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4  Diskussion

4.1 Diskussion zu Material und Methode

Insgesamt sollten in der vorliegenden Arbeit alle 80 Patienten, die sich im Beobachtungszeitraum einer partiellen Ventrikulektomie (PLV) unterzogen hatten, berücksichtigt werden. Allerdings war die Auswertung der präoperativen Daten mit großen Schwierigkeiten verbunden, insofern einige Patientenakten unvollständig waren. In diesen Fällen konnte zum Teil auf Befundberichte der dafür kontaktierten Hausärzte zurückgegriffen werden. Außerdem waren einzelne Untersuchungsbefunde aus dem Röntgenarchiv zugänglich. Letztendlich konnte aber keine vollständige Dokumentation über alle 80 Patienten erfolgen.

Obwohl grundsätzlich jeder der Patienten dem Nachuntersuchungsprogramm zugeführt werden sollte, konnten nur von 19 der zum Untersuchungszeitpunkt noch lebenden Patienten die echokardiographischen Nachuntersuchungen ausgewertet werden und standen für den direkten prä-postoperativen Vergleich zur Verfügung. Die limitierenden Faktoren waren einerseits die Tatsache, dass einige Patienten nicht in Berlin, zum Teil sogar nicht in Deutschland wohnhaft sind und dementsprechend nicht am Nachbetreuungsprogramm der Charité teilnehmen konnten. Ferner waren einige Patienten durch Wohnortwechsel nicht mehr erreichbar. Weitere Patienten waren aufgrund ihres körperlichen Befindens oder aus anderen Gründen nicht zu Nachuntersuchungen bereit. Für die Nachuntersuchungen ist daher nicht auszuschließen, dass eine gewisse positive Auswahl von Patienten in besserem Allgemeinzustand vorlag. Für die Einschätzung der postoperativen NYHA-Klassifikation konnten die Patienten, die nicht an den Untersuchungen teilnahmen, zum Teil telefonisch befragt werden. Eine höhere Patientenzahl wäre in jedem Fall wünschenswert, um die Aussagekraft der Ergebnisse zu erhöhen. Dennoch erscheint vor dem Hintergrund, dass es sich um ein Operationsverfahren handelt, zu dem erst wenige Ergebnisse vorliegen, auch eine Auswertung geringerer Patientenzahlen sinnvoll.

Die Tatsache, dass teilweise auf Datenmaterial aus anderen Krankenhäusern zugegriffen werden musste und somit präoperative Echokardiographieberichte fremder Untersucher vorlagen, schränkt die Vergleichbarkeit mit den postoperativen Messungen ein.


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Bei der Nachuntersuchung konnten einige Parameter nicht bei einer ausreichend großen Patientenzahl gemessen werden, sodass eine Auswertung nicht möglich war.

Hinsichtlich der stressechokardiographischen Untersuchungen lässt sich keine direkte Aussage zur Auswirkung der Operation treffen, da keine stressechokardiographischen Messungen vor der Operation erfolgt sind. Wohl aber können die hier gewonnenen Ergebnisse in die in der Literatur beschriebenen Werte eingeordnet werden.

4.2 Diskussion der Ergebnisse

4.2.1 Prä- und postoperative NYHA-Klassifikation

Die NYHA-Klassifikation der zum prä- und postoperativen Vergleich herangezogenen Patienten änderte sich höchst signifikant. Es geht daraus eine deutliche Besserung der körperlichen Belastbarkeit dieser Patienten nach der Operation hervor. Angelini et al., Suma et al., Izzat et al., deren Patientenkollektiv wie das der Charité aus Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie idiopathischer und u.a. auch ischämischer Genese besteht, kamen zu ähnlichen Ergebnissen [44, 45, 46]. Betrachtet man die Entwicklung der Untergruppen gesondert, finden sich in der Literatur vor allem Aussagen zu der Gruppe ID. Signifikante Verbesserungen der NYHA-Klasse nach partieller Ventrikulektomie wurden für Patienten mit idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie zum Beispiel durch die Gruppe Bocchi, Moreira, Stolf et al. dargestellt [40, 47, 48]. Auch die Gruppen McCarthy et al., Kirshner et. al, Dowling et al., Gradinac et al. berichten von solchen Ergebnissen [49, 50, 51, 52]. Dies deckt sich mit den in dieser Arbeit gefundenen Ergebnissen für die Untergruppe ID. In der Gruppe IS findet sich eine noch stärker ausgeprägte Signifikanz für den prä- und postoperativen Vergleich. Ein Vergleich der Gruppen untereinander ergab jedoch weder prä- noch postoperativ signifikante Unterschiede. Es ist also festzuhalten, dass sich beide Untergruppen nach der Operation in ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit steigern.

