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Kapitel 1. Einleitung

1.1 Begriffsdefinition

Für den Begriff Polytrauma hat sich in den vergangenen Jahren die Definition nach Tscherne et al. (96) durchgesetzt. Hiernach werden als Polytrauma Verletzungen mehrerer Körperregionen oder Organsysteme bezeichnet, die gleichzeitig entstanden sind und die einzeln oder in ihrer Kombination lebensbedrohlich sind. Trentz (94) legt in seiner Definition noch mehr Gewicht auf die konsekutiven Funktionsstörungen. „Der Terminus Polytrauma bezeichnet ein Syndrom von Verletzungen mehrerer Körperregionen oder Organe mit konsekutiven Funktionsstörungen. Dabei sind die einzelnen Komponenten der Verletzungen und Funktionsstörungen in der Regel überlebbar, können jedoch in ihrer Kombination und Kumulation und, vor allem bei inadäquater Behandlung, tödlich enden.“ Wichtig ist bei beiden Definitionen, dass jede Verletzung für sich genommen nicht notwendigerweise lebensbedrohlich sein muss, dass aber die Gesamtheit der Verletzungen eine lebensbedrohliche Belastung für den Patienten darstellt.

Im Gegensatz zum Polytrauma bezeichnet der Begriff Barytrauma eine schwere Verletzung einer Körperregion, die für sich genommen lebensbedrohlich ist und Funktionsstörungen nicht traumatisierter Organe nach sich ziehen kann (72).

1.2 Epidemiologie

In den epidemologischen Studien zum Polytrauma zeigt sich mit 65% - 80% eine deutliche Dominanz der männlichen Unfallopfer (79, 86, 101). Während das mittlere Alter der erfassten polytraumatisierten Patienten in diesen Studien zwischen 31 und 36,5 Jahren liegt, findet sich in der Studie von Regel et al. der weitaus größte Anteil mit etwa 27% im Alterssegment zwischen 20 und 29 Jahren (79). Der Gesamtanteil der unter 40-jährigen Patienten beträgt etwa 50% - 55% (79, 101). In dieser Altersgruppe stellt das Trauma eine der häufigsten Todesursachen dar (80).
Ca. 83% - 89% der polytraumatisierten Patienten erleiden ihre Verletzungen im Straßenverkehr (79).

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Für 1998 gibt das Statistische Bundesamt Wiesbaden die Zahl von 505 111 Verunglückten im Straßenverkehr an. Für das Jahr 1999 liegt diese Zahl bei 528 899 und für das Jahr 2000 bei 511 577. Im Jahr 2000 wurden 7 503 der verunfallten Personen getötet, 102 416 schwer und 401 658 leicht verletzt. Bei den im Straßenverkehr getöteten Personen standen die Pkw-Unfälle mit 59% an erster Stelle. 32% der Getöteten bei Pkw-Unfällen waren 18 bis unter 25 Jahre alt.
Regel et al. verzeichnen in ihrem Untersuchungszeitraum (1972-1991) eine zunehmende Anzahl der Unfälle mit motorisierten Zweirädern (von 9% auf 21%) und mit Fahrrädern (von 0% auf 15%) (79).

Bei den diversen Unfallmechanismen stehen unterschiedliche Verletzungsmuster im Vordergrund. So kommt es bei Pkw-Unfällen häufig zu Kombinationen von Thorax- und Abdomenverletzungen, oder von Thorax- und Abdomenverletzungen zusammen mit einem SHT. Bei Motorrad-Fahrern stehen dagegen Verletzungen der unteren Extremitäten im Vordergrund, die häufig mit Gefäßverletzungen in den entsprechenden Regionen einhergehen. Bei Sturzverletzungen aus großer Höhe sind häufig Wirbelkörperfrakturen insbesondere im Bereich des thorakolumbalen Übergangs zu verzeichnen (102).

Regel et al. ermittelten in ihrem Patientengut in 86% Verletzungen der Extremitäten und ein Schädel-Hirn-Trauma bei 69% der Patienten. Ein stumpfes Thoraxtrauma lag bei 62% und ein OP-pflichtiges, abdominelles Trauma bei 36% der Patienten vor. Beckenverletzungen mit 27% sowie Wirbelsäulenverletzungen mit 14% traten dagegen seltener auf (79).

Diese Daten verdeutlichen, dass sich die polytraumatisierten Patienten insbesondere durch eine hohe Aktivität und Mobilität im Berufsleben wie auch in der Freizeit auszeichnen. Die große Komplexität der Verletzungsmuster bei polytraumatisierten Patienten bedingt einen erheblichen medizinischen Aufwand sowohl in der Diagnostik als auch in der akuten Therapie und in der Nachbehandlung. Obertacke et al. (70) beziffern die Kosten für die intensivmedizinische Versorgung pro Tag und polytraumatisierten Patienten auf ca. 5000 DM. Laut Regel et al. (80) belaufen sich die Verletzungsfolgekosten der stationären Behandlung pro Patient auf bis zu 250000 DM und die Gesamtkosten eines polytraumatisierten Patienten auf teilweise über 1 Mio. DM. Nach Angaben von Regel et al. liegen die Kosten von Personenschäden nach Verkehrsunfällen bei etwa 23,1 Mrd. DM pro Jahr (80).

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1.3 Algorithmus

Die Behandlung polytraumatisierter Patienten hat seit Anfang der 70er Jahre durch vielfältige Neuerungen in der Akutversorgung im präklinischen wie auch im klinischen Bereich eine stetige Verbesserung erfahren, wodurch die Letalität im Zeitraum von 1970 bis 1994 in den alten Bundesländern um ca. 50% gesenkt werden konnte (80). Maßgeblich sind hier die Schaffung eines flächendeckenden Rettungssystems, die Errichtung von Traumazentren sowie die Einführung standardisierter Algorithmen als Handlungsleitlinien der engen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Unfallchirurgie, Anästhesie, Neurologie / Neurochirurgie und Radiologie (27, 79, 80, 85, 86).

