Spree, Eckhard: Lebertransplantation bei äthyltoxischer Lebererkrankung - Verlauf und Komplikationen -

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Kapitel 5. Diskussion

5.1 Patienten- und Transplantatüberleben, Retransplantationen und Abstoßungen

1988 konnte Starzl erstmals zeigen, daß sich transplantierte Patienten mit äthyltoxischer Lebererkrankung in bezug auf Patienten- und Transplantatüberleben nicht signifikant von Patienten mit anderen LTX-Indikationen unterscheiden [85].

Anhand der Auswertung von über 3500 zwischen 1988 und 1995 in den USA vor-genommenen Lebertransplantationen konnten Belle et al [9] darlegen, daß es hinsichtlich des Patienten- und Organüberlebens keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne äthyltoxischer Lebererkrankung gab. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen u.a. Knechtle et al 1992 [41], Mc Curry et al 1992 [51], sowie zahlreiche andere Autoren [3, 64, 66, 88].

In den meisten Studien fand man in der Inzidenz der notwendig gewordenen Retransplantationen, sowie der Inzidenz von akuten und chronischen Rejektionen keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit ALD und anderen Indikationen [8, 14, 43, 46].

Wiesner et al [95] fanden sogar signifikant niedrigere Inzidenzen von vorgenommenen Retransplantationen und akuten Rejektionen bei Patienten mit ALD.

Von September 1988 bis April 1998 wurden am Virchow-Klinikum 1000 Leber-transplantationen an 911 Patienten durchgeführt. Insgesamt verstarben bis zum Ende des Beobachtungszeitraums 118 Patienten (13,0%). In der Gruppe der 167 Patienten mit ALD verstarben 15 Patienten (9,0%). In der Vergleichsgruppe der 744 Patienten mit anderen Indikationen betrug die kumulative Mortalität 13,8% (103 verstorbene Patienten). Damit lag die kumulative Mortalität der Patienten mit ALD unter der der übrigen LTX-Indikationen. Allerdings zeigten sich hier keine signifikanten Unterschiede (p=0,751).

Nach einem Jahr lebten noch 96,8% der Patienten mit ALD, während die 1-Jahres-Überlebensrate der Vergleichsgruppe bei 91,3% lag. Das 1-Jahres-Transplantatüberleben betrug in der Gruppe ALD 91,2% und in der Vergleichsgruppe 85,4%. 9 Jahre nach LTX lag die Patientenüberlebenswahrscheinlichkeit der ALD-Patienten bei 83,3% (Transplantate: 75,8%), während das 9-Jahres-Überleben der anderen Patienten 80,0% und das der anderen Transplantate 71,9% betrug.

Das Patienten- und Transplantatüberleben der ALD- Patienten lag somit - wenn auch nicht signifikant - über dem der anderen LTX-Indikationen.

Das gleiche traf für die vorgenommenen Retransplantationen zu. Die Inzidenz betrug bei Patienten mit ALD 8,4%, bei den übrigen Indikationen 8,9% (p=0,82). Hier ist hervorzuheben, daß das als Indikation zur Re-LTX bei den anderen Patienten häufige Rezidiv der Grunderkrankung bei Patienten mit ALD grundsätzlich nicht als Indikation zur Retransplantation akzeptiert wird, was so auch am Virchow-Klinikum gehandhabt wurde.

Auch hinsichtlich der Gesamtinzidenz akuter Abstoßungsreaktionen und steroidresistenter akuter Rejektionen unterschieden sich die Patienten mit ALD nicht signifikant von den Patienten mit anderen Indikationen.

Bezüglich der primären Immunsuppression unterschieden sich bei allen 911 Patienten die CyA-Patienten in der Inzidenz von akuten Rejektionen nicht signifikant von den FK506-Patienten.