Zu der präoperativen Klassifizierung ist die aus der Krankenakte erhobene Zuordnung eines Patienten zu der Klasse II zu erläutern: Dieser Patient war in der Vorgeschichte mehrmals kardial dekompensiert und bei einer sowohl echokardiographisch als auch in der Ventrikulographie und im EBT bestätigten Ejektionsfraktion von unter 20 % medikamentös ausbehandelt.


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4.2.2  Prä- und postoperative Echokardiographiebefunde

Linksatrialer (LA) Durchmesser

Der LA-Durchmesser ist im Rahmen der Dilatation aller Herzhöhlen bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie erhöht. Auch durch die häufig gleichzeitig vorhandene MI und durch die eingeschränkte linksventrikuläre Funktion kann der Durchmesser erhöht sein [53]. Die Tatsache, dass der Durchmesser ohne direkten Eingriff am Vorhof postoperativ im Median leicht absank, ist auf das Wegfallen oder die Besserung dieser Einflussfaktoren zurückzuführen.

Linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser (LVEDD)

Wie durch das Prinzip des Operationsverfahrens zu erwarten war, sank der LVEDD im Median nach der Operation ab. Angelini et al. geben eine Reduktion auf unter 60 mm als erstrebenswert an [33], was eine Annäherung an den Normbereich (N = 40-56 mm) bedeutet. 3 Monate postoperativ lag der Median ihrer Patientengruppe bei 65 mm [44] und damit ähnlich dem der hier untersuchten Patienten (M = 64mm) noch über dem Normbereich. Die Gruppen McCarthy et al., Dowling et al. sowie Frazier et al. kamen zu vergleichbaren postoperativen Ergebnissen [35, 49, 54, 51, 55]. Doenst et al. berichten von einer nach 9 bzw. 12 Monaten postoperativ aufgetretenen Redilatation des zunächst im Durchmesser reduzierten Ventrikels [56]. Der Zeitpunkt der Nachuntersuchung lag für einige der hier betrachteten Patienten ebenfalls 12 und mehr Monate vom Operationsdatum entfernt. Nähere Betrachtungen der Daten ergaben aber für diese Patientengruppe hinsichtlich der Ventrikeldimensionen keine Unterschiede zu Patienten, die kürzer postoperativ untersucht wurden. Naheliegender ist die Ursache für die noch postoperativ über der Norm liegenden Ventrikelmaße im Operationverfahren selbst zu suchen: Im Gegensatz zu anderen Gruppen wird in der Klinik für kardiovaskuläre Chirurgie der Charité der Klappenapparat erhalten. Dies setzt eine streng interpapilläre Resektion voraus, deren Ausmaß begrenzt ist.

Im Vergleich zu Angelini et al. [44], Dowling et al. [51] und Frazier et al. [55] fällt präoperativ ein im Median relativ niedriger LVEDD auf. Bei Unterteilung in die Gruppen IS und ID zeigt sich allerdings, dass dies vor allem für die Gruppe IS zutrifft. Die Gruppe ID weist einen signifikant höheren Wert auf als die Gruppe IS. Die Tatsache, dass die hier genannten Vergleichsgruppen vor allem Patienten mit idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie beschreiben, ist als Erklärung vorstellbar.


