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IV  Diskussion

IV.1 Vollblut

Bei vielen Autoren wird die Vollblutkonserve schon seit einiger Zeit als obsolet bezeichnet, da diese Art der Darreichung aus medizinischen und ökonomischen Gründen keinen Bestand mehr hat [Bergmann, 1980]. Trotzdem soll hier noch einmal kurz auf diese Art der Erythrozytenpräparation eingegangen werden, vor allem als Ausgangspunkt für daraus gewonnene Blutprodukte.

Wichtig für die aus Vollblut gewonnenen Folgeprodukte ist das Spendevolumen. 85,5% der 83 untersuchten Proben lagen über dem von der EU-Kommission vorgeschlagenen Wert. Die Beendigung der Spende erfolgte wegen technischer Schwierigkeiten nicht exakt. Laut einer Studie von Button, Orlina, Kevy und Josephson [1976] ist bis zu einer Höchstmarke von 550g bzw. ml die Qualität der Vollblutkonserve noch akzeptabel, gemessen an Erythrozytenüberlebenszeit, 2,3-DPG-Spiegel, ATP-Gehalt und verschiedenen hämatologischen Parametern. Dieser Wert wird bei den untersuchten Blutspenden in keinem Fall überschritten.

Alle anderen gemessenen Werte liegen sowohl im Rahmen der von der EG erstellten Richtlinien als auch im medizinischen Normbereich.

Die Verarbeitung der Vollblutkonserve erfolgte innerhalb 1-3 Stunden nach der Abnahme; dieser Zeitraum wird von verschiedenen Autoren für angemessen erachtet [misterek, 1990;Kretschmer, 1990]. Andere [pietersz, 1989; pietersz, 1990] bevorzugen eine rasche Abkühlung des Vollblutes und/oder eine bis zu 24-stündige Lagerung [pietersz, 1989] vor der Separation.

Nach Beheben der Schwierigkeiten bei der exakten Einhalten der Füllmenge konnte im Anschluß an den Zeitraum der Datengewinnung ein genaues Übereinstimmung mit der geforderten Menge erreicht werden. Wegen des Abweichens eines großen Teils der untersuchten Proben vom Richtwert muß die Qualität der Vollblutspende aber als nicht ausreichend angesehen werden.


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IV.2  Humanerythrozytenkonzentrat (buffy-coat-frei)

Vor der Einführung der Additivlösungen wurde den EKs nur ein Stabilisator zugefügt. Damit kann man für 35 Tage das Überleben und die Funktionsfähigkeit der meisten Erythrozyten garantieren.

Dieser Stabilisator, CPDA1, wird auch heute noch verwendet, besonders wenn die Blutspende für die Transfusion von Kindern erfolgt. Einzelne Bestandteile in den additiven Lösungen scheinen für Säuglinge und Kleinkinder schlecht verträglich zu sein. Die genauen Zusammenhänge sind aber noch nicht bekannt.

Die untersuchten Parameter stimmen zum größten Teil mit den Richtlinien überein; auch die Hämolyserate liegt mit 0,65% im Bereich der Vorschriften. Doch im Vergleich zu den Ergebnissen der EK in additiver Lösung wird deutlich, daß trotz z.T. deutlich längerer Lagerungszeit die letztgenannten im Verhältnis geringere Hämolyse zeigen.

Unterschiedliche Studien [kretschmer, 1990;Dawson, 1975] zeigen, daß in CPDA-1 gelagerte Erythrozyten auch noch länger als 35 Tage größtenteils gut überleben, besonders wenn hohe Glukosekonzentrationen beigegeben waren. Auf hohen Glukosemengen basieren auch weitere CPD-Derivate, CPDA-2 und CPDA-3. In einem Experiment [beutler, 1983] konnte mit CPDA-2 sogar noch nach 49 Tagen eine zufriedenstellende Überlebensfähigkeit erreicht werden.

Die hier aufgeführten Ergebnisse zeigen, daß die im Blutspendedienst der Abteilung für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin produzierten EK ohne additive Lösung die Richtwerte großteils einhalten, dennoch wäre eine möglichst kurze Lagerungszeit, d.h. kürzer als die Richtlinien vorschlagen, aufgrund der grenzwertig hohen Hämolyserate zu empfehlen. Ein solches Abweichen von der Norm ist sicher nicht zu tolerieren, auch hier konnte für die Zukunft eine Besserung erreicht werden, wie spätere Qualitätskontrollen zeigen.