Die klinische Versorgung polytraumatisierter Patienten stellt in ihrer Komplexität hohe Anforderungen an die apparativen und personellen Voraussetzungen einer Klinik. Innerhalb kurzer Zeit muss sowohl die klinische Erstversorgung des Patienten als auch die möglichst vollständige Erfassung der Verletzungen durch die bildgebende Diagnostik erfolgen, um erforderliche Therapiemaßnahmen prioritätenorientiert in die Wege leiten zu können. Zur Strukturierung dieser Abläufe wurden so genannte Algorithmen entwickelt (66, 86, 99).

Mit dem Begriff Algorithmus wird im Allgemeinen eine formalisierte Folge von festgelegten Anweisungen zur Lösung eines komplexen Problems in endlich vielen Verarbeitungsschritten beschrieben (36).

Klinische Algorithmen sind als klinikspezifische, standardisierte Handlungsleitlinien definiert, welche die optimale Darstellung komplexer Abläufe und ihrer Entscheidungspunkte durch Flussdiagramme ermöglichen. Sie sind jedoch nicht als Handlungsanweisung miss zu verstehen, sondern zeigen einen möglichen Handlungsweg auf. In Einzelfällen muss von diesen Algorithmen abgewichen werden (99).

Nast-Kolb et al. entwickelten eine Behandlungsleitlinie für die Versorgung polytraumatisierter Patienten mit einer Unterteilung in vier Phasen, die den verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, eingestuft nach ihrer Dringlichkeit, einen engen Zeitrahmen als Zielvorgabe zuweisen (66, 99).

In Phase Alpha müssen lebensbedrohliche Atmungs- und Kreislaufstörungen erkannt werden und lebensrettende Sofortmaßnahmen erfolgen (1 Min.).

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Phase Bravo umfasst dringliche Sofortmaßnahmen, um die Atmungs- und Kreislauffunktion zu sichern bzw. wiederherzustellen (innerhalb der ersten 5 Min.).
In Phase Charlie werden die Maßnahmen der obligaten klinischen und radiologischen Primärdiagnostik zusammengefasst (30 Min.). Im Rahmen der Primärdiagnostik wird innerhalb der ersten 15 Min. die Durchführung der bildgebenden Basisdiagnostik gefordert. Diese umfasst die Aufnahmen des Thorax a. p. im Liegen, die Darstellung von Schädel und HWS in zwei Ebenen, eine Beckenübersichtsaufnahme sowie die sonographische Untersuchung des Abdomens. Parallel werden die entsprechenden therapeutischen Maßnahmen und das Monitoring des Patienten durchgeführt.

Ausgehend von Phase Charlie leiten organbezogene Algorithmen fließend in Phase Delta über, während der die Vervollständigung der Diagnostik und der initialen Therapie vor Verlegung in den Operationssaal oder auf die Intensivstation erfolgen soll. In den Rahmen der Komplettierung der Diagnostik wird von Nast-Kolb et al. neben der Vervollständigung der konventionellen Röntgendiagnostik (BWS und LWS in 2 Ebenen und Extremitäten nach Befund) auch die Durchführung der ergänzenden CT-Diagnostik eingeordnet (66).

Eine zweite Variante eines Algorithmus für das Polytraumamanagement stellt das aus dem englischen Sprachraum kommende ATLS-Protokoll (Advanced Trauma Live Support Programm) dar. Hier wird eine zweistufige Behandlungsleitlinie (primary und secondary survey) formuliert, die zwischen der Erfassung und Beseitigung der unmittelbar lebensbedrohlichen Verletzung in einem sogenannten Blitzcheck und der nachfolgenden umfassenden Sekundärdiagnostik nach Erreichen stabiler Kreislaufverhältnisse unterscheidet. Die Basisdiagnostik (Sonographie des Abdomens, Thorax- und Beckenübersicht sowie eine seitliche Aufnahme der HWS) ist hierbei der ersten Phase zugeordnet. Im Anschluss daran erfolgt routinemäßig das Scoring der Patienten zur Bilanzierung der Gesamttraumabelastung (22, 23).
Die Koordination des genauen Ablaufs eines klinikinternen Algorithmus obliegt in beiden Modellen dem so genannten „Traumaleader“. Er muss die diagnostischen und therapeutischen Prioritäten festlegen und die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit gewährleisten (23, 66).

Dem Radiologen kommt im Rahmen des Polytraumamanagements die Aufgabe zu, mit Hilfe der entsprechenden bildgebenden Diagnostik einen exakten

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Verschiedene Untersuchungen zur Qualitätssicherung der Polytraumaversorgung bezüglich der Frühletalität und übersehener Verletzungen legen dar, dass sich mit der Entwicklung und Einführung von Algorithmen die Fehlerquote im Polytraumamanagement signifikant verringern lässt (51, 85, 86, 90). Shoemaker et al. weisen in ihren Studien nach, dass die Sterblichkeit bei Einhaltung des Algorithmus zwischen 2% und 6% lag, bei wesentlichen Abweichungen jedoch auf 20% (penetrierendes Trauma) bzw. bis zu 44 - 61% (stumpfes Trauma) anstieg (51, 90). Ruchholtz et al. beschreiben bei einer Patientengruppe von 40 frühverstorbenen polytraumatisierten Patienten 41 Management- und Zeitfehler, die mit 64% den größten Anteil der gefundenen Fehler bildeten und außerdem 83% der Fehler mit einem möglichen Einfluss auf den Tod der Patienten ausmachten (85).

Regel et al. (79) verzeichnen bei der Analyse der Letalität in zwei aufeinanderfolgenden Zeiträumen eine Senkung der Letalität von 40% (1972 - 81) auf 18% (1982 - 91).