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Ejektionsfraktion (EF)

Als Maß der linksventrikulären Funktion verbesserte sich die EF nach der Operation höchst signifikant, wobei es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gab. In der Gruppe IS liegen allerdings prä- und postoperative EF sowie auch ihre Differenz etwas höher als in der Gruppe ID. Dies ist als Hinweis auf eine bessere linksventrikuläre Funktion in dieser Gruppe zu werten. EF-Verbesserungen wurden auch von anderen Gruppen gefundenen: Gorscan et al. maßen unmittelbar postoperativ EF Steigerungen auf 41 % [57]. Angelini et al., McCarthy et al. und Dowling et al. berichten von noch nach 3 [44, 54] bzw. 12 Monaten [51] persistierender EF-Verbesserung, wobei die Patienten der Gruppen McCarthy et al. und Dowling et al. fast ausschließlich eine idiopathische dilatative Kardiomyopathie aufwiesen, also nur mit der hier untersuchten Gruppe ID zu vergleichen sind. Stolf et al. und Gradinac et al. kamen angiographisch auf eine ebenfalls längerfristig gesteigerte EF [48, 52]. Für die Gruppe IS finden sich in der Literatur wenig Vergleichsmöglichkeiten. Izzat et al. berichten von 3 Patienten mit ischämischer Myopathie, die postoperativ eine Steigerung der EF aufwiesen. Bei letzteren korrelierte die gesteigerte EF allerdings nicht mit einer Besserung der Symptomatik [46]. Auch Ratcliffe macht darauf aufmerksam, dass die Aussagekraft der EF eingeschränkt sei, da sie sich durch ihren mathematischen Zusammenhang mit dem linksventrikulären Volumen bei einer Reduktion desselben zwangsläufig mitverändern würde [58]. Bei den hier untersuchten Patienten bestand allerdings für beide Gruppen eine gute Korrelation der gesteigerten EF mit einer Verbesserung der NYHA-Klassifikation, so dass von einer Steigerung der linksventrikulären Funktion ausgegangen werden kann.

Mitralinsuffizienz (MI)

Die Mitralinsuffizienz verbesserte sich durch den Eingriff signifikant. Dieses Ergebnis ist durch die meist gleichzeitig durchgeführte Alfieri-Plastik oder andere Verfahren zur Mitralklappenrekonstruktion zu erwarten gewesen. Es ist aber zu erwähnen, dass sich bei Dowling et al. auch ohne Eingriff an der Mitralklappe eine Reduktion der Regurgitation ergab [51]. Allerdings handelte es sich hierbei um geringere Insuffizienzgrade.

Zum Vergleich der beiden Untergruppen untereinander ist zu sagen, dass sich statistisch zwar keine Signifikanz ergab, sich die Gruppe ID jedoch offenbar stärker verbesserte als


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die Gruppe IS. Allerdings waren präoperativ in der Gruppe ID relativ gesehen mehr höhergradige Insuffizienzen vertreten als unter den Patienten mit ischämischer Myopathie. Vor dem Hintergrund, dass auch die Dilatation des linken Ventrikels in dieser Gruppe präoperativ stärker ausgeprägt war, erscheint es aber plausibel, dass auch der Klappenapparat stärker betroffen war als in der Gruppe IS.


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4.2.3  Transthorakale Stressechokardiographie

Linksventrikulärer endsystolischer und -diastolischer Volumenindex
(LVESVI, LVEDVI)

Für das Gesamtkollektiv veränderten sich der LVESVI und LVEDVI unter Belastung nicht wesentlich. Betrachtet man aber die Untergruppen IS und ID gesondert, fällt auf, dass sich der LVESVI in der Gruppe IS unter Dobutaminbelastung verringerte. Der LVEDVI sank ebenfalls. Diese Ergebnisse entsprechen der physiologischen Anpassung des kardiopulmonalen Systems an die Belastung: Unter dem Einfluss des Sympathikus bzw. durch Verabreichung positiv inotroper Substanzen wird die kontraktile Kraft des Myokards gesteigert. An gesunden Probanden kann daher eine systolische und diastolische Verkleinerung des Herzens festgestellt werden [31]. Letztere ist durch das bei erhöhter Ejektionsfraktion verringerte Restvolumen zu erklären. Allerdings sind die Angaben zum LVEDV bzw. LVEDVI unter Belastung in der Literatur sehr unterschiedlich und sind zumindest bei fahrradergometrischen Untersuchungen von der Körperposition als einer den venösen Rückstrom beeinflussenden Größe abhängig [17, 59, 60]. Tanimoto et al. stellten jedoch fest, dass im Gegensatz zu einigen fahrradergometrischen Belastungsformen das LVEDV unter Dobutaminbelastung sinkt [61]. Für das LVESV wurden für gesunde Versuchspersonen bei beiden Belastungsformen einheitlich signifikante Verringerungen gemessen [62, 61, 60, 63]. Die hier vorliegenden Ergebnisse für die Gruppe IS lassen sich also in der Tendenz mit denen für gesunde Probanden vergleichen, so dass von einer kontraktilen Reserve ausgegangen werden kann. Die Absolutwerte für die Ventrikelvolumina bzw. die Volumenindices liegen jedoch deutlich über dem Normbereich, was zu den bereits besprochenen Angaben zum LVEDD passt (siehe 4.2.1). Wie die Angaben zum LVEDD entsprechen die Ruhewerte in etwa den postoperativen Ergebnissen anderer Gruppen [64, 65].

