4 Diskussion

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Während der jahrelangen Nachbetreuung sehr untergewichtig geborener Kinder im Rahmen eines strukturierten Follow-up-Programms entstand der Eindruck einer bereits im Kleinkindalter vorliegenden vermehrten körperlichen Aktivität bei diesen Kindern. In der vorliegenden Untersuchung wurde bei 43 VLBW-Kindern und 19 reif geborenen Kindern im korrigierten Alter von 20 Monaten eine Entwicklungsdiagnostik mit dem Griffiths-Test durchgeführt. Während der Testsituation trugen die Kinder ein Aktometer, mit dem das Ausmaß körperlicher Bewegung durch ein objektives Messverfahren erfasst werden konnte. Zusätzlich erfolgte eine subjektive Einschätzung des Aktivitätsverhaltens durch die Eltern und UntersucherInnen.

4.1  Motorische Aktivität und Entwicklung sehr untergewichtig geborener Kinder

Eine erhöhte motorische Aktivität bei sehr untergewichtig geborenen Kindern, die bei Schulkindern bereits beschrieben wurde (Finnstrom et al. 2000, Hack et al. 1992, Klebanov et al. 1994, Levy-Shiff et al. 1994, Mc Cormick et al. 1990, Torrioli et al. 2000), ließ sich im Rahmen dieser Studie schon im Kleinkindalter objektivieren. Bei der objektiven Erfassung der Aktivitätsausmaße bei VLBW-Kindern und einer reif geborenen Referenzgruppe im korrigierten Alter von 20 Monaten während der Entwicklungsdiagnostik mit dem Griffiths-Test wurden signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen deutlich.

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Die sehr untergewichtig geborenen Kinder verfügten über weniger Zeitpunkte ohne körperliche Aktivität während der Testsituation. Dies traf sowohl für die erste Phase des Griffiths-Tests, bei der die Kinder am Tisch saßen, als auch für die gesamte Testphase mit Aufgabenstellung am Tisch und für die Aufforderung zu Bewegung am Boden zu. Lediglich der Vergleich der Medianwerte für das Aktivitätsausmaß während der Testphase am Boden war nicht signifikant, womit deutlich wurde, dass es weniger Unterschiede gab, wenn die Kinder gezielt zu Bewegung aufgefordert wurden. Diese Beobachtung deckt sich mit Studienergebnissen, die bei VLBW-Kindern im Schulalter erhöhte Scores für Hyperaktivität überwiegend aus Fragebögen für Eltern und/oder Lehrer beschreiben (Finnstrom et al. 2000, Hack et al. 1992, Klebanov et al. 1994, Levy-Shiff et al. 1994, Mc Cormick et al. 1990, Torrioli et al. 2000).

Beim Vergleich von ELBW- und VLBW-Kindern innerhalb der Studiengruppe war der Trend zu bemerken, dass mit abnehmendem Geburtsgewicht auch die Anzahl der Ruhemomente sank. Dieser Trend kann in Übereinstimmung mit den Beobachtungen anderer Autoren gesehen werden, die bei den ELBW-Kindern schlechtere Ergebnisse beschreiben (Klebanov et al. 1994) oder bei abnehmendem Geburtsgewicht ein erhöhtes Risiko in allen gemessenen Bereichen beobachten (Saigal et al. 2000). In dieser Untersuchung zeigte sich eine signifikante positive Korrelation zwischen dem Geburtsgewicht und der Fähigkeit zu Ruhemomenten. Das bedeutet, je geringer das Geburtsgewicht eines Kindes war, desto weniger Ruhemomente hatte es während der Entwicklungsdiagnostik. Diese Beobachtung galt jedoch nur, wenn das Kollektiv Studien- und Referenzgruppe zusammen betrachtet wurde; innerhalb der Studiengruppe war die Korrelation nicht signifikant.