1.4 Scoringsysteme

Scoringsysteme stellen einen Versuch dar, die Verletzungsschwere und deren prognostische Bedeutung für die polytraumatisierten Patienten quantitativ zu erfassen. Die sehr inhomogene Gruppe der polytraumatisierten Patienten soll untereinander vergleichbar gemacht werden, um eine Qualitätskontrolle zu ermöglichen. Ein weiteres Ziel dieser Klassifizierungen ist eine frühzeitige Erkennung der Gesamtbelastung und Gefährdung des einzelnen Patienten. Damit sollen sowohl Hinweise auf erforderliche Behandlungsstrategien gegeben als auch eine Verlaufsbeurteilung bei wiederholter Erhebung ermöglicht werden können. (71, 72, 94).

Die Verfügbarkeit der zu erhebenden Daten bei allen Patienten, der möglichst geringe zeitliche Aufwand und eine enge Korrelation der Einstufung der Patienten zu

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Die verschiedenen Scoringsysteme unterscheiden sich hinsichtlich der zur Beurteilung verwendeten Parameter wie den physiologischen Variablen und dem anatomischen Verletzungsmuster sowie Kombinationen aus beiden Parametern. Des Weiteren definieren sich Scoringsysteme anhand des Zeitpunktes und des Ortes ihres Einsatzes.
Im präklinischen Bereich finden hauptsächlich die Glasgow Coma Scale (GCS) und der Revised Trauma Score (RTS) Verwendung.

Nach Abschluss der Primärdiagnostik werden anatomische Scores wie der Abbreviated Injury Scale (AIS) und der darauf aufbauende Injury Severity Score (ISS) sowie das ebenfalls auf dem AIS aufbauende Anatomische Profil (AP) benutzt.

Insbesondere zur Verbesserung der Vorhersagegenauigkeit bezüglich Morbidität und Letalität wurden die kombinierten Scoringsysteme wie der TRISS (Trauma Injury Severity Score) und der ASCOT (A Severity Characterization of Trauma) entwickelt.

Im deutschen Sprachraum wird häufig der in Hannover entwickelte Polytraumaschlüssel (PT) angewendet (71, 72, 94).

Der AIS besteht aus einem umfangreichen Katalog mit über 2000 Diagnosen und Symptomen und ordnet allen Einzelverletzungen einen von sechs Schweregraden zu. Die Schweregradeinteilung des AIS erfolgte durch Expertenmeinung mit den Punktwerten 1-6.

Der ISS-Wert wird aus der Summe der Quadrate der Schweregrade der drei jeweils am schwersten betroffenen Körperregionen (Kopf und Hals, Gesicht, Thorax, Abdomen, knöchernes Becken und Extremitäten sowie Körperoberfläche) errechnet. Bei Vorliegen einer „AIS 6 Verletzung“ (als tödlich eingestufte Verletzung) nimmt der ISS definitionsgemäß den Wert 75 an (72).

Die wesentlichen Schwächen des ISS sind die fehlende Berücksichtigung mehrerer schwerer Verletzungen einer Körperregion sowie die relative Unterbewertung der Schädel-Hirn-Verletzungen (14). Des Weiteren bleiben Einflussgrößen wie physiologische Parameter, Alter und Vorerkrankungen der Patienten gänzlich unberücksichtigt. Der Score korreliert dadurch in weiten Teilen nicht mit der Letalität (72). Ein großer Vorteil der Methode besteht jedoch darin, dass die anatomische Klassifizierung bei jedem Patienten erhoben werden kann.

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Insgesamt ist bis heute keine befriedigende Methode zur Klassifizierung der Verletzungsschwere gefunden worden. Trotz der Möglichkeit, große Patientengruppen zu beurteilen, ist eine Einschätzung der individuellen Prognose schwierig (71).

1.5 Bildgebende Diagnostik

Im Rahmen der klinischen Erstversorgung kommt der Bildgebenden Diagnostik die Aufgabe zu, die bereits klinisch gestellten Diagnosen zeiteffizient zu sichern und weitere mögliche Diagnosen aufzuzeigen bzw. auszuschließen. Uffmann (98) formuliert diese Anforderungen als die Notwendigkeit der zeiteffizienten Diagnostik bei Patienten mit labilen Vitalfunktionen und die Evaluierung des Schweregrades von Verletzungen verschiedener Organsysteme sowie die Einschätzung des Therapieerfolges bisheriger Maßnahmen und die Aufdeckung von Komplikationen. Die zuverlässige Erfüllung dieser diagnostischen Anforderungen kann entscheidend Art und Priorität der nachfolgenden Therapie bestimmen. Hierbei ist außerdem zu berücksichtigen, dass der Patient nicht durch langwierige Transporte innerhalb der Klinik, oder durch unnötig viele Umlagerungen, gefährdet werden darf. Erschwerend kommt hinzu, dass parallel zur diagnostischen Abklärung die Kreislaufstabilisierung sowie die kontinuierliche intensivmedizinische Überwachung gewährleistet sein müssen.

Die bildgebende Diagnostik polytraumatisierter Patienten hat insbesondere seit Einführung der Spiral-CT 1989 (34) eine wesentliche Erweiterung erfahren, die zu einer Optimierung der Polytraumatherapie in der interdisziplinären Versorgung beigetragen hat (23, 27, 86, 98). Vor der Entwicklung und Einführung der Spiral-CT war insbesondere aus Zeitgründen die Primärdiagnostik weitgehend auf den Bereich der konventionellen Radiologie und der Sonographie beschränkt (79). Eine Ausnahme bildete hier schon frühzeitig die Durchführung einer CT-Untersuchung zur Abklärung des Schädel-Hirn-Traumas (82, 111). Bei modernen Spiral-CT-Geräten verkürzt sich die reine Untersuchungsdauer auf die Größenordnung von Minuten (86). Somit ergibt sich prinzipiell die Möglichkeit, die Indikationsstellung auch auf Patienten mit kritischer Kreislaufsituation auszudehnen (50, 98). Daher ist die Spiral-