Die Gruppe ID zeigt keine Verringerung der Volumina unter Belastung, insbesondere keine Verringerung des LVESVI. Dies legt den Schluss nahe, dass diese Patienten nicht über die oben beschriebene kontraktile Reserve verfügten. Curtius et al. stellten für Patienten mit höhergradiger dilatativer Kardiomyopathie ebenfalls keine signifikante Verringerung des LVESD und LVEDD fest [65]. Obwohl Durchmesser und Volumen nicht direkt zu vergleichen sind, kann tendenziell eine Parallele gezogen werden. Auch Keren et al. kamen bei herzinsuffizienten Patienten zu einem ähnlichen Ergebnis [66].


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Schlagvolumenindex (SVI)

Für das Gesamtkollektiv zeigte sich unter Dobutamin ein signifikanter Anstieg des SVI im Vergleich zum Ruhewert. Bei Betrachtung der Untergruppen trifft dies nur für die Gruppe IS zu. Der Anstieg erklärt sich durch den mathematischen Zusammenhang des SVI als Differenz der zuvor dargestellten Werte LVESVI und LVEDVI. Durch den im Vergleich zum LVEDVI stärker reduzierten LVESVI erhöhte sich in der Gruppe IS der SVI unter Dobutamin. In der Gruppe ID kam es durch das diastolisch ansteigende Volumen ebenfalls zu einer tendenziellen Zunahme des SVI. Ein Zuwachs des SVI unter Belastung entspricht dem Verhalten Gesunder, wie es von Schairer et al. mittels Ergometerbelastung und von Pellikka et al. unter Dobutaminbelastung gemessen wurde [63, 67].

Die Ruhewerte waren im oberen Normbereich von 28 - 48 ml/m² bzw. leicht darüber einzuordnen, was in Relation zu den insgesamt vergrößerten Ventrikelvolumina zu sehen und dadurch zu erklären ist. Die Absolutwerte lagen sowohl in Ruhe als auch unter Dobutamin in der Gruppe IS höher als in Gruppe ID. Bei zumindest unter Dobutamin geringeren Ventrikelvolumina lässt das eine bessere linksventrikuläre Funktion dieser Patienten vermuten.

Ejektionsfraktion (EF)

Wie der SVI hängt die EF von den linksventrikulären Volumina ab. Als Quotient aus Schlagvolumen und LVEDV ist sie ein gutes Maß für die Kontraktilität des Ventrikels und im Gegensatz zum SVI von der Größe des Ventrikels unabhängig. Der Anstieg der EF in Gruppe IS unter Dobutamin ist als Resultat der kontraktilen Reserve zu werten. Allerdings erreichten die Werte weder in Ruhe noch unter Belastung das Niveau gesunder Probanden. Der Anstieg der EF unter Belastung in der Gruppe IS ist mit 13 % aber mit den von Schairer et al. und Zwehl et al. an gesunden Versuchspersonen gemessenen Werten vergleichbar [63, 62]. In der Gruppe ID kam es zu keinem signifikanten EF-Anstieg und die in Ruhe und unter Belastung gemessenen Werte lagen weiter unterhalb des Normbereichs als die der Gruppe IS. Auch die EF liefert also Hinweise auf eine im Vergleich schlechtere linksventrikuläre Funktion der Gruppe ID. Ein Grund für das unterschiedliche Abschneiden der beiden Patientengruppen ist sicherlich darin zu suchen, dass bei den Patienten mit ischämischer Myopathie durch die gleichzeitige Koronarrevaskularisation die Grunderkrankung mitbeeinflusst wird. So ist es denkbar, dass sich neben diffus infarzierten Myokardanteilen noch vitale, aber [Seite 74↓]unterperfundierte und dadurch in ihrer Funktion reduzierte Anteile befanden (hibernating myocardium), die durch die Reperfusion wieder aktiviert werden konnten. Bei den Patienten mit idiopathischer DCMP bleibt hingegen die Ursache der Erkrankung unbeeinflusst.