IV.3 Humanerythrozytenkonzentrat in additiver Lösung (buffy-coat-frei)

Eine große Zahl von Studien beschäftigen sich mit je einem der drei am häufigsten verwendeten Additiva - SAG-Mannitol, PAGGS-Mannitol und ADSOL - und ihren Vor- und Nachteilen [z.B. bergmann,1991; kretschmer,1988; pietersz, 1990]. Im Gegensatz dazu wurden in der vorliegenden Studie alle drei Zusatzstoffe gleichen Untersuchungen unterzogen; damit ist ein Vergleich der verschiedenen Präparate möglich.


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Die Vorteile der Additivlösungen sind offensichtlich: Das EK wird verdünnt und besitzt deshalb, im Gegensatz zu “reinem” EK, verbesserte Fließeigenschaften und kann so schnell wie Vollblut transfundiert werden. Außerdem werden die Erythrozyten während der Lagerungszeit mit Nährstoffen und Stabilisatoren versorgt, so daß die Lagerungsdauer z.T. bis auf sieben Wochen ausgedehnt werden kann [åkerblom, 1990]. Die Verlängerung der Lagerungszeit ist vor allem sinnvoll, da dann eine geringere Anzahl an Blutspenden verfällt.

Unterschiede zwischen den einzelnen Additiva bestehen in bezug auf Lagerungsdauer und Zusammensetzung. Bei ADSOL handelt es sich um eine Weiterentwicklung von SAG-M, die seit einigen Jahren Verwendung findet.

Da alle Erythrozytenkonzentrate nach identischen Methoden gewonnen und identischem Verhältnis Additiv : Vollblut hergestellt werden, sind keine gravierenden Unterschiede bezüglich Zellkontamination, Volumen und Hämatokrit zu erwarten. Mit moderner Technik, z.B. automatischen Zellseparatoren und Materialien, sind bei sachgemäßer Handhabung Produkte mit hervorragender Qualität leicht zu erreichen. So ist die Leukozyten- und Thrombozytenverunreinigung bei Beutelsystemen mit Oben- und Untenabgang deutlich niedriger als bei konventionellen Mehrfachbeuteln [pietersz, 1990]. Es existieren zwei verschiedene automatische Pressen, die sich nur geringfügig unterscheiden in bezug auf Reinheit der Endprodukte [åkerblom, 1990].

Das Leukozyten-Differentialblutbild, das bei 72 EK in PAGGS-M angefertigt wurde, zeigt, daß nach Separation hauptsächlich segmentkernige Granulozyten und eosinophile Zellen (fast alle zerstört) im Ausstrich zu finden waren. Als Ursache hierfür wird die ähnliche Dichte von Erythrozyten und Granulozyten angesehen.

Der mittlere Hämatokrit der in Homburg produzierten EK liegt leicht unter der Norm und auch unter dem vergleichbarer Studien [bergmann,1991; kretschmer, 1988; pietersz, 1990]. Möglicherweise ist eine Meßungenauigkeit des elektronischen Zellzählers als Ursache denkbar: Dieser berechnet verschiedene Werte wie Hämatokrit, mittlerer Hb-Gehalt des Einzelerythrozyten (MCH) und mittlere korpuskuläre Hb-Konzentration (MCHC) anhand der Zellgröße, und da die Erythrozyten direkt nach Separation Stechapfelform annehmen (wie im Ausstrich erkennbar), ist hier der Fehler zu suchen. Der mit einer Mikrohämatokrit-Zentrifuge erhaltene Wert konnte bei der rheologischen Untersuchung direkt mit dem automatisch [Seite 46↓]gewonnenen Wert verglichen werden; es zeigten sich bei der Zentrifugen-Messung meist deutlich höhere Werte (s. Rheologie).

Am Ende der Haltbarkeit zeigten sich keine gravierenden Unterschiede zwischen den verwendeten Additiva; zwischen 83 und 100% der Hämolyseraten liegen im Rahmen der Normen. In anderen Untersuchungen wurden andere Indikatoren für die Haltbarkeit untersucht, meist ATP und 2,3-DPG. Bei walker [1987] zeigen beide Parameter günstigere Werte für PAGGS-M als für SAG-M, allerdings z.T. nach 49 Tagen, d.h. für SAG-M zu langer Lagerungsdauer. Die meisten Studien beschränken sich aber auf eine Additivlösung oder den Vergleich mit CPDA-1, so daß ein “optimales “ Additiv nicht genannt werden kann.

