Aus der Klinik für Strahlenmedizin der Medizinischen Fakultät der Charité – Universitätsmedizin Berlin

DISSERTATION

Die Behandlung von Uterusmyomen mit magnetresonanztomographisch gesteuertem fokussiertem Ultraschall. Eine Untersuchung zu Durchführbarkeit und Verträglichkeit

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité –
Universitätsmedizin Berlin

von


Linda Schuster
aus Freital

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. J. W. Oestmann
2. Prof. Dr. med. H. Kentenich
3. Prof. Dr. med. M. Galanski

Datum der Promotion: 4.2.2005

Für meine Eltern
gewidmet in Liebe und Dankbarkeit

Inhaltsverzeichnis

• 1 Einleitung
  • 1.1  Allgemeine Einführung
  • 1.2  Fokussierter Ultraschall, Erläuterung und bisherige Anwendungen
    • 1.2.1 Neurochirurgie
    • 1.2.2 Ophthalmologie
    • 1.2.3 Urologie
    • 1.2.4 Weitere onkologische Anwendungen
    • 1.2.5 Neue Ansätze
  • 1.3 MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall
    • 1.3.1 Warum Kombination von MRT und fokussiertem Ultraschall?
    • 1.3.2 Vorarbeiten und tierexperimentelle Studien
    • 1.3.3 Anwendung am Menschen
  • 1.4  Uterusmyome
    • 1.4.1  Definition
    • 1.4.2  Epidemiologie
    • 1.4.3  Risikofaktoren
    • 1.4.4  Pathogenese / Ätiologie
    • 1.4.5 Pathologie
    • 1.4.6  Klinik (Symptome)
    • 1.4.7  Diagnostik
    • 1.4.8  Differentialdiagnostik
  • 1.5  Bisherige Behandlungskonzepte bei Uterusmyomen
    • 1.5.1  Operative Behandlungskonzepte
      • 1.5.1.1 Hysterektomie
      • 1.5.1.2 Myomektomie
      • 1.5.1.3 Myolyse
    • 1.5.2  Nichtoperative Behandlungskonzepte
      • 1.5.2.1 Embolisation (UAE)
      • 1.5.2.2 Medikamentöse Therapie
• 2 Zielsetzung der Arbeit / Fragestellung
• 3 Material und Methoden
  • 3.1  Studienmodalitäten
    • 3.1.1  Einschlusskriterien
    • 3.1.2  Ausschlusskriterien
  • 3.2  Geräteaufbau
  • 3.3  Ultraschalleinheit
  • 3.4  Durchführung
    • 3.4.1 Gynäkologische Voruntersuchung
    • 3.4.2 Evaluation und Bildgebung vor der Behandlung
    • 3.4.3 Behandlung
    • 3.4.4  Nachkontrolle
    • 3.4.5  Krankenhausaufnahme und Operation
    • 3.4.6  Histologische Auswertung
    • 3.4.7 Volumenmessung und statistische Auswertung
  • 3.5  Temperaturmessung mittels MRT
    • 3.5.1  Modelle der thermischen Gewebszerstörung
    • 3.5.2  T1 Methode
    • 3.5.3  D Methode
    • 3.5.4  Kontrastmittelmethode
    • 3.5.5  Protonenresonanzfrequenzmethode
  • 3.6 Durchführung der Temperaturmessung
  • 3.7 Patientenüberwachung während der Behandlung
• 4 Ergebnisse
  • 4.1  Patientenkollektiv
    • 4.1.1  Alter
    • 4.1.2  BMI
    • 4.1.3 Gynäkologische Untersuchung
    • 4.1.4 Gravidität und Parität
    • 4.1.5 Symptomatologie
    • 4.1.6 Vorausgegangene Behandlungen der Myome
    • 4.1.7 Begleitpathologien
    • 4.1.8 Hk-Werte
  • 4.2 Auswertung der Evalutions - MRT
  • 4.3  Behandlung
    • 4.3.1  Abgeschlossene Behandlungen
    • 4.3.2 Dauer der Behandlung
    • 4.3.3 Anzahl der Sonifikationen
    • 4.3.4 Temperatureffektauswertung
  • 4.4  Verträglichkeit der Behandlung, Analgetika- und Sedativabedarf, Schmerzen und sonstige Nebenwirkungen
    • 4.4.1  Sedierung und Analgesie
    • 4.4.2 Schmerzen und Nebenwirkungen während der Behandlung
  • 4.5  Verlaufskontrollen
    • 4.5.1 Perfusionsdefekt
    • 4.5.2 Ödem, Gewebsschädigung angrenzender Strukturen
    • 4.5.3 Schmerzen und Nebenwirkungen nach der Therapie
    • 4.5.4 Benötigte Medikamente nach der Behandlung
    • 4.5.5 Auswertung Fragebogen
  • 4.6  Operation
  • 4.7 4.7. Pathologische Auswertung
    • 4.7.1 Größe und Gewicht des Hysterektomiepräparates
    • 4.7.2 Charakteristika der Myome
    • 4.7.3 Makroskopische und mikroskopische Auswertung des Behandlungsareals und des umgebenden Gewebes
      • 4.7.3.1 Bewertung Endometrium, Myometrium und Serosa
      • 4.7.3.2 Behandeltes Myom
  • 4.8 Vergleichende Auswertung von Behandlungsareal, Perfusionsdefekt und Nekrosezone
• 5 Diskussion
• Literaturverzeichnis
• Danksagung
• Eidesstattliche Erklärung
• Curriculum Vitae
• Publikation

