Spree, Eckhard: Lebertransplantation bei äthyltoxischer Lebererkrankung - Verlauf und Komplikationen -

16

Kapitel 4. Ergebnisse

4.1 Retransplantation

Bei 911 primär transplantierten Patienten wurden bis zum Ende des Beobachtungszeitraumes 80 erste Retransplantationen (8,8%) erforderlich. 9 Patienten (1,0%) mußten noch ein zweites mal retransplantiert werden.

Indikationen zur Re-LTX waren: chronische Rejektion: n=21 (26,3%), Rezidiv der Grund-erkrankung: n=18 (22,5%), INF: n=16 (20,0%), Arterienverschluß: n=10 (12,5 %) und andere: n=15 (18,8%).

Die Indikationen für die 9 zweiten Retransplantationen stellten sich wie folgt dar: Rezidiv der Grunderkrankung: n=3 (in allen drei Fällen HBV-Reinfektion; 33,3%), INF: n=2 (22,2%), akute Rejektion: n=2 (22,2%), chronische Rejektion, Arterienverschluß jeweils n=1 (11,1%).

Tabelle 5 stellt die ersten Retransplantationen bezogen auf die 12 häufigsten LTX-Indikationen dar.

Tab. 5: Erste Retransplantationen bei 911 primär transplantierten Patienten

LTX-Indikation

Re-LTX gesamt

n=80

Chron. Rejektion

n=21

INF

n=16

Rezidiv d. Grunder-krankung

n=18

Arterien-verschluß

n=10

Andere

n=15

HCV+NANBNC

ALD

HBV

PBC

HCC

PSC

Kryptogen

Autoimmun

ALV

GG-Ca

Budd-Chiari

M.Wilson

andere

Sigma

20 (10,9%)

14 (8,3%)

13 (8,1%)

7 (8,9%)

2 (4,3%)

7 (15,9%)

2 (4,3%)

3 (10,3%)

3 (15,0%)

0

2 (12,5%)

0)

7 (8,0%)

80 (8,8%)

5 (25,0%)

3 (21,4%)

3 (23,1%)

4 (57,1%)

0

4 (57,1%)

1 (50,0%)

0

0

0

0

0

1 (14,3%)

21(26,3%)

6 (30,0%)

2 (14,3%)

0

1(14,3%)

0

0

0

2 (66,7%)

3 (100%)

0

0

0

2 (28,6%)

16 (20,0%)

5 (25,0%)

0

10 (76,9%)

0

1 (50,0%)

0

0

0

0

0

2(100%)

0

0

18 (22,5%)

1 (5,0%)

4 (28,6%)

0

1(14,3%)

0

1(14,3%)

0

1 (33,3%)

0

0

0

0

2 (28,6%)

10 (12,5%)

3 (15,0%)

5 (35,7%)

0

1 (14,3%)

1 (50,0%)

2 (28,6%)

1 (50,0%)

0

0

0

0

0

2 (28,6%)

15 (18,8%)

Es mußten also 14/167 Patienten (8,3%) mit ALD ein erstes mal retransplantiert werden.

Die Inzidenz von vorgenommenen ersten Retransplantationen lag bei den 167 Patienten mit ALD bei 8,3% und unterschied sich nicht signifikant von der Inzidenz der Retrans-plantationen bei den 744 Patienten der übrigen LTX-Indikationen, bei denen 66 erste Retransplantationen (8,9%) vorgenommen wurden (p=0,82).

Bei 3 retransplantierten ALD-Patienten wurde die Indikation zu Re-LTX aufgrund chronischer Rejektionen gestellt. Einer dieser retransplantierten Patienten setzte eigenmächtig seine immunsuppressive Therapie ab, was zu einer therapeutisch nicht mehr beherrschbaren chronischen Abstoßungsreaktion führte.

Zwei Patienten mußten 2, bzw. 3 Tage nach ihrer primären LTX aufgrund eines initialen Transplantatversagens (INF) retransplantiert werden.

Arterielle Verschlüsse der Leber führten bei 4 Patienten zur Retransplantation.

Eine Patientin mußte aufgrund einer fulminanten akuten Rejektion retransplantiert werden.

Andere Indikationen zur Retransplantation waren bei 4 Patienten ITBL.

2 Patienten mit der Transplantationsindikation ALD mußten ein zweites mal retransplantiert werden. Ein Patient aufgrund eines INF, eine Patientin entwickelte nach ihrer ersten Re-LTX eine chronische Abstoßung.

Ein retransplantierter ALD-Patient verstarb im Anschluß an den Folgen eines Unfalls, eine weitere Patientin verstarb im Rahmen eines GVDH im Multiorganversagen. Die weiteren 12 retransplantierten Patienten überlebten bis zum Ende des Beobachtungszeitraums.


17

4.2 Patienten- und Transplantatüberleben

Von 911 Patienten (1000 Transplantationen) verstarben bis zum Ende des Beobachtungs-zeitraums insgesamt 118 Patienten (13,0%), das kumulative Patientenüberleben betrug somit 87,0%.

In der Gruppe der 167 ALD-Patienten verstarben n=15 Patienten (9,0%), in der Vergleichsgruppe der 744 Patienten mit anderen LTX-Indikationen starben n=103 Patienten (13,8%). Die kumulative Mortalität war bei den ALD-Patienten niedriger als in der Vergleichsgruppe, allerdings war dieser Unterschied statistisch nicht signifikant (p=0,751).

Die nach Kaplan-Meier berechnete ½-Jahres-Überlebensrate betrug 94,8%, die 1-Jahresrate 92,3% , 2 Jahre nach LTX lebten noch 89,0% , nach 5 Jahren 85,1%, die Überlebensrate nach 9 Jahren lag bei 80,5%.

Die folgende Tabelle gibt die nach Kaplan-Meier berechneten Patienten- und Organüberlebens-warscheinlichkeiten nach LTX wieder, wobei diesbezüglich auch die 167 Patienten mit der LTX-Indikation ALD mit den 744 Patienten mit anderen Indikationen verglichen wurden.

