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4.  Diskussion

Die Ergebnisse dieser Querschnittsanalyse zeigen, wie vielfältig die Beziehungen zwischen Fettstoffwechsel, Nierentransplantatfunktion und Immunsuppression sind. Die Hyper­lipidä­mie bei nierentransplantierten Patienten ist eine bekannte Komplikation und multi­faktoriell bedingt. Der Einfluss des Fettstoffwechsels auf die renale Funktion wurde vielfach unter­sucht und beschrieben und wird noch immer kontrovers diskutiert. Faktoren wie z. B. die Immun­suppression, die Transplantatabstoßung und die Dialysedauer vor der Transplan­tation beeinflussen sowohl den Lipidstoffwechsel als auch die Nierenfunktion und wurden in dieser Arbeit hinsichtlich ihrer Beziehung zu beiden untersucht (19 , 43 , 52 , 64 , 66 ).

Die von uns untersuchten Patienten wiesen zu über 80 % eine Gesamtcholesterol- und LDL-Erhöhung auf, die Hälfte der Patienten hatte erhöhte Triglyzeridwerte. Dahingegen fanden wir bei fast 90 % unserer Patienten HDL-Werte im Normbereich. Auch in der Literatur sind erhöhte Cholesterol- und LDL-Spiegel, zum Teil verbunden mit erhöhten VLDL- und Triglyzeridspiegeln, und HDL-Werte im Normbereich bei Nierentrans­plan­tierten beschrieben (19 , 43 , 52 , 74 , 89 ).

Unser Kollektiv wies in ca. 60 % eine Erhöhung des Apo B auf. Erhöhungen dieses Apo­proteins und Erniedrigungen von Apo AI und AII sind bei Nierentransplantierten mehrfach gefunden worden (68 , 88 , 89 ). Goldstein und Mitarbeiter (32 ) untersuchten die Fettstoffwechselparameter von 30 nierentransplantierten Kindern und verglichen sie mit denen der 14 gesunden Kontrollen. Sie fanden bei den Patienten mit einer Spenderniere erhöhte Apo AI- und Apo AII-Werte. Andere Autoren hingegen konnten das für er­wachsene Patienten nicht bestätigen. Die Apo E-Genotypen-Verteilung bei den von uns untersuch­ten Fällen entsprach etwa der Verteilung in der Bevölkerung Deutschlands.

Unsere Untersuchungen zeigen, dass bei den Patienten erhöhte Harnstoff- und Kreatinin­werte mit einer erhöhten atherogenen Risikoratio sowie erhöhten Cholesterol-, LDL-, Triglyzerid-, VLDL- und Apo B-Werten einhergehen. Dieser Zusammenhang besteht unabhängig von der Therapie mit einem Lipidsenker. Normolipämische Patienten wiesen signifikant niedrigere Kreatinin- und Harnstoffwerte auf als Patienten mit hyperlipämischer Stoffwechsellage.

Grützmacher (34 ) untersuchte 72 Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz hinsichtlich ihrer Lipidstoffwechselveränderungen. Er fand VLDL- und Cholesterolerhöhungen sowie HDL-Erniedrigungen bei schlechterer Kreatininclearence, während das LDL nicht erhöht war. Apo B und Apo AI zeigten bei den niereninsuffizienten Patienten keine Verschlech­[Seite 49↓] terung mit fortschreitender Einschränkung der Nierenfunktion, hingegen ließ sich eine Erniedrigung des Apo AII gegenüber den 31 gesunden Probanden feststellen.

