Spree, Eckhard: Lebertransplantation bei äthyltoxischer Lebererkrankung - Verlauf und Komplikationen -

Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik
Campus Virchow-Klinikum
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin


Dissertation
Lebertransplantation bei äthyltoxischer Lebererkrankung - Verlauf und Komplikationen -

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von Eckhard Spree,
aus Georgsmarienhütte

Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h. c. R. Felix

Gutachter:
Prof. Dr. med. P. Neuhaus
Prof. Dr. med. U. Hopf

Datum der Promotion: 1.12.2000

Zusammenfassung

Von 1988-1998 wurden am Virchow-Klinikum, Medizinische Fakultät Charité der Humboldt-Universität zu Berlin 1000 orthotope Lebertransplantationen an 911 Patienten vorgenommen.

Darunter befanden sich 167 Patienten mit der LTX-Indikation ALD.

Im Kapitel „Rückfall zum Alkoholabusus und postoperative Compliance“ wurden 117 Patienten mit der LTX-Indikation, bzw. Zusatzdiagnose ALD (700 Transplantationen an 645 Patienten von 1988-1995) berücksichtigt.

Hinsichtlich der Inzidenz der vorgenommenen Retransplantationen unterschieden sich die Patienten mit ALD nicht signifikant von den Patienten mit anderen Indikationen.

Von 167 ALD-Patienten verstarben n=15 (9,0%). Das 1-Jahres-Überleben der ALD-Patienten lag bei 96,8%, das 5-Jahres-Überleben bei 85,9% und das 9-Jahres-Überleben bei 83,3%. Die Patienten mit ALD unterschieden sich hinsichtlich des Patienten- und Transplantatüberlebens nicht signifikant von den Patienten mit anderen LTX-Indikationen.

Die ALD-Patienten unterschieden sich weder in bezug auf die Inzidenz steroidsensibler noch steroidresistenter akuter Rejektionen signifikant von den anderen Patienten.

Im Vergleich von Cyclosporin A mit FK506 als primäre Immunsuppression, sowohl bei ALD-, als auch bei Patienten mit anderen LTX-Indikationen lag die Inzidenz akuter Rejektionen in der Cyclosporin A-Gruppe nicht signifikant höher als in der FK506-Gruppe. Die Inzidenz steroid-resistenter Abstoßungen dagegen war bei den Cyclosporin A-Patienten signifikant höher als bei den FK506-Patienten.

Keine signifikanten Unterschiede zwischen ALD-Patienten und Patienten mit anderen Indikationen gab es in bezug auf die chronischen Rejektionen.

Ebenfalls nicht signifikant waren bei den ALD-Patienten die Unterschiede in der Inzidenz chronischer Rejektionen zwischen den beiden Immunsuppressions-Gruppen Cyclosporin A und FK506.

Von 117 Patienten mit der LTX-Indikation, bzw. der Zusatzdiagnose ALD erlitten n=27 (23,0%) mindestens 1 mal einen postoperativen Alkoholabusus, der in 19 Fällen (16,2%) schwerwiegend war.

Die postoperative Compliance gestaltete sich bei 84 Patienten gut, bei 28 Patienten mäßig und bei 5 Patienten schlecht.

Patienten, die einen schweren postoperativen Alkoholabusus erlitten und eine nur mäßige oder schlechte Compliance hatten wiesen eine hochsignifikant kürzere präoperative Abstinenzzeit vor als Patienten ohne Alkoholabusus, bzw. mit einer guten Compliance. Besonderes auffällig war die hochsignifikant höhere Inzidenz des postoperativen Abusus und einer nur mäßigen oder schlechten Compliance bei Patienten mit einer weniger als ½ Jahr betragenden präoperativen Abstinenzzeit.

In den Patientengruppen mit schwerem präoperativen Alkoholabusus und mit einem weiteren Substanzmißbrauch in der Vorgeschichte kam es zu signifikant höheren Inzidenzen eines schweren postoperativen Abusus als bei den jeweiligen Vergleichsgruppen.

Bezüglich der soziodemographischen Faktoren ergaben sich bei Frauen signifikant höhere Inzidenzen eines Alkoholabusus und einer mäßigen, bzw. schlechten Compliance als bei männlichen Patienten. Die Patienten mit postoperativem Abusus waren signifikant jünger als die Vergleichsgruppe der Patienten ohne Abusus. Bezüglich der postoperativen Compliance gab es keine signifikanten Altersunterschiede. Weder beim Alkoholabusus, noch bei der Compliance ließen sich signifikante Unterschiede bezogen auf berufliche Position, bzw. Bildungsniveau der Patienten finden.