Das neueste Additiv ist ADSOL, und mehrere Untersuchungen [noel,1988;heaton, 1984] wurden durchgeführt, die für die gute Verträglichkeit und hohe in-vivo-Überlebensrate der Erythrozyten sprechen. Ähnliche Untersuchungen existieren aber auch für PAGGS-M [walker, 1987;walker, 1990] und SAG-M [strauss, 1987;högmann,1983], und so ist es eine rein wirtschaftliche Frage, auf welchen Zusatzstoff die Wahl fällt.

Bei einem Vergleich (s. unten) der Additiva fällt vor allem der deutlich höhere Glukose- und sehr viel geringere Kochsalzgehalt von ADSOL auf.

Inhaltsstoffe [mg]

PAGGS-M [mg]

SAG-M [mg]

ADSOL [mg]

Glukose-Monohydrat

940

900

2200

Adenin

25

21,5

34,3

Mannitol

1000

525

751

NaCl

421

877

90

Bis auf das Abweichen eines großen Anteils der untersuchten Proben vom vorgeschriebenen Hämatokrit waren die Ergebnisse der übrigen Parameter zufriedenstellend.

Zusammenfassend ist jedoch eine solch gravierende Abweichung auch nur eines Parameters nicht zu dulden und deutlich qualitätsmindernd.


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IV.4  Gefiltertes Humanerythrozyten-Konzentrat

Obwohl bei modernen Separationsverfahren, die auch in der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin in Homburg/Saar eingesetzt werden, mehr als 85% der Leukozyten aus dem EK entfernt werden, sind doch Risiken mit den verbleibenden Leukozyten verbunden.

Der Grund für die häufig auftretende febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktion ist eine Immunisierung gegen HLA-Klasse I-Antigene. Diese kann nur durch Zellen ausgelöst werden, die gleichzeitig HLA-Klasse I und II exprimieren. In Blutkonserven sind das Leukozyten und dort wiederum nur antigenpräsentierende Zellen. Diese sind in der Lage, CD4-Helferzellen zu aktivieren, die bei der Immunabwehr bis auf einige Ausnahmen für die humorale und zytotoxische Antwort gegen fremde Antigene unabdinglich sind. Transfundierte Leukozyten können mit den CD4-Helferzellen direkt reagieren, sie aktivieren und so eine Immunantwort auslösen [butz, 1994]. Außerdem sind transfusionsbedingte Immunsuppression mit möglicher Rezidivratenerhöhung bei Tumorpatienten und Übertragung bzw. Reaktivierung von Viren beschrieben worden [butz, 1992].

In vielen Untersuchungen wurde deutlich, daß nur durch Unterschreiten einer bestimmten Menge von Leukozyten eine Immunisierung gegen HLA-Antigene vermieden werden kann. Dieser CILL-Wert (critical immunologic load of leucocytes) liegt im Bereich von 5x106 Leukozyten pro Einheit. Der von der EG-Kommission vorgeschlagene Wert entspricht diesem, es werden aber auch z. T. 1x106/Einheit vorgeschlagen.

Durch Entfernung des Buffy-Coats sind Leukozytenzahlen von etwa 5x108/EK möglich, eine weitere Reduktion ist am effektivsten mit Hilfe eines Filters zu erreichen. In der vorliegenden Studie wurde mit dem BPF4B der Fa. PALL (Dreieich) gearbeitet. Hierbei handelt es sich um ein Filtersystem aus Polyester und Acrylpolymer (PMMA) zur Entfernung von Leukozyten, Thrombozyten und Mikroaggregaten. Durchschnittlich wurde damit eine Leukozytenzahl von 0,07x106 pro Beutel erreicht. Dieser Wert liegt sowohl unterhalb des CILL-Wertes als auch im Bereich der EG-Normen. Auch bei anderen Autoren wurden mit verschiedenen Filtern der Fa. PALL vergleichbare Ergebnisse erzielt [koerner, 1991; pietersz, 1992;masse, 1991].

Nur der bei pietersz [1992] verwendete Cellselect erreichte Werte, die noch weiter unter dem [Seite 48↓]CILL-Wert lagen. Trotzdem zog auch pietersz den PALL-Filter den anderen getesteten wegen des geringeren Arbeitsaufwandes und der höheren Filtrationsgeschwindgkeit vor. Mit dem hier verwendeten BPF4B konnte ein EK innerhalb von 10 min. gefiltert werden.