Wurden in der Auswertung VLBW-Kinder verschiedener Reife hinsichtlich ihres Aktivitätsverhaltens verglichen, zeigten sich für die beiden Gruppen <28 SSW und >=28 SSW ähnliche Ergebnisse wie für die Kinder mit weniger als 1000 g und 1000-1500 g Geburtsgewicht. Auch dabei ließ sich der Trend erkennen, dass unreifere Kinder über weniger Ruhemomente während der Testphasen verfügten als reifere Kinder. Bezogen auf das Geburtsgewicht war der Trend jedoch etwas deutlicher. Auch die Korrelation von Gestationsalter und Aktivitätsverhalten wurde geringfügig geringer berechnet als die von Geburtsgewicht und Aktivitätsverhalten. Unter Berücksichtigung der kleinen Fallzahl und großen Streuung konnte im Rahmen dieser Untersuchung jedoch keine Aussage darüber getroffen werden, ob mehr das Geburtsgewicht oder mehr das Gestationsalter die Fähigkeit zu Ruhemomenten im korrigierten Alter von 20 Monaten beeinflusst.

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Neben der objektiven Aktivitätsdarstellung wurden die VLBW-Kinder anhand eines Fragebogens von ihren Eltern tendenziell aktiver eingeschätzt als die reif geborenen Kinder. Die UntersucherInnen fanden in ihrer subjektiven Einschätzung unter den VLBW-Kindern signifikant mehr motorisch unruhige Kinder als in der Referenzgruppe. Die Übereinstimmung von Eltern und UntersucherInnen war dabei sehr gut. Auch eine Studie zum Entwicklungsstand von VLBW- und reif geborenen Kindern im Alter von zwölf Monaten fand eine hohe Übereinstimmung zwischen den Eltern, die einen Fragebogen ausfüllten, und den Untersuchern, die den Griffiths-Test durchführten (Heiser et al. 2000). Die Überprüfung des Zusammenhangs zwischen objektiver Messung und subjektiver Einschätzung des Aktivitätsverhaltens zeigte eine gute Übereinstimmung der Untersuchereinschätzung mit den Messwerten des Aktometers. Für die Eltern und ihre Einschätzung galt, dass hier die objektive Methode schärfer trennte. Diese Ergebnisse lassen einen Gewöhnungseffekt der Eltern vermuten, die, tagtäglich von einem unruhigen Kind umgeben, dies gar nicht als auffällig empfinden.

Während des Untersuchungsablaufs registrierten die Untersucher, ob und wie häufig ein Kind Testmaterial vom Tisch warf. Dieser Parameter ließ sich in der Auswertung nur eingeschränkt verwerten, da die Unterteilung in nicht – einmal – mehrmals werfen zu teilweise sehr kleinen Fallzahlen innerhalb der Gruppen führte. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache gab es jedoch kein signifikant unterschiedliches Verhalten bei den früh und reif geborenen Kindern. Die Häufigkeit des Spielzeugwerfens eines Kindes deutet sicher mehr auf seine Neigung zu impulsivem Verhalten als auf sein motorisches Aktivitätsniveau hin.

Für die Durchführung der Untersuchung wurde bei den früh geborenen Kindern etwas weniger Zeit benötigt, der Unterschied zur Referenzgruppe war jedoch nicht signifikant. Die Ergebnisse der Entwicklungsdiagnostik fielen für die beiden Gruppen verschieden aus. Ein hochsignifikanter Unterschied mit niedrigerem Entwicklungsstand bei den VLBW-Kindern zeigte sich im gesamten Entwicklungsquotient und in den Subskalen Motorik, Persönlich-Sozial und Leistungen. Ein ebenfalls signifikanter Unterschied existierte in der Subskala Hören und Sprechen, während der Entwicklungsstand im Bereich Auge und Hand zwar unterschiedlich, aber nicht signifikant verschieden war. Diese Ergebnisse stimmen mit einer früheren Untersuchung der Abteilung für Neonatologie, Charité Campus Virchow in Berlin, überein, die bei Kindern im Alter von zwölf Monaten signifikant unterschiedliche Entwicklungsquotienten bei 108 VLBW-Kindern und 279 reif geborenen Kindern beschreibt (Heiser et al. 2000). Auch andere Autoren, die VLBW-Kinder im Kleinkindalter nachuntersuchen, setzen den Griffiths-Test ein. Dabei wird entweder ein vermehrtes Auftreten von Abweichungen gefunden (Veelken et al. 1991) oder in der Nachuntersuchung von ELBW-Kindern bei 85% der Kinder zwar ein EQ im Altersnormalbereich, jedoch niedriger als bei der Kontrollgruppe beschrieben (Stjernqvist et al. 1995). In einer Longitudinalstudie werden die Langzeituntersuchungsergebnisse detaillierter dargestellt als die Ergebnisse der Testdiagnostik im Kleinkindalter (Sticker et al. 1998).

