Stephan, Jens-Armin : Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich ?

8

Kapitel 1. Einleitung

In der Literatur vom Altertum bis zum 18. Jahrhundert wurden dem Asthma bronchiale kaum Todesfälle zugeschrieben (Siegel 1987). Zu Beginn des 20. Jahrhunderts vermutete William Osler (1901) sogar, dass akute Attacken von Bronchialasthma nicht zum Tod führen könnten. Im Jahr 1922 wurde der Asthmatod als eine Komplikation des Asthma bronchiale herausgestellt, als Huber und Koessler über pathologische Befunde der Lungen von 21 Todesfällen berichteten.

In absoluten Zahlen gesehen ist der Tod durch Asthma so selten, dass nur wenige Ärzte mehr als einen Todesfall erleben (Lanes&Walker 1988; Speizer 1987). Aufmerksamkeit hat die Sterblichkeit an Asthma zuerst durch eine „Epidemie“ in den 60er Jahren in mehreren Ländern erlangt (Jackson 1988). Es folgte eine zweite „Epidemie“, die Ende der 70er und Anfang der 80er Jahre ausschließlich in Neuseeland beobachtet wurde (Keating 1984).

Im internationalen Vergleich der Asthmamortalitätsraten, die alle Altersgruppen berücksichtigen, ist Deutschland seit Ende der 60er Jahre führend, zuvor hatte nur Japan eine vergleichbar hohe Sterblichkeit. Diese Arbeit beschäftigt sich mit dem Hintergrund dieses Phänomens und gibt einen Überblick über die Asthmamortalität und alle wichtigen Einflußfaktoren im internationalen Vergleich. Zusätzlich wird die Sterblichkeit von Patienten, die in der Asthma-Poliklinik der Charité behandelt wurden, dargestellt als Beispiel für die Sterberate an Asthma in einer Spezialklinik.


9

1.1 Definition

Versuche, eine Definition des Asthma bronchiale aufzustellen, sind in den letzten Jahren vielfach gemacht worden, wobei insbesondere die Schwierigkeit bestand, zwischen klinischen, pathophysiologischen und pathomorphologischen Definitionen zu unterscheiden (Kunkel 1994).

Das National Heart, Lung and Blood Institute hat im Anschluß an den Workshop „Global Initiative for Asthma“ folgende Definition im Jahr 1995 gegeben (NIH 1995):

Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, bei der eine Anzahl von Zellen wie Mastzellen, Eosinophilen und T-Lymphozyten eine dominante Rolle spielen. Bei entsprechend disponierten Individuen bedingt diese Entzündung wiederkehrende Episoden mit expiratorischem Giemen, Atemnot, Brustwandstarre und Hustenreiz, hauptsächlich in der Nacht und/oder am frühen Morgen. Diese Symptome sind gewöhnlich mit einer variablen Obstruktion der Atemwege verbunden, die entweder spontan oder unter Therapie reversibel ist. Außerdem ist diese bronchiale Verengung meist mit einer Überempfindlichkeit der Atemwege auf verschiedene Stimuli kombiniert.

1.2 Ätiologie und Pathogenese

Der Beweis für einen wichtigen Einfluß von genetischen Faktoren auf die Entstehung der asthmatischen Erkrankung konnte insbesondere durch Familienstudien gezeigt werden. In Zwillingsstudien war eine signifikante Konkordanzdifferenz zwischen monozygoten Zwillingen und dizygoten Zwillingen auffällig (Duffy et al. 1990; Nieminen et al. 1991). In einer Untersuchung von 7000 Zwillingen war die Konkordanz von monozygoten Zwillingen 19% während die von dizygoten Zwillingen bei nur 4,8% lag (Edfors-Lubs 1971).

Genetische Faktoren spielen sowohl beim allergischen Asthma in Bezug auf die genetische Regulation der IgE-Synthese eine wichtige Rolle (Marsh et al. 1982; Cookson & Hopkins 1988) als auch beim nicht allergischen Asthma. Die bronchiale Überempfindlichkeit gegen Metacholin tritt unabhängig vom Atopiestatus familiär auf (Longo et al. 1987).


10

Bei einer asthmatischen Erkrankung von einem Verwandten ersten Grades wird eine Risikozunahme Asthma zu entwickeln um Faktor vier angenommen (Sandford et al. 1996). Der genetische Anteil zur Entstehung eines Asthma bronchiale wird auf 40-60% geschätzt (Morton 1996).

Die komplementäre Größe zu den genetischen Faktoren sind die Umgebungsfaktoren, deren Einfluß auf die asthmatische Erkrankung demzufolge ebenfalls einem Ausmaß von 40-60% entsprechen würde.

