Die Echokardiographie hat einen hohen Stellenwert in der kardialen Funktionsdiagnostik. Als nichtinvasive Untersuchungsmethode bietet sie viele Vorteile. So bestehen praktisch keine Kontraindikationen und sie ist in der Regel ohne besondere Vorbereitung der Patienten anwendbar. Ihre Aussagekraft ist in den letzten Jahren durch die verbesserte Gerätetechnik gesteigert worden und in vielen Punkten mit derer invasiver, ungleich aufwendigerer Verfahren vergleichbar geworden. Nachdem in früheren Jahren die Herzfehlerdiagnostik im Vordergrund der Echokardiographie stand, ist mit den heutigen Möglichkeiten die Analyse der Ventrikelfunktion mindestens gleichwertig. Die Aufgaben der ein- und zweidimensionalen Echokardiographie beziehen sich auf die Beurteilung von Anatomie und Funktionszustand des Herzens. Als verwandtes Verfahren bietet die Dopplerechokardiographie darüber hinaus Informationen zu Druckgradienten und Strömungsverhältnissen zum Beispiel bei Klappenstenosen oder -insuffizienzen und Scheidewanddefekten. Durch weitergehende Berechnungen sind Aussagen zu vielen Fragen der Hämodynamik möglich. Einschränkungen erfährt die Echokardiographie zum einen dadurch, dass die Schallbarkeit der Patienten beeinträchtigt sein kann. Adipositas und Lungenemphyseme wirken sich beispielsweise negativ aus. Aber auch die Tatsache, dass der Untersucher auf die Rippenzwischenräume als Schallfenster angewiesen ist, gestaltet sich nicht immer unproblematisch.

Ein invasives Verfahren stellt die transösophageale Echokardiographie dar. Diese bietet ohne Überlagerung von Knochen oder Lungenanteilen und unabhängig von Adipositas eine gleichmäßig gute Aufzeichnungsqualität bei nahezu allen Patienten. Vor allem die dorsalen Herzabschnitte, also Vorhöfe, Klappenebene und Aorta sind umfassender zu beurteilen als transthorakal. Ferner kann wegen der geringen Distanz zum Herzen ein höherfrequenter Schallwandler mit besserer Auflösung eingesetzt werden [17].

Mit der Stressechokardiographie besteht die Möglichkeit, die kardiale Funktion unter Belastung zu beurteilen. Durch die Einführung der medikamentösen Stimulation ist sie auch für Patienten einsetzbar geworden, denen eine Fahrradergometerbelastung nicht zugemutet werden kann. So besteht für die Dobutaminstressechokardiographie quasi keine Alterbegrenzung [18]. Ferner ist die Lagerung in Linksseitenlage und damit auch die Durchführung einer transösophagealen Untersuchung möglich. Durch die Belastung mit Katecholaminen (z.B. Dobutamin) wird ein Zustand körperlicher Belastung imitiert. Die physiologische Antwort des Herzmuskels auf physische oder Dobutaminbelastung besteht in einer Zunahme der Kontraktilität und der Herzfrequenz [19], was eine Zunahme des myokardialen Sauerstoffbedarfs nach sich zieht. Die Stressechokardiographie hat ihr Einsatzgebiet vor allem in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung und der Erfolgskontrolle nach Bypass-Operationen. Durch die Belastung induzierte Ischämien führen zu Wandbewegungsstörungen, die echokardiographisch identifiziert werden können. So können bereits frühzeitig Schädigungen des Myokards erkannt werden, die unter Ruhebedingungen anfangs verborgen bleiben. Stressechokardiographische Untersuchungen bieten darüber hinaus die Möglichkeit zur Beurteilung der Belastungs-Hämodynamik bei Patienten mit Klappenvitien, zur postoperativen Kontrolle z.B. nach Herztransplantationen und auch bei Kardiomyopathien [17].