Cardiac index (CI)

Der CI stieg im Gesamtkollektiv unter Belastung signifikant an. Bei Betrachtung der Untergruppen ergab sich nur für die Gruppe IS eine Signifikanz, während die Gruppe ID einen nur tendenziellen Anstieg aufwies. Als Produkt der beiden unter Dobutamin ansteigenden Parameter Schlagvolumen (bzw. SVI) und Herzfrequenz ist eine Zunahme des Herzminutenvolumens (bzw. CI) zu erwarten, wie Pellikka et al. und Tanimoto et al. jeweils an gesunden Probanden bestätigen konnten [67, 61]. James et al. ermittelten bei Patienten nach PLV per Rechtsherzkatheter den CI in Ruhe und unter Belastung und stellten bei diesen Patienten ebenfalls einen signifikanten Anstieg unter Belastung fest [68].

4.2.4 Transösophageale Stressechokardiographie

Enddiastolische und endsystolische Querschnittsfläche (EDA und ESA)

Im Gesamtkollektiv zeigte sich für die EDA unter Dobutaminbelastung eine hochsignifikante Verringerung. Bei Betrachtung der Untergruppen war diese Veränderung nur für die Gruppe ID festzustellen, während in der Gruppe IS keine Flächenänderung stattfand. Wie bereits für die Ventrikelvolumina besprochen, ist eine Verringerung unter Dobutamin als Folge der Kontraktilitätszunahme zu interpretieren, wobei diese diastolisch weniger relevant ist als systolisch. So zeigten Untersuchungen gesunder Versuchspersonen unterschiedliche Ergebnisse: Perez et al. stellten eine moderate Verringerung der Querschnittsfläche in der Diastole fest [69], während bei Zwehl et al. die Werte konstant blieben [62]. Aussagekräftiger als die Veränderungen der EDA sind die der ESA. Hier kommt es bei Gesunden durch die gesteigerte Kontraktion zu einer deutlichen Verringerung der Fläche, wie Zwehl et al. und Perez et al. nachweisen konnten [69, 62]. Die bei den hier untersuchten Patienten gemessenen Werte entsprechen diesen Ergebnissen: In beiden Untergruppen kam es zu einer hochsignifikanten Abnahme der ESA.


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Die Fläche war systolisch und diastolisch größer als bei Gesunden. Im Vergleich zu den von Perez et al. an Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie untersuchten Patienten [69] war sie aber geringer. Die Gegenüberstellung der Untergruppen zeigte, dass die Gruppe ID höhere Werte als die Gruppe IS aufwies. Entsprechendes ergaben auch die schon erläuterten Messungen des LVEDD und überwiegend auch die der linksventrikulären Volumina.

Vergleicht man diese Ergebnisse mit den durch die Simpson-Methode ermittelten Ventrikelvolumina, ist festzustellen, dass in der Gruppe IS mit beiden Methoden eine Kontraktionszunahme unter Dobutamin gezeigt werden konnte. Die diastolische Volumenabnahme unter Dobutamin ist dabei nur durch die den Ventrikel in seiner gesamten Länge erfassenden Simpson-Methode nachweisbar gewesen. In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass bei der Flächenbestimmung nur eine einzige, basisnahe Schnittebene zum Tragen kommt und insbesondere die apexnahen Herzanteile nicht berücksichtigt werden. Bei den hier untersuchten Patienten könnte dies von Bedeutung sein, da bei der ischämischen Myopathie unter Umständen unterschiedlich kontraktile Areale vorliegen. Ferner wird durch die partielle Ventrikulektomie die Ventrikelgeometrie verändert. Damit ist möglicherweise auch zu erklären, dass in der Gruppe ID nach der Simpson-Methode keine Volumenverringerung unter Dobutamin erfolgte, während für die Schnittfläche in Papillarmuskelebene eine Kontraktionssteigerung nachgewiesen wurde.