Tab. 6 : Patienten-und Transplantatüberleben (in Klammern) nach LTX

Jahre nach LTX

ALD (n=167)

Andere (n=744)

Gesamt (n=911)

1/2

97,5% (95,6%)

94,2% (89,0%)

94,8% (89,5%)

1

96,8% (91,2%)

91,3% (85,4%)

92,3% (86,4%)

2

95,9% (88,2%)

88,6% (81,5%)

89,0% (82,7%)

5

85,9% (75,8%)

84,7 % (76,3%)

85,1% (76,3%)

9

83,3% (75,8%)

80,0% (71,9%)

80,5% (72,5%)

Abbildung 1 Patienten- und Transplantatüberleben [%] bei 911 Patienten (1000 Transplantationen) nach Kaplan-Meier


18

Abbildung 2: Patienten - und Transplantatüberleben nach LTX [%] (ALD: 167 Patienten, 181 Transplantate; Andere: 744 Patienten, 819 Transplantate)

Die Patienten mit ALD unterschieden sich hinsichtlich ihres nach Kaplan-Meier berechneten Patienten- (p=0,144) und Transplantatüberlebens (p=0,312) nicht signifikant von den Patienten mit anderen LTX-Indikationen.

Die häufigsten Todesursachen waren in absteigender Häufigkeit: Rezidiv der Grunderkrankung (n=39; 33,1%), Infektionen (ohne Rezidive von Infektionen wie z.B. Hepatitis B als Grunderkrankung) (n=26; 22,0%), Malignome (ohne Rezidive von Malignomen als Grunderkrankung) (n=12; 10,2%), kardiopulmonale Erkrankungen (n=10; 8,5%) und chirurgische Komplikationen (n=5; 4,2%).

Verschiedene andere Ursachen waren für den Tod von n=26 (22,0%) Patienten verantwortlich. Dazu zählten als frühe Todesursachen innerhalb der ersten 90 postoperativen Tage ein initiales Transplantatversagen (INF) mit der Entwicklung eines MOFS, eine schwere Koagulopathie, ein hypoxischer Hirnschaden und ein Fall von Graft-Versus-Host-Disease-Syndrom (GVHD), sowie ein Multiorganversagen. Im späteren Verlauf verstarben 2 Patienten an den Folgen von Unfällen. Weitere späte Todesursachen waren bei 2 Patienten intracerebrale Blutungen, bei 2 Patienten chronische Rejektionen und bei je einem Patienten Exitus nach Entfernen eines Sheldon-Katheters, nekrotisierende akute Pankreatitis, zentrale extrapontine Myelinolyse, anaphylaktischer Schock, Leberinsuffizienz bei Pfortader-thrombose, MOFS, schwere obere gastrointestinale Blutung, Multiple Sklerose und akutes Leberversagen. In 6 Fällen sind die Todesursachen unklar geblieben.

Die folgende Tabelle veranschaulicht die Verteilung der 5 häufigsten Todesursachen auf die verschiedenen LTX-Indikationen.


19

Tab. 7: Todesursachen bei verschiedenen LTX-Indikationen (1000 Transplantationen bei 911 Patienten) *ohne Infektion, bzw. Malignom als Grunderkrankung

LTX-Indikation

Todesfälle

Gesamt

n=118

Rezidiv d.

Grunderkr.

n=39

Infektion*

n=26

Malignom*

n=12

Kardio-

Pulmonal

n=10

Chirurg.

Kompl.

n=5

Andere

n=26

HCV+NANBC

ALD

HBV

PBC

HCC

PSC

Kryptogen

Autoimmun

ALV

GG-Ca

Budd-Chiari

M.Wilson

andere

28 (15,3%)

15 (9,0%)

27 (16,9%)

5 (6,4%)

7 (15,2%)

5 (11,4%)

0

4 (13,8%)

2 (10,0%)

13 (68,4%)

2 (12,5%)

0

10 (11,3%)

4 (14,3%)

5 (33,3%)

10 (37,0%)

1(20,0%)

5(71,4%)

1 (20,%)

0

0

0

12 (92,3%)

0

0

1 (10,0%)

9 (32,1%)

4 (26,7%)

3 (11,1%)

2(40,0%)

0

2 (40,0%)

0

1 (25,0%)

1 (50,0%)

0

1 (50,0%)

0

3 (33,3%)

4 (14,3%)

2 (13,3%)

2 (7,4%)

1 (20%)

1(14,3%)

0

0

2( 50,0%)

0

0

0

0

0

1 (3,6%)

1 (6,7%)

4 (14,8%)

0

0

1 (20,0%)

0

0

0

0

0

0

3 (33,3%)

3 (10,7%)

0

1 (3,7%)

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1 (10,0%)

7 (25,0%)

3 (20,0%)

7 (25,9%)

1(20,0%)

1 (14,3%)

1 (20,0%)

0

1(25,0%)

1 (50,0%)

1 (7,7%)

1 (50,0%)

0

2 (20%)

Sigma

118 (13,0%)

39 (33,1%)

26 (22,0%)

12 (10,2%)

10 (8,5%)

5 (4,2%)

26 (22,0%)

Von den 15 verstorbenen Patienten mit ALD starben n=5 (33,3%) an den Folgen des wiederaufgenommenen Alkoholkonsums. Bei allen 5 Patienten gab es eindeutige Hinweise auf einen massiven regelmäßigen Alkoholmißbrauch (s. Kapitel D.5). Von den 4 Patienten mit der Todesursache Infektion verstarben zwei am 17., bzw. 122. POD an den Folgen einer PCP-Sepsis, während ein Patient 972 Tage nach LTX einer fulminanten HBV-Neuinfektion erlag und ein weiterer Patient an einer bakterielle Sepsis (POD 143) verstarb.

Die Malignome setzten sich aus einem fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom und einem Bronchialkarzinom zusammen (Tod am 1078., bzw. 1588. POD) Weiterhin verstarb ein Patient am 1135. POD an den Folgen einer progredienten Lungenfibrose. Bei einem Patienten wurde erst postoperativ eine multiple Sklerose diagnostiziert, die sich dann rapide verschlechterte. Der Patient verstarb 224 Tage nach LTX im hepato-renalen Syndrom. Todesursachen bei 2 weiteren Patienten waren MOFS (POD170) und ein Unfall in Afrika (POD 1966).

4.3 Akute Abstoßungen

Von 911 transplantierten Patienten (1000 Transplantationen) entwickelten n=377 (41,4%) mindestens eine therapiebedürftige akute Rejektion.