In dieser Arbeit soll untersucht werden, wie sich die kardiale Funktion von Patienten nach partieller Ventrikulektomie unter Dobutaminbelastung entwickelt.

Die medikamentöse Therapie der dilatativen Kardiomyopathie entspricht der der chronischen Herzinsuffizienz. Das Ziel ist demnach die Senkung von Vor- und Nachlast des Herzens, die Kontrolle des Salz- und Wasserhaushaltes sowie die Steigerung der Kontraktionskraft [20]. Die Entlastung des Herzens kann unter anderem durch ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Angiotensin-II-Antagonisten, Nitrate und Diuretika erfolgen. Durch Digitalis, Beta-Sympathomimetika und Phosphodiesterasehemmer wird eine Steigerung der Kontraktionskraft erreicht. Die Therapie von malignen Arrhythmien ist wegen der negativ inotropen Wirkung vieler Antiarrhythmika schwierig, möglich ist der Einsatz von Amiodaron oder die Implantation eines Defibrillators [21].

Die chirurgische Therapie stellt bislang folgende Alternativen zur Verfügung

• Assistierte Zirkulation

Sie dient als Überbrückung bei herzinsuffizienten Patienten bis zur Transplantation oder in seltenen Fällen als Alternative zu dieser [22]. Das Prinzip ist ein mechanisches Kreislaufunterstützungssystem, bei dem Blut vom linken Ventrikel mittels einer Pumpe in den großen Kreislauf gebracht und so das Herz entlastet wird. Infektionen, Thrombembolien und mechanische Probleme stellen die Hauptschwierigkeiten dieses Systems dar [23].

• Dynamische Kardiomyoplastie

Bei dieser Methode wird der musculus latissimus dorsi mobilisiert und mitsamt seiner neurovaskulären Versorgung ins vordere Mediastinum verlagert, wo er, gemeinsam mit dem Myokard durch Elektroden stimuliert wird und so Letzteres unterstützen soll. Allerdings konnte im Vergleich zur medikamentösen Therapie bislang keine deutliche Verbesserung der Langzeitüberlebensraten verzeichnet werden [23].

• Passive Myoplastie

Bei der passiven Myoplastie wird ein Polyesternetz operativ um die Ventrikel gelegt um eine weitere Dilatation zu verhindern. Erste Untersuchungen konnten eine Verbesserung der linksventrikulären Parameter und einen Rückgang der Herzinsuffizienzsymptome zeigen [24, 25, 26].

• Herztransplantation

Durch die Herztransplantation wird eine signifikante Verbesserung der Symptomatik erreicht. Ein großes Problem stellt jedoch die Limitierung der Transplantationschirurgie durch den Mangel an Spenderorganen dar. In diesem Zusammenhang sei die Sterblichkeit von 20-30% pro Jahr der auf der Warteliste stehenden Patienten erwähnt [27]. Auch die lebenslang notwendige Immunsuppression ist nachteilig. Letztlich müssen auch die hohen Kosten dieses Verfahrens als Nachteil genannt werden. International liegt die 1-Jahres-Überlebensrate bei der Herztransplantation bei 79 %, die nachfolgende Mortalitätsrate beträgt etwa 4 % pro Jahr [28]. Unter Einbeziehung der Warteliste wurde 1999 für Deutschland nach Herztransplantation eine 1 Jahres-Überlebensrate von 66 % ermittelt [29].

Eine detaillierte Beschreibung der Operationsschritte entsprechend der Durchführung an der Herzchirurgischen Klinik der Charité findet sich unter 2.3.1.