Diese Umgebungsfaktoren können in drei Kategorien eingeteilt werden (NIH 1995):


11

Pathomechanismus:

Folgende Beobachtungen legen die Vermutung nahe, dass Entzündungsreaktionen maßgeblichen Anteil an der Pathogenese des Asthma bronchiale haben:

Die Entzündungsprozesse in den Luftwegen von Asthmatikern scheinen bei allen Patienten eine gemeinsame Charakteristik aufzuweisen (Djukanovic et al. 1990). Obwohl verschiedene Induktoren und Triggerfaktoren für diese Entzündung existieren, ist die Art der Entzündungsantwort, selbst bei sehr schwach ausgeprägtem Asthma, stets durch eine Infiltration von Eosinophilen und T-Lymphozyten, sowie den Verlust von Epithelzellen geprägt (Barnes et al. 1992).

Der Hyperreagibilität der Bronchien kommt bei asthmakranken Menschen die größte Bedeutung zu:

Im allgemeinen wird sie als Abfall der Einsekundenkapazität (FEV1) um mehr als 20% des Ausgangswertes nach Inhalation steigender Konzentrationen an Histamin oder Methacholin definiert (Weiss et al. 1993).

Sie zeigt sich zum einen in einer erniedrigten Reizschwelle gegenüber verschiedenen Stimuli, zum anderen aber auch in einer verstärkten Reizantwort auf Stimuli, die bei Gesunden zu keiner Bronchokonstriktion führen würde (Fabbri et al. 1993). Die bronchiale Hyperreagibilität (BHR) ist bei etwa 90% aller asthmatischen Kinder nachweisbar (von der Hardt 1991).


12

Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen scheint diese Hyperreagibilität dem Auftreten von Asthma zeitlich voranzugehen (Weiss et al. 1993).

Der Mechanismus, der Hyperreagibilität und Entzündungsprozeß in Beziehung zueinander setzt, ist z.Zt. noch unbekannt. Das Phänomen der Hyperreagibilität bestimmt das Entzündungsgeschehen, denn je ausgeprägter die Hyperreagibilität, desto eher ereignen sich Entzündungsreaktionen. Andererseits kann eine Entzündung auch selbst zu Asthmasymptomen führen (z.B. durch Aktivierung sensibler Nervenendigungen (Barnes et al. 1992)). Ebenso führt eine antiinflammatorische Behandlung mit Steroiden zwar zur Besserung der Entzündungsvorgänge, die Hyperreagibilität aber wird nur in geringem Umfang gemindert (Barnes 1990).

Möglicherweise entsteht die Hyperreagibilität aus dem Zusammentreffen von akuten Entzündungsreaktionen und strukturellen Atemwegsveränderungen, die irreversibel bezüglich derzeitiger Therapien sind (Fabbri et al. 1993).

1.3 Klinik

In Abhängigkeit von der Art der Asthma-Genese, der Verbreitung des Allergens, der physischen und psychischen Konstitution des Betroffenen und der Qualität der erfolgten Therapie manifestiert sich die Erkrankung durch unterschiedliche Häufigkeit und Stärke der einzelnen Anfälle (Oberbeck 1993):

Der akute Anfall:

Je nach Ausprägung werden seltener oder bis zu mehrmals am Tag reversible Anfälle mit Atemnot und schleimigem Auswurf registriert.

In den meisten Fällen lassen sich die Atemnotanfälle je nach Intensität mit ß2 -Mimetika wirkenden Dosier-Aerosolen oder inhalatorisch eingesetzten Glukokortikoiden unter Kontrolle bringen.


13

Der „Status asthmaticus“

Ein lebensbedrohlicher Zustand, der dringend intensivmedizinischer Pflege bedarf. Die Übergänge in diesem Bereich sind fließend, und eine allgemein gültige definitorische Abgrenzung existiert bisher nicht.

Einige Autoren schreiben für die Anwendung dieses Begriffes eine Anfallsdauer von mehr als 12 oder 24 Stunden vor, andere sehen in dem „Nichtansprechen“ auf eine konventionelle Therapie das ausschlaggebende Kriterium (Kuschinsky 1987).

Das „Dauerasthma“

Es entwickelt sich nicht selten am Ende einer längeren Asthma-Anamnese, wobei sich die anfänglich nur zeitweise erhöhten Atemwegswiderstände nicht wieder zurückbilden, und sich eine chronische Bronchialobstruktion manifestiert. Parallel zu diesem Zustand zeigen sich dann häufig die Zeichen eines obstruktiven Emphysems in Verbindung mit denen eines Cor pulmonale (Nolte 1974).

Auffällig ist die Verlängerung des Expiriums und der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Nahezu alle Patienten leiden unter Husten, der bei längerer Anamnese spärliches, glasig-zähes, bei bakterieller Superinfektion auch gelbliches und grünliches Sputum zu Tage fördern kann (von Wichert 1992).

1.4 Diagnostik

Die Untersuchung zeigt: Tachy-Orthopnoe, Tachykardie, Hypertonie, hypersonorer Klopfschall, trockene Rasselgeräusche und evtl. bei starker Lungenüberblähung eine „silent chest“ (von Wichert 1992).

Chronisches Asthma bei Kindern kann zu einer charakteristischen Thoraxdeformierung in Form eines Thorax piriformis führen. In vereinzelten, schweren Fällen kommt es infolge der chronischen Obstruktion und begleitender infektiöser Komplikationen zu Gedeihstörungen und verzögertem Wachstum (von der Hardt 1991).


