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2  Material und Methode

2.1 Datenerfassung

I. Allgemeine Patientendaten

Die allgemeinen Patientendaten wurden den Anästhesieprotokollen entnommen.

II. Präoperative Daten

Die präoperativen Daten der einzelnen Patienten wurden den Akten der Herzchirurgischen Klinik der Charité entnommen. Es handelt sich um Angaben aus den Anamnesebögen, klinischen Untersuchungsbefunden und Befunden apparativer Diagnostik. Soweit keine hauseigenen Berichte vorlagen, wurde auf die Befundberichte der einweisenden Kliniken zurückgegriffen. Fehlende Daten konnten zum Teil durch Kontaktierung der Hausärzte beschafft werden.

III. Operationsdaten

Die Erfassung der Operationsdaten erfolgte durch Einsicht der Operationsberichte der Herzchirurgischen Klinik der Charité.

IV. Postoperative Daten

Die postoperativen Daten wurden aus den Nachuntersuchungen gewonnen. Alle Befunde wurden protokolliert und EDV-technisch festgehalten. Für die Erfassung der klinischen Merkmale wurden die Patienten im Rahmen der Nachuntersuchung befragt. Patienten, die nicht für die Nachuntersuchung zur Verfügung standen, wurden telefonisch befragt.

V. Daten verstorbener Patienten

Bei der überwiegenden Anzahl der Patienten war der postoperative Verlauf bekannt. Nur in wenigen unklaren Fällen wurden Todesfälle erst durch Kontaktierung der Hausärzte und Angehörigen erfasst. Die Angaben zu den verstorbenen Patienten stammen aus den Patientenakten, aus Berichten anderer Kliniken oder der Hausärzte.

Die folgende Tabelle zeigt die erfassten Daten im Überblick.


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Tab. 4: Erfasste Daten dieser Arbeit

I. Allgemeine Patientendaten

  • Geburtsdatum
  • Geschlecht
  • Größe/Gewicht/Körperoberfläche

II. Präoperative Daten

a) Präoperative Merkmale:

  • NYHA- Klassifikation
  • Ätiologie der DCMP: Ischämisch / Idiopathisch
  • Vorerkrankungen und Voroperationen

b) Präoperative EKG-Befunde

c) (Präoperative Herzkatheterbefunde)

d) (Präoperative Spiroergometriebefunde)

e) (Präoperative EBT-Befunde)

f) Präoperative Echokardiographiebefunde

III. Operationsdaten

  • Operationsdatum
  • Zusätzliche Eingriffe

IV. Postoperative Daten

a) Entwicklung der klinischen Merkmale

b) Postoperative EKG-Befunde

c) (Postoperative Spiroergometrieuntersuchung)

d) (Postoperative EBT-Untersuchung)

e) (Postoperative Rechtsherzkatheteruntersuchung)

f) Postoperative transösophageale und transthorakale Echokardiographie

V. Daten verstorbener Patienten

  • Sterbedatum
  • Todesursache


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2.1.1  Erläuterung der erfassten Daten

I. Allgemeine Patientendaten

Das Alter der Patienten bezieht sich auf den Zeitpunkt der Operation. Aus Größe und Gewicht wurde die Körperoberfläche errechnet. Die Feststellung der postoperativen Werte für Größe und Gewicht erfolgte bei der Nachuntersuchung.

II. Präoperative Daten

Zu a) Präoperative Merkmale


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Zu b)Aus präoperativen EKG-Befunden wurden folgende Daten entnommen:

Insbesondere wurden die präoperativen EKG-Befunde herangezogen um Rhythmusstörungen sowie das Vorhandensein von Herzschrittmachern oder Defibrillatoren zu dokumentieren, sofern dies nicht aus den Anamnesebögen entnommen werden konnte.

Zu c-e) Die Ergebnisse dieser präoperativen Untersuchungen wurden im Rahmen dieser Arbeit für jeden Patienten erfasst. Aufgrund des großen Datenumfanges soll in dieser Arbeit jedoch nicht näher darauf eingegangen werden.

