Das mittlere Alter der in die Studie eingeschlossenen Frauen betrug 48 Jahre. Die jüngste Patientin war 38 Jahre alt, die älteste 57. Zwei Patientinnen fallen in die Gruppe der 35-44jährigen, acht in die Gruppe der 45-54jährigen, eine in die Gruppe der 55-64jährigen.

Der mittlere Bodymaßindex (kg/m²) betrug bei unseren Patientinnen 27 mit einer Standardabweichung von +/- 3. Der Median lag bei 26, das Maximum bei 35 und das Minimum bei 22.

Einen Überblick über die 11 Patienten, die Myome und die Beschwerdesymptomatik gibt die Tabelle 1.

Pat

Alter

BMI

Myomlage

Länge

Breite

Höhe

Myom-größe

[cm³]

Symptomatik

Parität

Gravi-dität

1

45

29

Fundus

intramural

10,6

10,4

9,1

525,3

Hypermenorrhoe

1

2

2

39

35

Vorderwand

intramural

5,5

3,2

4,8

44,2

Hypermenorrhoe Dysmenorrhoe

2

2

3

45

24

Vorderwand

subserös

3,4

3,7

5,3

34,9

Häufiger Harndrang, keine Dysurie, keine Inkontinenz

2

5

4

50

26

Vorderwand

intramural

4,4

3,7

4,0

34,1

Rezidivierende Blutungsstörungen seit Aug. 2001, Schmierblutungen

1

1

5

53

26

Hinterwand

subserös

3,1

2,9

3,0

14,1

Dysmenorrhoe Hypermenorrhoe mit sekundärer Anämie, häufiger Harndrang

2

2

6

57

29

Fundus

subserös

5,6

6,0

6,8

119,6

Menopause seit 2 Jahren, rezidivierende Schmierblutungen

4

6

7

53

27

Vorderwand

intramural

8,5

8,5

8,5

321,6

Stressinkontinenz Schmerzen

0

1

8

38

25

Fundus

subserös

8,0

8,0

9,0

301,6

Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe

0

0

9

49

25

Hinterwand

subserös

5,9

6,9

6,7

142,8

Leichte abdominale Schmerzen, Dysmenorrhoe

0

0

10

49

22

Hinterwand

intramural

4,5

4,1

4,5

43,5

abdominale Schmerzen, Druckgefühl, Menorrhagie, Metrorrhagie

1

4

11

48

24

Fundus

intramural

3,8

3,2

2,8

17,6

Metrorrhagie, Hypermenorrhoe

2

2

Patientendaten, Tabelle 1

Alle Patientinnen wurden vor dem Einschluss in die Studie ausführlich untersucht einschließlich einer Inspektion, Palpation und Sonografie mit dem Untersuchungsgerät ATL HDI 5000. Es zeigte sich bei vier Patientinnen (Patientin 7, 8, 9,10) ein vergrößerter Uterus mit singulärem Myom und bei sieben Patientinnen ein Uterus myomatosus mit multiplen Myomen.

Die mittlere Parität der 11 in die Studie eingeschlossenen Patientinnen lag bei 1,2. 3 der 11 Frauen hatten keine Kinder geboren, darunter Patientin 7 mit einer extrauterinen Schwangerschaft, die operiert werden musste.

Der Mittelwert der Gravidität lag bei 2,3 mit einer Standardabweichung von 1,9, einem Minimum von 0 und einem Maximum von 6 Schwangerschaften. Zwei der Frauen (Patientin 6 und Patientin 10) hatten mehrfache (2 bzw. 3) Aborte, was möglicherweise eine Symptomatologie der Myome darstellt. Insgesamt ergibt sich daraus eine Abortrate von 17 % aller Graviden.

Patientin 1 ließ einen und Patientin 3 drei Schwangerschaftsabbrüche durchführen.

Blutungsbeschwerden wie Menorrhagien, Metrorrhagien und Hypermenorrhoe gaben 9 der 11 Patientinnen an. Drei Patientinnen hatten Miktionsbeschwerden davon zwei, die gesteigerten Harndrang angaben und eine Patientin mit einer Stressinkontinenz. Über eine Schmerzsymptomatik klagten sieben Frauen, davon gaben zwei abdominale Schmerzen an, über Druckgefühl klagte eine Patientin und vier Mal wurde Dysmenorrhoe angegeben. Eine Mehrfachnennung von Beschwerden war möglich.