14

Laborbefunde: In Abhängigkeit von der Krankheitsschwere kommt es zur respiratorischen Partialinsuffizienz, häufig findet sich eine Hypokapnie, da neben hypo- auch hyperventilierte Alveolarbereiche existieren. Bluteosinophilie, Eosinophilie der Bronchialsekrete, Charcot-Leydensche Kristalle (aus Eosinophilen) und Curschmannsche Spiralen (aus Epithelzellen) im Sputum. Serum-IgE ist erhöht beim allergischen, normal beim nicht-allergischen Asthma (von Wichert 1992).

Hauttests und die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper dienen dem Erkennen beziehungsweise dem Nachweis verschiedener, potentiell auslösender oder triggernder Allergene.

Ein inhalativer Provokationstest mit den vermuteten Allergenen kann völlige Sicherheit über die Ursache bringen. Die Hyperreaktivität des Asthmatikers wird gegebenenfalls im beschwerdefreien Intervall durch eine Histamin-, Metacholin- oder Carbacholinhalation nachgewiesen (von Wichert 1992).

Lungenfunktionstests: Der Atemstoßtest und die Atemstromstärke sind erniedrigt, gemessen in der Flußvolumenkurve (Einsekundenkapazität (FEV1)) oder im Peakflow. Die Vitalkapazität ist normal oder erniedrigt, die funktionelle Residualkapazität und totale Lungenkapazität sind normal oder erhöht. Als Ausdruck der endogenen, zirkadianen Rhythmik auf den neurovegetativen Bronchotonus weist das Bronchialsystem in den frühen Morgenstunden (3-5 Uhr) eine besondere Kontraktionsneigung auf. Die bronchiale Hyperreagibilität der Asthmatiker vergrößert die Amplitude dieser Reaktionen noch (von Wichert 1992).

Pathologie: Autopsien zeigen bei im Asthmaanfall Verstorbener: Lungenüberblähung (Inspirationsstellung), Hyperplasie und -trophie der glatten Muskulatur der Bronchialwände und häufig exzessive Schleimsekretion, die das Lumen völlig verschließen kann. Weiterhin findet man verdickte Basalmembranen infolge subepithelialer Fibrosierung (Roche et al. 1989), Ablagerung von Typ 3 und Typ 5 Kollagen aus Myofibroblasten (Brewster et al. 1990), ein ausgeprägtes Schleimhautödem durch Hyperplasie und -trophie der Submukosazellen, mukosale Infiltration und gemischtzelluläre Inflammation, die reich an eosinophilen Granulozyten und T-Lymphozyten ist. Eine epitheliale Desquamation und Denudation komplettieren das Bild (Barnes 1992).


15

1.5 Therapie

Im folgenden werden die Therapie-Richtlinien dargestellt, die zum Zeitpunkt der in dieser Arbeit hauptsächlich aufgeführten Mortalitätsdaten aktuell waren, also insbesondere Anfang der 90er Jahre.

In den 80er Jahren haben sich die Ansatzpunkte der Asthmatherapie verlagert (Schultze-Werninghaus 1992): eine ausschließliche Therapie mit Bronchodilatatoren, früher oft in hohen Dosierungen, in unterschiedlichen Kombinationen und als Monotherapie eingesetzt, wurde als überholt angesehen; statt dessen wurde zunehmend das Konzept einer antientzündlichen Asthma- Therapie bevorzugt. Während in früheren Therapieschemata bei leichtem und mäßiggradigem Asthma eine Monotherapie mit ß2-adrenergen Dosieraerosolen empfohlen wurde (DLBA 1984), wurde später auch in diesen Stadien der Erkrankung der Einsatz von antientzündlich wirksamen Substanzen für angezeigt gehalten (DLBA 1988).

Empfehlung der Deutschen Atemwegsliga (Wettengel et al. 1994) in Anlehnung an internationale Richtlinien:

Stufenplan für die Langzeitbehandlung bei Erwachsenen:

Stufe 1

Merkmale:

Behandlung:


16

Stufe 2

Merkmale:

Behandlung:

Stufe 3

Merkmale:

Behandlung:

Weitere Maßnahmen (Wettengel et al. 1994):

Stufenplan für die Langzeittherapie bei Kindern

Stufe 1

Merkmale:

Behandlung:

Stufe 2

Merkmale:

Behandlung:


18

Stufe 3

Merkmale:

Behandlung:

Asthmaanfall und Status asthmaticus

Leichter bis mittelschwerer Anfall (Erwachsene)

Merkmale:

Sofortbehandlung:

Schwerer bis lebensbedrohlicher Asthmaanfall (Erwachsene)

Merkmale:

Sofortbehandlung:

Leichter bis mittelschwerer Anfall (Kinder)

Merkmale:

Sofortbehandlung:

Schwerer bis lebensbedrohlicher Asthmaanfall (Kinder)

Merkmale:

Sofortbehandlung:


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Mon Sep 30 15:15:39 2002