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1.5.1 Schädel-Hirn-Trauma

Das Schädel-Hirn-Trauma ist die häufigste unmittelbar unfallbedingte Todesursache polytraumatisierter Patienten (27) und stellt nach den Verletzungen der Extremitäten die zweithäufigste Unfallfolge dar (79). Ein operativer Eingriff kann insbesondere beim epi- und subduralen Hämatom sowie bei Kalottenimpressionsfrakturen indiziert sein. Hierbei ist die sofortige neurochirurgische Therapie für die weitere Prognose ausschlaggebend. Unbestritten sind intrakranielle Blutungen, Kontusionsverletzungen des Hirnparenchyms oder ein Hirnödem in der Akutphase am besten mittels Computertomographie nachzuweisen (62, 82, 100, 104). Aus diesem Grund wird bei begründetem Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma eine relativ großzügige Indikationsstellung zur Durchführung einer kraniellen CT-Untersuchung in der Akutphase gefordert (104). Da die Indikation zur operativen Intervention nur in ca. 4% der Fälle besteht (79), wird die kranielle Computertomographie nicht innerhalb der ersten Minuten, sondern innerhalb der ersten 30 Minuten gefordert (66). Unabhängig von der OP-Indikation muss eine adäquate intensivmedizinisch-anästhesiologische Überwachung mit ausreichender Perfusion und Oxygenierung des Hirnparenchyms gewährleistet sein, da sich sonst die Prognose bei schwerem SHT mit einer Letalität von bis zu 60% signifikant verschlechtert (84).

Da aufgrund des flächendeckenden Rettungswesens mit einer verbesserten und zeiteffizienten präklinischen Versorgung polytraumatisierter Patienten die Transportzeit deutlich verkürzt wurde, muss immer mit in Betracht gezogen werden, dass pathologische cCT-Befunde (z.B. Kontusionsblutungen) zum Zeitpunkt der Primärdiagnostik noch nicht nachweisbar sind oder in ihrem Ausmaß unterschätzt werden. Insbesondere extrazerebrale Hämatome können innerhalb von Stunden eine operationsbedürftige Größe entwickeln. Bis sich kontusionelle Veränderungen in ihrem vollen Ausmaß zeigen, können 24 Stunden vergehen (104).

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Die vielfach vorgeschlagene primäre Durchführung der Röntgennativdiagnostik des Schädels in zwei Ebenen wird von Wiesmann et al. hingegen als wenig sinnvoll erachtet, da Untersuchungen zeigen, dass mehr als 90% der Patienten mit einer Kalottenverletzung keine intrakraniellen Verletzungen, aber mehr als 50% der Patienten mit intrakraniellen Verletzungen keine Kalottenfrakturen aufweisen. Die Röntgennativdiagnostik des Schädels ist somit sowohl zum Nachweis wie auch zum Ausschluss eines Schädel-Hirn-Traumas ungeeignet (104).

Zur optimalen Darstellung von Schädelbasisfrakturen wird eine CT der Schädelbasis in HR-Technik mit einer Schichtdicke von 1-1,5 mm empfohlen (62, 104).

Kann ein neurologisches Defizit auch nach einer Kontrolluntersuchung nicht oder nicht ausreichend durch den cCT-Befund erklärt werden, besteht in der subakuten Phase etwa 3-7 Tage nach dem Trauma die Indikation zur weiteren Diagnostik mittels MRT (62, 104). Die Indikation zu einer MRT-Untersuchung in der Akutphase sieht Wiesmann nur bei zusätzlichem Verdacht auf ein spinales Trauma oder eine Gefäßdissektion (104).

1.5.2 Gesichtsschädel

Im Gesamtverletzungsbild eines Polytraumas erscheint eine Verletzung des Gesichtsschädels zunächst zweitrangig, da sie keine vital gefährdende Verletzung darstellt. Trotzdem ist eine möglichst frühzeitige diagnostische Abklärung wichtig, um eine adäquate Therapie einzuleiten, da ohne dies gravierende funktionelle Einschränkungen oder Deformitäten des Gesichtsschädels die Folge sein können (22, 97).

In der Röntgennativdiagnostik ist das komplexe Verletzungsmuster oft nur unzureichend beurteilbar. Hier gilt die CT-Diagnostik als Methode der Wahl, da sie sowohl die knöchernen als auch die begleitenden Weichteilverletzungen darstellt und zudem Sekundärrekonstruktionen ermöglicht (32, 67, 97). Insbesondere im Bereich der Orbita lassen sich mittels CT Hinweise auf Verletzungen des Augapfels und des N. opticus darstellen (67).

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1.5.3 Thorax

Als primäres bildgebendes Verfahren thorakaler Verletzungsfolgen bei polytraumatisierten Patienten wird die Thoraxübersichtsaufnahme zur ersten Abschätzung thorakaler Verletzungsfolgen gefordert (26, 66). Seit Einführung der Spiral-CT tritt jedoch die Bedeutung der CT des Thorax mit Applikation von intravenösem Kontrastmittel im Rahmen der Erstdiagnostik immer mehr in den Vordergrund (47, 95, 98). Uffmann et al. sehen bei entsprechender Klinik die Möglichkeit der primären diagnostischen Abklärung des Thorax mittels Spiral-CT mit der eventuellen Erweiterung der Untersuchung auf das Abdomen. Er empfiehlt die Durchführung der Untersuchung des Thorax in caudo-cranialer und des Abdomens in cranio-caudaler Richtung mit einer Schichtdicke von 7 mm, einem Tischvorschub von 12 mm und einem Rekonstruktionsindex von 6 mm. Dabei soll eine Kontrastmittelmenge von 120 - 150 ml (für Thorax und Abdomen) mit einem Flow von 3-4 ml/s appliziert und die Untersuchung mit einem Delay von 30 sec. gestartet werden (98).