In der Gruppe der FK506-Patienten lag die Inzidenz steroidresistenter Abstoßungen bei 9,7% und somit signifikant niedriger als in der Gruppe der Cyclosporin A-Patienten, wo sie 18,3% betrug. Diese Ergebnisse zeigten sich sowohl bei den ALD-Patienten, als auch bei den Patienten mit anderen LTX-Indikationen.

Schließlich gab es auch bezüglich der Inzidenz chronischer Abstoßungen keine signifikanten Unterschiede zu verzeichnen. Während von den 167 ALD-Patienten n=4 (2,4%) eine chronische Rejektion entwickelten, war dies bei n=36 der 744 Patienten (4,8%) mit anderen LTX-Indikationen der Fall (p=0,361). Bei den ALD-Patienten gab es in der Inzidenz chronischer Rejektionen keine signifikanten Unterschiede zwischen FK506- und Cyclosporin A-Patienten (p=0,365).

Somit bestätigen die Ergebnisse dieser Arbeit bezüglich Patienten- und Transplantat-überleben, Retransplantationen, sowie akuter und chronischer Rejektionen die Resultate zahlreicher bisher vorliegender Studien, die zumeist keine signifikanten Unterschiede im Auskommen zwischen Patienten mit und ohne ALD sahen.

Die sowohl bei den ALD- als auch bei den anderen Patienten auffälligen Resultate in bezug auf die signifikant niedrigere Inzidenz steroidresistenter Rejektionen bei den FK506-Patienten verglichen mit den Cyclosporin A-Patienten können lediglich als Hinweis auf mögliche bessere Ergebnisse dieser Substanz bezogen auf die Inzidenz steroidresistenter Rejektionen gewertet werden.

Um hier die Frage nach der optimaleren Immunsuppression beantworten zu können, hätten in der vorliegenden Arbeit auch wichtige Parameter wie z.B. Infektionen und Nebenwirkungen der Immunsuppression, sowie mögliche Umstellungen der primären Immunsuppression nach Transplantation mit berücksichtigt werden müssen.


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5.2 Rückfall zum Alkoholabusus und postoperative Compliance

Weitgehende Einigkeit herrscht in der Literatur über die große Bedeutung eines möglichen postoperativen Alkoholabusus und einer oft damit zusammenhängenden schlechten Compliance der Patienten für das Auskommen von lebertransplantierten Patienten mit ALD [38].

Allerdings unterscheiden sich Definitionen, Kriterien, Screening-Methoden, Patientenzahlen und Nachbeobachtungszeiten zur Erfassung eines Rückfalls zum Alkoholabusus in den verschiedenen Veröffentlichungen zum Teil erheblich [26, 57].

Untersuchungen an verschiedenen amerikanischen Zentren ergaben 1-Jahres-Raten eines schweren Rückfalls von 8% bis 17% [10, 24, 43, 44, 46]. An verschiedenen europäischen Zentren bewegten sich die Gesamt-Rückfall-Raten zwischen 9% und 80% [3, 14, 15, 21, 36, 65, 71, 72, 74]. Insgesamt geht man von einer langfristigen Rückfallrate von etwa 30% aus [58].

In dieser Arbeit konnten nur solche Ereignisse eruiert werden, die anhand von Angaben der Patienten, Angehöriger oder von Hausärzten, aufgrund von mit Alkoholkonsum in Verbindung stehenden Krankenhauseinweisungen und ähnlicher Faktoren verifiziert werden konnten. Alle gewerteten Ereignisse erfüllten die ICD-10-Kriterien des schädlichen Ge-brauchs (schwere gesundheitliche und/oder psychische Folgen durch den Alkoholkonsum) [96] und wurden in dieser Arbeit auch als Alkoholmißbrauch oder Alkoholabusus bezeichnet. In diesen Fällen konnte von einem Rezidiv der Grunderkrankung ausgegangen werden, wobei hinsichtlich der Schwere und des Verlaufs noch zwischen einem schweren und einem leichteren Rückfall differenziert wurde.