Die Zählung der verbliebenen Leukozyten wurde manuell mit Hilfe der Nageotte-Kammer durchgeführt, bei der das untersuchte Blutvolumen relativ groß ist. Auch beaujean [1992], masse [1991] und dzik [1993] verwendeten die Nageotte-Kammer. Dietrich [1992] vergleicht die Ergebnisse der Nageotte-Kammer mit der Neubauer-Kammer und kommt, wie auch pietersz [1994] zu dem Schluß, daß die mit der Nageotte-Kammer erzielten Werte sehr viel genauer waren. Bei anderen Studien werden immunologische [wester, 1989] und elektronische Methoden [steneker, 1992] favorisiert. Alle Autoren sind sich einig, daß die Kombination von Buffy-Coat-Entfernung und Filtration am effektivsten zur Reduktion der Leukozyten auf ein Minimum ist.

Ein weiteres Kriterium für die Qualität eines Filtersystems ist der Erythrozytenverlust, der 10% nicht überschreiten sollte. Auch hier liegen die Produkte der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes meist im von der EG vorgegebenen Normbereich und häufig unter den bei anderen Autoren erzielten Werten [pietersz, 1994; masse, 1991]. Der Grund für diesen niedrigen Wert ist sicher in der Entlüftung des Filtersystems nach erfolgter Filterung zu suchen, bei der noch einige Milliliter Blut aus dem Filter in den Auffangbeutel laufen.

Für die Qualität der in Homburg gefilterten EK spricht sicher auch die vergleichsweise niedrige Hämolyserate nach Ablauf der Haltbarkeit, die entsprechend der zugefügten Additivlösung PAGGS-M 49 Tage beträgt. Sie ist mit 0,50% niedriger als die in PAGGS-M und ADSOL gelagerten ungefilterten EK.

IV.5 Tiefkühlkonserviertes Erythrozytenkonzentrat

Die konventionelle Lagerung von EK ist bei Verwendung des Stabilisators CPDA-1 auf 35 Tage, bei Zugabe einer Additivlösung (z.B. PAGGS-M) auf 49 Tage begrenzt. Bereits innerhalb dieses Zeitraumes ist eine Qualitätseinbuße der Blutprodukte meßbar. Durch Tiefkühlkonservierung ist es möglich, Erythrozyten sehr lange Zeit zu lagern. Dies ist besonders bei seltenen Blutgruppen sinnvoll. Auch um Engpässe in der Versorgung zu vermeiden, z.B. bei Katastrophen, wäre eine [Seite 49↓]Bevorratung mit tiefgekühlten EK günstig [sputtek, 1992]. Da zur Tieffrierung aber Kühl- und Erwärmungsraten von mehreren 1000ºC/min erforderlich wären [körber, 1987], die praktisch nicht zu erzielen sind, werden dem EK Gefrierschutzadditive beigefügt, die nur max. einige 100ºC/min benötigen [sputtek, 1993].

Sehr weit verbreitet ist das Glyzerol, das auch in der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes zum Einsatz kam. Weiterhin werden DMSO und HES verwendet. Letzteres bietet den Vorteil, wegen seiner makromolekularen Struktur nicht in die Erythrozyten einzudringen und dabei zu hämolysieren. Außerdem hat es, im Gegensatz zu DMSO, keine toxische Wirkung auf die Zellen. Ein mit HES eingefrorenes EK kann also nach dem Auftauen direkt transfundiert werden und muß nicht in einem zeit- und arbeitsaufwendigen Verfahren gewaschen werden [sputtek, 1993]. Die Erfahrungen mit HES in vivo sind aber noch unvollständig, eine abschließende Beurteilung steht noch aus.

Die meiste Erfahrung hat man mit Glyzerol, das vor allem in den USA verwendet wird. Die in Europa am häufigsten verwendete Technik “low gycerol - rapid freezing” kommt auch in dieser Untersuchung zum Einsatz. Durch Zufügen einer Erythrozyten-Tieffrierlösung (BIOTRANS, Dreieich) wird eine Glyzerol-Konzentration von etwa 18% erreicht und bei -196°C in flüssigem Stickstoff schockgefroren [Einfriervorschrift]. Dieses Verfahren ist sehr einfach und, bis auf die Bereitstellung von flüssigem Stickstoff, an keinerlei aufwendiges Gerät gebunden. In der Dampfphase des Stickstoffes können die EK laut Umlas [1991] siebzehn und mehr Jahre gelagert werden, ohne daß unverhältnismäßig viele Erythrozyten zerstört werden. Meist erst beim Auftauen kommt es zur Hämolyse, was durch ein osmotisches Ungleichgewicht zwischen Erythrozyteninnerem und Umgebung nach Eindringen von Glyzerol erklärbar ist. Das ist auch der Grund für das relativ niedrige Gesamt-Hämoglobin und geringe Volumen des gewaschenen Produktes. Laut Auftauvorschrift muß solange weiter gewaschen werden, bis der Überstand nicht mehr hämolytisch erscheint. Da aber die Zellen auch nur beschränkt oft dem Streß des Zentrifugierens ausgesetzt werden können, wurde maximal viermal gewaschen, auch wenn anschließend noch Hämolyse erkennbar war. Trotzdem waren die Waschvorgänge ausreichend, um die Gesamt-Glyzerinkonzentration auf 2% zu senken. Das reicht aus, um die in vivo Überlebensrate der Erythrozyten in einem angemessenen Rahmen zu halten. Um die Hämolyse auf ein Minimum zu beschränken, ist auch ein besonders niedriger Hämatokrit nützlich. Pegg [1981] konnte zeigen, daß bei einem Hämatokrit unter 20% auch eine Hämolyse unter 1% erreichbar war. [Seite 50↓]Zu ähnlichen Ergebnissen kam auch Nei [1981], der den Schaden an den Erythrozyten elektronenmikroskopisch untersuchte.