Zu f)Die präoperativen Echokardiographiebefunde enthielten Angaben zu den Dimensionen des linken Atriums und des linken Ventrikels, der Ejektionsfraktion und den Klappenfunktionen. Folgende Werte wurden dokumentiert:

Die Untersuchungstechnik wird unter 2.4.2 beschrieben.

III. Operationsdaten

Folgende zusätzliche Eingriffe wurden dokumentiert:


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IV. Postoperative Daten

Das Zeitintervall zwischen Operation und Nachuntersuchung beträgt im Median 11,8 Monate (6,9 - 26,2 Monate).

Zu a)Analog der präoperativen Einteilung wurden die Patienten auch postoperativ anhand der klinischen Merkmale den NYHA-Klassen zugeordnet. Dies erfolgte durch gezielte Fragen zur körperlichen Leistungsfähigkeit.

Zu b)Die postoperativen EKG-Befunde beinhalteten folgende Daten:

Zu c-e) Analog den entsprechenden präoperativen Untersuchungen wurden auch postoperativ Nachuntersuchungen durchgeführt, die hier nicht näher erläutert werden.

Zu f)Die postoperative Echokardiographie umfasste folgende Messungen:

  1. Dimension des linken Atriums und des linken Ventrikels
  2. Beurteilung der LV-Funktion
  3. Doppler-Messungen
    über den Herzklappen
    Bestimmung des Cardiac Output
  4. Farb-Doppler-Messungen zur Beurteilung der MI
  5. Abschätzung des Pulmonalarteriendruckes

Erläuterungen zur Methodik der Echokardiographie und den erfassten Werten im Einzelnen folgen unter 2.4.2.

V. Daten verstorbener Patienten

Die Erfassung des Sterbedatums diente der Berechnung der Überlebenszeiten sowie der Unterteilung in perioperative und spätere Todesfälle. Als perioperativ wurde der Zeitraum bis 30 Tage nach dem Eingriff definiert. Der Beobachtungszeitraum für die Überlebensanalyse endete am 30.September 2000.

Anhand der Todesursachen wurden kardial und nicht kardial bedingte Ereignisse unterschieden.


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2.2  Patienten und Gruppenbildung

2.2.1 Auswahl der Patienten

Für die Studie ausgewählt wurden sämtliche 80 Patienten, die sich im Zeitraum 1995 — 1999 in der Herzchirurgischen Klinik der Charité der PLV unterzogen hatten. 34 Patienten starben in der Zeit zwischen Operation und geplantem Nachuntersuchungsdatum. Bei 5 Patienten waren die präoperativen Daten nicht zugänglich, so dass sie für diese Arbeit nicht verwertet werden konnten. Weitere 22 Patienten konnten nicht zu den Nachuntersuchungen herangezogen werden. Die Gründe dafür lagen einerseits in organisatorischen Problemen, da ein Teil der Patienten nicht in Berlin wohnhaft ist, andererseits in der Weigerung mancher Patienten, an der Nachuntersuchung teilzunehmen. Auf diese Weise ergab sich eine Verringerung des Gesamtkollektivs auf 75 Patienten präoperativ und 19 Patienten postoperativ.

2.2.2 Kollektivbeschreibung

I. Allgemeine Patientendaten

Das Alter der Patienten lag zum Zeitpunkt der Operation zwischen 12 und 85 Jahren. Der Median betrug 61 Jahre (56 - 68 Jahre). Präoperativ wurden 75 Patienten erfasst, davon 11 Frauen (14,7 %) und 64 Männer (85,3 %). An der Nachuntersuchung nahmen 2 weibliche (10,5 %) und 17 männliche (89,5 %) Patienten teil. Im Median betrugen das Gewicht 75 kg (68,5 ‑ 85 kg), die Körperlänge 173 cm (168 - 177,5 cm) und die Körperoberfläche 1,45 m² (1,38 ‑ 1,55 m²).

