2.  Patienten und Methoden

In der Zeit von Januar 1996 bis Dezember 1997 wurde am Nierentrans­plantiertendispensaire der Nephrologischen Abteilung des Universitäts­klinikums Charité in Berlin eine Daten­bank­anwendung erstellt. Sie enthält die Daten von über 280 nierentransplantierten Patienten, die sich in dem genannten Zeitraum dort in Betreuung befanden. Von diesen Patienten erklärten sich 201 bereit, an einer Nüchternlipidstatuserhebung teilzunehmen, die einmalig pro Patient in der Zeit zwischen April und Juli 1996 erfolgte.

Die nierentransplantierten Patienten kommen in regelmäßigen Abständen in die Dispensaire­betreuung der Nephrologischen Abteilung der Charité. Bei jeder Untersuchung wird der Blutdruck gemessen, das Gewicht ermittelt und eine Harn- bzw. Blutprobe untersucht. Die Körpergröße wird bei der Erstvorstellung des Patienten erfasst. Art und Anzahl der eingenommenen Medikamente wie Immunsuppressiva, Antihypertensiva, Lipid­senker etc. werden ebenfalls bei jedem Untersuchungstermin dokumentiert. All die genannten Daten wurden regelmäßig in so genannte Flow sheets übertragen. Außerdem besitzt jeder Patient eine Akte, in der klinische Untersuchungsbefunde, EKG-Befunde, Befunde bildgebender Verfahren wie Röntgen, Sonographie, Angiographie etc. sowie von Konsilar­anfor­der­ungen neben Epikrisen dokumentiert und gesammelt werden. Diesen Angaben konnten Diagnosen, Abstoßungsreaktionen, Dialysedauer, das Datum der Nierentransplantation und weitere Informationen über den einzelnen Patienten entnommen werden. Alle so erfassten relevanten Patientendaten wurden standardisiert in eine Datenbank eingegeben.

Die relationale Datenbank für das Nierentransplantiertendispensaire der Charité Berlin wurde in Paradox 5.0 mit einer Delphi-Oberfläche an einem PC Pentium 120, Einzel­platz­system, erstellt. Sie enthält Tabellen für Empfänger- und Spenderdaten, Transplan­tations­[Seite 14↓] daten, Krankenhausaufenthalte, Diagnosen, Nierenbiopsiebefunde sowie Labor- und Thera­pie­daten, die an den einzelnen Untersuchungsterminen erhoben werden.

Bei 200 Patienten wurde in der Zeit von April bis Juli 1996 bei der regulären Kontrolluntersuchung im Dispensaire zusätzlich Blut für die Bestimmung von Cholesterol, Triglyzeride, HDL, LDL, VLDL, Apo AI, Apo AII, Apo B und die Apo E-Genotypisierung abgenommen. Die Patienten waren angewiesen, vor der Blutabnahme eine 12-stündige Nahrungskarenz einzu­halten.

Bei insgesamt 91 Patienten konnte außerdem eine Lp(a)-Bestimmung erfolgen. Durch einen Laborfehler ist bei einem Patienten lediglich die Lp(a)-Messung vorgenommen worden.

Die Bestimmung des Gesamtcholesterins erfolgte nach der CHOD-PAP-Methode, einem enzymatischem Farbtest (Testkombination der Firma Boehringer Mannheim).

Auch die Triglyzeride wurden mit einem enzymatischen Farbtest nach der GPO-PAP-Methode der Firma Boehringer Mannheim bestimmt.

Die Proben wurden mit einem Spektralphotometer der Firma Hitachi (BM/Hitachi 911) gemessen.

Das HDL-Cholesterin wurde im Serum durch Photometrie bestimmt nach Fällung mit Phosphorwolframsäure (Reagenzien der Firma Merck, Gerät: Cobas Mira der Firma Roche, Basel/Grenzach).

Das LDL-Cholesterin wurde nach Bestimmung von Gesamtcholesterin, Triglyzeriden und HDL mit der Friedewald-Formel berechnet: (2 ).

Die Analyse der VLDL erfolgte mit der Agar-Gel-Elektrophorese mit Polyanionen­präzipitation (Lipidophor All In, Firma Immuno, Heidelberg). Die ausgefällten Lipoproteine können danach direkt densiometrisch quantitativ ausgewertet werden (Gerät Liposcript, Firma Immuno, Heidelberg).

Die atherogene Risikoratio wurde aus dem Quotienten von Gesamtcholesterin und HDL bestimmt (2 , 73 , 81 ).