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Eine signifikante positive Korrelation zwischen der Häufigkeit der Ruhemomente und dem Gesamt-EQ des Griffiths-Tests war im gesamten Kollektiv zu finden. Auch innerhalb der Studiengruppe lag eine positive Korrelation vor, die jedoch nicht signifikant war. Dies legt die Vermutung nahe, dass Kinder, die häufiger ohne motorische Aktivität sind, reifere Ergebnisse in der Entwicklungsdiagnostik erzielen können, wobei hier mitberücksichtigt werden muss, ob die motorische Ruhe aus Konzentration auf eine Aufgabe oder aus einer Apathie resultiert. Die einzelnen Subskalen des Tests korrelierten unterschiedlich mit dem prozentualen Anteil der Ruhemomente. Eine signifikant positive Korrelation im Bereich Auge und Hand war sowohl bei allen untersuchten Kindern als auch innerhalb der Studiengruppe zu finden. Daraus könnte abgeleitet werden, dass bei motorisch unruhigen Kindern vor allem die Feinmotorik und Visuomotorik weniger gut entwickelt sind. Vermehrte Probleme bei fein- und visuomotorischen Aufgabenstellungen beobachten ebenso andere Autoren bei den VLBW-Kindern (Hack et al. 1992, Levy-Shiff et al. 1994). Auch ein Zusammenhang zwischen neurologischen Defiziten und schlechterer Visuomotorik wird gefunden (Damman et al. 1996). Innerhalb des Gesamtkollektivs waren die Subskalen Leistungen und Persönlich-Sozial mit der Häufigkeit von Ruhemomenten signifikant positiv korreliert. Der Bereich Hören u. Sprechen korrelierte ebenfalls positiv, erreichte aber nur für die Testphase am Tisch Signifikanzniveau. Wie zu erwarten war korrelierte die Subskala Motorik nur schwach mit der Häufigkeit der Ruhemomente. Bei der Auswertung des Griffiths-Tests für die Kinder der Referenzgruppe war die Subskala Persönlich-Sozial positiv und signifikant mit der Häufigkeit von Ruhemomenten korreliert.

Es ist zu überlegen, inwieweit sich die Parameter motorische Unruhe und unreifer Entwicklungsstand gegenseitig beeinflussen oder auch verstärken. Kann sich ein Kind, das motorisch unruhig ist, in manchen Bereichen schlechter entwickeln, oder wird ein Kind unruhig, weil es bestimmte Entwicklungsschritte für sich nicht zufrieden stellend bewältigen kann? Für eine multivariate Analyse zur Bestimmung möglicher Ursachen für hohe Aktivität bei sehr untergewichtig geborenen Kindern wäre eine deutlich höhere Probandenzahl erforderlich als sie in dieser Untersuchung zur Verfügung stand.

Die Diagnose einer hyperkinetischen Störung wird in der Normalbevölkerung bei Jungen öfter als bei Mädchen gestellt (Remschmidt et al. 2004). In der vorliegenden Untersuchung konnten weder innerhalb der Studiengruppe noch innerhalb der Referenzgruppe signifikante geschlechtsspezifische Aktivitätsunterschiede festgestellt werden. Die untersuchten Mädchen beider Gruppen verfügten über geringfügig mehr Ruhemomente während der Entwicklungsdiagnostik. Diese Beobachtung ist bezüglich der Studiengruppe übereinstimmend mit den Ergebnissen anderer Autoren, die im Alter von zwölf Jahren bei weiblichen und männlichen VLBW-Kindern eine gleich hohe Prävalenz von ADHS finden (Botting et al. 1997). Im Gegensatz zur vorliegenden Untersuchung haben jedoch in der Vergleichsgruppe die Jungen eine höhere Prävalenz von ADHD. Zu berücksichtigen ist, dass diese Kinder in viel höherem Alter nachuntersucht wurden. Generell ist die Entwicklung der zu früh geborenen Mädchen besser als die der Jungen, wie unter anderem Saigal in seinem Review beschreibt (Saigal 2000). Auch bei den in dieser Studie untersuchten früh- und reif geborenen Kindern erzielten die Mädchen im Rahmen der Entwicklungsdiagnostik mit dem Griffiths-Test etwas bessere Ergebnisse als die Jungen.