Die von Trupka et al. durchgeführte Untersuchung weist nach, dass aus der CT des Thorax bei 65% der 103 untersuchten Patienten (94 Polytraumata und 9 isolierte Thoraxtraumata) Zusatzinformationen zur konventionellen Röntgenaufnahme gefunden wurden und dass hieraus bei 41% aller Patienten zum Teil wesentliche therapeutische Konsequenzen gezogen wurden. Bei 30% der Patienten erfolgte eine Lagekorrektur oder eine Neuanlage einer Thoraxdrainage, bei 14% ergaben sich wesentliche Konsequenzen für die intensivmedizinische Therapie (Beatmungsmodus / Lagerung) und bei 12% musste auf eine primäre Endonagelung bei Extremitätenverletzungen aufgrund der ausgeprägten Lungenkontusion verzichtet werden (95).

In einer weiteren Studie zeigte sich bei 38% der Patienten ein therapierelevanter Informationsgewinn durch die CT des Thorax (47).

In beiden Studien wurden selektiert Patienten mit Verdacht auf ein Thoraxtrauma untersucht.

Grieser et al. hingegen erfassten prospektiv 102 konsekutive polytraumatisierte und hämodynamisch stabile Patienten, bei denen sie die Befunde der Röntgen-Thoraxübersichtsaufnahme im Schockraum mit den Befunden der

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Die besondere Bedeutung der CT des Thorax liegt unter anderem darin, dass sie wesentlich exakter kontusionelle Veränderungen des Lungenparenchyms aufzeigt, die auf der Thoraxübersichtsaufnahme zum Teil gar nicht oder nur schlecht zur Darstellung kommen (15, 47, 95). Schild et al. weisen dies in einer experimentellen Studie im Vergleich von Thoraxübersichtsaufnahmen, CT-Untersuchungen des Thorax und dem Obduktionsergebnis nach (87). Beim stumpfen Thoraxtrauma, welches bei polytraumatisierten Patienten zumeist vorliegt, ist die Lungenkontusion die häufigste Verletzungsfolge (98). Das Ausmaß der Lungenkontusion ist aufgrund der engen Korrelation zum maximalen Beatmungsdruck und zur Beatmungsdauer ein wichtiger prognostischer Faktor, insbesondere da die Letalität stark ansteigt, wenn mehr als 25% des Lungenparenchyms nicht belüftet sind (47). Des Weiteren wird in der Lungenkontusion ein wesentlicher Faktor für das posttraumatische Lungenversagen und das Auftreten entzündlicher Komplikationen gesehen (95). Die CT des Thorax ist ebenfalls beim Nachweis von Pneumothoraces, Hämatothoraces und beim Nachweis von Katheterfehllagen der Thoraxübersichtsaufnahme deutlich überlegen (3, 26, 47, 95, 98). Die suffiziente Entlastung eines Pneumothorax ist insbesondere beim beatmeten Patienten zur Vermeidung eines Spannungspneumothorax von Bedeutung (3).

Als Erweiterung gegenüber konventionellen Röntgenaufnahmen ermöglicht die CT des Thorax mit intravenöser Kontrastmittelgabe eine Beurteilung der großen mediastinalen Gefäße. So kann mit einer größeren Spezifität die Diagnose einer lebensbedrohlichen traumatischen Aortenruptur oder -dissektion gestellt oder ausgeschlossen werden (23,98). In der konventionellen Röntgenaufnahme weist ein verbreitertes oberes Mediastinum auf eine solche Verletzung hin. Diese Verbreiterung kann jedoch verschiedene Ursachen haben und bietet damit nur eine geringe Spezifität von 10-20% für das Vorliegen einer Aortenruptur (98).

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Aufgrund des wesentlichen Informationsgewinnes aus der CT des Thorax und den daraus ableitbaren therapeutischen Konsequenzen wird bei hämodynamisch stabilen, intubierten Patienten von einigen Autoren die zügige Durchführung dieser Untersuchung als Bestandteil der primären Diagnostik gefordert (26, 27, 47, 95). Als Standard gilt die CT-Untersuchung zur Abklärung einer nativradiologisch auffälligen Mediastinalverbreiterung (27), wobei kontrovers diskutiert wird, ob eine Spiral-CT-Angiographie eine ausreichende Sensitivität und Spezifität für den Nachweis einer Aortenläsion aufweist, um als Standardmethode die Angiographie in der DSA-Technik zu ersetzen (22, 25, 58, 103). Als weitere Methode wird von anderen Autoren primär die Durchführung der transösophagealen Echokardiographie zur Abklärung empfohlen (23).

Zur beschleunigten Durchführung der CT des Thorax wurde von Hirschelmann ein Untersuchungsmodus ohne Hochlagerung der Arme vorgestellt. Die erste Auswertung von 50 Untersuchungen zeigt eine ausreichende Beurteilung der unmittelbar therapierelevanten Befunde bei insgesamt gering eingeschränkter Bildqualität (31).

1.5.4 Abdomen

Im deutschsprachigen Raum kommt es unfallbedingt mehrheitlich zu stumpfen Abdominalverletzungen, während das penetrierende Abdominaltrauma im Gegensatz zum angloamerikanischen Sprachraum eher selten auftritt (44, 65). Studien haben gezeigt, dass abgesehen vom schweren Schädel-Hirn-Trauma unstillbare intraabdominelle Massenblutungen die häufigste Ursache für die Frühletalität beim Polytrauma sind (65). Übersehene Abdominalverletzungen stellen eine der häufigsten vermeidbaren Todesursachen beim Polytrauma dar (22). Bei richtiger Diagnose und adäquater Therapie haben intraabdominelle Verletzungen keinen nennenswerten Einfluss auf den weiteren Verlauf und die Prognose (65). Dies verdeutlicht, wie wichtig eine frühzeitige und umfassende diagnostische Abklärung ist.

Zur primären Abklärung des Abdomens steht die Sonographie für viele Autoren an erster Stelle (44, 65, 66). Freie Flüssigkeit kann hierbei mit großer Sicherheit

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Brown et al. zeigen in ihrer Studie, dass insbesondere bei Organverletzungen ohne den Nachweis freier Flüssigkeit zum Untersuchungszeitpunkt, in der Ultraschalluntersuchung lediglich 53% der Verletzungen parenchymatöser Organe nachgewiesen werden konnten (13). Lobrano et al. beziffern die Sensitivität, in der Ultraschalluntersuchung im Rahmen des FAST-Protokolls eine abdominelle Verletzung nachzuweisen auf 76% mit einer Spezifität von 98% (52).