Es wurde kein Screening im eigentlichen Sinne durchgeführt und keine Patientenbefragung zum postoperativen Alkoholkonsum vorgenommen. Die Dunkelziffer der uns entgangenen Ereignisse dürfte somit wesentlich höher gelegen haben, was vor allem für gelegentlichen geringen Alkoholkonsum oder einmalige Ereignisse gelten dürfte.

Im hier vorliegenden Patientenkollektiv von 117 Patienten mit der LTX-Indikation, bzw. Zusatzdiagnose ALD erlitten bei einem mittleren Beobachtungszeitraum von 1633Tagen (4,5 Jahre) n=27 Patienten (23,0%) mindestens einen sicheren Rückfall, wobei es bei 19 Patienten (16,2%) zu einem schweren Rezidiv der Grunderkrankung mit sehr ernstem Verlauf kam. Die nach Kaplan-Meier berechnete Rückfallwahrscheinlichkeit lag 1 Jahr nach LTX bei 6,8%. Bei einer Nachbeobachtungszeit von maximal 9 Jahren betrug nach dieser Zeit die kumulative Wahrscheinlichkeit, mindestens einen Rückfall zu erleiden 26,6%.

Die meisten ersten Rückfallereignisse (63%) ereigneten sich innerhalb der ersten 2 Jahre nach LTX, die restlichen zwischen 2 und 5,8 Jahren. Später wurde kein erster Rückfall mehr beobachtet.

Das kumulative Überleben betrug bei den 84 nicht früh postoperativ verstorbenen Patienten ohne postoperativen Abusus 94,1% und lag somit signifikant über dem der 27 Patienten mit Abusus, das nur 74,1% betrug (p=0,0029).

Insgesamt verstarben n=6/117 Patienten (5,1%) an einem Rezidiv der Grunderkrankung, also an den Folgen eines postoperativen Alkoholmißbrauches.

Von 117 Patienten konnten n=84 (71,8%) eine gute, n=28 (23,9%) eine mäßige und n=5 (4,3%) eine schlechte Compliance vorweisen. Bei letztgenannten 5 Patienten lag ein lost-to-follow up für mindestens ½ Jahr vor. 3 von 5 Patienten erlitten einen massiven Alkohol-abusus, einer setzte eigenmächtig die immunsuppressive Therapie ab, was zur Entwicklung einer chronischen Rejektion führte, die 5. Patientin brach aus unbekannten Gründen von sich aus den Kontakt zur LTX-Ambulanz ab.

Die oben angeführten Schwierigkeiten hinsichtlich der Definition und die verschiedenen Screening-Methoden machen Vergleiche mit den Ergebnissen anderer Studien problematisch.

Die hier beobachteten Inzidenzen des schweren und leichteren Abusus scheinen sich jedoch trotz der oben beschriebenen Problematik hinsichtlich der Vergleichbarkeit nicht wesentlich von den Ergebnissen anderer Studien zu unterscheiden.

Auch die Beobachtung, daß sich die meisten Rückfallereignisse in den ersten zwei Jahren ereigneten, bestätigt die Ergebnisse anderer Studien bezogen sowohl auf lebertransplantierte Patienten mit ALD [14, 25] als auch nicht transplantierte Patienten [67].

Die Tatsache, daß 6 von 19 Patienten (31,6%) mit einem schweren postoperativen Abusus an dessen Folgen verstarben, und daß das kumulative Überleben der Patienten mit postoperativem Abusus signifikant unter dem der Patienten ohne Abusus lag, verdeutlicht die zentrale Bedeutung dieser Komplikation bei Patienten mit ALD.

Allerdings scheint das Problem des postoperativen Alkoholabusus auch bei Patienten mit anderen LTX-Indikationen zu bestehen. So verglichen Everson et al im Rahmen einer kontrollierten Studie [24] 68 Patienten mit ALD mit 38 Patienten mit anderen LTX-Indikationen. Die Inzidenz des schweren postoperativen Alkoholabusus unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant, während insgesamt Patienten ohne ALD nach LTX signifikant häufiger Alkohol konsumierten. Entsprechende Daten fehlten bei unserem Patientenkollektiv.