Fractional area change (FAC)

Wichtiger als die systolischen und diastolischen Werte im Einzelnen erscheint die Beurteilung der FAC. Hierbei zeigt sich für beide Gruppen ein signifikanter Zuwachs unter Dobutamin, der in der Gruppe IS mit etwa 11 % ausgeprägter ausfällt als in der Gruppe ID (4 %). Zwehl et al. stellten für gesunde Versuchspersonen ebenfalls eine Steigerung von 11% unter Belastung fest [62]. Während also die Steigerung zumindest in der Gruppe IS mit der Gesunder vergleichbar ist, gilt dies nicht für das Niveau der FAC. Die Ergebnisse sind unterhalb des Normwertes bzw. der von Zwehl et al. auch für Belastung angegebenen Werte einzuordnen [62]. Dennoch liegt der FAC mit 29 % (IS) und 25 % (ID) deutlich über den von Pèrez et al. an Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie gemessenen 12,2 % [69]. Die Beobachtung eines normalen Zuwachses unter Dobutamin auf einem unter der Norm liegenden Niveau konnte auch für die im TTE nach der Simpson-Methode ermittelten EF angestellt werden. Die [Seite 76↓]Tatsache, dass auch beim FAC sowohl der Zuwachs als auch die Ruhe- und vor allem die Belastungswerte in der Gruppe IS höher ausfallen, spricht für die bereits geäußerte Vermutung einer besseren linksventrikulären Funktion dieser Gruppe.

Mitralinsuffizienz (MI)

Es gab in keiner der beiden Gruppen signifikante Unterschiede der MI-Verteilung in Ruhe und unter Belastung. Eine Zunahme der Regurgitation, wie sie z.B. von Keren et al. bei herzinsuffizienten Patienten unter Belastung gefunden wurde [66], findet also nicht statt. Dies ist wohl in erster Linie auf die bei der Operation gleichzeitig erfolgte Klappenrekonstruktion zurückzuführen. Die Funktionsfähigkeit der Klappen ist für den Erfolg der Operation mitentscheidend, denn eine Zunahme der Regurgitation steigert die Volumenbelastung und damit die Wandspannung des linken Herzens und wirkt so dem Effekt der PLV entgegen [46].


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4.2.5  Überlebensfunktionen

Während des Beobachtungszeitraums verstarben 34 von 75 (45 %) Patienten. Bei 8 der verstorbenen Patienten war die Todesursache nicht auf ein kardiales Ereignis zurückzuführen. Die Überlebensanalyse nach Kaplan-Meier zeigte unter Berücksichtigung der kardialen Todesursachen nach 12 Monaten eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 69,9 %, nach 24 Monaten 66,7 % und nach 36 Monaten 61,5 %. Um dieses Ergebnis einzuordnen, müssen Angaben über die Mortalität von Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz betrachtet werden: Anhand der Teilnehmer der Framingham-Studie wurde für männliche Patienten nach Beginn der Herzinsuffizienz eine 1- und 5-Jahres-Überlebensrate von 57 % bzw. 25 % ermittelt [2]. Bigger gibt für Patienten der NYHA-Klassen III und IV eine Mortalität von 50 % im ersten Jahr nach Diagnosestellung an [1]. Für Patienten mit idiopathischer DCMP, die mangels schwerer Symptomatik nicht auf der Transplantationsliste standen, gaben Stevenson et al. eine 1- und 2-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 46 % bzw. 24 % an [70]. Die Überlebenswahrscheinlichkeit nach PLV liegt also 12-32 % über diesen Angaben, wobei der Vergleich ohne weitere Informationen über die Zusammensetzung der unterschiedlichen Patientengruppen nur als Hinweis dienen kann. Die 1-Jahres-Überlebensrate nach Herztransplantation wird von der „International Society for Heart and Lung Transplantation“ mit 79 % angegeben [28]. Hierbei muss jedoch die mit 20-30 % nicht unbeträchtliche Mortalität der auf der Warteliste stehenden Patienten genannt werden [71,27]. Erwähnenswert ist die in dieser Arbeit gezeigte Überlebensrate von 82,2% im ersten, 77,9% im zweiten und noch 72,3 % im dritten Jahr nach PLV bei Patienten, die einen implantierbaren Cardioverter-Defibrillator (ICD) erhielten. Durch den ICD sollte den postoperativ häufig auftretenden ventrikulären Rhythmusstörungen und damit einer häufigen Todesursache nach der PLV begegnet werden [72]. Die besseren Überlebenskurven dieser Patienten gegenüber solchen ohne ICD bestätigen diese Überlegung.