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Zwischen der Schulbildung der Mutter und dem Aktivitätsverhalten des Kindes gab es in dieser Studie keinen signifikanten Zusammenhang. Kinder mit sehr niedrigem Geburtsgewicht fanden sich jedoch häufiger bei Müttern mit einfachem Schulabschluss, wie auch an anderer Stelle berichtet wird (Dudenhausen 1994). Der Einfluss sozioökonomischer Faktoren sollte nicht unterschätzt werden, da er ganz entscheidend für die Entwicklung der Kinder mitverantwortlich ist (Hack et al. 1992). Auch bei achtjährigen ELBW-Kindern wird die Beziehung von familiären Faktoren wie mütterliche Schulbildung und familiärer Stress zu Verhaltensschwierigkeiten betont (Miller et al. 2001). Medizinische Komplikationen haben Auswirkungen auf den Entwicklungsstand bei der Nachuntersuchung von VLBW-Kindern im Alter von vier und 13 Monaten. Im Rahmen der Nachuntersuchung im Alter von 36 Monaten ist der Entwicklungsstand durch mütterlichen Stress und soziale Unterstützung im Alter von vier Monaten beeinflusst (Miceli et al. 2000).

Die Prävalenz von HKS liegt in Bevölkerungsstichproben Erwachsener zwischen 1,3-4,7% (Remschmidt et al. 2004). In dieser Untersuchung wurden bei 14,3% aller untersuchten Kinder positive familienanamnestische Angaben zu Hyperaktivität bei Mutter, Vater oder Geschwistern gemacht. Eine familiären Häufung bei den an dieser Studie beteiligten Kindern kann daraus jedoch nicht zwangsläufig abgeleitet werden, da nicht bekannt war, inwieweit die angegebene Hyperaktivität den internationalen Diagnosekriterien entsprach. In den Familien der reif geborenen Kinder kam Hyperaktivität geringfügig häufiger vor als in den Familien der sehr untergewichtig geborenen Kinder.

4.2 Methodenkritik und Eignung des Aktometers

Aufgrund der technischen Voraussetzung, dass keine zwei gleichen Aktometer verfügbar waren, musste die Studie mit einer anfallenden Stichprobe von sehr untergewichtig geborenen Kindern durchgeführt werden. Unter den Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht finden sich zahlreiche Mehrlinge. Diese mussten aus der vorliegenden Untersuchung ausgeschlossen werden, um das Setting der Entwicklungsdiagnostik mit gleichzeitig stattfindender Aktometermessung möglichst einheitlich für alle teilnehmenden Kinder gestalten zu können. Damit lässt sich fragen, ob die vorliegenden Ergebnisse für die Gruppe der VLBW-Kinder, in der Mehrlinge deutlich häufiger als in der Vergleichspopulation vorkommen, repräsentativ sind.

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Die Pilotstudie diente der Überprüfung der Praktikabilität der Aktographie für die geplante Untersuchung. Leider lagen zu diesem Zeitpunkt die Elternfragebögen noch nicht vor. Der Vergleich von subjektiver Einschätzung der Aktivität durch die Eltern und objektiver Messung durch das Aktometer war deshalb nicht bei allen Kindern möglich.

Der Einsatz eines Aktometers als objektives Messinstrument ist zunächst viel versprechend. Als technisches Gerät ist das Aktometer jedoch störanfällig, z.B. durch Nässe oder Batteriemängel. Mit einer Kalibrierung ist eine Eichung des Gerätes möglich, aber dennoch ist die Vergleichbarkeit von Messungen verschiedener Geräte eingeschränkt, so dass für Langzeitmessungen prinzipiell empfohlen wird, für jeden einzelnen Probanden immer nur das gleiche Gerät einzusetzen. Auch in der Kurzzeitmessung unterschieden sich die Messdaten von drei im Selbstversuch gleichwertig an einem Arm getragenen Geräten desselben Modells. Dieses Problem konnte in der durchgeführten Untersuchung durch die Verwendung nur eines Gerätes für alle Studienteilnehmer umgangen werden. Der organisatorische und technische Aufwand in der Vorbereitung und Bedienung des Aktometers, aber auch die erforderliche Akzeptanz der Kinder führten dazu, dass die erwünschte begleitende Messung nicht immer stattfinden konnte, so dass in geringem Umfang Datenlücken entstanden.