10 Jahren vor der Behandlung mit MRT-gesteuertem fokussiertem Ultraschall wurde Patientin 9 mit einer Myomenukleation durch Laparatomie behandelt. Bei 2 Patientinnen (Patientin 1,4) versuchte man durch Hormontherapie (Antikonzeptiva Ceracette und Valette) die Unregelmäßigkeit der Menstruationsblutung und Blutungsbeschwerden zu behandeln. Anderweitige Therapien wurden nicht durchgeführt.

Patientin 1 litt zum Zeitpunkt der Behandlung an einer Bursitis der linken Schulter. Eine Asthmaerkrankung hatte Patientin 4.

Patientin 6 gab an, an einen medikamentös behandelten Hypertonus und an endogenen Depressionen zu leiden. Patientin 10 war nach einer Blutung hinter dem linken Auge einseitig erblindet, litt an einer chronischen Bronchitis, rezidivierenden Magenbeschwerden, Depression und war eine Quartalstrinkerin.

Drei der Patientinnen gaben in der Anamnese eine Appendektomie an (Patientin 2, 5, 10), der Patientin 3 wurden Gallenblasensteine entfernt. Einer Konisation unterzogen sich Patientin 2 und 10.

Patientin

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Hk-Wert

0,38

0,29

0,38

0,39

0,32

0,34

0,41

0,39

0,32

0,42

0,38

Tabelle 2

Die Hämatokritwerte wurden im Zentrallabor der Charité nach der Behandlung und vor der OP ermittelt. Der Normalbereich liegt zwischen 0,35 und 0,47. Der Mittelwert unserer Patientinnen lag bei 0,36. Bei vier Patientinnen lag der Hämatokrit unter dem Normalwert.

Von den 11 in die Studie eingeschlossenen Patientinnen konnten 9 behandelt werden. Eine komplikationslose Behandlungsplanung und Durchführung war bei 6 Patientinnen möglich. Erforderlich wurde eine zweite Behandlungsplanung im Fall von Patientin 2; 3 und 8. Aufgrund von Bewegungen der Patienten durch Hustenanfälle stimmten die Markierungspunkte nicht mehr überein, was ein Zeichen für die Verschiebung des ursprünglichen Fokus ist. In der Behandlung von Patientin 8 sorgte eine Fehlermeldung für einen vorzeitigen Abbruch. Der Behandlungsplan wurde erneut erstellt und die Patientin konnte ohne weitere Zwischenfälle zu Ende therapiert werden.

Bei Patientin 5 wurde die Behandlungsplanung abgebrochen, weil auf den protonensensitiven Bildern kein Temperatureffekt sichtbar wurde. Das Hinterwandmyom war zu weit dorsal lokalisiert, sodass nicht genug Energie erzeugt werden konnte. Bisher nicht bekannte Metallartefakte einer Bauchwandnarbe führten zum Abbruch der Therapieplanung von Patientin 9. Bei ihr konnte keine Temperatureffektmessung durchgeführt werden, weil die Bildqualität durch die Artefakte stark abgenommen hatte.

Patientin

Tag der Behandlung

Therapie-

Volumen

[cm³]

Therapie unterbrochen

Ergebnis

1

18.12.2001

18,8

nein

Behandlung abgeschlossen

2

04.01.2002

8,16

Ja, 2. Planung erforderlich aufgrund Bewegung der Patientin (Husten)

Behandlung abgeschlossen

3

11.01.2002

1,82

Ja, 2. Planung erforderlich aufgrund eines technischem Fehlers

Behandlung abgeschlossen

4

25.01.2002

11,5

nein

Behandlung abgeschlossen

5

25.01.2002

0

Behandlungsplanung abgebrochen

Keine Behandlung da kein Temperatureffekt sichtbar, Myom zu weit dorsal lokalisiert