Bei n=318 Patienten kam es nur zu einer akuten Abstoßungsreaktion, 49 Patienten ent-wickelten 2 mal, 9 Patienten 3 mal und 1 Patient 4 mal eine akute Rejektion.

Die folgende Tabelle stellt die Inzidenz des Auftretens von mindestens einer therapiebedürftigen akuten Rejektionen bei den 12 häufigsten LTX-Indikationen dar.


20

Tab. 8: Inzidenz von behandlungsbedürftigen akuten Rejektionen bei 911 Patienten

LTX-Indikation

n

Akute Rejektionen

Hepatitis C+NANBNC

ALD

Hepatitis B

PBC

HCC

Kryptogene Zirrhose

PSC

Autoimmun Hepatitis

Akutes Leberversagen

Gallengangs-Ca

Budd-Chiari-Syndrom

M.Wilson

Andere

Sigma

183

167

160

79

46

46

44

29

20

19

16

14

88

911

81 (44,3%)

60 (35,9%)

52 (32,5%)

41 (51,9%)

20 (43,5%)

21 (45,7%)

29 (65,9%)

14 (48,3%)

11 (55,0%)

6 (31,6%)

8 (50%)

4 (28,6%)

30 (34,1%)

377 (41,4%)

135 von 911 Patienten (14,8%) entwickelten mindestens eine steroidresistente akute Rejektion, d.h. die Steroidbolustherapie erbrachte nicht den gewünschten Erfolg. Bei 2 Patienten kam es 2 mal zu einer steroidresistenten Abstoßungsreaktion.

Tab. 9: Steroidresistente Rejektionen bei 911 Patienten

Indikation

n

Steroidresistente Rej.

Hepatitis C +NANBNC

ALD

Hepatitis B

PBC

Hepatozelluläres Karzinom

Kryptogene Zirrhose

PSC

Autoimmun-Hepatitis

Akutes Leberversagen

Gallengangskarzinom

Budd-Chiari-Syndrom

M.Wilson

andere

183

167

160

79

46

46

44

29

20

19

16

14

88

33 (18,0%)

20 (12,0%)

13 (8,1%)

9 (11,4%)

9 (19,6%)

4 (8,7%)

11 (25%)

7 (25,1%)

5 (25%)

4 (21,1%)

4 (25%)

0 (0%)

16 (18,2%)

Sigma

911

135 (14,8%)

In der Gruppe der 167 ALD-Patienten entwickelten n=60 (35,9%) mindestens eine akute Rejektion, bei n=20 Patienten (12,0%) kam es zu Steroidresistenz. In der Gruppe der 744 Patienten mit anderen LTX-Indikationen kam es bei 317 Patienten (42,6%) zu mindestens einer akuten Rejektion und bei n=113 Patienten (15,2%) zu Steroidresistenz. Die Unterschiede waren weder in bezug auf die Inzidenz der akuten Rejektion (p=0,096), noch auf die Inzidenz der steroidresistenten akuten Rejektion (p=0,428) signifikant.

Von den 60 ALD-Patienten, die eine akute Abstoßung entwickelten, kam es bei 51 Patienten nur zu einem einmaligen Ereignis, 8 Patienten erlitten 2 akute Abstoßungen, bei einem Patienten kam es zu drei akuten Rejektionen.

Hinsichtlich der Therapie der 40 Patienten mit steroidsensiblen akuten Rejektionen wurden n=36 erfolgreich mittels Urbason®-Stoßtherapie behandelt, bei n=4 Patienten wurde lediglich eine Dosiserhöhung der Basisimmunsuppression (Cyclosporin A oder FK506) vorgenommen.

Es kam bei den ALD-Patienten in 20 Fällen mindestens ein mal zu Steroidresistenz. 10 Patienten wurden erfolgreich mit Umsetzen der Basisimmunsuppression auf FK 506 (FK506-Rescue) und 7 Patienten mit OKT 3 therapiert. In 3 Fällen wurde mit OKT3 und FK506-Rescue behandelt. 3 Patienten erhielten zusätzlich Mycophenolsäure (Cellcept®).


21

Die folgenden Tabellen stellen die Inzidenz der akuten Rejektionen und der steroidresistenten akuten Abstoßung in Abhängigkeit von der primären Immunsuppression dar.

Tab. 10: Akute Rejektionen und akute steroidresistente Rejektionen in Abhängigkeit von der primären Immunsuppression bei 911 Patienten

Primäre Immunsuppression

(n=911)

Akute Rejektionen

(n=377)

p

Steroidresistente Rejektionen

(n=135)

p

Cyclosporin A (n=541)

231 (42,7%)

0,318

99 (18,3%)

0,001

Fk506 (n=370)

146 (39,5%)

36 (9,7%)

Tab. 11: Akute Rejektionen und akute steroidresistente Rejektionen in Abhängigkeit von der primären Immunsuppression bei 167 ALD-Patienten

Primäre Immunsuppression

(n=167)

Akute Rejektionen

(n=60)

p

Steroidresistente Rejektionen

(n=20)

p

Cyclosporin A (n=89)

37 (41,6%)

0,093

16 (18,0%)

0,010

Fk506 (n=78)

23 (29,1%)

4 (5,1%)

Tab. 12: Akute Rejektionen und akute steroidresistente Rejektionen in Abhängigkeit von der primären Immunsuppression bei 744 Patienten mit anderen LTX-Indikationen

Primäre Immunsuppression

(n=744)

Akute Rejektionen

(n=317)

p

Steroidresistente Rejektionen

(n=115)

p

Cyclosporin A (n=452)

194 (42,9%)

0,841

83 (18,4%)

0,006

Fk506 (n=292)

123 (42,12%)

32 (10,9%)

Die Inzidenz der akuten Rejektionen lag bei allen Indikationen in der Gruppe der FK506-Patienten mit 39,5% gegenüber 42,7% in der Cyclosporin A-Gruppe geringfügig niedriger, allerdings nicht signifikant (p=0,318). Demgegenüber entwickelten FK506-Patienten signifikant seltener eine steroidresistente Abstoßung als die Patienten der Cyclosporin A-Gruppe (9,7% vs. 18,3%; p=0,001).

