlungswochen (p 0,022).

↓131

Damit sei aber nur festgestellt, daß es einen steileren Depressivitätsanstieg für solche Patienten gab, die vor der Behandlung weniger depressiv waren. Ob diese Patienten dadurch auch stärker gefährdet sein könnten, verhaltensrelevante depressive Nebenwirkungen zu entwickeln, ist damit nicht geklärt.

9.3. Psychiatrische Prädiktoren

Während der Durchführung der vorliegenden Studie mußten 4 Patienten die Therapie unterbrechen ("drop-out"): ein Patient wegen nicht-psychiatrischer Nebenwirkungen, 3 wegen schwerer Depressionen. 2 Patienten letzterer Fälle zeigten suizidale Tendenzen, in einem Fall sogar mit einem Suizidversuch. Alle 3 Patienten mußten stationär psychiatrisch behandelt werden. Ein weiterer Patient wurde wegen schwerer Depressionen stationär psychiatrisch behandelt, wurde aber nicht daraufhin aus der Interferonbehandlung ausgeschlossen, gilt damit also nicht als "drop-out". Für alle 4 Patienten finden sich im Anhang detaillierte Fallbeschreibungen.

Anhand der Kriterien der ADS-Autoren (ADS-Summenwert > 17) wurden 11 Patienten vor Beginn der Behandlung als "depressiv" klassifiziert, unter denen sich auch die 3 "drop-out"-Patienten (aufgrund von Depressionen) befanden. Es kann jedoch vermutet werden, daß dieser Schwellenwert während einer Therapie mit Interferon an Relevanz verliert, da sich die depressive Wirkung des Interferons zu der Ausgangslage addieren müßte. Sucht man nach einem höheren Grenzwert, der eventuell auch prognostische Funktion haben könnte, zeigt sich, daß alle 3 Patienten, die wegen depressiver Nebenwirkungen die Therapie unterbrechen mußten, 30 Summenpunkte oder mehr erreichten. Nur insgesamt 7 Patienten erreichten diesen Wert zu mindestens einem Zeitpunkt während der Behandlung, von denen alle schwerste depressive Symptome entwickelten. Der höhere Cut-off unter Therapie ist damit genauso sensibel, aber spezifischer als der ursprüngliche Cut-off vor Therapiebeginn (Tab.23a und b).

↓132

Obwohl nicht-depressive Patienten einen steileren Anstieg in ihrer Depressivität zeigten als depressive Patienten, ist offensichtlich, daß eine Person, die schon vor Therapiebeginn hohe Werte auf der ADS hatte, den kritischen Grenzwert während der Therapie leichter überschreiten konnte.

Tab. 23a: Prädiktive Funktion der ADS vor Therapiebeginn (Grenzwert 17)

Psychiatrische Komplikationen

nein
n=55

ja
n=4

ADS 17n=48

47

1

ADS > 17n=11

8

3

Chi-Quadrat-Test:

χ² 8,99, p = 0,018

↓133

Tab. 23b: Prädiktive Funktion der ADS während der Behandlung mit α-Interferon (Grenzwert 30)

Psychiatrische Komplikationen

nein
n=55

jan=4

ADS < 30
n=52

51

1

ADS 30
n=7

4

3

Chi-Quadrat-Test:

χ² 16,36, p = 0,004

9.4. Depressivität und Behandlungsergebnis

Von großer klinischer Bedeutung ist die Frage, ob die initiale Depressivität als Prädiktor der Response, also des Ansprechens eines Patienten auf die Interferontherapie, angesehen werden kann. Zu diesem Zusammenhang wurde die Hypothese 3 formuliert. Zu der Überprüfung dieser Behauptung wurden die Responderraten der "depressiven" und der "nicht-depressiven" Patienten miteinander verglichen.

↓134

Es gab in der Gruppe der Depressiven nur einen Patienten, der eine "sustained response" zeigte (8,3%), verglichen mit 11 von 46 Patienten der Nicht-Depressiven (23,9%). Mit einem χ² von 1,408 und p 0,427 wurde dieser Unterschied allerdings nicht signifikant (Tab.24). Die Annahme, daß eine hohe Ausgangsdepressivität ein Prädiktor für schlechtere Ansprache auf die Interferontherapie sein könnte, wurde damit nicht bestätigt.

Tab. 24: Responderraten der beiden Depressivitätsgruppen im Vergleich

Responder
n=12

Non-Responder
n=46

Gruppe 1 "nicht depressiv" n=46

11

35

Gruppe 2
"depressiv"
n=12

1

11

Chi-Quadrat-Test:

χ² 1,408, p 0.427

↓135

Die Überprüfung der Annahme, daß die Depressivität somatische Parameter und damit letztlich die "response" auf die Interferontherapie beeinflussen könnte, führte zur retrospektiven Betrachtung der GPT-Verläufe der Depressivitätsgruppen im Vergleich und der Depressivitätsentwicklung der Responder versus der Non-Responder. Es konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Die Depressivität als Zwischensubjektfaktor erreichte bei Testung der GPT-Verläufe (Abb.17) mit dem GLM mit Meßwiederholung einen Wilks-Lambda-Wert von 0,896 (F 1,930, p 0,137).

Abb. 17: GPT-Verläufe der Depressivitätsgruppen im Vergleich

Auch der Depressivitätsverlauf der Gruppe der Responder zeigt keine signifikanten Unterschiede zu dem der Non-Responder (Abb.18): als Zwischensubjektfaktor erreicht der Therapieerfolg nur einen Wilks-Lambda-Wert von 0,940 (F 0,728, p 0,542).

↓136

Abb. 18: Vergleich der Depressivitätsverläufe von Respondern und Non-Respondern

Bei der Betrachtung der Grafiken sollte beachtet werden, daß der Zeitpunkt, zu dem die Patienten die Fragebögen ausfüllten, jeweils vor dem Gespräch mit dem behandelnden Hepatologen liegen sollte, realiter aber zum Teil davon abgewichen wurde. Das bedeutet, daß die Freude oder Enttäuschung über die in diesen Sitzungen besprochenen somatischen Entwicklungen durchaus die Beantwortung der Fragen in einigen Fällen beeinflußt haben könnte. Eventuell ist auch auf diesen Effekt der deutliche Anstieg der Kurve der Non-Responder gegen Ende der ersten drei Monate, als die Resultate und auch die Entscheidung bezüglich der weiteren Behandlung bekanntgegeben wurden, zurückzuführen.

9.5. Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse


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24.10.2005