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5.2.1 Abstinenzzeit vor LTX

Die Frage nach einem zu fordernden Mindestzeitraum, den die Patienten vor der Akzeptanz als Organempfänger alkoholabstinent sein müssen, wird in der Literatur kontrovers diskutiert.

Während einige Autoren die von verschiedenen Zentren gehandhabte ½-Jahres-Regel unterstützen [15, 31, 44, 64, 81], kommen andere Studien zu dem Schluß, daß diese nicht als vorrangiges Auswahlkriterium geeignet ist [11, 41, 47, 53, 93].

Am Virchow-Klinikum wurde kein spezifischer Abstinenzzeitraum gefordert. Vielmehr floß im Rahmen des psychosomatischen Konsils die präoperative Abstinenzzeit als wichtiges Kriterium in die Einschätzung der Rückfallgefahr mit ein.

Im vorliegenden Patientenkollektiv kam es postoperativ bei Patienten mit einer Abstinenzzeit von weniger als ½ Jahr hochsignifikant häufiger zu einem schweren Alkoholabusus als bei Patienten mit längeren Abstinenzzeiten (p<0,001), wobei sich zwischen den einzelnen Gruppen der Patienten, die länger als 6 Monate abstinent waren keine signifikanten Unterschiede fanden.

Auffällig war auch die ebenfalls signifikant höhere Inzidenz des schweren postoperativen Abusus bei den 9 Patienten, deren präoperative Abstinenzzeit nicht dokumentiert wurde (p=0,014).

Die mittlere Abstinenzzeit vor LTX der Patienten mit schwerem postoperativem Abusus betrug nur 231 Tage und lag somit hochsignifikant (p<0,001) unter der mittleren Abstinenzzeit der Patienten ohne schweren Abusus, die 538 Tage betrug.

Patienten mit nicht dokumentierter oder weniger als ½ Jahr bestehender Abstinenzzeit starben auch signifikant häufiger an den Folgen eines Alkoholabusus als Patienten mit längeren Abstinenzzeiten.

Ähnlich gestalteten sich auch die Ergebnisse in bezug auf die postoperative Compliance. Patienten mit einer Abstinenzzeit von weniger als ½ Jahr wiesen hochsignifikant häufiger (p=0,001) eine mäßige oder schlechte Compliance auf als Patienten mit längeren Abstinenzzeiten. Im Unterschied zum postoperativen Alkoholabusus kam es bei Patienten mit nicht dokumentierter Abstinenzzeit nicht signifikant häufiger zu einer mäßigen oder schlechten Compliance.

Patienten mit guter postoperativer Compliance waren im Mittel 614 Tage vor LTX alkoholabstinent, während Patienten mit mäßiger oder schlechter Compliance nur 314 Tage abstinent waren (p=0,016).

Bei einer im Vergleich zu anderen Studien relativ hohen Patientenzahl von n=117 und einer relativ langen mittleren Nachbeobachtungszeit von 4,5 Jahren scheinen diese Ergebnisse angesichts der zum Teil hochsignifikanten Unterschiede in bezug auf die präoperative Abstinenzzeit deren Bedeutung für den Transplantationserfolg zu bestätigen.

Die hohe Inzidenz des postoperativen Alkoholabusus in der Gruppe der Patienten mit nicht dokumentierter Abstinenzzeit hebt die Bedeutung der Berücksichtigung der Abstinenzzeit bei der Einschätzung des Rückfallrisikos hervor.

Die hochsignifikanten Unterschiede in der Inzidenz des postoperativen Alkoholabusus und der Compliance zwischen Patienten, die weniger als ½ Jahr vor LTX abstinent waren und den länger abstinenten Patienten scheinen die Bedeutung der ½-Jahresregel zu unterstützen.