Zur Beantwortung der eingangs gestellten Frage, inwieweit sich Aktometer in diesem Rahmen für Aktivitätsmessungen im Kleinkindalter eignen, müssen Vor- und Nachteile in Zusammenhang mit der Aktometermessung berücksichtigt werden. Die Auswertung der aufgezeichneten Daten führte zwar zu dem eindeutigen Ergebnis einer höheren motorischen Aktivität bei den früh geborenen Kindern, hier stellt sich jedoch die Frage, ab welchem Messwert die motorische Aktivität eines Kindes als auffällig betrachtet werden muss. Um einen Normalbereich definieren zu können, müssten Aktivitätsdaten einer ausreichenden Anzahl reif geborener Kinder gewonnen und ausgewertet werden. An hand solcher Daten könnten Werte für verschiedene Aktivitätsausmaße festgelegt werden, wie dies auch in der subjektiven Einschätzung durch die UntersucherInnen geschah (unterdurchschnittlich - durchschnittlich – überdurchschnittlich). Dabei sollte jedoch immer auch der Gesamteindruck eines Kindes mit berücksichtigt werden. Denkbar wäre ein Vorgehen in zwei Stufen, bei dem nur die Kinder, die während der Untersuchung als überdurchschnittlich aktiv auffielen, in einem zweiten Schritt ein Aktometer zur Objektivierung des subjektiven Eindrucks tragen. Die Organisation dieses Procedere wäre beispielsweise an sozialpädiatrischen Zentren denkbar und würde ausreichend Geräte mit entsprechender Software an einem PC-Arbeitsplatz und entsprechend geschulte Mitarbeiter voraussetzen. Die Vorbereitung des Gerätes und die Auswertung der Daten würde zusätzliche Zeit der Mitarbeiter beanspruchen. Die Auswertung einer Messung mit allen Berechnungen erforderte beispielsweise im Rahmen dieser Studie, wenn keine Besonderheiten vorlagen, etwa 30 min, da keine spezielle Software für die Kurzzeitanalyse zur Verfügung stand. Zu überlegen wäre, ob die Kurzzeitmessung wie in dieser Arbeit ausreichend wäre, oder ob eine Langzeitmessung im gewohnten Umfeld des Kindes, wie in der Chronomedizin angewandt, aussagekräftigere Daten liefern könnte. Eine Langzeitmessung würde jedoch mehr verfügbare Geräte, eine umfangreichere Auswertung und eine hohe Compliance der Eltern voraussetzen. Alternativ könnte auch eine Kurzzeitmessung in Erwägung gezogen werden, bei der nur die Griffiths-Testphase am Tisch, in der vom Kind keine grobmotorische Aktivität gefordert wird, von der Aktometermessung begleitet wird.

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Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung konnte die klinische Beobachtung erhöhter motorischer Aktivität bei sehr untergewichtig geborenen Kindern durch den Einsatz des Aktometers bestätigt werden. Auf Grund der guten Übereinstimmung der subjektiven Einschätzung der UntersucherInnen mit den Messdaten des Aktometers ist der Einsatz der Aktographie in diesem Kontext in der Nachsorge von VLBW-Kindern im Kleinkindalter jedoch nicht erforderlich. Der diagnostische Gewinn für die klinische Routine könnte den erforderlichen Aufwand nicht rechtfertigen. Für wissenschaftliche Untersuchungen, z.B. um motorische Aktivität im Rahmen innovativer Therapien und Medikamente vergleichbar zu machen, ist die Aktographie jedoch weiterhin zu empfehlen.

4.3 Studien zur Entwicklung von sehr untergewichtig geborenen Kindern

Die Entwicklung zu früh geborener Kinder ist seit Jahren Thema einer Vielzahl von Publikationen. Da die durchgeführten Studien hinsichtlich Fragestellung, Patientengruppe, Untersuchungsalter und ausgewählter Testverfahren ganz unterschiedlich aufgebaut sind, bereitet der Vergleich der existierenden Untersuchungen Schwierigkeiten. Hinzu kommt, dass bei einer Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten die Relevanz von Studien vor der Surfactant-Ära (1988) sehr kritisch zu betrachten ist (Obladen 2002). Verschiedene Autoren kritisieren bei zahlreichen Untersuchungen das methodische Vorgehen (Mc Cormick 1997, Ornstein et al. 1991, Saigal 2000, Wolke et al. 1994, Wolke 1998).