6

08.02.2002

11,3

nein

Behandlung abgeschlossen

7

22.02.2002

28,1

nein

Behandlung abgeschlossen

8

22.02.2002

30,4

Ja, 2. Planung erforderlich aufgrund eines technischem Fehlers

Behandlung abgeschlossen

9

15.03.2002

0

Behandlungsplanung abgebrochen

Keine Behandlung, Artefakte aufgrund einer alten Bauchwandnarbe

10

15.03.2002

15,7

nein

Behandlung abgeschlossen

11

22.03.2002

7,1

nein

Behandlung abgeschlossen

Überblick über Behandlungen, Tabelle 3

Die Dauer der Behandlung wurde auf zwei Arten protokolliert. Zum einen die Aufenthaltsdauer im MRT-Gerät, zum anderen die reine Therapiedauer. Die Aufenthaltsdauer beinhaltet die Lagerung der Patientin, die Einstellung der Geräte zur Vitalparameterüberwachung, die Laufzeit des MRT zur prä- und postinterventionellen Bildgebung und die Planungsphase. Im Durchschnitt wurden 155 Minuten dafür benötigt. Die geringste Dauer von 95 Minuten konnte Patientin 1 verzeichnen und am längsten bedurften die Behandlungen der Patientin 3 und 8 (220 und 180 Minuten), da wir hier aus technischen Gründen die Planung wiederholen mussten. Eine Planungswiederholung bedarf der Neuaufnahme von FSE-Sequenzen in coronarer, sagitaler und axialer Richtung sowie der erneuten Zeichnung und Überprüfung des Behandlungsareals, wie unter 3.4.3. ausführlich beschrieben. Die Verzögerungsdauer der Behandlung aufgrund der Beseitigung des technischen Problems betrug bei Patientin 1, 40 Minuten und bei Patientin 8, 20 Minuten.

Die reine Therapiedauer beinhaltet die Zeit der Sonifikation und die darauf folgende Kühlungszeit. Durchschnittlich betrug diese 67 Minuten. Die längste Behandlungsdauer hatte mit 95 Minuten Patientin 8, bei welcher auch das größte Behandlungsareal zu verzeichnen war. Am kürzesten verlief die Behandlung mit 40 Minuten bei Patientin 1.

* Wenn diese Parameter während der Behandlung verändert wurden, sind hier die Mittelwerte angegeben

Patien-tin

Gesamtzeit im MRT-Gerät [min]

Thera-piedauer

[min]

Anzahl der Sonifi-kationen

Dauer einer Sonifi-kation*

[s]

Kühl-ungs-

dauer*

[s]

Leistung der ersten Probesonifi-kation [W]

Leistung der Probesoni-fikationen

[W] bei der Temperatur-effekt sichtbar wurde

Leistung

[W] zur Behand-lung*

1

95

40

20

20

89

28

28

103

2

160

85

25

20

88

22

30

74

3

220

70

11

19

93

9

16

56

4

120

60

21

20

88

12

20

84

6

135

65

24

20

91

11

30

88

7

170

90

27

20

96

23

32

118

8

180

95

30

20

97

25

45

135

10

165

45

22

20

89

11

30

87

11

155

55

16

19

88

12

17

74

Behandlungsparameter, Tabelle 4

Begonnen wurde mit Sonifikationsimpulsen mit einer Leistung von ungefähr 15-20 Watt. Auf eine Sonifikationszeit von durchschnittlich 19,8 Sekunden folgte als Mittelwert aller Behandlungen eine Kühlungszeit von 91 Sekunden. Die kürzeste durchschnittliche

Kühlungsdauer war 88 Sekunden, die längste 97 Sekunden.

Appliziert wurden durchschnittlich 21,8 Sonifikationen pro Behandlung. Patientin 3 erhielt die wenigsten (11) und Patientin 8 die meisten (30) Ultraschallimpulse. Abhängig war diese Zahl von der geplanten Größe des Behandlungsvolumens und der verwendeten Fokusgröße und -dichte.

*Diese Temperaturen beziehen sich auf die Werte, die nach einer 20 sec Sonifikation auf den temperatursensitiven Bildern im jeweiligen Behandlungsfokus ermittelt wurden.