II. Präoperative Merkmale

NYHA-Klassifikation

35 Patienten (46,7 %) waren präoperativ der NYHA-Klasse IV zugeordnet, 39 Patienten (52,0 %) der Klasse III. Der Klasse II gehörte 1 Patient (1,3 %) an.

Ätiologie

52 Patienten (69,3 %) litten an einer ischämischen Kardiomyopathie (Gruppe IS), 23 Patienten (30,7 %) an einer idiopathischen dilatativen Kardiomyopathie (Gruppe ID).


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Vorerkrankungen und Voroperationen

Die nachfolgenden Tabellen geben Aufschluss über die Art und Häufigkeit der in der Anamnese aufgetretenen Vorerkrankungen bzw. kardialen Voroperationen. Dabei ist zu beachten, dass Mehrfachzählungen eines Patienten möglich sind.

Tab. 5: Vorerkrankungen

Vorerkrankung

Anzahl

KHK

52

Z.n. Herzinfarkt

32

Herzrhythmusstörungen

26

Arterielle Hypertonie

26

Diabetes Mellitus

20

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

11

COPD

11

Niereninsuffizienz

10

Pulmonale Hypertonie

6

PAVK

6

Sonstige Erkrankungen

40

Tab. 6: Kardiale Voroperationen

Voroperation

Anzahl

Z.n. ACVB

11

Z.n. AKE

4

Z.n. Aneurysmaresektion

2

Z.n. MKR

1

Z.n. MKE

1


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2.2.3  Gruppeneinteilung

Die Patienten wurden nach der Ätiologie ihrer Erkrankung in zwei Gruppen eingeteilt. Dabei wurden diejenigen Patienten in die Kategorie der ischämischen Myopathie eingestuft, bei denen aus der Anamnese oder durch die präoperative Herzkatheteruntersuchung ein durch Ischämie geschädigtes Myokard bzw. eine koronare Herzerkrankung bekannt war. Die Gruppe der Patienten mit ischämischer Myopathie wurde als Gruppe IS bezeichnet, die Gruppe der Patienten mit idiopathischer Kardiomyopathie als Gruppe ID. Es ergab sich die folgende Verteilung der Patienten:

Gesamtkollektiv:

Gruppe IS:

Gruppe ID:


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2.3  Operationsmethode

2.3.1 Operationsablauf der PLV

Im Folgenden soll die PLV in ihrem an der Herzchirurgischen Klinik der Charité praktizierten Ablauf dargestellt werden.

Der Zugang zum Operationsgebiet wird durch eine mediane Sternotomie erreicht. Nach Öffnung des Perikards und Vollheparinisierung erfolgt der Anschluss an die extrakorporale Zirkulation, wozu nach einer Tabaksbeutelnaht die Aorta ascendens sowie der rechte Vorhof im Bereich des rechten Herzohres kanüliert werden. Soll für eine Trikuspidalrekonstruktion ein blutleerer rechter Vorhof erreicht werden, erfolgt die venöse Kanülierung bikaval. In der Regel erfolgt der Eingriff in milder Perfusionshypothermie (34°C) und kardioplegischem Herzstillstand (Kristalloide Lösung nach Bretschneider). In wenigen Fällen wird auch am schlagenden Herzen operiert. Wenn koronare Bypässe und/oder ein Klappenersatz vorgesehen sind, erfolgen diese vor der Ventrikulotomie. Danach wird der linke Ventrikel im Bereich der Herzspitze eröffnet und diese Inzision bis kurz oberhalb des Mitralklappenanulus fortgeführt. Anschließend wird die interpapilläre Muskulatur resiziert (laterale Ventrikulektomie, siehe Abbildung 1). Bei der anterioren Ventrikulektomie wird ein Myokardstreifen zwischen anteriorem Papillarmuskel und dem Interventrikularseptum entfernt, die Posteriore erfolgt durch eine Resektion zwischen Septum und posteriorem Papillarmuskel.