Durch häufiges Waschen sank der Hb-Gehalt unter den vorgeschlagenen Minimalwert, wobei diese Grenze nur knapp unterschritten wurde. Bei besonders vorsichtigem Auftauen kann die Zahl der Waschgänge begrenzt werden und somit eine komplette Entfernung des hämolytischen Überstandes erreicht werden.

Dennoch sind diese Ergebnisse zufriedenstellend, obwohl die Herstellung mit großem Arbeitsaufwand verbunden ist. Die Tiefkühlkonservierung mit HES würde durch das Wegfallen des Waschens erhebliche Vorteile bieten.

Ein weiteres Problem bei der Herstellung von tiefgefrorenen EK bzw. dem anschließenden Auftauvorgang ist die Tatsache, daß der Originalblutbeutel mehrmals durch Dornen der Überleitungsbestecke angestochen werden muß, um das Gefrierschutzadditiv zuzufügen oder wieder zu entfernen. Selbst unter Verwendung eines „Sterile docking“-Gerätes wird doch das System mehrmals angestochen und wieder verschlossen. Es liegt somit kein geschlossenes Beutelsystem mehr vor. Das bedeutet, daß die EG-GMP-Leitlinien steriler Produkte Anwendung finden. Gemäß dieser Richtlinien muß die Herstellung dann auf einer Sterilbank mit laminarem Luftstrom in einem speziellen Reinraum (Reinheitsklasse A in B) erfolgen. Die notwendigen technischen Voraussetzungen sind somit immens.

Wegen der Probleme hinsichtlich Arbeitsaufwand und geforderter Qualität wurde dieses Verfahren bisher noch nicht in das Programm des Blutspendedienstes der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes aufgenommen.

IV.6 Thrombozytenpräparation

a) aus einer Einzelspende

Bis heute werden in vielen Blutspendezentren die Buffy-Coats verworfen, obwohl sich in ihnen große Mengen an Plättchen befinden. Auch in der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes wurden für diese Studie nur kurzzeitig Plättchenkonzentrate aus den Buffy-Coats gewonnen, die sehr ermutigende Ergebnisse erbrachten.


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Die Thrombozytengewinnung aus der Einzelspende ist arbeitsintensiver als die Thrombapherese, erlaubt aber ein effizienteres Ausnutzen einer Vollblutspende. Andererseits wird die größere mechanische Belastung durch den zusätzlichen Zentrifugationsschritt in einer anderen Untersuchung [Söhngen, 1988] als Ursache für schlechtere Morphologie und Funktion im Vergleich zu anderen Methoden der Thrombozytengewinnung gesehen. Die hier verwendeten Beutelsysteme mit Oben- und Untenabgang gestatten es, den Buffy-Coat nach der Separation von EK und Plasma ruhen zu lassen, ohne ihn in einen Extrabeutel transferieren zu müssen. Ein Problem bei der anschließenden zweiten Zentrifugation ist das geringe Volumen - es müssen Spezial-Zentrifugenbecher und -Klemmen verwendet werden. Anderenorts werden die Buffy-Coats mit Plasma o.ä. resuspendiert [kretschmer, 1988] oder auch gepoolt [pietersz, 1990], was den späteren Umgang sehr erleichtert.