Patientin

Anzahl der Sonifika-tionen

Anzahl auf MRT-Bild sichtbarer Sonifikationen

Anzahl der Sonifikationen mit sehr guter Übereinstim-mung mit der Referenzkurve

Durch-schnittliche Leistung

[W]

Minimale Tempera-tur * in °C

Maximale Tempera-tur * in °C

Mittlere Tempera-tur* in °C

1

20

20

17

103

67,9

96,9

84

2

25

25

3

74

58,1

79,7

63,6

3

11

11

2

56

54,4

82,2

68

4

21

21

6

84

56,5

98,1

77,5

6

24

24

12

88

61,9

83,7

73,2

7

27

27

8

118

57,1

106,6

77,6

8

30

30

22

135

61,9

96,2

74,1

10

22

22

8

87

61,2

76,9

76

11

16

16

12

74

56,2

90,6

74,5

Tabelle 5

In der untenstehenden Abbildung wird gezeigt, wie die aus der MRT-Thermometrie erhaltenen Angaben analysiert wurden. Die Abbildung zeigt eine Reihe von temperatur-sensitiven Aufnahmen, die die Temperaturentwicklung während einer Sonifikation von einer Leistung 70 W und 20 Sekunden zeigt. Der kreisförmige Ultraschallfokus ist sichtbar als der erzielte Temperatureffekt, genauso wie seine Abflachung nach Ende der Sonifikationszeit.

Abb. 7: Temperatursensitive Phasensubtraktion von FSPGR-Sequenzen während einer 20 Sekunden Sonifikation im Leiomyom des Uterus während der Behandlung mit fokussiertem Ultraschall. Die Bilder wurden senkrecht zur Einstrahlrichtung des Ultraschalls aufgenommen. Die rot markierte Fläche widerspiegelt das Areal in dem während dieser Sonifikation Temperaturen über dem Schwellenwert erreicht wurden, die blau markierte Fläche zeigt das gesamte schon mit ausreichender Temperatur behandelte Areal.

Abb. 8: Temperaturverlauf für Patientin 8, berechnet anhand temperatursensitiver MRT-Sequenzen

Der Graph veranschaulicht die gemessene Temperatur im Bereich des Ultraschallfokus. Ein Punkt beinhaltet den Durchschnitt der Maximaltemperatur von 22 Sonifikationen in einer Behandlung (Patientin 8) gemessen nach jeweils 1,7sec, 5,1sec, 8,6 sec, 12sec, 15,5sec, 18,9sec 22,3sec, 25,7sec. Ebenfalls eingezeichnet sind die Standardabweichungen.

Als Bezugspunkt gilt die Körpertemperatur von 37°C. Es ist zu erkennen, dass nach einem initialen Temperaturanstieg auf durchschnittlich 48,4°C nach 1,7 sec die Temperatur bis zu einem durchschnittlichen Maximum von 74,2°C anstieg. Die Dauer einer Sonifikation betrug 20 sec. Danach sieht man am 22,3sec – Wert, dass die Temperatur schnell wieder sinkt auf einem Mittelwert von 70,8°C und nach 25,7 sec schon auf 66,2°C.

Patientin 1 erhielt während der Behandlung 2mg Novalgin^® und 60µg Remifentanil^® unter Kontrolle eines Anästhesisten. Bei den folgenden Patientinnen wurde auf eine intensive Kontrolle durch einen Anästhesisten verzichtet. Patientin 2 und 3 erhielten 2mg Novalgin^® und 5mg Diazepam^®. Die weiteren Patienten erhielten je nach Bedarf zur Sedation im Durchschnitt 2,7mg Dormicum^® und als Analgetikum 2,8mg Dipidolor^®. Die geringste benötigte Menge war 1mg Dormicum^® und 2 mg Dipidolor^®. Die maximale Menge betrug 3,5g Dormicum^® und 4mg Dipidolor^®.

Von den 9 behandelten Patientinnen hatten 2 keine, 6 geringe und 1 Patientin moderate Schmerzen (Schmerzdurchschnitt bei 0,9). Eine Patientin beklagte sich über Hitze. Die mit Novalgin^® analgesierten Patientinnen (Patientin 1 bis 3) hatten eine mittlere Schmerzpunktzahl von 1,3, die mit Dipidolor^® und Dormicum^® medikamentierten Patientinnen einen mittleren Punktwert von 0,7. Als sonstige Nebenwirkung muss ein Hitzegefühl auf der Bauchdecke genannt werden.

Der dabei ermittelte Perfusionsdefekt ist das Areal ohne Kontrastmittelanreicherung auf den T1-gewichteten Aufnahmen, charakterisierend für Devaskularisierung und nekrotisch gewordenes Gewebe.