Einerseits zeigen Patienten mit nachgewiesener Hyperlipidämie in verschiedenen Studien höhere Nierenfunktionsparameter (19 , 86 ), andererseits konnte z.B. Ponticelli (66 ) keine Beziehungen zwischen Cholesterol- und Triglyzeridwerten und den Kreatininspiegeln finden, als er 76 nierentransplantierte Patienten in einem Zeitraum von bis zu 3 Jahren untersuchte und bei ihnen zum Teil monatliche Laborkontrollen durchführte. Bumgardner (13 ), der 182 Fälle retrospektiv 1 Jahr nach der Transplantation auswertete, und Isoniemi (47 ), der 128 Patienten mit einem Nierentransplantat prospektiv untersuchte, fanden ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen einer hyperlipämischen Stoffwechsellage und einer renalen Funktionseinschränkung bei ihren Patienten. Muntner (61 ) zeigte jedoch in einer pros­pektiven Studie an 12.728 gesunden Probanden, die weder einen Lipidsenker einnah­men noch Kreatininerhöhungen aufwiesen, dass HDL-Erniedrigungen und Trigly­zerid­erhöhungen einen signifikanten Anstieg des Serumkreatinins nach sich ziehen. In weiteren Studien an niereninsuffizienten Patienten führten Cholesterol-, LDL- und Apo B-Erhöhungen zu einer zunehmenden Verschlechterung der Nierenfunktion (61 ).

Nierenfunktion und Fettstoffwechsel werden beide von der immunsuppressiven Therapie nierentransplantierter Patienten beeinflusst, das konnten verschiedene Studien aufzeigen (13 , 40 , 47 , 52 , 66 , 84 ).

Bei unserem Patientengut ließ sich ebenfalls ein Zusammenhang zwischen der Art der Immunsuppression und der Inzidenz der Hyperlipidämie finden. Wir konnten feststellen, dass in der Gruppe der Patienten, die sowohl mit Steroiden als auch mit CyA behandelt wurden, signifikant mehr Patienten eine hyperlipämische Stoffwechsellage aufwiesen als im gesamten Patientenkollektiv. Dazu passen auch die ermittelten Lipidparameter, die in der CyA/STE-Gruppe immer höher lagen (bis auf HDL) als in den beiden anderen Immun­suppressivagruppen. Interessanterweise wiesen die Patienten, die eine CyA-Monotherapie erhielten, signifikant seltener eine Fettstoffwechselstörung auf als das Gesamtkollektiv. Ihre Werte für Cholesterol, LDL und Apo B lagen signifikant unterhalb derer der CyA/STE- und teilweise auch der STE-Gruppe.

Die mögliche Rolle der Immunsuppression bei der Entstehung und Ausprägung der Hyperlipidämie nierentransplantierter Patienten ist nach wie vor wichtig, da die Athero­sklerose immer noch die Hauptursache der Mortalität dieser Patientengruppe darstellt (47 ). In der Literatur werden die Fettstoffwechselveränderungen unter Steroid- und CyA-Therapie und ihre Dosisabhängigkeit weiterhin kontrovers diskutiert. Während die einen [Seite 50↓] Autoren unter beiden Immunsuppressiva eine Hyperlipidämie beobachten, fanden andere keinen bzw. nur für einen Wirkstoff einen Effekt (13 , 16 , 23 , 40 , 47 , 58 , 84 ). In ver­schie­denen Studien wurden LDL-, Cholesterol-, Triglyzerid- und z. T. auch Lp(a)-Erhöhungen sowohl unter CyA- als auch unter Steroidtherapie beobachtet, während AZA keinen Einfluss auf den Lipidstoffwechsel zu haben scheint (11 , 19 , 22 , 40 , 43 , 52 , 86 , 88 ).

Ponticelli (66 ) untersuchte in der schon erwähnten Studie prospektiv 76 nierentrans­plan­tierte Patienten über 3 Jahre und fand eine signifikante positive Korrelation zwischen Trigly­zeridwerten und der Steroiddosis.

Die prospektive Studie an 128 nierentransplantierten Patienten von Isoniemi und Mitarbeitern (47 ) stellte hingegen keine signifikanten Korrelationen der CyA- und Steroid­dosis mit den Cholesterol- sowie Triglyzeridwerten fest.

Andere Studien, z. B. von Bumgardner (13 ) sowie Black und Wilcken (11 ), konnten eben­falls keine Korrelationen zwischen Cholesterol- bzw. Lp(a) und den CyA- und Steroid­dosen finden.