Die CT-Untersuchung hingegen ist in der Lage, ein wesentlich exakteres Bild der Verletzungsausdehnung parenchymatöser Organe und eindeutigere Zeichen der Verletzung von Hohlorganen oder Gefäßen einschließlich Hinweisen auf die Lokalisation der Läsion zu geben (5, 6, 44, 65, 74). Deswegen wird von Kretschmer et al. bei hämodynamisch stabilen, polytraumatisierten Patienten mit sonographisch nachgewiesener Organläsion und freier intraabdomineller Flüssigkeit sowie bei unklaren sonographischen Befunden die weitere Abklärung des Abdomens mittels Spiral-Computertomographie in der Akutphase empfohlen (44).

Von Shuman wird für die Untersuchung des Abdomens eine Schichtdicke von 5-8 mm mit einem Pitch von 1-2 und einem Rekonstruktionsindex von 5-8 mm empfohlen. 5-40 Minuten vor der Untersuchung fordert er die Gabe von oralem Kontrastmittel mittels Magensonde sowie die Gabe von 130-180 ml intravenösem Kontrastmittel und anschließendem Start der Untersuchung mit einem Delay von 70-90 Sekunden (91). Vergleichbare Angaben finden sich auch bei Becker (Eur Radiol 98 8:553-362), hier mit einem Rekonstruktionsindex von 3-8 mm bei gleicher Schichtdicke und Pitch sowie einem Delay von 60-70 sec. Auch er empfiehlt die vorherige Gabe von oralem, wasserlöslichem Kontrastmittel. Schmidt et al. sehen dagegen in der Gabe von oralem Kontrastmittel einen zu großen Zeitverlust gegenüber einem fraglichen diagnostischem Informationsgewinn, da gerade nach

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Vorteile der intravenösen Kontrastmittelgabe bei der Abdomen-CT liegen darin, dass ein Nachweis aktiver Blutungsquellen bei Darstellung eines Kontrastmittelextravasates möglich ist. Zudem lässt sich neben der Nierendurchblutung auch die Kontrastmittelausscheidung darstellen und ermöglicht so eine bessere Beurteilung der ableitenden Harnwege (5, 44).

Eine mögliche Schwierigkeit in der Beurteilung der Milz sehen einige Autoren in der inhomogenen Kontrastmittelaufnahme der Milz, wenn diese in einer arteriell betonten Kontrastmittelphase dargestellt wird (7, 59, 91).

Die prognostische Bedeutung der CT des Abdomens darf jedoch bezüglich der OP-Indikation bei Verletzungen insbesondere von Leber und Milz nicht überschätzt werden. Mehrere Untersuchungen haben gezeigt, dass das Ausmaß der Parenchymläsionen alleine keine sichere Entscheidungshilfe bei der Wahl zwischen konservativer und operativer Therapie bietet (4, 5, 6, 7, 59, 60).

Shuman et al. sehen in der möglichen Aufdeckung der Blutungsquelle in der Computertomographie des Abdomens insbesondere auch bei Patienten mit kritischer Kreislaufsituation einen Zeitvorteil hinsichtlich eines gezielten operativen Vorgehens und der Möglichkeit, gegebenenfalls interventionell angiographisch tätig zu werden und eine Operation zu umgehen (91).

Erste Untersuchungen des routinemäßigen Einsatzes der Abdomen-CT haben gezeigt, dass sich bei unauffälliger primärer Sonographie nur selten therapierelevante Zusatzinformationen ergeben, dass aber bei unklarer oder pathologischer Sonographie die CT-Untersuchung bei einer signifikanten Anzahl von Patienten zu einer optimalen Primärversorgung geführt hat (44). Es bleibt zu bedenken, dass die Sonographie untersucherabhängig ist und beim polytraumatisierten Patienten unter deutlich erschwerten Bedingungen durchgeführt werden muss. Zudem muss eine große Erfahrung und ständige Übung des Untersuchers gegeben sein (44).

Die CT-Untersuchung des Abdomens kann somit eine wichtige Grundlage zur präziseren Planung des therapeutischen Vorgehens, insbesondere auch der differenzierteren Indikationsstellung zur Laparotomie bilden (65).

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1.5.5 Becken

In der Literatur werden ossäre und ligamentäre Beckenringverletzungen als Folge starker Gewalteinwirkung beschrieben (29, 30). Im Vergleich zu anderen Frakturlokalisationen treten Beckenfrakturen zwar mit 3-8% relativ selten auf (76), kommen aber bei schweren Beckenverletzungen aufgrund ihres Unfallmechanismus in bis zu 90% mit z.T. schweren Begleitverletzungen anderer Körperregionen oder Organsystemen vor (29). Eine große multizentrische Studie dokumentierte in 0,9% der Fälle die Beckenverletzung als führende Todesursache (76). Pohlemann et al. beziffern den Anteil der polytraumatisierten Patienten auf 77% aller erfassten Patienten mit einer Beckenverletzung (75).

Die bildgebende Diagnostik muss eine Einteilung in stabile, partiell instabile und instabile Frakturen ermöglichen und das Ausmaß des peripelvinen Weichteilschadens darstellen, um anhand dessen die entsprechenden therapeutischen Maßnahmen einzuleiten (29, 78, 89). Heller et al. weisen in ihrer Untersuchung nach, dass partiell stabile und instabile Beckenringverletzungen bei Verkehrsunfällen und Stürzen aus großer Höhe dominieren. Des Weiteren zeigen sie auf, dass bei jüngeren Patienten tendenziell ein schwereres Verletzungsmuster vorliegt (29).