5.2.2 Ausmaß des Alkoholabusus vor LTX

Bei alkoholkranken abstinenten Patienten gelten Quantität und Qualität des früheren Alkoholkonsums als wichtige Kriterien zur Abschätzung des Rückfallrisikos [54, 90, 97].

Dies kann jedoch während des Evaluierungsprozesses Schwierigkeiten bereiten, da sich vor allem bei Patienten, bei denen keine Abhängigkeit im Sinne der ICD-10-Definition vorliegt, die Objektivierung des früheren Trinkmusters sehr problematisch gestalten kann und bei einer nicht unbeträchtlichen Zahl von Patienten mit schwerer Lebererkrankung die äthyltoxische Ursache verkannt werden kann [12].

Als besonderer Risikofaktor wird auch das Vorhandensein einer weiteren Substanzabhängigkeit, bzw. eines weiteren Substanzmißbrauchs in der Vorgeschichte betrachtet [12].

In den meisten Fällen wurde am Virchow-Klinikum nicht explizit zwischen Abhängigkeit oder nur schädlichem Gebrauch unterschieden, wohl aber wurde eine quantitative Einschätzung des bisherigen Alkoholkonsums abgegeben. So wurden die Patienten in dieser Arbeit in Patienten mit schwerem, mäßigem und zweifelhaftem Alkoholabusus in der Vorgeschichte eingeteilt.

Während sich Patienten mit schwerem und mäßigem präoperativen Alkoholabusus hinsichtlich des postoperativen Abusus nicht signifikant unterschieden, erlitten Patienten mit als zweifelhaft angesehenem Abusus im Vergleich signifikant häufiger einen schweren postoperativen Abusus als die beiden erstgenannten Gruppen.

Bei 5 Patienten lag neben dem Alkoholabusus präoperativ noch ein weiterer Substanzmißbrauch, bzw. eine weitere Abhängigkeit vor.

3 der 5 Patienten erlitten einen schweren postoperativen Alkoholabusus, dessen Inzidenz in dieser Gruppe signifikant höher als die Inzidenz in der Vergleichsgruppe war.


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Diese Ergebnisse legen den Schluß nahe, daß bei einer größeren Zahl der 14 Patienten mit als zweifelhaft angesehenem Abusus tatsächlich ein erheblicher Alkoholmißbrauch in der Vorgeschichte vorlag, der aufgrund oben aufgeführter Schwierigkeiten überhaupt nicht oder nicht in seinem wahren Ausmaß eruiert werden konnte.

Die höhere Inzidenz des schweren Rückfalls bei Patienten mit einem weiteren Substanzmißbrauch in der Vorgeschichte bestätigt die in der Literatur vertretene Einschätzung, daß es sich hierbei um einen Risikofaktor für die Entwicklung eines Alkoholrückfalls handelt.

Im Übrigen unterstreichen die Ergebnisse die Bedeutung einer möglichst exakten Eruierung des präoperativen Trinkverhaltens und eines möglicherweise vorhandenen weiteren Substanzabusus für den Erfolg des Transplantationsprozesses.

5.2.3 Soziodemographische Faktoren

Die meisten Studien, die alkoholkranke Männer und Frauen hinsichtlich Rückfallgefahr und Compliance miteinander verglichen fanden diesbezüglich keine Unterschiede zwischen den Geschlechtern [63, 68, 78, 82, 94].

Der Bildungsstand, bzw. die berufliche Position haben Einfluß auf die Rückfallprognose bei abstinenten alkoholkranken Patienten. Patienten mit geringerer Bildung und damit zusammenhängendem niedrigerem sozialem Status gelten als gefährdeter, einen Rückfall zu erleiden, bzw. eine schlechte Compliance zu haben [82].

Obwohl der Einfluß des Alters auf die Rückfallgefahr bei alkoholkranken Patienten durchaus umstritten ist [28], wurde oft beobachtet, daß jüngere Patienten eher zu einem Rückfall neigen als ältere Patienten [42, 54]. Auch bezüglich der Compliance nach LTX gibt es Hinweise, daß jüngere Patienten häufiger eine schlechte Compliance vorweisen als ältere [82].