Die Ergebnisse der in anderen Zentren durchgeführten PLV sind sehr unterschiedlich. Bei Stolf et al. beträgt die Überlebensrate nach 6 Monaten 56,6 % [48], Suma et al. kamen nach 2 Jahren auf 61 % [45]. McCarthy et al. erzielten mit 86 % nach 1 Jahr ein deutlich besseres Ergebnis [54], dabei ist jedoch zu beachten, dass diese Gruppe zu 95 % Transplantationskandidaten operiert hat und durch den damit geringeren Anteil an Begleiterkrankungen das Mortalitätsrisiko geringer ist. Insgesamt ist das Patientengut aufgrund unterschiedlicher Zusammensetzungen nur bedingt mit dem anderer Gruppen vergleichbar. So wurden aufgrund wenig zufrieden stellender Ergebnisse [38, 73] in [Seite 78↓]anderen Gruppen kaum Patienten mit ischämischer Myopathie operiert. Entsprechende Patienten wurden an der Charité zusätzlich zur PLV mit koronaren Bypässen versehen und machten über die Hälfte des Patientenguts aus. Bei Gegenüberstellung der Gruppen IS und ID ist bereits perioperativ die Überlebensrate in der Gruppe IS höher als in Gruppe ID. Nach einem Jahr ist die kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit in Gruppe ID zwar weiterhin geringer als in Gruppe IS, die Differenz ist allerdings nicht mehr so hoch. Mit fortschreitender Dauer erhöht sich diese Differenz jedoch wieder, so dass für die Langzeitprognose ein deutlicher Vorteil der Gruppe IS festgestellt werden kann. Die perioperativ höhere Sterblichkeit der Gruppe ID kann mit der bereits präoperativ schlechteren kardialen Funktion dieser Gruppe zusammenhängen, sodass dadurch der Eingriff als risikoreicher anzusehen ist. Die Ätiologie ist jedoch vor allem als Ursache der unterschiedlichen längerfristigen Ergebnisse vorstellbar: Durch die Revaskularisation wird in der Gruppe IS ein die Grunderkrankung beeinflussender Faktor gebessert und so die linksventrikuläre Funktion nicht nur durch Reduktion der Wandspannung, sondern auch durch die zusätzliche Verbesserung der Blut- und damit Sauerstoffversorgung gesteigert. Auf die Wiederaktivierung des „hibernating myocardium“ wurde bereits eingegangen. In Gruppe ID hingegen bleibt die Ursache der Erkrankung unbeeinflusst. Hinzu kommt, dass durch die präoperativ signifikant ausgeprägtere Dilatation in der Gruppe ID die morphologischen Veränderungen möglicherweise bereits weiter fortgeschritten sind als in Gruppe IS. Frazier et al. vermuten einen Zusammenhang zwischen postoperativer linksventrikulärer Funktion und zellulärem und makroanatomischem Zustand zum Zeitpunkt der Operation, wobei zunehmende Hypertrophie der Myozyten und Myokardfibrose mit einer Verschlechterung von Symptomatik und Prognose einhergehen [34]. Solche Überlegungen können anhand der hier vorliegenden Ergebnisse nur vermutet werden und sind nur als Teil vieler die Prognose beeinflussender Faktoren zu sehen. Eine genaue Identifizierung dieser Faktoren ist für die Zukunft erstrebenswert.


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15.10.2004