Nach der Zentrifugation werden die überstehenden Thrombozyten in einen Spezialbeutel überführt, und auch hier zeigt sich ein Nachteil des kleinen Volumens: in Aussackungen und Falten bleiben viele Zellen in der Ruhephase und bei der Zentrifugation hängen, die bei der automatischen und später der manuellen Separation zu Verunreinigung führen. In allen anderen Studien konnte eine Leukozytenzahl von bis zu 0,1x108 pro Beutel [kretschmer, 1988] erreicht werden; der Mittelwert der in der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes produzierten Thrombozytenkonzentrate ist sechsmal größer, aber trotzdem noch weit unter dem gesetzlichen Wert. Bei misterek [1990] wird der Buffy-Coat, um “Faltenbildung und Einsacken des Beutels im Zentrifugenbecher, die zu unerwünschten Zellkontamination führen können” zu vermeiden, in einen kleinen 150ml-Beutel überführt.

Alle anderen hier gemessenen Zellzahlen sind sehr gut, besonders die der Thrombozyten. 92,6x109 pro Beutel sind etwa um 30% mehr als alle anderen Autoren, die durchschnittlich 67x109 pro Beutel erreichten. Auch die Erythrozytenkontamination ist sehr gering.

Für die Haltbarkeit von fünf Tagen ist das Beutelmaterial, in dem das Plättchenkonzentrat gelagert wird, von großer Wichtigkeit. Es muß eine gute Gasdiffusionskapazität besitzen [pieters, 1992], denn während der Beutel bewegt wird, “diffundieren der benötigte Sauerstoff und die entstandene Kohlensäure durch die Beutelfolie” [pieters, 1992]. Als Maß für die Qualität nach Ablauf der Haltbarkeit galt hier der pH-Wert, der am oberen Rand der Richtwerte und nur wenig unter dem physiologischen lag. Das ist eher das Gegenteil dessen, was man bei der hohen Kontamination mit [Seite 52↓]Leukozyten erwarten würde, denn pietersz meint, daß die ausgeprägte Stoffwechselaktivität der Leukozyten einen pH-Abfall erklären würde.

kretschmer [1988] konnte zeigen, daß auch nach fünf Tagen die Funktion der Thrombozyten recht gut ist; die Schäden bei aus Buffy-coat gewonnenen Plättchen-Konzentraten waren sehr viel geringer als bei aus plättchenreichem Plasma gewonnenen [kretschmer, 1990].

Die guten Ergebnisse zeigen, daß auch im Blutspendedienst der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes die Gewinnung von Plättchenkonzentraten aus Einzelspenden ohne großen finanziellen, aber erheblichen zeitlichen Aufwand durchführbar ist.

b)mittels Thrombapherese

Die Thrombozytenspende ist ein Verfahren, das in der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes schon seit einiger Zeit mit großem Erfolg praktiziert wird. Die beiden Separatoren erbringen hinsichtlich Thrombozytenzahl und Überlebenszeit der Zellen vergleichbare, zufriedenstellende Ergebnisse [moog,1990], wobei der CS-3000 Plus von Baxter mit einer peristaltischen und der AS-104 von Fresenius mit einer Schlauchrollenpumpe arbeitet. In der vorliegenden Arbeit wird kein Unterschied zwischen den beiden Geräten gemacht.

Das Volumen ist auf 250ml eingestellt. Dieses relative hohe Volumen erleichtert die Lagerung und Weiterverwendung deutlich, wie die Probleme bei der Thrombozytengewinnung aus einer Einzelspende zeigten.

Hinsichtlich Zellkontamination sind die Ergebnisse sehr zufriedenstellen. Auch der pH-Wert, der bei der Thrombozytengewinnung aus einer Einzelspende am oberen Rand der Skala liegt, ist mit 7,1 befriedigend. Laut einer Untersuchung von söhngen [1987] ist schon nach drei Tagen Lagerungszeit mit erheblichen Funktionseinbußen der Thrombozyten zu rechnen. Trotzdem ist der pH-Wert, der hier als einziger über den Stoffwechsel Aufschluß gibt, nach 5 Tagen noch sehr gut.

Für thrombozytopenische Patienten können mit den beiden hier erwähnten Verfahren zur Thrombozytengewinnung Hochkonzentrate hergestellt werden. Die Thrombapherese ist für den Spender erheblich schonender, da Flüssigkeit, Erythrozyten und Leukozyten wieder retransfundiert [Seite 53↓]werden und so der Eisenverlust gering bleibt. Für den Empfänger bedeutet es eine geringere Zahl an Einzelspenden und damit ein geringeres Infektionsrisiko und eine geringere Immunisierungsrate.

Insgesamt kann die Qualität der Thrombozytenhochkonzentrate durch Thrombapherese als gut bezeichnet werden, denn alle geforderten Parameter genügen den Richtlinien.