Diese Ergebnisse zeigten sich sowohl bei den ALD-Patienten, als auch bei den Patienten mit anderen Indikationen.

4.4 Chronische Abstoßungen

Von 911 primär lebertransplantierten Patienten (1000 Transplantationen) entwickelten n=40 (4,4 %) mindestens eine chronische Abstoßungsreaktion.

Die folgende Tabelle zeigt die Inzidenz der chronischen Rejektionen bei den 12 häufigsten LTX-Indikationen.

Tab. 13: Chronische Rejektionen bei 911 Patienten (1000 Transplantationen)

Indikation

n

Chron. Rejektionen

Hepatitis C+NANBNC

ALD

Hepatitis B

PBC

Hepatozelluläres Karzinom

Kryptogene Zirrhose

PSC

Autoimmun-Hepatitis

Akutes Leberversagen

Gallengangskarzinom

Budd-Chiari-Syndrom

M.Wilson

andere

183

167

160

79

46

46

44

29

20

19

16

14

88

12 (6,6%)

4 (2,4%)

4 (2,5%)

8 (10,3%)

1 (2,2%)

0 (0%)

5 (11,4%)

1 (3,4%)

0 (0%)

0 (0%)

2 (12,5%)

0 (0%)

3 (3,4%)

Sigma

911

40


22

In der Gruppe der 167 ALD-Patienten entwickelten n=4 (2,4%) eine chronische Rejektion, während dies bei n=36 der 744 Patienten (4,8%) mit anderen LTX-Indikationen der Fall war. Somit war die Inzidenz der chronischen Abstoßungen bei Patienten mit ALD niedriger als bei den anderen Patienten, allerdings war dieser Unterschied statistisch nicht signifikant (p=0,361).

Insgesamt konnten die chronischen Rejektionen in 19 Fällen (47,5%) erfolgreich medikamentös behandelt werden (z.B.: OKT3, FK506-Rescue, Mycophenolsäure). Dagegen zwangen chronische Abstoßungen bei 21 Patienten (52,5%) zur Retransplantation.

Bei den 4 ALD-Patienten, die chronische Abstoßungen entwickelten, wurden diese am 30., 573, 593. und 1945. POD histologisch gesichert. In 3 Fällen mußte retransplantiert werden, in einem Fall reichte eine medikamentöse Therapie aus.

3 dieser Patienten wurden hinsichtlich der primären Immunsuppression mit Cyclosporin A behandelt (89 Patienten; 3,4%), 1 Patient erhielt FK506 (78 Patienten; 1,3%).

Die Unterschiede zwischen den beiden Immunsuppressions-Gruppen in bezug auf die Inzidenz chronischer Abstoßungen waren nicht signifikant (p=0,365).


23

4.5 Postoperativer Alkoholabusus und Compliance

Von 117 Patienten mit der LTX-Indikation, bzw. Zusatzdiagnose ALD ergab sich bei n=30 (25,6%) der Verdacht, im Anschluß an die Transplantation zumindest zeitweilig wieder einen Alkoholabusus im Sinne eines schädlichen Gebrauchs [96] betrieben zu haben.

Bei 27 Patienten (23,0%) konnte dieser Verdacht aufgrund von Angaben des Patienten, von Angehörigen, oder vom Hausarzt, durch mit dem Alkoholkonsum in Verbindung stehenden Krankenhauseinweisungen, oder im Rahmen von Blutalkoholbestimmungen gesichert werden.

Bei 3 Patienten (2,7%) fanden sich intermittierende Anstiege der GGT, der Transaminasen, sowie histologisch eine Leberzellverfettung von mehr als 70%. Da diese drei Patienten jeglichen Alkoholkonsum kategorisch verneinten und sich auch ansonsten kein objektiver Beleg für einen Alkoholabusus finden ließ, konnte der Verdacht in diesen Fällen nicht gesichert werden.

Von den 27 Patienten mit gesichertem Abusus kam es bei 19 Patienten (16,2%) zu einem schweren Rezidiv der Grunderkrankung mit ernstem Verlauf.

8 Patienten betrieben einen weniger schweren Alkoholmißbrauch und wurden bis zum Ende des Beobachtungszeitraums wieder abstinent.

6/117 Patienten (5,1%) starben an den Folgen des Alkoholabusus. Ein Patient verstarb 982 Tage nach LTX unter ungeklärten Umständen (fraglich Suizid unter Alkoholeinfluß). Eine Patientin verstarb 1771 Tage nach LTX bei exzessivem Alkoholmißbrauch, während eine weitere Organempfängerin 836 Tage nach LTX an den Folgen einer Leberinsuffizienz bei chronischem Alkoholabusus verstarb. Bei zwei Patienten entwickelten sich als Folge des wiederaufgenommenen Alkoholabusus Rezidive der Leberzirrhose, an deren Folgen sie 713, bzw. 1194 Tage nach LTX verstarben. Der letzte Patient verstarb am 2685. POD bei einer Blutalkohol-Konzentration von 2,36 ‰ an akutem Herz-Kreislaufversagen.

Bei den 84 nicht früh postoperativ verstorbenen Patienten ohne postoperativen Alkoholabusus starben bis zum Ende des Beobachtungszeitraums n=5; das kumulative Überleben lag bei 94,1%. In der Gruppe der 27 Patienten mit einem postoperativen Abusus verstarben 7 Patienten, deren kumulatives Überleben betrug somit 74,1%. Die kumulative Mortalität war in der Gruppe der Patienten mit Abusus signifikant höher als in der Gruppe ohne Abusus (p=0,0029).

Bei den 27 Patienten mit einem gesichertem postoperativen Alkoholabusus war dies erstmals im Mittel 676±99,8 Tage nach LTX (1,8 Jahre) der Fall. Die Zeitspanne von der Transplantation bis zum ersten Rückfall reichte von 40 Tagen bis zu 2127 Tagen (5,8 Jahre).