Im Hinblick auf die im Rahmen der Evaluationsuntersuchungen erhobenen psychosozialen Faktoren erlitten Patienten mit einer als eher labil eingeschätzten Persönlichkeitsstruktur signifikant häufiger einen postoperativen Abusus und hatten signifikant häufiger eine nur mäßige Compliance als Patienten mit eher stabiler Persönlichkeit. Die Unterschiede bei Patienten mit als gut, bzw. schlecht bewertetem sozialem Umfeld waren nicht signifikant.

Patienten, deren postoperative Compliance präoperativ als mäßig oder fraglich eingeschätzt wurde, erlitten postoperativ signifikant häufiger einen schweren Alkoholabusus als Patienten mit einer guten Compliance-Prognose. Ebenfalls signifikant häufiger erlitten Patienten mit als mäßig oder fraglich eingeschätzter Rückfallgefahr einen postoperativen Alkoholabusus als Patienten mit als gering eingestuftem Rückfallrisiko.

Patienten mit als mäßig oder fraglich eingeschätzter Compliance und mit als mäßig oder fraglich eingeschätztem Rückfallrisiko wiesen nicht signifikant häufiger eine nur mäßige oder schlechte Compliance vor als Patienten deren Compliance-Prognose als gut und deren Rückfallrisiko als gering eingestuft wurde.

Abstract

From 1988 to 1998 at the Virchow-Clinic, Medical Faculty Charité of the Humboldt University of Berlin 1000 orthotopic liver transplantations were performed in 911 patients

Out of these patients there were 167 patients with the LTX-indication ALD.

In the chapter "Relapse to alcohol abuse and postoperative compliance" 117 patients with the LTX-indication or additive diagnosis ALD were regarded.

The incidence of performed retransplantations was not significantly different from patients with other indications.

Out of 167 ALD-Patients n=15 (9,0%) died. The 1-year-survival of the ALD-patients was 96,8%, the 5-year-survival 85,9% and the 9-year-survival 83,3%. Patient and graft survival compared well with other indications.

There were no significant differences in the incidence of acute steroid-sensible nor steroid-resistant rejections between Patients with ALD and other indications.

In all patients the incidence of acute rejetions in the Cyclosporine A treated patients did not differ significantly from the FK506 treated patients. Acute steroid-resistant rejection was observed significantly less frequently in the FK506 treatment group than in the Cyclosporine A treatment group.

Chronic rejections occurred in similar frequency as observed in patients transplanted for other indications. Neither there were significant differences in the incidence of chronic rejections in the both immunosuppressant groups of ALD-patients.

Of 117 Patients with the LTX-indication or additive diagnosis ALD alcohol relapse for at least one time occurred in 27 patients (23%). Relapse was serious in 19 cases (16,2%).

Postoperative compliance was good in 84 patients, moderate in 28 patients and poor in 5 patients.

Patients who developed an alcohol relapse or who had a moderate or poor compliance showed a high-significant shorter duration of abstinence prior to transplantation than patients who developed no relapse or who had a good compliance.

There was a remarkable high-significant increase of alcohol relapse or moderate or poor compliance in patients with an abstinence duration shorter than 1/2 year.

Patients with a serious alcohol abuse or an additive drug abuse in history showed a significantly increased incidence of postoperative alcohol relapse.

Women showed a significantly higher incidence of relapse or poor or moderate postoperative compliance than male recipients. Patients who developed a postoperative relapse were significantly younger than patients without relapse. Age failed to correlate with postoperative compliance.

Education level and professional position showed no significant correlation with relapse and compliance.

Recurrence of alcohol disease and moderate compliance were observed significantly increased in Patients with a poor psychological personal stability compared with patients with a good personal stability.

Social environment failed to correlate with relapse or postoperative compliance.

Patients whose postoperative compliance was preoperative assessed as moderate or questionable developed a significantly increased rate of serious alcohol relapse compared with patients whose compliance was assessed as good. Patients whose risk of alcohol relapse was assessed as moderate or questionable showed a significantly higher incidence of postoperative relapse.

Preoperatve assessment of compliance or relapse failed to correlate with postoperative compliance.

