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Kapitel 2. Patienten und Methoden

Im Zeitraum von September 1997 bis Juli 1999 wurden alle aufeinanderfolgenden Patienten erfasst, bei denen unter dem Verdacht auf ein Polytrauma eine primäre CT-Untersuchung nach dem nachfolgend näher erläuterten Schema durchgeführt wurde.

2.1 Untersuchte Patienten und erfasste Daten

Als Einschlusskriterium zur Aufnahme in die vorliegende Studie galt der klinische Verdacht auf das Vorliegen eines Polytraumas bei Einlieferung des Patienten, bzw. nach klinischer Erstuntersuchung und orientierendem Ultraschall der Körperhöhlen (n=334).

Als Ausschlusskriterien galten die Verlegung von auswärts nach operativer Primärversorgung (n=2), die Zuführung der Patienten zur radiologischen Diagnostik nach erfolgter Notoperation im eigenen Haus (n=3) und das Versterben eines Patienten im Schockraum (n=1).

Für alle Patienten wurde der Unfallmechanismus erfasst. Hierbei wurde nach Pkw-Unfällen, Unfällen mit dem Kraftrad, dem Fahrrad, als Fußgänger und Verkehrsunfällen ohne nähere Angaben sowie Stürzen und Unfallursachen unbekannter Art unterschieden. Unter der Gruppe der Pkw-Unfälle wurden auch die wenigen Unfälle mit einem Kleintransporter oder einem Lkw subsummiert. Eine Unterscheidung zwischen Fahrer und Beifahrer erfolgte nicht.

Des Weiteren wurde notiert, ob die Verunfallten unmittelbar in das Unfallkrankenhaus Berlin eingeliefert wurden, oder ob sie nach primärer Stabilisierung in einem anderen Krankenhaus in das Unfallkrankenhaus verlegt wurden.

Zur Berechnung der Verletzungsschwere wurde der im Hause üblicherweise verwendete ISS (siehe Kapitel 1.4) herangezogen.

Es wurde die zur Diagnostik in der Computertomographie benötigte Zeit von der Ankunft des Patienten im Untersuchungsraum bis zum Verlassen erfasst. Die Zeitspanne beinhaltet die jeweiligen Umlagerungen des Patienten, die Untersuchungsplanung und die Dauer der Bildaquisition. Innerhalb dieser Zeitspanne

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Das Verletzungsmuster wurde anhand der CT-Untersuchung erhoben und nach Körperregionen geordnet aufgelistet. Unterschieden wurde nach Schädelhirntraumata und Gesichtsschädelverletzungen, Verletzungen des Thorax und des Abdomens sowie Frakturen der Wirbelsäule und Verletzungen des Beckenskeletts. Im weiteren Verlauf wurden die Epikrise der Patienten sowie die Ergebnisse der nachfolgenden bildgebenden Diagnostik (konventionelle Radiographie, Computertomographie, Ultraschalldiagnostik, Angiographie) ausgewertet.

Anhand des so erhobenen Gesamtverletzungsmusters der Patienten erfolgte die retrospektive Gruppenbildung mit Unterscheidung in polytraumatisierte und nicht polytraumatisierte Patienten durch einen erfahrenen Unfallchirurgen. Grundlage für die Einteilung als Polytrauma war hierbei die Definition nach Tscherne (siehe Kapitel 1.1).

In der Gruppe der polytraumatisierten Patienten wurden die in der CT-Untersuchung erhobenen Diagnosen anhand des klinischen Verlaufs, operativer und anderer therapeutischer Maßnahmen sowie der Bildgebung im Verlauf überprüft. Im Rahmen der bildgebenden Diagnostik wurden weitere computertomographische Untersuchungen, die konventionelle Radiographie sowie die Ultraschalldiagnostik und die Angiographie herangezogen. Die bestätigten oder wiederlegten Diagnosen sowie deren eventuelle Erweiterung wurden erfasst und den primären Diagnosen gegenübergestellt. Verletzungen der Extremitäten wurden nur hinsichtlich des gewählten Regimes der primären Stabilisierung bei gleichzeitigem Vorliegen einer Lungenkontusion erfasst.