Abbildung 3: Postoperativer Alkoholabusus nach Kaplan-Meier; zeitliches Auftreten der Ereignisse nach LTX (nach Kaplan-Meier)

Zeit nach LTX [Jahre]

Die nach Kaplan-Meier berechnete Wahrscheinlichkeit, nach LTX nicht aufgrund eines Alkoholabusus auffällig zu werden betrug nach ½ Jahr 95,7%, nach 1 Jahr 93,2%, nach 2 Jahren 87,2% nach 5 Jahren 75,6% und nach 9


24

Jahren 73,4%. Das späteste beobachtete Ereignis lag 5,8 Jahre nach LTX (noch 28 Patienten im Risiko), die mittlere postoperative Abstinenzzeit betrug 7,2 ±0,3 Jahre.

Die meisten ersten Rückfallereignisse (63%) ereigneten sich innerhalb der ersten 2 Jahre nach LTX, die restlichen zwischen 2 und 5,8 Jahren. Später wurde kein erster Rückfall mehr beobachtet.

Von 117 Patienten mit der LTX-Indikation, bzw. Zusatzdiagnose ALD konnte die postoperative Compliance im Rahmen der Nachbeobachtung bei 84 Patienten (71,8%) als gut bewertet werden, bei 28 Patienten (23,9%) war die Compliance mäßig und bei 5 Patienten (4,3%) schlecht.

Bei einer Patientin bestand der letzte Kontakt am 811. POD, anschließend verweigerte die Patientin jeglichen weiteren Kontakt, es bestand ein massiver Alkoholabusus. Die Patientin verstarb am 1772. POD an den Folgen einer Rezidiv-Zirrhose. Bei einer weiteren Patientin fand der letzte Kontakt am 1364. POD statt, bis zum Ende des Beobachtungszeitraumes betrieb diese Patientin laut Angaben von Angehörigen einen massiven Alkoholabusus. Im Übrigen kam es bei dieser Patientin zur Geburt eines Kindes mit alkoholtoxischer Embryopathie.

Zu einer Patientin gab es seit dem 1356. POD keinen Kontakt mehr, ohne daß es Hinweise auf ein Rezidiv der Grunderkrankung gab.

Die 4. Patientin verweigerte seit dem 512. POD jeglichen Kontakt zur Transplantations-ambulanz, zwischenzeitlich entwickelte die Patientin eine alkoholbedingte akute Pankreatitis.

Ein Patient setzte etwa 1 ½ Jahre nach LTX bei subjektivem Wohlbefinden eigenmächtig die immunsuppressive Medikation ab, worauf es zur Entwicklung einer chronischen Rejektion kam, die letztendlich zur Retransplantation zwang. Es kam bei diesem Patienten zu zeitweiligem Kontaktabruch, am Ende des Beobachtungszeitraums bestand aber wieder regelmäßiger Kontakt, sowie eine gute Compliance.

4.5.2 Abstinenzzeit vor LTX

Bei 108 Patienten wurde anläßlich des psychosomatischen Konsils im Rahmen der Evaluierungsuntersuchungen der Zeitraum erhoben, den die Patienten bis zum Zeitpunkt der Transplantation alkoholabstinent waren. Bei 9 Patienten konnte die präoperative Abstinenzzeit nicht dokumentiert werden.

Die kürzeste Abstinenzzeit betrug 26 Tage, die längste 5696 Tage (15,6 Jahre), im Mittel waren die Patienten 531 ±71,4 Tage (1,5 Jahre) vor LTX abstinent.

Der Anteil der Frauen unter den Patienten mit einer weniger als ein halbes Jahr betragenden, bzw. nicht dokumentierten Abstinenzzeit (11/30; 36,7%) lag signifikant über dem der Männer (17/87; 19,5%), (p=0,015).

Tabelle 14 gibt einen Überblick über die Inzidenz des Rückfalls in den einzelnen Abstinenzgruppen.

Tab. 14: Alkoholabusus nach LTX und Abstinenzzeit vor LTX (n=117)

Abstinenzzeit

[Jahre]

n/117

Kein Abusus

(n=90)

Alkoholabusus

Gesamt

(n=27)

Schwer (n=19)

Leichter

(n=8)

Nicht dokum.

9 (7,7%)

6 (66,7%)

3 (33,3%)

2 (22,2%)

1 (11,1%)

< ½

19 (16,2%)

6 (31,6%)

13 (68,4%)

11 (57,9%)

2 (10,5%)

½ - 1

35 (29,9%)

30 (85,7%)

5 (14,3%)

3 (8,6%)

2 (5,7%)

1 - 2

36 (30,8%)

31 (86,1%)

5 (13,9%)

2 (5,6%)

3 (8,3%)

> 2

18 (15,4%)

17 (94,4%)

1 (5,6%)

1 (5,6%)

0 (0%)

Auffällig war der hohe Anteil an Patienten mit postoperativem Alkoholmißbrauch von 68,4% in der Gruppe der Patienten, die weniger als ½ Jahr vor LTX alkoholabstinent waren.

Die Patienten mit einer präoperativen Abstinenzzeit von weniger als ½ Jahr (p=0,0001) und Patienten mit nicht dokumentierter Abstinenzzeit (p=0,014) hatten eine signifikant höhere Inzidenz eines schweren Alkoholabusus als Patienten mit längeren Abstinenzzeiten, wobei keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei einzelnen Gruppen der Patienten mit Abstinenzzeiten zwischen ½ Jahr und mehr als 2 Jahren bestanden (p jeweils >0,05).

Die Inzidenz des weniger schwer verlaufenden Alkoholmißbrauchs unterschied sich zwischen den Patienten mit einer Abstinenzzeit von weniger als ½ Jahr, bzw. nicht dokumentierter Abstinenzzeit und den Patienten mit längeren Abstinenzzeiten nicht signifikant (p=0,281).

Die 19 Patienten mit einem schweren postoperativen Alkoholabusus waren im Mittel 231±42,8 Tage vor LTX abstinent, während die mittlere Abstinenzzeit der Patienten ohne schweren Abusus 538±83,1 Tage betrug. Die Patienten mit schwerem Alkoholabusus hatten eine hochsignifikant kürzere präoperative Abstinenzzeit (p<0,001) als Patienten ohne schweren Abusus.