Tabellen

• Patientendaten, Tabelle 1
• Überblick über Behandlungen, Tabelle 3
• Behandlungsparameter, Tabelle 4
• Tabelle 5
• Tabelle 6. Verträglichkeit der Therapie, Sedativa- und Analgetikabedarf, Schmerz- und Nebenwirkungsskala: 0 = keine, 1 = gering, 2 = moderat, 3 = stark
• Tabelle 7, Skala für Ödem und Gewebeschädigung: 0= kein 1=gering, 2=moderat, 3= stark
• Tabelle 8, Schmerzen und Nebenwirkungen
• Operation, Tabelle 9
• Größe und Gewicht des Uterus, Tabelle 10
• Charakteristika des Uterus myomatosus, Tabelle 11
• Tabelle 12, aufgrund der Behandlungsunterbrechung bei Patientin 8 wurde eine erneute Planung durchgeführt und damit auch zwei Behandlungsareale ausgemessen, die zum Gesamtvolumen addiert wurden.

Bilder

• Abb. 1: Patientin 1, Planungs-MRT, coronare Schnittebene
• Abb. 2a: Kontrolle des Schallverlaufes (grün) in axialen Ebenen
• Abb.2b: Kontrolle des Schallverlaufes in sagitalen Ebenen
• Abb.3: Patientin 7 positioniert für Ultraschallapplikation. Anwendung der Kippungsvorrichtung um Blase (3a) und Darmschlingen (3b) auszuweichen.
• Abb. 4: Patientin 10, Markierungspunkte auf coronarer Ebene
• Abb. 5a: Patientin 4, Sonifikationszylinder in coronarer Ebene
• Abb.5b: Kontrolle der Sonifikationszylinder im sagitalen Verlauf
• Abb. 6: Patientin 1, farblich sichtbarer Temperatureffekt auf protonensensitivem MR-Bild. Die rot markierte Fläche widerspiegelt das Areal in dem während dieser letzten Sonifikation Temperaturen über dem Schwellenwert erreicht wurden, die blau markierte Fläche zeigt das gesamte schon mit ausreichender Temperatur behandelte Areal.
• Abb. 7: Temperatursensitive Phasensubtraktion von FSPGR-Sequenzen während einer 20 Sekunden Sonifikation im Leiomyom des Uterus während der Behandlung mit fokussiertem Ultraschall. Die Bilder wurden senkrecht zur Einstrahlrichtung des Ultraschalls aufgenommen. Die rot markierte Fläche widerspiegelt das Areal in dem während dieser Sonifikation Temperaturen über dem Schwellenwert erreicht wurden, die blau markierte Fläche zeigt das gesamte schon mit ausreichender Temperatur behandelte Areal.
• Abb. 8: Temperaturverlauf für Patientin 8, berechnet anhand temperatursensitiver MRT-Sequenzen
• Abb. 9a: Patientin 8, behandeltes Areal auf PRF-Thermosensitvem Bild   nach der 1. Hälfte der Behandlungszeit
• Abb. 9b: Patientin 8, Perfusionsdefekt, MRT, T1-gewichtet
• Abb. 11: Hysterektomiepräparat Patientin 1, Makroskopisches Bild vom Behandlungsareal
• Abb. 12: Über Behandlungsareal gelegenes Myomgewebe, Myometrium und Serosa von Pat. 6. Abb.12a: Sichtbar ist eine vitale Serosa (S), vitale Myozyten (M) und ein vitales Gefäß (G), 12b: vitale Leiomyozyten in der oberen Bildhälfte, Hämorrhagische Nekrose in der unteren Bildhälfte verdeutlichen die Begrenzung zwischen behandeltem und nicht behandeltem Areal.
• Abb. 13: Hämorrhagische Nekrose, keine vitalen Leiomyzyten mehr sichtbar
• Abb. 14: Übergang Leiomyomgewebe zu Nekrose (Pat. 6)
• Patientin 1, Abb. 15a: Lagerung der Patientin in Bauchlage über dem Ultraschallapplikator (A) und Gelkissen (G). Das Myom (Pfeil) liegt mittig im Schallverlauf. 15b: Nach Therapie zeigt die Kontrastmittelstudie einen scharf umschriebenen Perfusionsausfall. 15c: Im Makropräparat findet sich die korrespondierende Nekrosezone.