Mehrfach finden sich in der Literatur Hinweise, dass CyA per se die Cholesterol- und Triglyzeridwerte erhöht (40 , 52 , 84 ). Einige Autoren berichten auch über signifikant höhere Cholesterolspiegel bei Patienten unter CyA/STE-Therapie im Vergleich mit Patienten unter AZA/STE-Therapie (23 ). In einer Arbeit von Raine (43 ) z. B. wurden Patienten hinsichtlich ihrer Lipidwerte unter CyA-Mono-, CyA/STE- und AZA/STE-Therapie verglichen. Es zeigten sich signifikant höhere Cholesterolwerte unter CyA-Mono- und CyA/STE-Therapie gegenüber der AZA/STE-Gruppe. Zudem war das LDL bei 45 % der Patienten unter CyA-Monotherapie erhöht, in der CyA/STE-Gruppe nur bei 28 % der Patienten.

Vathsala (84 ) unternahm eine prospektive Longitudinalstudie mit 566 Patienten, die eine Nierentransplantation erhielten. Es wurden Nieren- und Fettparameter in regelmäßigen Abständen kontrolliert und hinsichtlich des immunsuppressiven Regimes der Patienten ausgewertet. Er fand signifikante Korrelationen zwischen Steroiddosis und Cholesterol­werten, aber nicht zwischen Steroiddosis und Triglyzeridwerten. Beim Vergleich der Cholesterolwerte von Patienten der Immunsuppressivagruppen AZA/STE und CyA/STE über einen Zeitraum von 3 Jahren nach der Transplantation konnte er keine signifikanten Unterschiede feststellen. Ähnlich wie in unserem Kollektiv stellte hier die Gruppe der Patienten unter CyA-Monotherapie nur einen sehr kleinen Teil des Gesamtkollektivs
(1,8 %). Obwohl Vathsala in der CyA-Monogruppe signifikant niedrigere Cholesterolwerte als in beiden anderen Immunsuppressivagruppen fand, war das Vorliegen einer Lipidstoff­wechselstörung in allen 3 Gruppen nicht unterschiedlich verteilt. Er zieht daraus die [Seite 51↓] Schlussfolgerung, dass vor allem die Steroide für die Ausprägung einer Hyperlipidämie nach der Nierentransplantation verantwortlich sind.

Hodel (43 ) verglich die Lipidwerte von nierentransplantierten Patienten unter AZA/STE bzw. CyA-Monotherapie. Er fand keine signifikanten Unterschiede in der Häufig­keit und dem Schweregrad der Hyperlipidämie.

Wahrscheinlich ist das seltenere Auftreten einer Fettstoffwechselstörung bei unseren Patienten unter CyA-Monotherapie sowie ihre zum Teil besseren Lipidparameter einem Selektionseffekt zuzuschreiben, da nur Patienten mit einer stabilen, sehr guten Transplantat­funktion CyA ohne Steroide erhalten. Dies trifft auf nur 10,4 % unseres Patientenkollektivs zu. Eher unwahrscheinlich ist, dass CyA lediglich im Zusammenwirken mit einer Steroid­therapie die Lipidparameter erhöht; hierfür gibt es keine Hinweise in der Literatur.

Die Nierenfunktionsparameter unserer Patienten zeigten eine Beziehung zu der Art der immunsuppressiven Therapie. Wir konnten feststellen, dass Patienten mit einer Therapie aus CyA und Steroiden signifikant höhere Harnstoff- und Kreatininwerte aufwiesen als Patienten, die mit jeweils nur einem der beiden genannten Immunsuppressiva behandelt wurden. Auch hier muss an einen Selektionseffekt gedacht werden, da Patienten mit schlechterer Transplantat­funktion und eventuell vorausgegangenen Abstoßungskrisen eine stärkere Immun­suppression erhalten – so fällt eine genaue Differenzierung schwer.