25

Abbildung 4: Abstinenzzeit vor LTX und postoperativer Alkoholabusus

Auch die Inzidenz des Todes an den Folgen eines postoperativen Alkoholabusus war in den Gruppen der Patienten mit einer Abstinenzzeit von weniger als ½ Jahr und nicht dokumentierter Abstinenzzeit signifikant höher als in den Vergleichsgruppen mit kürzeren Abstinenzzeiten (p= 0,012). Je 2 Patienten der Gruppen mit einer Abstinenzzeit von weniger als ½ Jahr (10,5%) und mit nicht dokumentierter Abstinenzzeit (22,2%) verstarben an den Folgen des Alkoholabusus, während dies bei keinem der Patienten mit einer Abstinenzzeit von ½-1 und bei je einem der zwischen 1 und 2 Jahre (2,8%) und länger als 2 Jahre (5,6%) abstinenten Patienten der Fall war.


26

Abbildung 5: Abstinenzzeit vor LTX und Tod durch Alkoholabusus

Die folgende Tabelle stellt den Zusammenhang zwischen der präoperativen Abstinenzzeit und der postoperativen Compliance dar.

Tab. 15: Abstinenzzeit vor LTX und Compliance nach LTX

Abstinenzzeit [Jahre]

Postoperative Compliance

Gut

(n=84)

Mäßig

(n=28)

Schlecht

(n=5)

< ½ (n=21)

7 (36,8%)

9 (47,4%)

3 (15,8%)

½-1 (n=35)

27 (77,1%)

7 (20,0%)

1 (2,9%)

1-2 (n=36)

29 (80,6%)

7 (19,4%)

0

> 2 (n=18)

15 (83,3%)

2 (11,1%)

1 (5,6%)

Nicht dok.(n=9)

6 (66,7%)

3 (33,3%)

0

Patienten mit einer Abstinenzzeit von weniger als ½ Jahr vor LTX wiesen nach LTX hochsignifikant häufiger eine mäßige oder schlechte Compliance auf als Patienten mit längeren Abstinenzzeiten (p=0,001), während es diesbezüglich zwischen den Patientengruppen mit längeren, bzw. nicht dokumentierten Abstinenzzeiten keine signifikanten Unterschiede gab (p>0,05).

Die Patienten mit guter Compliance waren im Mittel 615±96,1 Tage vor LTX abstinent, bei den Patienten mit mäßiger oder schlechter Compliance betrug die mittlere präoperative Abstinenzzeit 303±38,4 Tage und war somit signifikant kürzer (p=0,016).


27

4.5.3 Ausmaß des Alkoholabusus vor LTX

Bei 76/117 Patienten (65,0%) wurde der zur ALD führende Alkoholismus als schwer eingeschätzt, bei 22 Patienten (18,8%) als mäßig, während sich bei 14 Patienten (11,9%) im Rahmen des psychosomatischen Konsils kein Anhalt auf einen Alkoholmißbrauch ergab, bzw. dieser als zweifelhaft angesehen wurde. Bei 5 Patienten (4,3%) waren diesbezüglich keine Informationen verfügbar.

Tab. 16: Ausmaß des Alkoholabusus vor LTX und Alkoholabusus nach LTX

Alkoholabusus vor LTX

n/117

Kein Abusus (n=90)

Alkoholabusus

Gesamt (n=27)

Schwer (n=19)

Leichter (n=8)

schwer

76 (65%)

59 (77,6%)

17 (22,4%)

10 (13,2%)

7 (9,2%)

mäßig

22 (18,8%)

18 (81,8%)

4 (18,2%)

3 (13,6%)

1 (4,5%)

zweifelhaft

14 (11,9%)

9 (64,3%)

5 (35,7%)

5 (35,7%)

0

nicht dok.

5 (4,3%)

4 (80%)

1 (20%)

1 (20%)

0

Bezüglich der Inzidenz des gesamten postoperativen Alkoholabusus waren die Unterschiede zwischen den verschiedenen Gruppen nicht signifikant (p jeweils >0,05). Vergleicht man jedoch die Gruppe der Patienten, deren präoperativer Abusus als zweifelhaft angesehen wurde, bzw. bei denen es keinen Anhalt für einen Alkoholabusus gab, bezüglich der Inzidenz des schweren postoperativen Abusus mit der Gruppe der anderen Patienten, so ergibt sich in erstgenannter Gruppe eine signifikant höhere Inzidenz (p=0,035).

Bei 5 Patienten (4,3%) bestand vor LTX neben dem Alkoholabusus anamnestisch noch ein weiterer Substanzmißbrauch. 3 Patienten waren heroinabhängig. Alle drei waren jedoch für einen längeren Zeitraum vor LTX abstinent von Heroin.

Bei einem Patienten bestand zusätzlich zur Alkoholabhängigkeit eine Medikamenten-abhängigkeit vom Barbiturattyp. Bei einer weiteren Patientin lag noch ein chronischer Analgetikaabusus vor. Bei den beiden letztgenannten Patienten konnte der zusätzliche Substanzmißbrauch während des Evaluationsprozesses nicht eruiert werden, sondern stellte sich erst retrospektiv heraus.

Von diesen 5 Patienten erlitten n=3 (60%) einen schweren postoperativen Abusus. Es handelte sich hierbei um den Patienten mit der Abhängigkeit vom Barbiturattyp, der nach Transplantation einen Drogen- und Medikamentenabusus im Sinne einer Polytoxikomanie betrieb, um die Patientin mit dem Analgetikaabusus und um einen der früher heroinabhängigen Patienten.

Aus der Vergleichsgruppe der 112 Patienten ohne anderen Abusus erlitten n=24 (21,4%) einen Rückfall zum Alkohol. Diese Patienten erlitten signifikant seltener einen Alkohol-Rückfall als die Patienten mit einem zusätzlichen Substanzmißbrauch in der Anamnese (p=0,045).


28

4.5.4 Soziodemographische Faktoren

In der Gruppe der 117 Patienten waren 30 Frauen (25,6%) und 87 Männer (74,3%).

Hinsichtlich der Altersstruktur waren die Patienten zum Zeitpunkt der Transplantation im Mittel 46,1±8,1 Jahre alt, die Alterspanne reichte von 27,3 bis zu 63,5 Jahren. 33 Patienten (28,2%) waren jünger als 40 Jahre, 84 Patienten (71,8%) waren älter als 40 Jahre.