Im Vergleich der Röntgennativdiagnostik mit der CT des Beckens zeigt sich, dass insbesondere bei Kombinationsverletzungen für die Beurteilung des hinteren Pfeilers, des hinteren Pfannenrandes, der SIG sowie auch des Os sacrum die Röntgennativdiagnostik vielfach unzureichend ist. In diesen Fällen ist eine CT des Beckens die Methode der Wahl, um eine exakte Stabilitätsbeurteilung des Beckens vornehmen zu können (29, 30, 38, 89). Die Spezifität der CT-Auswertung bei Acetabulumfrakturen wird von Schmitt et al. im Vergleich zum Operationsbefund mit 97% angegeben, eine Übereinstimmung des computertomographischen Befundes mit dem konventionellen Röntgenbefund fand sich in 78% der Fälle (89).

Ein weiterer Vorteil der CT des Beckens besteht darin, dass sie die potentiellen Begleitverletzungen der pelvinen Organe und der Weichteile aufdeckt (27, 29). So weist Pohlemann darauf hin, dass selbst bei regelrechten therapeutischen Maßnahmen die Letalität bei Vorliegen von Begleitverletzungen der Weichteile fast dreimal so hoch ist als ohne (75). Kaulbach et al. ziehen den Schluss, dass

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1.5.6 Wirbelsäule

Wie in der Literatur übereinstimmend festgestellt wird, ist die klinische Erfassung von Wirbelsäulenverletzungen der polytraumatisierten Patienten schwierig, da eine neurologische Beurteilung der meist bewusstseinsgetrübten oder bewusstlosen und initial intubierten Patienten häufig nicht möglich ist (27). Einigkeit herrscht auch darüber, dass übersehene oder verzögert diagnostizierte Frakturen der HWS ein großes Risiko einer neurologischen Schädigung bergen (22, 27).

Bei etwa 20 bis 30% der polytraumatisierten Patienten ist mit einer Verletzung der Wirbelsäule zu rechnen (9, 83). Die Gefahr, eine Wirbelsäulenverletzung beim polytraumatisierten Patienten zu übersehen, liegt etwa bei 20% (9). Aufgrund dessen wird im Rahmen der primären Diagnostik die Darstellung der gesamten Wirbelsäule als obligatorische Diagnostik gefordert (27, 83). Bei der Erfassung der Verletzungsfolgen muss insbesondere die Beurteilung der Frakturstabilität gewährleistet sein (42).

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die konventionelle Radiographie insbesondere hinsichtlich der Beurteilbarkeit von HWK I und II sowie des cervicothorakalen Überganges häufig unzureichend und die Computertomographie in der Frakturdagnostik überlegen ist (1, 49, 69, 108, 109).

Das Risiko, eine Wirbelkörperfraktur der HWS zu übersehen, wird sehr unterschiedlich beziffert. El-Khoury zitiert in seinem Artikel verschiedene Studien, bei denen der Prozentsatz übersehener HWS-Verletzungen von 7% bis zu 22,9% reicht (20).

Woodring und Lee (108) hingegen verzeichneten in ihrem 216 Personen umfassenden Patientengut bei einer retrospektiven Auswertung der konventionellen Röntgenaufnahmen der HWS (HWS in zwei Ebenen und Dens Aufnahme) 42% übersehene Frakturen und 7% übersehene Subluxationen und Luxationen. Wurden hingegen die konventionellen Aufnahmen zusammen mit den zusätzlich

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In einer Untersuchung von Acheson et al. wird der Prozentsatz der konventionell übersehenen Verletzungen der HWS auf 47% beziffert. Allerdings wurden lediglich bei einem der 49 Patienten die Aufnahmen fälschlich als vollständig unauffällig bewertet. Bei den übrigen Verletzungen bestand entweder der Verdacht auf eine Läsion oder die Fraktur lag benachbart einer gesehenen Verletzung. In der computertomographischen Untersuchung wurden 99% der Frakturen diagnostiziert (1). Deshalb wird die Abklärung mittels Computertomographie bei konventionell gesehener oder verdächtigter Fraktur sowie bei technisch bedingter eingeschränkter Beurteilbarkeit empfohlen.

Diskutiert wird die routinemäßige Erweiterung des cCT um die Darstellung von HWK I und II bei Patienten mit Schädelhirntrauma bzw. bei Patienten, bei denen eine Densaufnahme nicht möglich ist (8, 49, 106). Diese Erweiterung ist jedoch noch kein empfohlener Standard.

Nunez et al. empfehlen die primäre Untersuchung der HWS mittels Spiral-CT als Screeningmethode bei polytraumatisierten Patienten, da diese Untersuchungsform zeiteffizient und sehr zuverlässig sei und die meisten dieser Patienten schwere Verletzungen anderer Körperregionen aufwiesen, die ebenfalls eine Abklärung mittels CT erforderlich machten. Die Untersuchung der HWS soll mit einer Schichtdicke von 5mm, einem Pitch von 1 und einem Rekonstruktionsindex von 5mm erfolgen (68).

Auch im Bereich der thorakolumbalen Wirbelsäule ist die CT in bezug auf die Stabilitätsbeurteilung den konventionellen Aufnahmen überlegen (9, 56). Zudem werden in der CT des Thorax und des Abdomens neben der Abklärung des knöchernen Bewegungsapparates wichtige Begleitverletzungen bei

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Im Rahmen der Polytraumadiagnostik, wie auch bei anderen Patienten mit einer Wirbelsäulenverletzung, wird die CT-Untersuchung insbesondere bei unklaren konventionellen Befunden der Wirbelsäule als ergänzende Untersuchung gefordert (8, 20, 42). Vor allem für die Beurteilung der Wirbelbögen und der Wirbelkörperhinterkante ist die CT ein unverzichtbarer Bestandteil der bildgebenden Diagnostik der Wirbelsäule (19).

1.5.7 Extremitäten

Die konventionelle Diagnostik der Extremitäten erfolgt nach sorgfältiger klinischer Untersuchung des Patienten und entsprechender Indikationsstellung. Zeitlich ist sie vom Algorithmus her im Bereich der Vervollständigung der Diagnostik verankert (siehe Kap. 1.3).