Die Ergebnisse und deren Bewertung fallen in den einzelnen Studien unterschiedlich aus, wie zwei etwas ältere Beispiele zeigen: Zusammenfassend können nur 58% einer Gruppe von VLBW-Kindern im Alter von zwei Jahren als völlig normal betrachtet werden (Veelken et al. 1991). Die meisten der Kinder mit einem Gestationsalter < 32 Wochen und/oder einem Geburtsgewicht < 1500 g überleben ohne Behinderung oder ernsthafte Schwierigkeiten im Vorschulalter (Veen et al. 1991).

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Nur selten werden die Kinder und Jugendlichen zu ihrer Selbsteinschätzung befragt. Psychologische Langzeitbefunde bei sehr Frühgeborenen im Alter von sechs Jahren zeigen eine stark erhöhte Rate von IQ-Defiziten, Sprachstörungen sowie Verhaltens- und sozioemotionalen Störungen. Auch schätzen die sehr Frühgeborenen selbst ihre Kompetenz im kognitiven und motorischen Bereich sowie bei sozialen Beziehungen schlechter ein als Kinder einer gleichaltrigen Kontrollgruppe (Wolke et al. 1994).

Vor kurzem publizierte Ergebnisse einer Nachuntersuchung von VLBW-Kindern im Alter von 20 Jahren weisen darauf hin, dass die in erhöhtem Maß in der Kindheit bestehenden Verhaltensprobleme bis in das junge Erwachsenenalter persistieren, obwohl sich die Art der Probleme zu dieser Zeit zu unterscheiden scheint. Hervorzuheben sind signifikant mehr Angst- und Depressionssymptome bei den jungen Frauen, die sowohl von ihnen selbst als auch von ihren Eltern beschrieben werden. Bei den jungen Männern berichten die Eltern von vermehrten Denkproblemen und Aufmerksamkeitsstörungen ihrer Söhne. In der Eigenbeurteilung der jungen Erwachsenen gibt es bezüglich ADHS keine Unterschiede zur Kontrollgruppe. Sowohl von den Frauen als auch von den Männern wird von weniger delinquentem Verhalten und weniger Alkoholgenuss berichtet. Vor dem Hintergrund einer erhöhten Psychopathologie bei den VLBW- Überlebenden empfehlen Hack et al. eine präventive Beratung und frühe Intervention, die helfen sollen, das psychopathologische Potential zu verhindern oder zu verringern (Hack et al. 2004).

4.4 Prädiktive Möglichkeiten, Interventionen und Ausblick

Ist eine erhöhte Aktivität im Kleinkindalter prädisponierend für eine spätere hyperkinetische Störung? In den diagnostischen Leitlinien wird von einem Beginn der Störung in den ersten fünf Lebensjahren ausgegangen (Dilling et al. 2000). Gleichzeitig wird die Diagnose einer hyperkinetischen Störung im Vorschulalter ungern gestellt, da differentialdiagnostisch immer auch eine entwicklungsbedingte Hyperaktivität in Erwägung gezogen werden muss. Hierbei ist oft erst der Verlauf wegweisend (Steinhausen 2000). Zu den weiteren Leitsymptomen für eine hyperkinetische Störung zählen die Parameter beeinträchtigte Aufmerksamkeit und Impulsivität.Es wäre eine Aufgabe des systemischen Follow-up, bei einer Nachuntersuchung der Kinder, die in diese Studie eingebunden wurden, im Schulalter diese Parameter zu erfassen und mit den bereits erhobenen Parametern aus dem Fragebogen zur Aktivität und zum Verhalten des Kindes zu vergleichen. Dies könnte eine Einschätzung der Stabilität von Verhaltensparametern, die die Kinder im Kleinkindalter zeigten, ermöglichen. Bei 14-jährigen VLBW-Kindern haben 25% Aufmerksamkeitsprobleme, die Diagnose ADHS nach DSM-IV wird jedoch nur bei 7% gestellt. In diesem Zusammenhang wird eine spezifische Form des ADHS bei VLBW-Kindern mit einer dominierenden neurologischen Ursache diskutiert (Indredavik et al. 2004).