32 Patienten (27,4%) wiesen einen hohen Bildungsgrad auf oder waren beruflich in leitender Position tätig, 79 Patienten (67,5%) hatten einen einfachen oder mittleren Bildungsgrad oder waren beruflich in einfacher oder mittlerer Position tätig. Bei 6 Patienten (5,1%) waren hierzu keine Angaben verfügbar.

Tab. 17: Soziodemographische Faktoren und postoperativer Alkoholabusus

 

n/117

Kein Abusus

n=90

Alkoholabusus

Gesamt (n=27)

Schwer (n=19)

Leichter (n=8)

Geschlecht

Frauen

30 (25,6%)

19 (63,3%)

11 (36,7%)

9 (30%)

2 (6,7%)

Männer

87 (74,4%)

71 (81,6%)

16 (18,4%)

10 (11,5%)

6 (6,9%)

LTX-Alter

< 40 Jahre

33 (28,2%)

25 (78,8%)

8 (24,2%)

7 (21,2%)

1 (3,0%)

> 40 Jahre

84 (71,8%)

65 (77,4%)

19 (22,6%)

12 (14,3%)

7 (8,3%)

Bildung /

berufl.

Position

hoch

32 (27,4%)

25 (78,1%)

7 (21,9%)

4 (12,5%)

3 (9,4%)

niedriger

79 (67,5%)

59 (74,4%)

20 (25,3%)

15 (19,0%)

5 (6,3%)

k.A.

6 (5,1%)

6 (100%)

0

0

0

Die Inzidenz des postoperativen Alkoholabusus war bei Frauen signifikant höher als bei Männern (p=0,040), was insbesondere für die Inzidenz des schweren Alkoholabusus galt (p=0,018).

Patienten, die zum Transplantationszeitpunkt jünger als 40 Jahre alt waren unterschieden sich hinsichtlich der Inzidenz des postoperativen Alkoholabusus nicht signifikant (p=0,851) von Patienten, die zum Zeitpunkt der Transplantation älter als 40 Jahre waren.

Allerdings waren die 27 Patienten mit postoperativem Abusus im Mittel 40,1±7,7 Jahre alt, während die 90 Patienten ohne Abusus im Mittel 46,3±7,8 Jahre alt und somit signifikant älter waren (p=0,011).

Bezüglich des Bildungsniveaus bestanden im postoperativen Abusus keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit hohem Bildungsniveau, bzw. leitender beruflicher Position und denen mit einfachem oder mittlerem Bildungsniveau, bzw. beruflicher Position (p=0,586).

Die folgende Tabelle stellt den Zusammenhang zwischen den soziodemographischen Faktoren und der postoperativen Compliance dar.

Tab. 18: Soziodemographische Faktoren und postoperative Compliance

 

n/117

Postoperative Compliance >

Gut

(n=84)

Mäßig

(n=28)

Schlecht

(n=5)

Geschlecht

Frauen

30 (25,6%)

17 (56,7%)

9 (30,0%)

4 (13,3%)

Männer

87 (74,4%)

67 (77,0%)

19 (21,8%)

1 (1,1%)

LTX-Alter

< 40 Jahre

33 (28,2%)

24 (72,7%)

7 (21,2%)

2 (6,1%)

> 40 Jahre

84 (71,8%)

60 (71,4%)

21 (25,0%)

3 (3,6%)

Bildung /

berufl.

Position

hoch

32 (27,4%)

23 (71,9%)

7 (21,9%)

2 (6,3%)

niedriger

79 (67,5%)

55 (69,6%)

21 (26,6%)

3 (3,8%)

k.A.

6 (5,1%)

6 (100%)

0

0


29

Frauen hatten signifikant häufiger eine mäßige oder schlechte postoperative Compliance als Männer (p=0,033). Besonders ausgeprägt war unter den weiblichen Patienten der hohe Anteil an Patienten mit schlechter Compliance (p=0,004).

Sowohl beim Vergleich der Gruppen der Patienten die jünger als 40 Jahre alt waren mit den älteren Patienten (p=0,782), als auch hinsichtlich des mittleren Alters der Patientengruppen mit guter Compliance (mittleres Alter=46,7±7,9 Jahre) und mäßiger, bzw. schlechter Compliance (mittleres Alter=44,7±8,7 Jahre; p=0,230) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in der postoperativen Compliance.


30

4.5.5 Psychosoziale Faktoren

Im Rahmen des psychosomatischen Konsils wurde die Persönlichkeit von 67/117 Patienten (57,3%) als stabil eingeschätzt, bei 45 Patienten (38,5%) wurde eine eher labile Persönlich-keit angenommen. Bei 5 Patienten (4,3%) fehlte die Einschätzung der Persönlichkeit vor LTX. Unter den Patienten mit als labil eingeschätzter Persönlichkeit war der Anteil unter den Frauen(15/30; 50%) signifikant höher als der der Männer (30/87; 34,4%), (p=0,030).

Hinsichtlich des sozialen Umfeldes verfügten 91 Patienten (77,8%) über ein intaktes, gut ausgeprägtes Umfeld, während das soziale Umfeld bei 22 Patienten (18,8%) als nicht intakt oder nicht vorhanden eingestuft wurde. Bei 4 Patienten (3,4%) waren Angaben über das soziale Umfeld nicht verfügbar.

Tab. 19: Psychosoziale Faktoren und Alkoholabusus nach LTX

 

n/117

Kein Abusus

(n=90)

Alkoholabusus

Gesamt (n=27)

Schwer (n=19)

Leichter (n=8)

Persön-lichkeit

stabil

67 (57,3%)

58 (86,6%)

9 (13,4%)

5 (7,5%)

4 (6,0%)

labil

45 (38,5%)

28 (62,2%)

17 (37,8%)

13 (28,9%)

4 (8,9%)

k.A.

5 (4,3%)

4 (80%)

1 (20%)

1 (20%)

0

Soziales

Umfeld

gut

91 (77,8%)

73 (80,2%)

18 (19,8%)

12 (13,2%)

6 (6,6%)

schlecht

22 (18,8%)

14 (63,6%)

8 (36,4%)

6 (27,3%)

2 (9,1%)

k. A.

4 (3,4%)

3 (75%)

1 (25%)

1 (25%)

0

Bei Patienten, deren Persönlichkeit präoperativ als eher labil eingeschätzt wurde, stellte man signifikant häufiger einen Alkoholabusus fest als bei Patienten mit einer als stabil eingestuften Persönlichkeit (p=0,034). Dies bezog sich auf die Inzidenz des schweren Abusus (p=0,010), in bezug auf einen leichteren Abusus gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (p=0,35).