Schlagwörter:
Lebertransplantation, Alkoholische Lebererkrankung, Alkohol-Rückfall, Auskommen

Keywords:
Liver transplantation, Alcoholic liver disease, Alcohol relapse, Outcome


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Inhaltsverzeichnis

TitelseiteLebertransplantation bei äthyltoxischer Lebererkrankung - Verlauf und Komplikationen -
Widmung
Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
1.1Lebertransplantation
1.2Alkoholische Lebererkrankung
1.3Alkoholische Lebererkrankung und Lebertransplantation
1.4Rückfall zum Alkoholabusus und Auswahlkriterien
2 Fragestellung
3 Material und Methoden
3.1Patientenkollektiv
3.2Evaluierung
3.3Operatives und perioperatives Management
3.4Prophylaxe, Diagnose und Therapie von Infektionen
3.5Immunsuppression
3.6Diagnostik und Therapie von Abstoßungsreaktionen
3.7Nachbeobachtung
3.8Erfassung eines postoperativen Alkoholabusus und Beurteilung der Compliance
3.9Datenerfassung und statistische Methoden
4 Ergebnisse
4.1Retransplantation
4.2Patienten- und Transplantatüberleben
4.3Akute Abstoßungen
4.4Chronische Abstoßungen
4.5Postoperativer Alkoholabusus und Compliance
4.5.2Abstinenzzeit vor LTX
4.5.3Ausmaß des Alkoholabusus vor LTX
4.5.4Soziodemographische Faktoren
4.5.5Psychosoziale Faktoren
4.5.6Präoperative Einschätzung von Compliance und Rückfallgefahr
5 Diskussion
5.1Patienten- und Transplantatüberleben, Retransplantationen und Abstoßungen
5.2Rückfall zum Alkoholabusus und postoperative Compliance
5.2.1Abstinenzzeit vor LTX
5.2.2Ausmaß des Alkoholabusus vor LTX
5.2.3Soziodemographische Faktoren
5.2.4Psychosoziale Faktoren
5.2.5Präoperative Einschätzung von Compliance und Rückfallgefahr
Bibliographie Literaturverzeichnis
Lebenslauf
Danksagung

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Indikation zur Lebertransplantation bei 911 Patienten (1000 Transplantationen)
Tab. 2 : Geschlecht und Altersstruktur bei 911 Patienten
Tab. 3 : Indikation zur Lebertransplantation bei 645 Patienten (700 Transplantationen)
Tab. 4: Primäre Immunsuppression
Tab. 5: Erste Retransplantationen bei 911 primär transplantierten Patienten
Tab. 6 : Patienten-und Transplantatüberleben (in Klammern) nach LTX
Tab. 7: Todesursachen bei verschiedenen LTX-Indikationen (1000 Transplantationen bei 911 Patienten) *ohne Infektion, bzw. Malignom als Grunderkrankung
Tab. 8: Inzidenz von behandlungsbedürftigen akuten Rejektionen bei 911 Patienten
Tab. 9: Steroidresistente Rejektionen bei 911 Patienten
Tab. 10: Akute Rejektionen und akute steroidresistente Rejektionen in Abhängigkeit von der primären Immunsuppression bei 911 Patienten
Tab. 11: Akute Rejektionen und akute steroidresistente Rejektionen in Abhängigkeit von der primären Immunsuppression bei 167 ALD-Patienten
Tab. 12: Akute Rejektionen und akute steroidresistente Rejektionen in Abhängigkeit von der primären Immunsuppression bei 744 Patienten mit anderen LTX-Indikationen
Tab. 13: Chronische Rejektionen bei 911 Patienten (1000 Transplantationen)
Tab. 14: Alkoholabusus nach LTX und Abstinenzzeit vor LTX (n=117)
Tab. 15: Abstinenzzeit vor LTX und Compliance nach LTX
Tab. 16: Ausmaß des Alkoholabusus vor LTX und Alkoholabusus nach LTX
Tab. 17: Soziodemographische Faktoren und postoperativer Alkoholabusus
Tab. 18: Soziodemographische Faktoren und postoperative Compliance
Tab. 19: Psychosoziale Faktoren und Alkoholabusus nach LTX
Tab. 20: Psychosoziale Faktoren und postoperative Compliance
Tab. 21 Präoperative Einschätzung von Compliance und Rückfallgefahr und postoperativer Alkoholabusus
Tab. 22: Präoperative Einschätzung von Compliance und Rückfallgefahr und postoperative Compliance

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Patienten- und Transplantatüberleben [%] bei 911 Patienten (1000 Transplantationen) nach Kaplan-Meier
Abbildung 2: Patienten - und Transplantatüberleben nach LTX [%] (ALD: 167 Patienten, 181 Transplantate; Andere: 744 Patienten, 819 Transplantate)
Abbildung 3: Postoperativer Alkoholabusus nach Kaplan-Meier; zeitliches Auftreten der Ereignisse nach LTX (nach Kaplan-Meier)
Abbildung 4: Abstinenzzeit vor LTX und postoperativer Alkoholabusus
Abbildung 5: Abstinenzzeit vor LTX und Tod durch Alkoholabusus

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