Die Apoproteine wurden im Labor für klinische Chemie mit immunologischen Trübungstests bestimmt (Immunturbidimetrie). Nach Versetzen der Proben mit Antikörpern erfolgte die Bestimmung der Apoproteinkonzentrationen über die photometrische Messung der Antigen-Antikörper-Reaktion. Die Reagenzien lieferte die Firma Orion (Finn­land) für Apo AI, AII und B, für die Bestimmung des Lp(a) wurden Reagenzien der Firma Immuno (Heidelberg) verwendet. Alle Tests wurden am Gerät Cobas Mira Plus der Firma Roche (Basel/Grenzach) durchgeführt.

Die Apo E-Genotypisierung erfolgte mit der Polymerasekettenreaktion (PCR) und Restriktionspolymorphismusanalyse (Gerät der Firma Biometra). Dabei wird ein Fragment des Apo E-Gens mittels PCR amplifiziert und mit einem allelspezifischem Restriktions­enzym verdaut. Die Analyse des Fragmentmusters erfolgt dann durch Elektrophorese auf Poly­acrylamidgel (39 ).

Apoprotein E-Gruppen

Für die statistische Auswertung wurden die Patienten entsprechend ihrem Apo E-Genotyp in 3 Gruppen eingeteilt. In der Literatur werden den Allelen E2 und E4 lipidstoff­wechsel­beeinflussende Wirkungen zugeschrieben (55 , 72 , 73 , 85 ). Daher erfolgte die Gruppenein­teilung nach dem Vorhandensein der genannten Allele.

Die Gruppe 1 enthält Patienten, die das Allel E2 besitzen, d.h. Patienten, die den Apo E-Genotyp 2/2 oder 2/3 haben. Der Gruppe 2 wurden all jene Patienten zugeordnet, die weder das Allel E2 noch das Allel E4 besitzen, d.h. hier finden sich Patienten mit dem Apo E-[Seite 16↓] Genotyp 3/3. Die Patienten der dritten Gruppe weisen den Apo E-Genotyp 3/4 oder 4/4 auf. Patienten, die den Genotyp 2/4 aufwiesen, wurden keiner Gruppe zugeordnet und in die statistische Auswertung nicht miteinbezogen. Das betraf insgesamt 4 Patienten.

Über die routinemäßige Blutabnahme bei den Patienten werden Kreatinin und Harnstoff im Labor für Klinische Chemie der Charité gemessen. Es gingen jeweils die Werte in die statistische Auswertung dieser Arbeit ein, die im selben Zeitraum wie die Lipidparameter erhoben wurden.

Aus den aktuellen Größen Körpergewicht und Körpergröße wurde rechne­risch nach der Formel: (67 , 75 ) der Body Mass Index (BMI) für jeden Patienten ermittelt.

BMI-Gruppen

Der BMI ist in vielen Studien als ein Maß für Übergewichtigkeit bzw. Adipositas verwendet worden (19 ). Dabei gelten Patienten mit einem BMI kleiner 25 als normalgewichtig. Liegt der BMI zwischen 25 und 30, wird Übergewichtigkeit angenommen, und ist er größer als 30, werden die betroffenen Patienten als adipös angesehen (75 ).

Nach dem beschriebenen Schema erfolgte eine Einteilung der nierentransplantierten Patienten nach ihrem BMI in 3 Gruppen, um Beziehungen zwischen Lipid- bzw. Lipopro­tein­parametern und der Körperkonstitution in der Auswertung untersuchen zu können. Dabei war der BMI der Patienten in der Gruppe 1 kleiner als 25, in der Gruppe 2 mindes­tens 25 und höchstens 30 und in der Gruppe 3 größer als 30.

Art und Menge der eingenommenen Medikamente werden bei jedem Untersuchungstermin des Patienten notiert. In dieser Arbeit wurde insbesondere die immunsuppressive und lipidsenkende Therapie der 201 untersuchten Patienten zum Zeitpunkt ihrer Lipid­status­erhe­bung berücksichtigt.

Die notwendige Immunsuppression nach der Nierentransplantation lässt den Lipidstoffwechsel nicht unbeeinflusst. In der Literatur wird über Erhöhungen einzelner Fettparameter unter der Therapie mit Steroiden bzw. CyA berichtet (19 , 52 , 64 ). Um diesen Einfluss auch in unserem Patientenkollektiv näher untersuchen zu können, erfolgte eine Einteilung der Patienten nach ihrer jeweiligen Immunsuppression zum Zeit­punkt der Blutabnahme in 3 Gruppen. Immunsuppressiva, die bei unseren Patienten verwen­det wurden, waren CyA, Steroide, AZA und FK 506 als Mono-, Duo- oder Triple-Therapie.