IV.7 Plasma

Plasma hat eine große Bedeutung zur Substitution bei Gerinnungsfaktor-Mangel und zur Gewinnung von Faktoren-Konzentraten. Dabei ist besonders der Bedarf an Faktor VIII zur Therapie von Hämophilie A-Patienten in den letzten Jahren stark angestiegen.

Für die Qualität von Plasma, meist Fresh Frozen Plasma, ist ein möglichst hoher Gehalt an Gerinnungsfaktoren und eine niedrige Verunreinigung mit anderen Blutbestandteilen ausschlaggebend.

Üblicherweise wird das Plasma beim Separationsvorgang mit der automatischen Presse in einen Extrabeutel abgepreßt; dabei wird der Buffy-Coat und damit der größte Teil der Thrombozyten und Leukozyten vom Plasma entfernt. Im Mittel sind in den hier untersuchten Konserven nur mehr 20,2x109 Thrombozyten und 0,056x109 Leukozyten enthalten. Beide Werte liegen geringfügig unterhalb der von der EU-Kommission vorgeschlagenen Richtwerte.

Nur die Erythrozytenkontamination ist im Mittel höher als zulässig. Auch Bergmann [1991] konnte diesbezüglich ein nur begrenzt zufriedenstellendes Ergebnis erzielen, wenngleich er hinsichtlich Verunreinigung mit sowohl Leukozyten als auch Erythrozyten und Thrombozyten deutlich bessere Werte erreichte als die hier dargestellten. Die auf Erythrozyten liegenden Antigene z.B. des Rhesussystems können zu einer Immunisierung führen; daher kann die hier gefundene Kontamination nicht gebilligt werden. Diese Qualitätseinbuße konnte durch entsprechend vorsichtigere Handhabung weitgehend behoben werden. Weiter besteht die Möglichkeit, einen weiteren Zentrifugationsschritt durchzuführen, was, laut [SÖHNGEN, 1987], zur Gewinnung von beinahe zellfreiem Plasma notwendig ist.

Nach einer Studie von Söhngen et al. [SÖhngen, 1987] kommt es abhängig von der Zellzahl zu einer Gerinnungsaktivierung und zum Abfall von Faktor V/VIII. Außerdem haben auch [Seite 54↓]Spendedauer [huh, 1989] und Qualität der Spende (Venenstauung, Punktion, Blut-Stabilisatormischung) und sogar psychische Faktoren [sander, 1989] einen Einfluß auf das Gerinnungssystem und damit auf die Qualität des Plasmas.

Wie üblich wird auch in der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes die Qualität anhand der Plasmaspiegel von Faktor V und VIII kontrolliert. Dies sind laut [international forum, 1978] die empfindlichsten Parameter des Gerinnungssystems. Laut EG- und Bundesvorschrift sollen mindestens 70% des Ausgangswertes nach dem Auftauen noch in der Konserve sein. Auf den Gehalt an Gerinnungsfaktoren hat die Geschwindigkeit des Einfrierens einen Einfluß. So wurde herausgefunden, daß bei Schnelleinfrieren, d.h. innerhalb von weniger als 40 min. in einem Spezialbehälter, der Gehalt an Faktor VIII um 10% und der Gehalt an Faktor V gar nicht erniedrigt wurde. Langsames Einfrieren (bei <-30ºC im Gefrierschrank) hingegen erniedrigte den Faktor VIII-Spiegel um 20% und den Faktor V-Spiegel um immerhin 8% [åkerblom, 1992]. Bei [sÖhngen, 1987] sind die Auswirkungen sogar noch gravierender. Die in der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes praktizierte Technik entspricht etwa der oben genannten langsamen Einfriermethode: Die einzelnen Plasmen werden gestapelt in einem Gefrierschrank bei -70°C eingefroren. Bis auch der Kern gefroren ist, vergehen einige Stunden. Hätte diese Zeit verkürzt werden können, wäre der Restgehalt an Gerinnungsfaktoren evtl. noch höher.

Ein Tieffriergerät, das Plasmen innerhalb von 60 Minuten schockgefriert, ist mittlerweile im Einsatz.

Dem Gesamteiweiß-Gehalt wird bei keiner Studie eine besondere Untersuchung gewidmet, sie ist abhängig vom Eiweißspiegels des einzelnen Spenders. Ein Wert von 60 g/l wird laut den hier durchgeführten Messungen immer eingehalten.

Die Qualität der hier untersuchten FFP, gemessen am Restgehalt an Gerinnungsfaktoren, ist sehr zufriedenstellend und bei Verwendung einer schnelleren Tieffriermethode sicher noch besser.

Leider ist die Gesamtqualität durch die hohe Zellkontamination stark eingeschränkt.