Am hier vorliegenden Patientenkollektiv war die Inzidenz des postoperativen Alkoholabusus bei den 30 transplantierten Frauen signifikant höher als bei den 87 Männern (Alkoholabusus gesamt: p=0,040; schwerer Abusus: p=0,018). Das gleiche traf für die postoperative Compliance zu: Frauen hatten signifikant häufiger eine nur mäßige, bzw. schlechte postoperative Compliance als Männer (p=0,033).

Die Patienten, die einen postoperativen Abusus erlitten, waren signifikant jünger als Patienten ohne postoperativen Abusus (p=0,011).

Nicht signifikant waren die Unterschiede im postoperativen Alkoholabusus und der Compliance bezogen auf den Bildungsstand, bzw. die berufliche Position (p=0,586).

Eine Erklärung für die gefundenen Unterschiede zwischen den Geschlechtern läßt sich in der Tatsache finden, daß der Anteil der Frauen unter den Patienten mit nicht dokumentierten oder weniger als ½ Jahr betragenden präoperativen Abstinenzzeiten bedeutend höher war als bei den männlichen Patienten (36,7% vs. 19,5%; s.Kap. E.2.1). Das gleiche traf für die präoperative Einschätzung der Persönlichkeit zu. Der Anteil der Patienten mit als labil eingeschätzter Persönlichkeit lag bei den Frauen bei 50%, während er bei den Männern nur 34,5% betrug (s.Kap. E.2.4).

Die Unterschiede hinsichtlich der Altersstruktur scheinen die in verschiedenen Studien geäußerte Ansicht zu unterstützen, daß jüngere Patienten ein höheres Risiko für einen Alkoholrückfall aufweisen als ältere.

Dem Bildungsstand, bzw. der beruflichen Position scheint am hier untersuchten Patientenkollektiv bezüglich der Rückfallgefahr und der postoperativen Compliance keine besondere Bedeutung zuzukommen.

5.2.4 Psychosoziale Faktoren

Auch psychischer Stabilität und dem Vorhandensein eines intakten sozialen Umfeldes werden Bedeutung für ein geringes Rückfallrisiko und eine gute Compliance beigemessen [34, 43, 48, 76, 83, 89].

So nahmen am Virchow-Klinikum im Rahmen des Evaluationsprozesses die Einschätzung von Persönlichkeit und sozialem Umfeld des Transplantationskandidaten eine wichtige Stellung ein.

Bei Patienten, deren Persönlichkeit durch den psychosomatischen Konsilarius als eher labil eingeschätzt wurde kam es im Anschluß an die Transplantation signifikant häufiger zu einem schweren Alkoholabusus als bei Patienten mit einem als eher stabil eingeschätzten Persönlichkeitsprofil (p=0,034). Patienten mit einer labilen Persönlichkeit wiesen auch signifikant häufiger eine nur mäßige postoperative Compliance auf (p=0,033), unterschieden sich aber bezüglich der schlechten Compliance nicht signifikant von den Patienten mit als stabil eingeschätzter Persönlichkeit (p=0,147).

Die Einschätzung des sozialen Umfeldes orientierte sich an einer individuellen Beurteilung der familiären Verhältnisse des Patienten. Verfügte der Patient über einen stabilen, ihn unterstützenden sozialen Hintergrund, so wurde das soziale Umfeld als gut bewertet. Gab es Hinweise auf problematische familiäre Verhältnisse oder war der Patient alleinstehend, so wurde das soziale Umfeld als eher schlecht beschrieben. Allerdings wurde kein Patient ohne jegliche Unterstützung durch ein soziales Umfeld in das Transplantationsprogramm aufgenommen. Es kam bei Patienten mit als eher schlecht eingeschätztem sozialen Umfeld häufiger zu einem postoperativen Abusus, allerdings waren die Unterschiede gegenüber den Patienten mit gutem sozialen Umfeld statistisch nicht signifikant (p= 0,097). Das gleiche traf für die postoperative Compliance zu (p=0,985).