Zum Abschluss wurden die durch die CT-Diagnostik erhobenen Befunde der Gruppe der polytraumatisierten und der Gruppe der nicht polytraumatisierten Patienten einander gegenübergestellt.

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2.1.1 Anzahl

Im Zeitraum von September 1997 bis Juli 1999 wurden konsekutiv 340 Patienten erfasst, die primär der Spiral CT zur Diagnostik zugeführt wurden. 6 der Patienten wurden anhand der in Kapitel 2.1 genannten Ausschlusskriterien von der weiteren Erfassung ausgenommen.

2.1.2 Alter der Patienten

Es handelte sich um 252 männliche und 82 weibliche Patienten im Alter von 1 bis 91 Jahre mit einem mittleren Alter von 33,9 Jahren (+/- 16,9). 67% der Patienten waren jünger als 40 Jahre (Abb.1).

Abb. 1 Altersverteilung aller 340 erfassten Patienten

2.1.3 Unfallmechanismus

127 (38,02%) Patienten erlitten einen Unfall mit dem Pkw, 37 (11,1%) mit einem Kraftrad, 14 (4,19%) mit einem Fahrrad, 32 (9,6%) als Fußgänger und 13 (3,9%) bei einem Verkehrsunfall ohne nähere Angaben. 72 (21,56%) Patienten zogen sich ihre Verletzungen bei einem Sturz aus bis zu 18 m Höhe zu. Bei 21 (6,3%) Patienten war

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242 Patienten wurden unmittelbar nach dem Unfallereignis eingeliefert. 92 Patienten wurden nach Erstversorgung in einem anderen Krankenhaus verlegt.

Abb. 2: Unfallmechanismen aller Patienten

2.1.4 Patientengruppen und Verletzungsschwere

Die durchschnittliche Verletzungsschwere aller Patienten lag in der Berechnung nach dem Injury Severity Score (ISS) bei 21,73 (+/- 12,58).

In Kenntnis aller Untersuchungsbefunde waren bei der retrospektiven Einstufung der Patienten 114 (34,13%) nach der Definition von Tscherne et al. (siehe Kapitel 1.1) als Polytraumata und 220 (65,87%) als nicht polytraumatisiert einzustufen. Der durchschnittliche ISS der tatsächlich polytraumatisierten Patienten lag bei 32 (+/- 9,93) und der durchschnittliche ISS der nicht polytraumatisierten Patienten bei 15 (+/- 9,38).

Bei 9% der nicht polytraumatisierten Patienten (n=20) handelte es sich um Patienten mit einem Bagatelltrauma, die nach erfolgter Diagnostik nach Hause entlassen wurden und außer Prellungen oder Schürfungen keine nennenswerten Verletzungen aufwiesen.

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2.2 Diagnostikkonzept

Das Unfallkrankenhaus Berlin wurde im September 1999 als Haus der Maximalversorgung eröffnet. In Zusammenarbeit von Unfallchirurgie und Radiologie wurde ein neues Konzept zur diagnostischen Strategie polytraumatisierter Patienten entwickelt. Ziel war es, einen hausinternen Algorithmus zu entwickeln, der eine zeiteffiziente Versorgung polytraumatisierter Patienten mit einer größtmöglichen diagnostischen Sicherheit ermöglicht.

Als Koordinator für die Versorgung polytraumatisierter Patienten ist im Unfallkrankenhaus Berlin der jeweilige für die Notfallambulanz hauptverantwortliche Unfallchirurg als sogenannter Traumaleader zuständig. Das ärztliche Traumateam umfasst neben Unfallchirurgen einen Anästhesisten und einen Radiologen. Weitere Fachdisziplinen wie z.B. die Neurochirurgie, Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie und Urologie werden von einem Traumaleader je nach Verletzungsmuster hinzugezogen.

Bauliche Voraussetzung ist die unmittelbare Nachbarschaft von Schockraum und Notfall-Radiologie mit Spiral-CT-Einheit. Ein radiologischer Bereitschaftsdienst über 24 Stunden ist gewährleistet.