Der auf herkömmliche Weise (3 Achsen) ermittelte Perfusionsdefekt betrug im Median 21,0cm³. Bei der dreidimensionalen Auswertung ergab sich eine mediane Größe von 14,5cm³. Patientin 8 zeigte multifokale Perfusionsdefekte im Gebiet der vorangegangenen Behandlung. Das als Perfusionsdefekt definierte Areal von Patientin 8 ist das Gebiet mit unterschiedlich stark gesunkener Kontrastmittelanreicherung. Bei den anderen Patientinnen ist der Perfusionsdefekt gleichzusetzen mit dem Fehlen einer Kontrastmittelanreicherung in diesem Gebiet.

Abb. 9a: Patientin 8, behandeltes Areal auf PRF-Thermosensitvem Bild
nach der 1. Hälfte der Behandlungszeit

Abb. 9b: Patientin 8, Perfusionsdefekt, MRT, T1-gewichtet

Ein Ödem präsentiert sich auf T2-gewichteten Bildern als hyperintenses (weißes) Areal. Das entstandene Ödem im Myom hatte einen Durchschnittswert von 0,6. Sechs Patientinnen zeigten kein Ödem auf den T2-gewichteten Sequenzen, zwei ein leichtes und eine Patientin ein moderates Ödem. Außerhalb der Myomkapsel zeigten sich keine Hinweise auf ein Ödem.

Die Auswertung mittels MRT-Bilder ergab bei keiner der Patientinnen eine Schädigung des angrenzenden Gewebes. Sowohl das umliegende Myometrium, das Endometrium und die Serosa als auch Darm und Blase, auf die besonderes Augenmerk gerichtet wurde, zeigten keine thermische Schädigung.

Patientin

Schmerzen

Nebenwirkung

Unwohlsein

1

0

0

keine

2

0

0

keine

3

1

0

keine

4

1

1

Schwächegefühl

6

0

1

leichte abdominale Schwellung

7

1

1

Schwächegefühl

8

0

1

Schwindel, leichte abdominale Schwellung

10

0

0

keine

11

1

0

Schwächegefühl

Tabelle 8, Schmerzen und Nebenwirkungen

5 der 9 Patientinnen gaben am Tag der Nachuntersuchung an, seit der Behandlung keine Schmerzen bemerkt zu haben. Vier Patientinnen hatten leichte Schmerzen (Schmerzwert nach der Behandlung von 0,6). Eine Patientin hatte kontinuierlich leichte Schmerzen in der Beckengegend, die jedoch nicht ausstrahlten. Drei Patientinnen gaben an Stiche in der Region des Uterus gespürt zu haben, die nur kurzzeitig auftraten und danach auch wieder vollständig verschwanden. Eine Patientin verspürte Schwindel und vier Patientinnen empfanden ein Schwächegefühl. Zwei Patientinnen gaben eine von außen fühlbare Schwellung über der Behandlungsregion an. Eine Veränderung der Bauchhaut (Rötung, Ulzeration, Narbenbildung, Einziehung) wurde nicht beobachtet. Keine der Patientinnen wies eine Verbrennung im Bereich der Eintrittstelle des Ultraschalls auf. Patientin 4 zeigte eine allergische Reaktion (Urticaria am gesamten Integument) nach der Untersuchung am MRT. Eine Zunahme in der Stärke der Menstruationsblutung mit Abgang von Blutgerinnseln gab Patientin 11 nach der Behandlung an. Die Patientinnen wiesen keinerlei Darm- oder Blasensymptome auf, die auf eine Verbrennung oder Beschädigung hinweisen könnten. Keine der Patientinnen hatte eine innere oder äußere Blutung, auch ein abnormaler Ausfluss wurde von keiner der Frauen berichtet. Fieber und Erbrechen als Infektionszeichen bemerkte keine der neun Patientinnen.

Ausgenommen Patientin 1, die aufgrund der OP die ASS-Einahme unterbrach, änderte keine der neun Patientinnen ihre Medikation zwischen Behandlungstag und Nachkontrolltermin.