In der schon oben erwähnten Untersuchung von Vathsala (84 ) wiesen hyperlipämische Patienten, die mit CyA und Steroiden behandelt wurden, signifikant höhere Kreatininwerte auf als normolipämische Patienten unter dem gleichen Immunsuppressivaregime. Die Krea­tinin­werte korrelierten zusätzlich positiv mit den Cholesterol- und Triglyzeridwerten. Bei den Patienten der AZA/STE-Gruppe seiner Studie korrelierten die Kreatininwerte jedoch nur mit den Triglyzeridwerten.

Es verwundert nicht, dass unsere Patienten mit 2 und mehr Abstoßungskrisen höhere Nierenfunktionsparameter aufwiesen als jene mit nur einer bzw. keiner Rejektion. Diese Beziehung war unabhängig vom Vorliegen einer Fettstoffwechselstörung.

Mit steigender Rejektionsanzahl fanden wir zum Teil signifikant höhere LDL-Werte bei den Patienten (eingeschränkt auch für Lp(a)). Vergleicht man jedoch die Rejektionshäufigkeit von nierentransplantierten Patienten mit und ohne Fett­stoffwechselstörung, so finden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen.


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Weiterhin wird die Rolle der Hyperlipidämie als möglicher Risikofaktor für die Transplan­tatabstoßung und damit die Erforderlichkeit ihrer Behandlung kontrovers diskutiert (35 , 37 , 38 ). Pathogenetisch scheint die Transplantatrejektion unter anderem mit einer Atherosklerose der Gefäße einherzugehen, die durch eine vorliegende Fettstoff­wechsel­störung verstärkt bzw. ausgelöst werden kann (19 ). Eine besondere Rolle kommt hier dem LDL in seiner oxidierten Form zu, was vor allem in in vitro Studien gezeigt werden konnte (19 , 22 , 28 ).

Dimény (19 ) verglich in einer Querschnittsstudie die Fettwerte von 46 Nierentrans­plantierten mit und ohne chronischer Rejektion, deren Transplantation im Mittel 4 Jahre zurücklag. Die Patienten mit einer chronischen Transplantatrejektion wiesen höhere Trigly­zerid-, Cholesterol-, LDL- und VLDL-Werte auf als diejenigen mit gesundem Trans­plantat. Der Schweregrad der Rejektion zeigte eine signifikante positive Korrelation mit den genannten Lipidwerten.

Eine weitere Arbeit von Dimény und Mitarbeitern (22 ) stellt die Ergebnisse einer prospektiven Untersuchung an 151 nierentransplantierten Patienten dar, die über 2 Jahre nach der Transplantation beobachtet wurden und in dieser Zeit 4 festgelegte Labor­kontrollen erhielten neben einer Blutabnahme vor der Transplantation. Fast alle erhielten postoperativ eine Triple-Therapie. Die Studie zeigt einen direkten Zusammenhang zwischen der Höhe des Cholesterols und des LDL vor der Transplantation und der Anzahl der Abstoßungsereignisse bei den Patienten nach erfolgter Verpflanzung. Weiterhin spielte das Spender- und Empfängeralter eine Rolle.

Hillebrand (38 ) hingegen konnte keinen Einfluss von Cholesterol bzw. Triglyzeriden auf die Transplantatabstoßung feststellen. Er untersuchte retrospektiv 450 Patienten, die in einem Zeitraum von 13 Jahren ein Nierentransplantat erhielten.

In der schon erwähnten Arbeit von Bumgardner (13 ) wird ebenfalls kein Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Hyperlipidämie und der Anzahl der Rejektionen gefunden.

Guijarro und Mitarbeiter (35 ) konnten ein erhöhtes Risiko für ein Transplantatversagen bei Triglyzeridspiegeln über 200 mg/dl und HDL-Spiegeln unter 35 mg/dl feststellen, für LDL und Gesamtcholesterol jedoch fanden sie keine Beziehungen zu Abstoßungsereignissen. Ihr Patientenkollektiv bestand aus 706 nierentransplantierten Fällen, an denen sie eine Kohortenstudie mit langer Nachbeobachtungszeit vornahmen.