Besteht keine unmittelbare OP-Indikation nach Ankunft des Patienten im Schockraum, erfolgt die klinische Erstversorgung und parallele Durchführung einer sonographischen Untersuchung von Abdomen und Thorax durch den Unfallchirurgen. Ergibt sich hierbei der klinische Verdacht auf ein Polytrauma, erfolgt die primäre radiologische Diagnostik von Schädel, Halswirbelsäule, Thorax, Abdomen und Becken mittels Computertomographie. Hier wird ein standardisiertes Untersuchungsprotokoll verwendet (siehe Abb. 6 bis 8).

Für die Untersuchung wird der Patient achsgerecht von der Transportliege auf den CT-Tisch umgelagert.

Die CT-Untersuchung (Tomoscan AVE 1, Philips Medical Systems, Niederlande) unterteilt sich in zwei Abschnitte. Zuerst werden Kopf und HWS nativ untersucht. Nach Hochlagerung der oberen Extremitäten - falls das Verletzungsmuster dies zulässt - schließt sich die Untersuchung von Thorax, Abdomen und Becken unter einzeitiger intravenöser Applikation eines nichtionischen Kontrastmittels (Accupaque® 300, Nycomed) an.

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Die Untersuchung des Schädels erfolgt entsprechend der Abb. 3.

Abb. 3: Untersuchungsprotokoll des Schädels

Die Untersuchung der HWS erfolgt entsprechend der Abb. 4. Je nach Indikationsstellung wird zusammen mit der HWS auch der Gesichtsschädel mit gleichem Protokoll untersucht.

Abb. 4: Untersuchungsprotokoll für HWS und Gesichtsschädel

Die CT von Thorax und Abdomen wird in cranio-caudaler Richtung von der oberen Thoraxapertur bis zum Becken einschließlich der unteren Schambeinäste durchgeführt.

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Abb. 5: Untersuchungsprotokoll für Thorax, Abdomen und Becken

In Abhängigkeit des geschätzten Körpergewichts werden kV und mAs sowie die Kontrastmittelmenge bei Kindern und Jugendlichen reduziert.

Eine kontinuierliche anästhesiologische Betreuung mit Monitoring des Patienten ist während der gesamten Untersuchungszeit gewährleistet. Eine vorherige konventionelle Radiographie ist im Protokoll nicht vorgesehen.

Zur ersten Betrachtung stehen die Bilder an der Bedienkonsole des CT-Gerätes nahezu in real time zur Verfügung. Die Befundung und Nachverarbeitung mit Erstellung multiplanarer Rekonstruktionen der gesamten Wirbelsäule erfolgt durch einen, insbesondere traumatologisch erfahrenen, Radiologen an einer Workstation (EasyVision CT R2.1, Phillips). Routinemäßig wird der primäre radiologische Befund durch einen zweiten erfahrenen Radiologen innerhalb der nächsten 12 Stunden kontrolliert. Zusätzlich ist für Problemfälle ein oberärztlicher Hintergrunddienst über 24 Stunden gewährleistet.

Die Standardfenstereinstellungen (Lungen-, Weichteil- und Knochenfenster sowie Standardeinstellung zur Beurteilung des Cerebrums) wurden während der Befundung an der Workstation ergänzend variabel gewählt. Im Rahmen der komplett digitalen Radiologie entfällt die Filmentwicklung und die gesamte Untersuchung steht allen mitbehandelnden Klinikern an den zur Bildbetrachtung vorgesehenen Bildschirmen des Netzwerkes zur Verfügung.

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2.3 Statistik

Nach der vollständigen Erfassung des Verletzungsmusters der polytraumatisierten Patienten wurde für jede Körperregion eine Liste der richtig positiven, der falsch positiven sowie der richtig negativen und falsch negativen Befunde erstellt. Anhand dieser Daten wurden Spezifität und Sensitivität der primären Diagnostik polytraumatisierter Patienten mittels der Spiral-CT jeweils in Bezug auf die einzelnen Körperregionen berechnet:

Sensitivität	=	richtig Positive / richtig Positive + falsch Negative
Spezifität	=	richtig Negative / richtig Negative + falsch Positive

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