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Die Ergebnisse hinsichtlich der präoperativen Einschätzung der Persönlichkeit bestätigen die in der Literatur allgemein akzeptierte Einschätzung, daß ein stabiles Persönlichkeitsprofil einen wichtigen protektiven Faktor zur Verminderung des Risikos eines postoperativen Alkoholabusus und einer schlechten Compliance darstellt und heben die Bedeutung der Einschätzung der Persönlichkeit im Evaluationsprozeß vor LTX hervor.

Die Ergebnisse in bezug auf die präoperative Einschätzung des sozialen Umfeldes könnten dahingehend interpretiert werden, daß kein Patient mit einem wirklich sehr schlechten oder gänzlich fehlendem sozialen Umfeld als Organempfänger akzeptiert wurde.

5.2.5 Präoperative Einschätzung von Compliance und Rückfallgefahr

Einige Zentren wenden zur präoperativen Abschätzung des Risikos von Non-Compliance und Alkoholrückfall Score-Systeme an. Dazu gehören beispielsweise die San-Francisco-Kriterien [29] und die Ann-Arbor-Scala (MAPPS) [46]. Ein weiteres Score-System ist die von Beresford entwickelte Alcohol Prognosis Scale (APS) [13].

Am Virchow-Klinikum wurde kein starres Punkte-System angewandt. Vielmehr wurde unter besonderer Berücksichtigung verschiedener oben diskutierter Parameter wie Abstinenzzeit vor LTX, Ausmaß des früheren Alkoholabusus, soziodemographischer und psychosozialer Faktoren im psychosomatischen Evaluierungskonsil eine individuelle Prognose in bezug auf die zu erwartende Compliance und das Risiko eines Rückfalls zum Alkoholabusus geäußert.

Patienten mit einer mäßigen oder fraglichen Compliance-Prognose erlitten signifikant häufiger einen schweren Alkoholabusus (p=0,043) als Patienten mit guter Prognose.

Das gleiche traf auf die präoperative Einschätzung der Rückfallgefahr zu. Patienten mit diesbezüglich mäßiger oder fraglicher Prognose erlitten signifikant häufiger einen schweren Abusus als Patienten mit guter oder nicht dokumentierter Prognose (p=0,018).

Keine signifikanten Unterschiede gab es bei der postoperativen Compliance zwischen den Patientengruppen sowohl in bezug auf die präoperative Einschätzung der Compliance als auch bezüglich der Einschätzung des Rückfallrisikos.

Diese Ergebnisse zeigen, daß die im psychosomatischen Konsil anhand der oben beschriebenen Schwerpunkte gewonnene individuelle, nicht standardisierte Beurteilung des Rückfall-Risikos durchaus geeignet scheint, eine ausreichende Einschätzung des Rückfall-Risikos zu gewinnen.

Etwas problematischer erscheint aufgrund der nicht signifikanten Unterschiede die prä-operative Einschätzung der Compliance. Da aber die postoperative Compliance stark mit einem eventuellen postoperativen Alkoholabusus korreliert [38] kann die Einschätzung des Rückfallrisikos unter Umständen auch mit der Abschätzung der postoperativen Compliance in Verbindung gesetzt werden.

Die hochsignifikant höhere Inzidenz des postoperativen Abusus bei Patienten mit einer präoperativen Abstinenzzeit von weniger als ½ Jahr kann den Schluß zulassen, daß auf die präoperative Abstinenzzeit ein besonderes Augenmerk gerichtet werden sollte. Auch die signifikanten Unterschiede hinsichtlich des präoperativen Trinkverhaltens, des Vorhanden-seins eines weiteren Substanzmißbrauchs und der Einschätzung der Stabilität der Persönlichkeit weisen auf die besondere Bedeutung dieser Faktoren für die Einschätzung von Rückfallgefahr und Compliance hin.


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