Die retrospektive Querschnittsstudie von Wissing et al (90 ) an 442 nierentransplantierten Patienten zeigt im Gruppenvergleich signifikante Beziehungen zwischen Transplantat­versagen und erhöhten Cholesterolwerten, v. a. bei männlichen Patienten. Sie teilten die [Seite 53↓] Patienten nach dem Vorliegen von Rejektionen innerhalb des ersten Jahres nach der Transplantation und dem Cholesterolwert zum Zeitpunkt 1 Jahr nach der Nierenspende in
4 Gruppen ein. Alle Patienten erhielten neben einer eventuellen zusätzlichen AZA-Therapie Steroide und CyA. Bei den Patienten mit Rejektionen wiesen diejenigen höhere Kreatinin­werte auf, die auch eine Hyperlipidämie hatten.

Insgesamt wurde bei unserer Untersuchung in allen 3 Rejektionsgruppen, also auch bei Patienten ohne bisherige Abstoßung, am häufigsten eine immunsuppressive Therapie mit Steroiden und CyA verordnet. Somit ergaben sich hier keine signifikanten Unterschiede. In der Gruppe mit mehrmaligen Abstoßungsereignissen war die Kombination von CyA mit Steroiden tendenziell noch häufiger, was mit dem klinischen Erfordernis einer stärkeren Immunsuppression bei diesen immunologischen Risikopatienten zu erklären ist.

Keinen Zusammenhang fanden wir zwischen der Dialysedauer bzw. dem Transplantatalter und dem Auftreten von Abstoßungsreaktionen. Dies war für das Transplantatalter auch nicht zu erwarten, da einerseits zwar die Wahrscheinlichkeit, eine Rejektion zu erleiden, mit der Lebensdauer des Transplantates ansteigt (wenn auch nicht linear), andererseits aber Patienten ohne Rejektion in einer Querschnittsstudie durch die erhöhte Transplantat­überlebensdauer der Patienten überrepräsentiert sind.

Ob die Dialysedauer einen Einfluss auf Fettstoffwechselveränderungen nach der Transplantation hat, ist bisher noch nicht abschließend geklärt. Wir stellten fest, dass die Dialysedauer bei Patienten mit und ohne Fettstoffwechselstörung etwa gleich lang war. Je länger unsere Patienten vor der Nierentransplantation dialysiert wurden, umso höhere Triglyzeridwerte wiesen sie auf, unabhängig von der späteren Therapie mit einem fett­senkenden Präparat.

Etliche Studien konnten belegen, dass es unter der Hämodialyse zum Anstieg der Triglyzeride, der VLDL und auch des Lp(a) kommt, während die HDL-Werte erniedrigt sind und das Cholesterol meistens im Normbereich liegt. Nach der Transplantation verändert sich das Muster der Lipidwerte und zeigt nun vor allem Cholesterol-, LDL-, Apo B-, Apo AI- und Apo AII-Erhöhungen mit HDL-Erniedrigungen (52 , 74 ).

Zwischen dem Transplantatalter und den Lipidparametern unseres Patientenkollektivs ließ sich ein interessanter Zusammenhang herausarbeiten: Je länger die Nierentransplantation zurücklag, desto günstiger war die Fettstoffwechsellage der Patienten. Das traf bei Patienten unter der Behandlung mit Lipidsenkern auf die Cholesterol-, Triglyzerid-,
[Seite 54↓] VLDL-, Apo B- und Lp(a)-Werte zu. Patienten ohne Therapie wiesen nur noch signifikant negative Korrelationen für die Triglyzerid- und Lp(a)-Spiegel auf. Beim Vergleich von Patienten mit und ohne Fettstoffwechselstörung fanden wir jedoch keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Transplantatalters.

In einer Multicenterstudie in Norwegen wurden 406 nierentransplantierte Patienten durch Aakhus und Mitarbeiter (2 ) untersucht, um die Prävalenz und Schwere der Hyperlipidämie zu ermitteln. Alle Patienten unterzogen sich einer einmaligen Laborkontrolle, u. a. zur Erhebung des Lipidstatus, nach 12 Stunden Nahrungskarenz. Sie konnten keine Beziehungen zwischen dem Gesamtcholesterol- sowie dem Triglyzeridwert und dem Transplantatalter feststellen, fanden jedoch umso höhere HDL-Werte, je länger die Nierenverpflanzung zurücklag.