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Der prädiktive Charakter verschiedenster Parameter für das Outcome von Frühgeborenen wurde in unterschiedlichen Studien untersucht. Unter anderem beeinflusst ein hypotrophes Geburtsgewicht bei den VLBW-Kindern die Entwicklung im Verhaltensbereich (Sato et al. 2004). Bei Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 29 Wochen sagt die familiäre Umgebung die sprachlichen Fähigkeiten voraus. Diese sind wiederum bei fünfjährigen Kindern negativ mit Hyperaktivität assoziiert, d.h., eine Sprachentwicklungsverzögerung ist häufiger mit Hyperaktivität verbunden. Die neonatale Gesundheit sagt die nonverbalen Möglichkeiten vorher, die mit oppositionellem Verhalten positiv verknüpft sind, und es wird eine direkte negative Beziehung zwischen neonataler Gesundheit und hyperaktivem Verhalten beobachtet (Girouard et al. 1998). Die Ergebnisse einer multiplen Regressionsanalyse zeigen, dass die Qualität der häuslichen Umgebung in Verbindung mit den Charaktereigenschaften des Kindes die Entwicklung von Selbstregulation und Aufmerksamkeit bei LBW-Kindern beeinflusst (Robson et al. 1997). Weitere Studien beschäftigen sich mit frühen Hinweisen für ein späteres ADHS. Auch bei reif geborenen Kindern ist die leicht abnorme Qualität generalisierter Bewegungen des Säuglings mit der Entwicklung von kleinen neurologischen Dysfunktionen, ADHS und aggressivem Verhalten im Alter von vier bis neun Jahren assoziiert (Hadders-Algra et al. 1999). 80% der Kinder, die im Alter von zwei bis vier Jahren mit Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit und Sprachverzögerung auffielen, entwickelten im frühen Schulalter ADHS (Ornoy et al. 1993). Eine japanische Untersuchung stellt den Zusammenhang eines bestimmten Weglaufverhaltens 18-monatiger reif geborener Kinder von ihren Eltern in Zusammenhang mit der Manifestation von ADHS im Alter von sechs Jahren dar (Yoshikawa 1997).

Wie in der Literatur beschrieben, kann es im frühen Kindesalter Hinweise für spätere Schwierigkeiten wie z.B. ein ADHS geben. Werden solche möglichen Hinweise, wie in dieser Untersuchung eine überdurchschnittlich hohe Aktivität bei einem Kind entdeckt, sollten erste Interventionen wie Elternberatung und z.B. die Verordnung von Ergotherapie eingeleitet werden. In diesem Zusammenhang sollte auch an die mögliche und erforderliche Prophylaxe von Kindesmisshandlung gedacht werden, indem Eltern dabei unterstützt werden, wie sie mit ihren - nicht immer einfachen - Kindern besser umgehen können.

Studien zu Interventionsprogrammen, in die nicht erst im Kleinkindalter besonders auffällige Kinder eingeschlossen werden, sondern die alle Frühgeborenen und deren Familien von Geburt an begleiten, berichten von unterschiedlichen Ergebnissen. Im Alter von drei Jahren werden bei VLBW-Kindern, die am NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Intervention Program) teilnahmen, positive Effekte auf das Verhalten des Kindes und auf die Mutter-Kind-Interaktion beschrieben. Der durch den Griffiths-Test ermittelte EQ unterscheidet sich nur wenig von einer Kontrollgruppe von VLBW-Kindern, die nicht an diesem Interventionsprogramm teilgenommen hatten, in der Subskala Hören und Sprechen haben die Kinder mit NIDCAP jedoch signifikant bessere Scores (Kleberg et al. 2000). Ergebnisse eines anderen Interventionsprogramms bei VLBW-Kindern im Alter von 36 Monaten sind signifikant bessere Werte in der kognitiven Entwicklung bei Programmteilnehmern, während es im Verhalten, bei ernsten Krankheiten, dem funktionellen Status und der Gesundheitseinschätzung keine Unterschiede gibt. ELBW-Kinder, die am Interventionsprogramm teilgenommen hatten, haben signifikant weniger Verhaltensprobleme, aber keine besseren Ergebnisse in den anderen Bereichen (Mc Cormick et al. 1993).