In der Patientengruppe mit intaktem sozialem Umfeld kam es in 18 Fällen (19,8%) und in der Gruppe mit nicht intaktem Umfeld in 8 Fällen (36,4%) zu einem Alkoholabusus. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant (p=0,097), ebenso die Inzidenz des schweren Abusus (p=0,105).

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die postoperative Compliance in bezug auf die präoperative Einschätzung der Persönlichkeit und das soziale Umfeld der Patienten.

Tab. 20: Psychosoziale Faktoren und postoperative Compliance

 

n/117

Postoperative Compliance >

Gut

(n=84)

Mäßig (n=28)

Schlecht (n=5)

Persönlich-keit

stabil

67 (57,3%)

55 (82,1%)

11 (16,4%)

1 (1,5%)

labil

45 (38,5%)

25 (55,6%)

16 (35,6%)

4 (8,9%)

k.A.

5 (4,3%)

4 (80,0%)

1 (20,0%)

0

Soziales

Umfeld

gut

91 (77,8%)

66 (72,5%)

21 (23,1%)

4 (4,4%)

schlecht

22 (18,8%)

15 (68,2%)

6 (27,3%)

1 (4,5%)

k. A.

4 (3,4%)

3 (75,0%)

1 (25,0%)

0

In der Gruppe der Patienten mit einer als labil eingeschätzten Persönlichkeit war der Anteil von Patienten mit mäßiger oder schlechter Compliance signifikant höher als in der Gruppe der Patienten mit stabiler Persönlichkeit (p=0,033). Dieser Unterschied bezog sich auf die mäßige postoperative Compliance (p=0,0065), hinsichtlich der schlechten Compliance gab es zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede (p=0,147).

Ebenfalls nicht signifikant unterschieden sich die Patienten mit gutem oder schlechtem sozialen Umfeld in ihrer Compliance (p=0,985).


31

4.5.6 Präoperative Einschätzung von Compliance und Rückfallgefahr

Im Rahmen des psychosomatischen Konsils vor LTX wurde eine Prognose in bezug auf die zu erwartende Compliance im Anschluß an die Transplantation geäußert. Daten hierzu fehlten bei 4 Patienten (3,4%).

Die Erwartung einer guten Compliance wurde bei 80 von 117 Patienten (68,4%) geäußert, eine mäßige Compliance wurde bei 18 Patienten (15,4%) und eine fragliche Compliance bei 15 Patienten (12,8 %) erwartet.

Die Gefahr, nach LTX alkoholrückfällig zu werden, wurde bei 78 Patienten (66,7%) als gering angesehen, bei 19 Patienten (16,2%) als mäßig und bei 16 Patienten (13,7%) als fraglich eingestuft. Bei 4 Patienten (3,4%) waren hierzu keine Angaben verfügbar.

Tab. 21 Präoperative Einschätzung von Compliance und Rückfallgefahr und postoperativer Alkoholabusus

 

n/117

Kein Abusus

(n=90)

Alkoholabusus >

Gesamt (n=27)

Schwer (n=19)

Leichter (n=8)

Prognose Compliance

gut

80 (68,4%)

66 (82,5%)

14 (17,5%)

9 (11,3%)

5 (6,3%)

mäßig

18 (15,4%)

11 (61,1%)

7 (38,9%)

5 (27,8%)

2 (11,1%)

fraglich

15 (12,8%)

10 (66,7%)

5 (33,3%)

4 (26,7%)

1 (6,7%)

k.A.

4 (3,4%)

3 (75%)

1 (25%)

1 (25%)

0

Prognose Rückfallgefahr

gering

78 (66,7%)

65 (83,3%)

13 (16,7%)

6 (7,7%)

6 (7,7%)

mäßig

19 (16,2%)

12 (63,2%)

7 (36,8%)

8 (36,8%)

0

fraglich

16 (13,7%)

10 (62,5%)

6 (37,5%)

4 (25,0%)

2 (12,5%)

k.A.

4 (3,4%)

3 (75%)

1 (25,0%)

1 (25,0%)

0

Einen schweren Alkoholabusus erlitten Patienten mit mäßiger oder fraglicher Compliance-Prognose signifikant häufiger (p=0,043) als Patienten mit guter oder nicht dokumentierter Prognose.

Ähnlich verhielt es sich mit der präoperativen Einschätzung der Rückfallgefahr.

Patienten mit fraglicher oder mäßiger Prognose erlitten signifikant häufiger (p=0,018) einen schweren Abusus als Patienten mit als gering eingestufter oder nicht dokumentierter Einschätzung des Rückfall-Risikos.

Die folgende Tabelle stellt den Zusammenhang zwischen postoperativer Compliance und

der präoperativen Einschätzung von Compliance und Rückfallgefahr dar.

Tab. 22: Präoperative Einschätzung von Compliance und Rückfallgefahr und postoperative Compliance

 

n/117

Postoperative Compliance >

Gut

(n=84)

Mäßig

(n=28)

Schlecht

(n=5)

Prognose Compliance

gut

80 (68,4%)

61 (76,3%)

16 (20,0%)

3 (3,8%)

mäßig

18 (15,4%)

10 (55,6%)

7 (38,9%)

1 (5,6%)

fraglich

15 (12,8%)

10 (66,7%)

4 (26,7%)

1 (6,7%)

k.A.

4 (3,4%)

3 (75,0%)

1 (25,0%)

0

Prognose Rückfallgefahr

gering

78 (66,7%)

60 (76,9%)

16 (20,5%)

2 (2,6%)

mäßig

19 (16,2%)

11 (57,9%)

6 (31,6%)

2 (10,5%)

fraglich

16 (13,7%)

10 (62,5%)

5 (31,3%)

1 (6,3%)

k.A.

4 (3,4%)

3 (75,0%)

1 (25,0%)

0

Die Unterschiede in der postoperativen Compliance zwischen den einzelnen auf die Prognose der postoperativen Compliance und der Einschätzung der Rückfallgefahr bezogenen Gruppen waren nicht signifikant (p jeweils >0,05).


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