Abb. 1: Interpapilläre Resektion [33]


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Im Anschluss daran erfolgt die Mitralklappenrekonstruktion nach der Alfieri-Technik [41]. Dabei werden das vordere und hintere Mitralklappensegel mit einer 4,0 Prolene Naht so adaptiert, dass eine 8-förmige, doppelte Öffnung entsteht.

Nach Rekonstruktion der Kammer erfolgt der Verschluss der Ventrikulotomie. Bei den ersten Patienten wurde als Unterstützung der Naht ein Perikard- oder Teflonstreifen eingenäht. Diese Technik wurde jedoch wieder verlassen, so dass nun der Verschluss lediglich durch zwei Nähte erfolgt: Nach einer U-Naht (Vicryl) wird das Gebiet anschließend durch eine überwendliche Naht (Vicryl 1*0) verschlossen. Wie der gesamte Eingriff erfolgt auch die sorgfältige Entlüftung des Herzens unter TEE-Kontrolle. Dann wird durch Öffnen der Aortenklemme die Koronarperfusion freigegeben, so dass nach Wiederherstellung der Herzfunktion die Herz-Lungen-Maschine abgestellt werden und die Dekanülierung erfolgen kann.

Nach der Implantation von passageren, epikardialen Pacer-Drähten und dem Legen von pleuralen und retrosternalen Drainagen wird das Sternum mit Drahtcerclagen verschlossen und die Wunde schichtweise vernäht.


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2.3.2  Zusätzliche Eingriffe

Die häufig durchgeführte koronare Revaskularisation erfolgte durch 1-5 Bypässe. Bei einigen Patienten wurde neben der Alfieri-Plastik der Mitralklappenanulus zusätzlich mit einem Cosgrove- oder Carpentier-Ring gerafft. Teilweise wurden auch andere Techniken der Mitralklappenrekonstruktion angewandt. Wenn die Papillarmuskeln nicht geschont werden konnten, wurde ein Mitralklappenersatz durchgeführt. Zwei der zu Beginn operierten Patienten wurden gleichzeitig mit einer dynamischen Kardiomyoplastie versorgt, zwei weitere Patienten erhielten ein mechanisches Kreislaufunterstützungssystem (Assist-Device). Außerdem wurden bei einigen Patienten ein Aortenklappenersatz und/oder eine Trikuspidalrekonstruktion durchgeführt. Eine Übersicht über Art und Anzahl aller zusätzlich zur PLV durchgeführten Eingriffe zeigt Tabelle 7.

Tab. 7: Zusätzliche Eingriffe zur PLV

Eingriff

Anzahl

Cosgrove Ring

22

Carpentier Ring

2

Sonstige MKR

6

MKE

4

AKE

6

TKR

9

1-5 CABG

33

Assist

2

Dynamische Kardiomyoplastie

2

Seit 1997 erhielten 46 Patienten vor der Entlassung einen Implantierbaren Cardioverter-Defibrillator (ICD).


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2.4  Nachuntersuchung

2.4.1 Untersuchungsablauf

Das Nachuntersuchungsprogramm beinhaltete unterschiedliche Untersuchungen, von denen in dieser Arbeit die Echokardiographie thematisiert wird. Gleichzeitig fand eine Rechtsherzkatheterisierung sowie eine arterielle Blutdruckmessung und Blutgasanalyse zur Bestimmung hämodynamischer Parameter statt. Ferner wurde ein EBT und eine Spiroergometrie angefertigt sowie mittels eines Fragebogens die prä- und postoperative Lebensqualität erfasst. Am Vortag der Untersuchungen wurde nach eingehender Aufklärung über mögliche Risiken das Einverständnis der Patienten eingeholt. Die Patienten wurden zu den Untersuchungen nüchtern einbestellt. Am Untersuchungstag wurde in folgender Reihenfolge verfahren:

  1. Beantwortung des Fragebogens zur Lebensqualität
  2. Spiroergometrie
  3. EBT
  4. Anschluss des Patienten an das EKG, Legen des arteriellen Zuganges und Anschluss der perkutanen Sauerstoffsättigungsmessung sowie Einführen des Rechtsherzkatheters (Swan-Ganz-Katheter)
  5. Durchführung der Messungen einschließlich Echokardiographie

Für die Untersuchung stand das Gerät Sono 5500 der Firma Hewlett Packard zur Verfügung. Dieses Gerät ist mit einem 2,5 - 3,5 MHz Sektor-Schallkopf für die transthorakale und einer multiplanen 5 MHz Schallsonde für die transösophageale Messung ausgestattet. Die Untersuchungen wurden auf Videofilm und digitaler Speicherplatte (MOD) aufgezeichnet und anhand dessen später ausgewertet.

Die Messungen wurden parallel zur hämodynamischen Messung jeweils in Ruhe und unter Dobutaminbelastung durchgeführt. Die Stressechokardiographie wurde mit einer Dobutamin-Infusion von 5 µg/kg/min begonnen, die bis 10 µg/kg/min gesteigert wurde.

Es wurde sowohl transthorakal als auch transösophageal echokardiographiert. Dabei wurde folgende Reihenfolge eingehalten:

  1. transthorakal in Ruhe (Patient in Linksseitenlage)
  2. transösophageal in Ruhe (Patient in Rechtsseitenlage)[Seite 31↓]
  3. transösophageal unter Dobutamin-Belastung (Patient in Rechtsseitenlage)
  4. transthorakal unter Dobutamin-Belastung (Patient in Linksseitenlage)

Vor der transösophagealen Untersuchung erhielten die Patienten im Bereich des Pharynx eine lokale Oberflächenanästhesie mit Lidocainspray.

2.4.2 Methodik und Durchführung der Echokardiographie

2.4.2.1 Transthorakale echokardiographische Messungen (TTE)

Messungen im M-Mode und der 2-D-Technik

Die Untersuchung wurde mit der transthorakalen 2-D-Echokardiographie eingeleitet. Zunächst wurden in der parasternal langen Achse die Durchmesser der Aortenwurzel (AO) und des linken Vorhofs (LA-Durchmesser) bestimmt. Ausgehend von dieser Schnittebene erfolgte in der M-Mode-Technik auch die Ausmessung von Septum- und Hinterwanddicke sowie des endsystolischen (LVESD) und enddiastolischen (LVEDD) Durchmessers des linken Ventrikels. Aus den beiden zuletzt genannten Werten wurde nach folgender Formel die Verkürzungsfraktion (FS) berechnet:

Im Vierkammerblick erfolgte ebenfalls eine Ausmessung des linken Ventrikels: Endsystolisch und enddiastolisch wurden jeweils die Längsschnittfläche bestimmt und nach der Simpson-Methode die entsprechenden Volumina und die Ejektionsfraktion (EF) errechnet. Der Simpson-Methode liegt eine Aufteilung des linken Ventrikels in Serien von ellipsenförmigen Zylindern zugrunde, aus denen dann das systolische (LVESV) bzw. diastolische (LVEDV) Ventrikelvolumen addiert wird (siehe Abbildung).

Abb. 2: Simpson-Rolle [nach 42]


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Die Berechnung der EF erfolgte dann nach folgender Formel:

Das Schlagvolumen wurde ebenfalls aus den linksventrikulären Volumina berechnet:

Mit Kenntnis der Herzfrequenz aus dem begleitenden EKG konnte daraus das Herzminutenvolumen (CO) bestimmt werden:

Durch Division durch die Körperoberfläche wurden zu den Volumina die Volumenindices berechnet.