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Ein Interventionsprogramm, das bei VLBW-Kindern zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahr eingesetzt wurde, führt zwar nicht zu Unterschieden im EQ bei den Kindern mit und ohne Intervention; an Hand eines Elternfragebogens zeigt sich jedoch, dass bei den Kindern, die am Interventionsprogramm teilnahmen, leichte und statistisch signifikante Vorteile in den Bereichen Verhaltensprobleme (insbesondere Hyperaktivität), Schlafrhythmus und Sprachentwicklung zu bemerken sind (Matsuishi et al. 1998).

Die Geburt und Erziehung eines bei Geburt sehr untergewichtigen Kindes ist für mehrere Jahre mit erhöhtem Stress assoziiert. Dies gilt auch für gut situierte Familien, deren Gesundheitsversorgung finanziell abgesichert ist. Die Behandelnden müssen für die medizinischen und sozialen Bedürfnisse der Familien mit VLBW-Kindern wachsam sein, um ihnen geeignete Unterstützung zukommen lassen zu können. Besonders Familien mit geringem Einkommen, niedrigem Bildungsstand und Kindern mit funktionellen Behinderungen sollte Unterstützung angeboten werden (Cronin et al. 1995). Eine mit der Aufmerksamkeit assoziierte Entwicklungsklippe im Alter von zwei Jahren ist für die Eltern oft problematisch, in diesem Zusammenhang wird auf die Bedeutung der Elternberatung hingewiesen (Sticker et al. 1998). Auch Wolke betont die Wichtigkeit Eltern-Kind-zentierter präventiver psychologischer Maßnahmen, die bereits auf der Intensivstation beginnen und durch Hausbesuche fortgesetzt werden sollten (Wolke et al. 1994).

Neben der psychologischen Beratung und Betreuung ist medizinisch auch auf eine ausgewogene Ernährung mit einer optimalen kalorischen Versorgung der Kinder zu achten, um ein gutes Gedeihen der Kinder sicherzustellen. Dies gilt vor allem bei den körperlich sehr aktiven Kindern, die, damit verbunden, einen hohen Energiebedarf haben.

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Mit einer weiteren Untersuchung der Kinder, die an dieser Studie teilgenommen haben, im Schulalter könnte die Frage nach dem prädiktiven Wert der im Kleinkindalter ermittelten Aktivitätsdaten beantwortet werden. Neben Tests und Fragebögen zu Aktivität und Verhalten könnte in diesem Zusammenhang auch eine Aktivitätsmessung mit dem Aktometer – in einer möglichst standardisierten Situation - wieder eingesetzt werden.

Da die zu frühe Geburt eines Kindes so gut wie immer mit mehr oder weniger schwierigen Folgen für das Kind und seine Umgebung verbunden ist, ist es erstrebenswert, durch Schwangerschaftsvorsorge Frühgeburten so weit wie möglich zu reduzieren. Das Ziel wäre, dass besonders auch Frauen mit sozial erschwerenden Bedingungen Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft regelmäßig wahrnehmen. Wegen der erhöhten Mehrlingsrate und dem daraus resultierenden erhöhten Risiko für Frühgeburtlichkeit ist die Reproduktionsmedizin vor diesem Hintergrund kritisch zu bewerten.

Auch mit guter Vorsorge lässt sich leider nicht jede Frühgeburt verhindern. Im Land Berlin findet sich in den Jahren 2000-2003 eine nur unwesentlich schwankende Anzahl von durchschnittlich 313 VLBW-Kindern pro Jahr (Statistisches Bundesamt Wiesbaden). Die Betreuung eines bei der Geburt sehr untergewichtigen Kindes und seiner Familie darf mit der Entlassung aus dem Krankenhaus nicht als beendet gelten, sondern erfordert, den jeweiligen Umständen angemessen, weitere Aufmerksamkeit seitens des medizinischen Systems. Insbesondere wenn Auffälligkeiten im Entwicklungsverlauf, wie z. B. eine erhöhte motorische Aktivität erkennbar sind, muss über Interventionsmöglichkeiten nachgedacht werden, die in der Lage sind, die Schwierigkeiten in Grenzen zu halten.


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01.09.2006