Untersuchungen haben ergeben, dass die übersehenen Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparates etwa 50% der initial übersehenen Verletzungen ausmachen (22). Hauptsächlich betroffen sind hierbei der Schultergürtel, der Vorfuß und die ligamentären Strukturen des Knies, diese vorwiegend bei gleichzeitiger Ober- und Unterschenkelfraktur (57).

1.6 Neue Ansätze in der Polytraumadiagnostik

Wie in den vorhergehenden Abschnitten dargelegt, wird in der aktuellen Literatur die CT vielfach als das Verfahren angesehen, welches der konventionellen Radiologie

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Es gibt jedoch auch einige neuere Ansätze, die den primären Einsatz der CT in der Polytraumadiagnostik untersuchen.

Löw stellt anhand von 27 polytraumatisierten Patienten ein Konzept zur primären Diagnostik mittels „Ganzkörper“-Spiral CT vor (54). Nach Erstellen zweier digitaler Radiogramme mit einer Länge von je 1024 mm zur a.p. Projektion des gesamten Skeletts und der separaten Untersuchung von Schädel und HWS (je nach Indikation) erfolgt die Nativuntersuchung von Thorax, Abdomen und Becken mit einer Schichtdicke von 10mm, einem Pitch von 2 und einem Rekonstruktionsindex von 8-10. Löw postuliert anhand der Ergebnisse, dass auf eine konventionelle Radiographie der proximalen Extremitäten und der Sonographie des Abdomens weitgehend verzichtet werden kann, ohne therapierelevante Befunde zu übersehen. In einer neueren Untersuchung stellen Löw et al. die Untersuchungsergebnisse von 47 schwer verletzten Patienten vor. In Abweichung zu dem vorherigen Untersuchungsprotokoll erfolgt jetzt die Untersuchung von Thorax und Abdomen mit einer Schichtdicke von 5 mm, einem Pitch von 2 und einem Rekonstruktionsindex von 5 mm nach i.v.-Applikation eines nichtionischen, jodhaltigen Kontrastmittels mit einem Delay von 30 Sekunden (53). Zusätzlich zu der Änderung des CT-Untersuchungsprotokolls werden jetzt im Rahmen der Primärdiagnostik konventionelle Aufnahmen von HWS, Thorax und Becken sowie eine sonographische Untersuchung des Abdomens vor der CT-Diagnostik durchgeführt.

Linsenmaier und Brandl stellen erste Ergebnisse einer neuen Untersuchungsstrategie bei polytraumatisierten Patienten mit einer Verkürzung der CT-Untersuchungsdauer von im Schnitt 35 Minuten auf 15 Minuten vor (12, 50). Die Untersuchung erfolgt mit vorprogrammierten, optimierten Organprotokollen. Untersuchungsprotokoll: cCT nativ ohne Gantrykippung (8/8/8mm), Thorax caudo-cranial nach KM i.v. (5/5,7/5mm; delay 30s) und Abdomen cranio-caudal (8/12/8mm; delay 60s). Bei Verdacht auf mesenteriale Verletzungen wurden im Schockraum sofort 500 ml KM oral über eine Magensonde verabreicht. Ergänzend wurde am CT

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1.7 Spiral-Computertomographie

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die als Standard eingeführte konventionelle Primärdiagnostik in der Lage ist, zeiteffizient einen ersten Überblick über die Verletzungen des polytraumatisierten Patienten zu geben. Diese Primärdiagnostik umfasst die Darstellung des Thorax a.p., die Beckenübersichtsaufnahme, die Darstellung von HWS, BWS und LWS in zwei Ebenen sowie die Sonographie des Abdomens. Für die Optimierung der weiteren Therapieplanung fehlen jedoch häufig detailliertere Informationen über das Verletzungsausmaß einzelner Körperregionen (23, 27).

Die Gewinnung dieser Informationen ist im Rahmen der Polytraumadiagnostik mit Einführung der Spiral-CT aufgrund einer wesentlichen Verkürzung der Untersuchungszeit möglich geworden. Diese steht hiermit als eine schnelle Methode im Rahmen der Primärdiagnostik des Polytraumas zur Verfügung. Die meisten klinikinternen Algorithmen zur Polytraumadiagnostik sehen die Computertomographie als ergänzende Diagnostik, wie von Nast-Kolb und Mitarbeitern vorgeschlagen (siehe Kap. 1.3).

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Aufgrund der in den vorhergehenden Abschnitten dargelegten Vorteile der CT wurde im Berliner Unfallkrankenhaus ein Diagnosekonzept entwickelt, welches im Rahmen der bildgebenden Diagnostik nach Durchführung einer Abdomensonographie im Schockraum die anschließende röntgenologische Untersuchung polytraumatisierter Patienten primär mittels Computertomographie unter Verzicht auf vorherige konventionelle Aufnahmen vorsieht. Die Durchführung dieses Konzeptes wird auf der Grundlage der Datenanalyse von 340 aufeinander folgenden Patienten diskutiert.

Folgende Fragen sollen hierbei beantwortet werden:

• · Ist die Spiralcomputertomographie eine geeignete Methode, um unter Verzicht auf die konventionelle Radiographie alle Verletzungen im Bereich von Kopf, Wirbelsäule und Körperstamm sicher und zeitökonomisch zu erfassen?
• · Wie zuverlässig lässt sich das Verletzungsmuster in Bezug auf die einzelnen Körperregionen durch das angewandte Untersuchungsprotokoll erheben?
• · Ist das vorgestellte Untersuchungsprotokoll einschließlich der Kontrastmittelapplikation optimal oder müssen Modifikationen vorgenommen werden?
  

Nach kritischer Analyse dieser Fragen soll abschließend beurteilt werden, ob und in welchem Umfang und mit welcher Technik der primäre Einsatz der Spiral-CT im Rahmen der Polytraumadiagnostik als sinnvoll zu erachten ist.

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