Batista machte darauf aufmerksam, dass gesunde Herzen das folgende konstante Verhältnis von Ventrikelradius und Muskelmasse aufweisen [30]:

M = Muskelmasse; r = Radius

Bei dilatierten Herzen ist der Radius im Vergleich zur Muskelmasse inadäquat erhöht. In diesem Zusammenhang ist das Gesetz von Laplace von Bedeutung (siehe auch 1.3.3). Demnach gilt, dass die Wandspannung, die der systolischen Verkürzung der Myokardfasern entgegenwirkt, proportional dem Ventrikelinnendruck, dem Ventrikelradius und umgekehrt proportional zur Wanddicke ist [16]. Die folgende Formel verdeutlicht diesen Zusammenhang [31]:

K = Wandspannung; P = Ventrikelinnendruck; r = Radius; d = Wanddicke

Bei dilatierten Herzen liegt also eine Erhöhung der Wandspannung vor. Je höher die Wandspannung ist, desto mehr Kraft muss das Herz für die gleiche Pumpleistung aufbringen [9]. Die Konsequenzen sind ein erhöhter Sauerstoffbedarf des Herzens und schließlich eine Abnahme der Kontraktilität.

Um die Funktion dilatierter Herzen zu verbessern, entwickelte Batista ein Verfahren, das den linksventrikulären Durchmesser verringert: die partielle Ventrikulektomie [32]. Dadurch soll das Verhältnis zwischen Myokardmasse und Ventrikeldurchmesser normalisiert und die Wandspannung reduziert werden. Das in seinen Proportionen korrigierte Herz kann wieder eine ausreichende Pumpfunktion aufweisen [30].

Seit 1995 wurde die partielle Ventrikulektomie weltweit an mehreren Zentren durchgeführt. Die Ätiologie der Kardiomyopathie unterschied sich in den Patientengruppen zum Teil erheblich: Unter den Patienten der Gruppe von Batista lag der Anteil der Chagas-Erkrankung bei 18 %, 30 % der Fälle waren idiopathischer Genese, Klappenerkrankungen machten ebenfalls 30 % aus, die übrigen 20 % waren anderer Genese [33]. In den Industrieländern hingegen fällt die Chagas-Erkrankung als Ursache der dilatativen Kardiomyopathie nicht ins Gewicht, so dass vor allem die idiopathische Kardiomyopathie sowie einige Fälle valvulärer und ischämischer Genese eine Rolle spielen.

Das heterogene Patientengut und unterschiedliche Erfolge der Operation erfordern Kriterien, nach denen Patienten ausgewählt werden können, für welche dieses Operationsverfahren geeignet ist. Solche Selektionskriterien konnten bislang nicht eindeutig definiert werden [34]. Die Indikation wird an den verschiedenen Zentren unterschiedlich gestellt: Zum Teil werden vorwiegend Transplantationskandidaten operiert [35], an anderen Zentren wiederum solche Patienten, die Kontraindikationen gegen die Transplantation aufweisen [36]. Ferner spielen noch weitere Kriterien, wie etwa die Ausmaße des linken Ventrikels, eine Rolle [35]. Bislang ist es noch unklar, welchen Einfluss die Ätiologie der Erkrankung und weitere Patientenmerkmale auf die postoperative Entwicklung haben. Für Patienten mit ischämischer Myopathie wird beispielsweise vermutet, dass sie von der Operation weniger profitieren als solche ohne Ischämie [37, 38]. Auch bestehende Begleiterkrankungen und Notfallsituationen werden als Kontraindikation aufgeführt [33]. Zu Überlebenszeiten können erst wenige und noch keine langfristigen Angaben gemacht werden. Die folgende Tabelle gibt Aufschluss über Frühletalität und Ein- bzw. Zweijahresüberlebensraten.

Tab. 3: Frühletalität und Überleben nach PLV [nach 39]

Autor

N

Frühletalität

Überleben 1. J.

Überleben 2. J.

Angelini

14

21,4 %

-

-

Batista

120

22,0 %

-

55,0 %

Bocchi

24

21,3 %

63,0 %

-

Gradinac

22

13,6 %

68,0 %

-

McCarthy

53

1,9 %

87,0 %

-

Die häufigsten Todesursachen nach PLV sind progressives Herzversagen, tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen, Sepsis und der plötzliche Herztod [39, 40].