Zwischen den 3 Apo E-Gruppen, in die wir unsere Patienten aufteilten, wurden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Lipid- und Lipoproteinparameter gefunden, mit Ausnahme des Apo AII. Hier hatten Patienten mit dem Allel E2 einen signifikant höheren Wert als die übrigen Patienten. Patienten mit dem Allel E4 hatten im Vergleich mit den anderen den höchsten Cholesterol- und niedrigsten HDL-Wert und damit die höchste Risikoratio, jedoch waren diese Unterschiede nicht signifikant. Vergleicht man die Apo E-Genotypen zwischen Patienten mit und ohne Lipidstoffwechselstörung, so finden sich keine signifikanten Unterschiede, auch wenn bei normolipämischen Patienten die Genotypen 2/2 und 2/3 etwas häufiger vorkamen als bei hyperlipämischen, bei denen wir vermehrt die Genotypen 3/4 und 4/4 vorfanden.

Es ließ sich kein Zusammenhang zwischen dem Apo E-Genotyp und der Nierenfunktion bei unserem Patientengut nachweisen, wenn auch die Patienten der Gruppe 3 (3/4 und 4/4) die höchsten Kreatininwerte aufwiesen.

In allen 3 Rejektionsgruppen zeigt sich eine ähnliche Verteilung der Apo E-Genotypen, so dass bei unseren Patienten keine Beziehung zwischen Rejektionshäufigkeit und Apo E-Genotyp angenommen werden kann.

Boer und Mitarbeiter (12 ) untersuchten im Rahmen der Europäischen Atherosklerose-Studie den Einfluss des Apo E-Polymorphismus auf Lipide und Lipoapoproteine an gesunden Studenten. Sie teilten die Probanden nach den jeweiligen Allelen in 3 Gruppen ein und schlossen jene mit dem Genotyp 2/4 aus (identisch unserer Aufteilung), so dass insgesamt 1448 Fälle untersucht wurden. Gefunden wurden signifikant höhere Cholesterol-, Triglyzerid- und Apo B-Werte bei den Patienten mit den Genotypen 3/4 bzw. 4/4. Dahingegen zeigten die untersuchten Studenten hinsichtlich des BMI keine signifikanten Unterschiede im Gruppenvergleich.


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In einer Studie von Kardie et al. (48 ) wurde der Zusammenhang zwischen dem Apo E-Genotyp und dem Auftreten einer Koronaren Herzerkrankung an 330 Patienten im Alter von 20 bis 60 Jahren untersucht. In die Studie wurden nur Patienten der 3 Genotypen 2/3, 3/3 und 3/4 eingeschlossen, wobei die Gruppe mit dem Genotyp 3/3 als Referenzgruppe angesehen wurde. Bei den Männern fanden sie signifikant höhere Triglyzeridwerte bei den Patienten mit dem Allel E2 bzw. E4 im Vergleich mit der Referenzgruppe, das HDL bei Patienten der Genotypgruppe 3/4 lag signifikant niedriger als das der Referenzpatienten. Die Apolipoproteine AI und B, das Cholesterol und der BMI unterschieden sich dahingegen nicht signifikant.

In einer weiteren Arbeit wurden die Beziehungen zwischen Apo E und der Atherosklerose der Carotiden untersucht. Cattin und Mitarbeiter (15 ) nahmen 260 Patienten in eine randomisierte Studie auf und führten an ihnen eine Laborkontrolle zur Ermittlung des Apo E-Genotyps und der Fettparameter durch. Alle Patienten, die eine lipidsenkende Therapie erhielten, wurden vorher selektiert. Sie teilten die Patienten nach dem Apo E-Genotyp in 3 Gruppen ein und verwendeten dabei das gleiche System, was auch dieser Arbeit zugrunde liegt. Sie konnten keine Unterschiede zwischen den Gruppen für den BMI finden, aber die Patienten mit dem Allel E4 wiesen signifikant höhere Cholesterol-, LDL- und Risikoratiowerte auf als die Patienten der beiden anderen Apo E-Gruppen.