Doppler-Echokardiographie

Mit Hilfe der Dopplerechokardiographie wurden über der Aortenklappe sowie im linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) jeweils das Time-Velocity-Integral (TVI) bestimmt und die mittleren und maximalen Druckgradienten ermittelt.

Ferner erfolgte die Abschätzung des Pulmonalarteriendruckes (PAP) durch Messung der Regurgitationsgeschwindigkeit über der Trikuspidalklappe. Zum daraus errechneten Druckgradienten über der Trikuspidalklappe wurde der invasiv gemessene zentrale Venendruck (ZVD) addiert. Die Summe entspricht dem PAP, der gemäß der nachfolgenden Tabelle gewertet wurde.

Tab. 8: Bewertung des Pulmonalarteriendruckes [42]

PAP

Bewertung

< 30 mmHg

Keine pulmonale Hypertonie

30 - 50 mmHg

Mäßige pulmonale Hypertonie

> 50 mmHg

Schwere pulmonale Hypertonie


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2.4.2.2  Transösophageale echokardiographische Messungen (TEE)

In der kurzen Achse wurde in der Mitralklappenebene planimetrisch die Öffnungsfläche der Mitralklappe bestimmt. Ebenso wurde transgastral die Papillarmuskelebene angelotet und sowohl endsystolisch als auch enddiastolisch die Querschnittsfläche (ESA und EDA) des linken Ventrikels bestimmt. Aus diesen Werten ließ sich mit der folgenden Formel die prozentuale systolische Flächenänderung (fractional area change; FAC) errechnen:

Anschließend wurde dopplerechokardiographisch das transmitrale Einstromprofil erfasst. Aus MK-TVI, Mitralklappenöffnungsfläche (MK-Fläche) und Herzfrequenz (HF) konnte dann mit der folgenden Formel das Herzminutenvolumen (CO) bestimmt werden:

Zur Beurteilung der Mitralinsuffizienz wurde der Regurgitationsjet farbig dargestellt und seine Fläche bestimmt. Die Jetfläche wurde zur planimetrisch bestimmten Vorhoffläche ins Verhältnis gesetzt. Nach den Helmcke-Kriterien [43] erfolgte die Quantifizierung der Mitralinsuffizienz. (Siehe Tabelle).

Tab. 9: Quantifizierung der Mitralinsuffizienz

Verhältnis Jetfläche/Vorhoffläche

Bewertung

Kein Jet

Keine MI

< 0,25

MI I°

0,25 - 0,49

MI II°

0,50 - 0,75

MI III°

> 0,75

MI IV°


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2.5  Statistik und Datenverarbeitung

Alle gesammelten Daten wurden mit Hilfe des Tabellenkalkulationsprogramms EXCEL archiviert. Die Auswertung erfolgte in SPSS für Windows.

Es wurde der Median sowie der Interquartilbereich, definiert durch die Tukey-Angelpunkte, verwendet. Häufigkeiten beziehen sich auf absolute Werte.

Der Vergleich ordinal skalierter Daten zweier unabhängiger Stichproben (wie z.B. der Vergleich der NYHA-Klassifikation in den Untergruppen IS und ID) erfolgte mit dem Χ²-Test. Sollten ordinal skalierte Daten in zwei verbundenen Stichproben verglichen werden, wurde der McNemar-Test angewandt.

Bei metrischen Daten stand für den Vergleich zweier unabhängiger Stichproben der U‑Test nach Mann-Whitney und für verbundene Stichproben der Wilcoxon-Test zur Verfügung.

Die Überlebensanalysen wurden anhand der Kaplan-Meier-Schätzung erstellt. Der Vergleich zweier Gruppen erfolgte mit dem Breslow-, dem Log Rank- und dem Tarone-Ware-Test.

Als statistisch signifikanter Wert wurde ein P-Wert < 0,05 definiert. Bei einem P‑Wert < 0,01 liegt eine hohe, bei einem P-Wert < 0,001 höchste Signifikanz vor.


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15.10.2004