Vorbereitung auf die Behandlung und Nebenwirkungen

Antwort auf Fragebogen

vollständig

Gut

Einigermaßen

Etwas

Unzureichend

Anzahl der Patientinnen

3

2

4

0

0

Vorbereitung auf die Behandlungsmaßnahmen im Hinblick auf das Informationsbedürfnis

Antwort auf Fragebogen

All meine Bedürfnisse zufrieden gestellt

Sehr zufrieden- stellend

Zufrieden-

stellend

Einigermassen zufrieden-

stellend

Nicht zufrieden-

stellend

Anzahl der Patientinnen

3

5

1

0

0

Dauer der Behandlung:

Antwort auf Fragebogen

Viel kürzer als erwartet

Etwas kürzer als erwartet

So lang wie erwartet

Etwas länger als erwartet

Viel länger als erwartet

Anzahl der Patientinnen

0

1

2

3

3

Nervosität vor der Behandlung:

Antwort auf Fragebogen

Überhaupt nicht nervös

Ein wenig nervös

Ziemlich nervös

Sehr nervös

Extrem nervös

Anzahl der Patientinnen

2

2

2

3

0

Wirkung der Medikamente gegen Unruhe und Nervosität

Antwort auf Fragebogen

Komplett gelindert

Sehr gelindert

Einigermaßen gelindert

Etwas gelindert

Überhaupt nicht gelindert

Anzahl der Patientinnen

2

2

2

3

0

Schmerzen während der Behandlung:

Antwort auf Fragebogen

Überhaupt nicht schmerzhaft

Kaum schmerzhaft

Mäßig schmerzhaft

Ziemlich schmerzhaft

Sehr schmerzhaft

Anzahl der Patientinnen

4

4

1

0

0

Wirkung der Medikamente gegen Schmerzen

Antwort auf Fragebogen

Komplett gelindert

Sehr gelindert

Einigermaßen gelindert

Etwas gelindert

Überhaupt nicht gelindert

Anzahl der Patientinnen

3

1

2

2

1

Schmerzen und Beschwerden in den Tagen nach der Behandlung:

Antwort auf Fragebogen

Überhaupt nicht schmerzhaft

Kaum schmerzhaft

Mäßig schmerzhaft

Ziemlich schmerzhaft

Sehr schmerzhaft

Anzahl der Patientinnen

5

4

0

0

0

Hautverbrennungen: Keine der Patientinnen bemerkte irgendwelche Veränderungen auf der Haut, die auf eine Verbrennung hindeuten konnten.

Patientin

Gewicht in g

Länge (Cervix-Fundus) in cm

Breite (rechts-links) in cm

Tiefe (anterior-posterior) in cm

1

785,4

19,0

12,0

9,0

2

381,4

14,0

11,5

7,5

3

435,0

Nicht beurteilbar (nach vaginaler HE in 13 Teilen eingeliefert)

4

136,7

10,0

7,5

6,0

6

345,6

11,1

9,5

6,0

7

150,0

11,5

11,0

9,0

8

652,3

8,5

5,0

4,8

10

259,8

10,0

6,5

8,0

11

481,0

12,0

10,5

11,0

Größe und Gewicht des Uterus, Tabelle 10

Das Gewicht der Uteri war im Median 381,4g. Das Gewicht des leichtesten Uterus betrug 136,7g und des schwersten 785,4g

Patient

Anzahl der Myome

Lokalisation (anterior, posterior, fundus)

Lokalisation (submukosal, intramural, subserosal)

1

3

f

subm., intramur., subser.

2

4

a,p,f

intramur. subser.

3

>5

a,p,f

subm., intramur., subser.

4

3

a,f

intramur. subser.

6

>5

a,p,f

subm., intramur., subser.

7

1

a

intramural

8

1

f

intramural

10

2

a

intramural

11

>5

3a, 1p, 4f

intramur. subser.

Charakteristika des Uterus myomatosus, Tabelle 11

Bei der histologischen Auswertung der behandelten Myome fanden sich bei allen Patientinnen Leiomyome vom normalen Typ (Abb. 10a). Auf dem Bild sind die wirbelig umeinander angeordneten Muskelfaserbündel sehr gut dargestellt. Weiterhin sieht man die elongierten zigarrenförmig angeordneten Zellkerne. Bei 5 der 11 Patientinnen befanden sich meist diskontiniuierliche Hyalinosen im Leiomyom (Abb.10b).

Abb. 11: Hysterektomiepräparat Patientin 1, Makroskopisches Bild vom Behandlungsareal