Auch der BMI ist häufig als Einflussfaktor auf Nieren- und Fettstoffwechsel untersucht worden. Zwischen dem BMI und der Nierenfunktion konnten wir keinen Zusammenhang bei unseren Patienten feststellen. Eine Arbeit von Holley et al. ergab, dass ein BMI über 30 zu einer verminderten Funktion des Nierentransplantats und einem schlechteren Transplantatüberleben führt (19 ).

Patienten unseres Kollektivs mit Übergewicht zeigten signifikant höhere Cholesterol-, Triglyzerid-, VLDL- und Apo B-Werte sowie eine höhere atherogene Risikoratio und niedrigere HDL-Werte als Patienten mit Normalgewicht. Beim Vergleich der Patienten mit und ohne Fettstoffwechselstörung ergaben sich keine Unterschiede bezüglich des BMI. Weder beim Vergleich der BMI-Werte zwischen den einzelnen Apo E-, Rejektions- noch den Immunsuppressivagruppen zeigten sich signifikante Unterschiede.

Merion und Mitarbeiter (58 ) werteten retrospektiv die Untersuchungsergebnisse von 263 nierentransplantierten Patienten aus, die über einen Zeitraum von 1 bis 4 Jahren nach der Verpflanzung beobachtet wurden. Das Ziel dieser Studie war es, den Einfluss der Adipositas [Seite 56↓] auf die Ergebnisse nach der Transplantation zu untersuchen. Adipositas wurde nach Davidson definiert als 120 % des Idealgewichts, was auf 15 % des Kollektivs zutraf. Es wurden u. a. die Cholesterolwerte von adipösen und normalgewichtigen nierentrans­plantierten Patienten verglichen, hier konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Ebenso zeigten beide Gruppen keine Unterschiede in der Immunsuppression und bei der Anzahl der akuten Abstoßungsereignisse.

Nicholas und Mitarbeiter (59 ) konnten feststellen, dass eine Adipositas über 110 % des Körperidealgewichts signifikant häufiger mit einer Hyperlipidämie im 4. Jahr nach der Nieren­transplantation einhergeht als 2 Jahre nach der Verpflanzung.

In der schon beschriebenen Studie von Ponticelli fand man keine Korrelationen zwischen Lipidparametern und dem Körpergewicht (66 ).

Aakhus et al. (2 ) fand bei der Auswertung von 406 Patienten mit einem Nierentrans­plantat eine signifikante Beziehung zwischen hohen Triglyzerid- und Cholesterolspiegeln und einem hohen BMI sowie einer erniedrigten Kreatininclearance. Zusätzlich zeigten Patienten mit einem hohen BMI niedrigere HDL-Spiegel. Diese Ergebnisse konnten von anderen Studien bestätigt werden: adipöse Patienten haben signifikant höhere Cholesterol- und Trigly­zeridwerte als normalgewichtige (13 , 51 , 84 ).

Insgesamt 43 % unseres Patientenkollektivs wurden zum Zeitpunkt der Lipid­status­erhebung mit einem Lipidsenker therapiert, von ihnen erhielten über 90 % einen HMG-CoA-Redukta­se­hemmer (vor allem Pravastatin). Interessant war, dass trotz Therapie über 50 % der Patien­ten Cholesterolwerte von über 250 mg/dl aufwiesen. Eine Aussage bezüglich der Effekti­vi­tät der lipidsenkenden Therapie bei unseren Patienten ist jedoch aufgrund der hier durch­ge­führten Analyse als Querschnittsuntersuchung mit einmaliger Laborerhebung nicht möglich.