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IV.8  Rheologische Untersuchungen

Für die physiologische Funktion des Blutes ist seine Fließfähigkeit von besonderer Bedeutung [Kiesewetter, 1987]. Die wichtigsten rheologischen Parameter sind Hämatokrit, Plasmaviskosität, Blutviskosität und Erythrozytenrigidität [jung, 1986], die neben einigen anderen über einen Zeitraum von vier Wochen überprüft wurden. Dabei zeigte sich eine deutliche Zunahme der Viskosität der Erythrozytenkonzentrate, was wiederum auf die Einschränkung der Rigidität der Erythrozyten zurückzuführen ist. Auch eine leichte Schwellung der Zellen (MCV von 85,3 auf 89,8) und die damit verbundene Zunahme des Hämatokrits spielt für die Verschlechterung der Fließfähigkeit eine Rolle. Die Viskosität des Plasmas verändert sich dagegen im Meßzeitraum nicht.

Vergleichende Untersuchungen zum rheologischen Verhalten von Erythrozytenkonzentraten in verschiedenen additiven Lösungen [koerner, 1988] zeigten, daß die Viskosität von EK in PAGGS-M zwischen den mit SAG-M und CPDA-1 erreichten Viskositäten liegt. Auch bei barras [1989] nahm die EK-Viskosität im Laufe der Lagerungszeit von sieben Wochen kontinuierlich zu. Dabei blieben die Unterschiede zwischen den einzelnen Zusätzen bei verschiedenen Ausgangswerten vom ersten Tag an relativ konstant. Die beste Fließfähigkeit zeigte sowohl bei barras [1989] als auch bei koerner [1988] SAG-Mannitol. Bisher wurden an in ADSOL gelagerten EK keine rheologischen Messungen durchgeführt, so daß man über die Funktion der Zellen über einen längeren Zeitraum keine Aussage machen kann.

Generell ist die Abnahme der Fließfähigkeit mit dem Entstehen von Mikroaggregaten und einer Schwellung der Erythrozyten zu erklären. Dies spielt vor allem in den Kapillaren eine große Rolle. Deshalb ist eventuell eine Filterung vor der Transfusion in Erwägung zu ziehen.

Ein interessantes Ergebnis zeigte sich im Laufe der Untersuchung: die Einzelwerte des mit dem elektronischen Zellzähler und mit der Zentrifuge gemessenen Hämatokrits wichen zum Teil erheblich voneinander ab. Dabei war immer der mit der Zentrifuge ermittelte Wert höher. Im Laufe von vier Wochen näherten sich die Werte aneinander an. Der Grund hierfür ist, wie auch schon weiter oben erwähnt, in der Funktionsweise des Zellzählers zu suchen. Dieser berechnet u.a. den Hämatokrit anhand gemessener und gezählter Parameter. Die Erythrozyten sind zu Beginn der Lagerungsdauer eher klein (im Ausstrich Stechapfelform) und nehmen erst nach einiger Zeit wieder an Volumen zu. So sind die Hämatokritwerte, die im Laufe der Studie ausschließlich [Seite 56↓]elektronisch bestimmt wurden, in Wirklichkeit etwas höher als hier ermittelt. Dann würden sich auch die Hämatokritwerte der in PAGGS-M gelagerten Erythrozytenkonzentrate im Normbereich befinden.

Zusammenfassend muß die Qualität der in der Abteilung für klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin der Universität des Saarlandes produzierten Blutkomponenten als nicht zufriedenstellend bewertet werden. Ein oft deutliches Abweichen von den Richtlinien kann nicht akzeptiert werden. Solche Faktoren müssen unbedingt verbessert werden, so z.B. die hohe Kontamination durch Leukozyten und Erythrozyten bei den Plasmen. Dabei ist vor allem auf eine sachgemäße vorsichtige Handhabung der Blutkonserve zu achten. Auch die erhöhte Hämolyserate bei Lagerung von EK in PAGGS-M und ADSOL nach 7 Wochen ließe sich durch sachgemäße Handhabung sicher vermeiden.

Die hier angesprochenen Abweichungen führen zu einer deutlichen Qualitätseinbuße; dringend muß in der weiteren Verarbeitung von Blutprodukten auf die Einhaltung der gesetzlichen Richtlinien geachtet werden. Die Herstellungsmethoden wurden inzwischen verbessert, z.B. wurde ein Tieffriergerät, das Plasmen in 60 Minuten einfriert, angeschafft. Auch werden die obligatorisch vom medizinisch-technischen Personal durchgeführten Qualitätskontrollen zentral erfaßt und ausgewertet.


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22.04.2005