Immunsuppressiva-Gruppen

In die CyA-Gruppe wurden all jene Patienten eingeordnet, die mit CyA als Monotherapie oder als Kombinationstherapie mit AZA behandelt wurden, jedoch keine Steroide erhielten.

Patienten der Steroid (STE)-Gruppe erhielten entweder Steroide und AZA als Zweifach­therapie oder eine Triple-Therapie bestehend aus Steroiden, AZA und FK 506. Keiner der Patienten der STE-Gruppe bekam zusätzlich CyA.

Der dritten Gruppe wurden all jene Patienten zugeordnet, die sowohl Steroide als auch CyA bekamen. Dabei erhielt der größere Teil der Patienten der CyA/STE-Gruppe eine Drei­fachimmunsuppression bestehend aus Steroiden, AZA und CyA. Ein kleinerer Teil der Patienten erhielt Steroide und CyA als Zweifachtherapie.

Unterschieden werden hier 2 Gruppen: Patienten, die mit einem lipidsenkenden Präparat zum Erhebungszeitpunkt therapiert wurden, und Patienten, die kein derartiges Medikament erhielten. Weiterhin wurden der Wirkstoff und die Tagesdosis dokumentiert.

Die Diagnosedaten der Patienten wurden aus Epikrisen und dokumentierten Befunden verschiedener Untersuchungsverfahren (Anamnese und klinische Untersuchung, Dopplersonographie, Elektrokardiogramm, Echokardiographie, Koronarangiographie etc.) entnommen und in die Datenbank eingegeben.

In dieser Arbeit wurde vor allem das Vorliegen einer Fettstoffwechselstörung berücksichtigt. Diese Diagnose wurde gestellt, wenn der Patient entweder mit einem Lipid­senker therapiert wurde oder Cholesterolwerte von über 250 mg/dl (73 ) aufwies.

Ob, wann und wie oft ein Patient eine Transplantatabstoßungsreaktion gehabt hat, ist den Biopsiebefunden bzw. den Epikrisen entnommen worden.

Rejektionsgruppen

Da sich in der Literatur Hinweise für ein gehäuftes Auftreten von Abstoßungsreaktionen bei Fettstoffwechselstörungen finden lassen (19 , 20 , 22 ), erfolgte die Einteilung unserer Patienten in 3 Gruppen zum Vergleich der Lipidwerte. Dabei finden sich in Gruppe 1 Patienten, die nach der Nierentransplantation keine Rejektion erlitten haben. In der zweiten Gruppe sind all jene Patienten zusammengefasst, die bisher 1 Abstoßung hatten. Die Patien­ten der Gruppe 3 erlebten nach der Organverpflanzung bereits 2 oder mehr Rejektionen.

Die statistischen Berechnungen wurden mit dem SPSS-Programm für Windows 95 Version 7.5 durchgeführt.

Zunächst erfolgte die Prüfung auf Normalverteilung anhand der grafischen Verteilung der metrischen Daten im Q-Q-Diagramm bzw. Boxplot. Bei normalverteilten Parametern wurde entsprechend der Mittelwert mit der Standardabweichung angegeben. Zur Prüfung der Mittelwertunterschiede zwischen verschiedenen Gruppen wurde der ANOVA-Test verwen­det und bei Signifikanz der unverbundene t-Test zwischen den jeweiligen Gruppen durchgeführt. Sollten nur zwei Gruppen verglichen werden, wurde nur der t-Test ange­wandt.

Bei Parametern, die keine Normalverteilung aufwiesen, wurde der Medianwert mit Standardabweichung sowie Minimum und Maximum angegeben. Zur Prüfung der Median­wertunterschiede zwischen verschiedenen Gruppen ist der Mann-Whitney-Test (u-Test) für unabhängige Stichproben verwendet worden.

Statistische Signifikanz wurde in beiden Fällen ab einem p < 0,05 angenommen.

Um die Beeinflussung metrischer Daten untereinander zu untersuchen, wurde eine Korre­lationsanalyse durchgeführt. Bei Normalverteilung beider Wertegruppen ist der Pearson­sche, bei Nichtnormalverteilung mindestens einer Wertegruppe der Spearmannsche Korrela­tions­koeffizient angegeben. Signifikanz besteht ebenfalls bei einem p < 0,05.

Für die statistische Auswertung von Nominaldaten wurde der Chi-Quadrat-Test verwendet (Signifikanz ab p < 0,05).