Die Langzeitergebnisse nach Nierentransplantation zeigen, dass die Hauptursache der Mor­bi­dität und Mortalität der Patienten kardiovaskuläre Erkrankungen sind (64 , 84 , 86 ). Da­mit sollte auch die Hyperlipidämie als ein wesentlicher Risikofaktor bei diesen Patienten mit einer Dosisreduktion der Steroide, Gewichtsabnahme sowie ggf. lipidsenkender Therapie, vorzugsweise mit HMG-CoA-Reduktasehemmern, behandelt werden (64 , 81 , 86 ).

Pollock und Mitarbeiter (65 ) z.B. konnten zeigen, dass Simvastatin, ein HMG-CoA-Reduktasehemmer, bei Nierentransplantierten sehr effektiv wirkt und gut vertragen wird. Er untersuchte insgesamt 192 nierentransplantierte Patienten in einer Longitudinalstudie mit prospektiver Erhebung von biochemischen, klinischen und Lipidparametern. Die [Seite 57↓] Cholesterolwerte konnten unter der Therapie von 5 bis 10 mg Simvastatin täglich um
16,5 % gesenkt werden.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Traindl und Mitarbeiter (81 ) für das Lovastatin. Sie unter­suchten 12 Patienten mit einem funktionierenden Nierentransplantat, die nach 12-mona­tiger Diät immer noch Cholesterolspiegel von über 250 mg/dl aufwiesen. Alle Patienten erhielten danach über 6 Monate 20 mg Lovastatin täglich, darunter sanken die Trigly­zeridspiegel um 33 %, die Cholesterolspiegel um 27 % und die LDL-Spiegel um 35 %. Das HDL stieg leicht an, erreichte aber keine statistische Signifikanz. Zusätzlich sanken auch die Lp(a)-Spiegel im Mittel um 39 %. Nebenwirkungen traten bei keinem der Patienten auf.

Bei der Auswertung und Beurteilung dieser Arbeit muss man die zugrunde liegende Patientenanzahl von 201 Fällen berücksichtigen. Eine weitere mögliche Fehlerquelle ist ein durch die Patienten nicht eingehaltener Nüchterstatus bei der Blutabnahme zur Bestimmung der Lipidwerte. Auffällig war hier z.B. die sehr große Schwankungsbreite der Triglyzerid­werte, die bei einigen Patienten eine Nahrungsaufnahme vor der Laboruntersuchung vermu­ten lässt. Leider wurde durch einen Laborfehler nur bei weniger als der Hälfte der Patienten der Lp(a)-Wert bestimmt, so dass die Auswertung hinsichtlich dieses Parameters zurück­haltend beurteilt werden muss. Ebenso ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei dieser Arbeit lediglich um eine Querschnittsuntersuchung handelt mit nur einer Blutabnahme pro Patient.

Die Ergebnisse dieser Querschnittsstudie zeigen, dass der Fettstoffwechsel nach der Nierentransplantation durch sehr unterschiedliche Faktoren beeinflusst wird. Zwischen Hyperlipidämie und Transplantatfunktion scheint ein deutlicher Zusammenhang zu bestehen, der wahrscheinlich entscheidend von der Immunsuppression mitbestimmt wird. Damit sollte die Hyperlipidämie als Risikofaktor nicht nur für die kardiovaskuläre Morbidität der Patienten und sondern auch für die Nierentransplantatfunktion ernst genommen und effektiv behandelt werden. Der hyperlipidämiefördernde Einfluss von Immunsuppressiva wie den Steroiden und dem CyA konnte auch in der Literatur in großen Studien immer wieder nach­gewiesen werden, so dass die Herausforderungen für die Zukunft der Trans­plan­tations­medizin in der Entwicklung potenter und lipidstoffwechselneutraler, immunsuppressiver Wirk­stoffe liegen. Weitere große prospektive Studien mit langem follow-up an nieren­trans­plan­tierten Patienten sind erforderlich, um die Langzeitwirkung einer lipid­senkenden Therapie zu untersuchen und ihren Effekt auf das Transplantatüberleben zu klären.


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05.03.2004