Stephan, Jens-Armin : Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich ?

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Kapitel 10. Zusammenfassung

In einem Überblick über die internationale Asthmamortalität und die Einflußgrößen auf die Asthmamortalität im internationalen Vergleich wurden die Hintergründe der erhöhten Sterblichkeit an Asthma in Deutschland untersucht.

Im Zentrum steht die Epidemiologie des Asthma bronchiale in Deutschland. Als Vergleichsnationen wurden hauptsächlich Neuseeland, die USA, England/Wales, Frankreich, die Niederlande und gelegentlich andere Nationen gewählt. Die Bewertung der Differenzen der weltweiten Asthmamortalitätsunterschiede unter Berücksichtigung seiner Einflußgrößen geschieht vorwiegend deskriptiv.

Der Asthmatod ist ein relativ seltener Tod. Exemplarisch kann dies anhand der Beobachtungen der Asthma-Poliklinik der Charité in Berlin gezeigt werden. Dort wurden in dem Zeitraum von 1980-1999 nur drei gesicherte Todesfälle und sieben wahrscheinliche Todesfälle durch Asthma bronchiale dokumentiert bei jährlich 3000-4000 Patienten, die von der Spezialklinik betreut werden und die größtenteils an einem fortgeschrittenen Schweregrad der Erkrankung leiden.

Die Asthmamortalität bewegt sich mit großen internationalen Unterschieden seit 1960 zwischen 0,2/100000 Einwohner (Niederlande 1995) und 11,8/100000 Einwohner (Deutschland 1964). Aufmerksamkeit erlangte sie erstmals durch zwei „Epidemien“ in den 60er Jahren in mehreren Ländern und in den 70er Jahren in Neuseeland. Zuvor war die Asthmasterblichkeit weitgehend konstant. Zwischen Ende der 70er Jahre und Anfang der 80er Jahre stieg sie in fast allen industriell entwickelten Ländern an und seit Mitte der 80er Jahre wird nahezu überall ein Abfall der Asthmatodesraten verzeichnet.

Im internationalen Vergleich weist Deutschland zwischen 1965 und 1995 durchgehend die höchste Asthmasterblichkeit bezogen auf alle Altersgruppen mit Werten zwischen 6,8 und 11,8/100 000 Einwohner auf. Eine im Vergleich zu Deutschland etwas geringere Asthmamortalität ist in Neuseeland zu verzeichnen. England/Wales und Frankreich liegen im Mittelfeld. Die USA und die Niederlande haben eine vergleichsweise niedrige Asthmamortalität.

Ein etwas anderes Bild zeigt die weltweite Asthmatodesrate der 5-34jährigen. Hier hat Neuseeland die höchsten Werte von 1967 bis 1993. Danach folgen England/Wales


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und Deutschland. Frankreich und die USA wiesen weitgehend niedrigere Todesraten auf. Die Niederlande haben insbesondere seit Mitte der 80er Jahre die niedrigste Asthmamortalität bei den 5-34jährigen Personen.

Noch größer waren die Unterschiede beim direkten Vergleich der Sterblichkeit älterer Bevölkerungsgruppen zwischen den USA, Neuseeland, Deutschland und verschiedenen europäischen Nationen. Deutschland weist in der Altersgruppe der über 60jährigen eine zwischen drei- und sechsfach erhöhte Asthmamortalität gegenüber den anderen Staaten auf.

Nicht nur international sind die Differenzen des Asthma bronchiale groß, sondern auch innerhalb eines Landes gibt es große Unterschiede zwischen einzelnen Regionen, die in Deutschland bis zu Faktor drei reichen. In England/Wales sind die Differenzen bis zu Faktor zwei.

Ähnlich wie beim Asthma bronchiale gibt es auch hinsichtlich aller chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen große internationale Differenzen, jedoch geht eine national erhöhte Gesamt-COPD-Mortalität nur in den seltensten Fällen mit einer erhöhten Asthmamortalität einher. Bezogen auf alle Altersgruppen weist Neuseeland die höchste Sterblichkeit auf, gefolgt von den Niederlanden und Deutschland. Schweden und Frankreich haben eine im Vergleich zu den anderen Nationen bis zweifach erniedrigte Mortalität der gesammelten chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen.

Sehr unterschiedlich sind auch die Differenzen zwischen den Anteilen der einzelnen chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen. Im Jahr 1987 liegt der Anteil der chronischen Bronchitis in Deutschland und Schweden bei ungefähr 50%, Asthma zwischen 20% und 30%. In Frankreich und Neuseeland hat Asthma einen Anteil von 15%, in den Niederlanden ungefähr 5%. In den letzteren drei Ländern überwiegt dagegen die Diagnose „chronischer Verschluß der Atemwege“ (ICD-Code 496, Version 9) mit einem Anteil um 50%. Im Verlauf der Jahre bis 1995 hat diese Diagnose in allen fünf Ländern durchweg zugenommen, die Diagnose Asthma bronchiale dagegen abgenommen.

Die Ursachen der internationalen Unterschiede der Sterblichkeit an Asthma bronchiale kann man in zwei Kategorien einteilen: auf der einen Seite kann die wahre Asthmamortalität verändert sein, andererseits ist aber auch eine Verfälschung der


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Mortalitätsstatistiken durch Totenscheinfehldiagnosen oder fehlerhafte Einordnung zu ICD-Codes möglich.

Einflußgrößen auf die wahre Asthmamortalität sind insbesondere die Prävalenz, die Therapie, die Gesundheitsversorgung, der sozioökonomische Status und andere weniger bedeutendere Faktoren.

Hinsichtlich der Prävalenz des Asthma bronchiale gibt es weltweit große Unterschiede. In der ISAAC-Studie liegt die Prävalenzrate zwischen 1,5/100 Einwohner (Schweden) und 10/100 Einwohner (USA), in der ECRHS-Studie zwischen 11,9% (Australien) und 3,3% (Deutschland). Die Erkrankungsrate in den Entwicklungs- und Schwellenländern ist sehr viel geringer als jene in den Industrieländern. Deutschland hat im Ergebnis aller aufgeführten Studien eine vergleichsweise geringe Asthmaprävalenzrate im internationalen Vergleich der westlichen Länder. Die Asthmaprävalenz von elf verschiedenen westlichen Nationen wurde in Korrelation zu der Asthmamortalität des jeweiligen Landes gesetzt. Daraus wurde ermittelt, dass ungefähr ein Drittel der landesspezifischen Asthmasterblichkeit der 5-34jährigen durch die Höhe der nationalen Prävalenz an Asthma bestimmt wird.

In vier Studien zum Verordnungsverhalten von Ärzten aus verschiedenen westlichen Ländern in der Asthmatherapie wurden größtenteils sich einander widersprechende Ergebnisse erhoben. Lediglich eine tendenzielle Abneigung deutscher Ärzte und eine verstärkte Verordnungshäufigkeit niederländischer Ärzte bezüglich inhalativer Kortikosteroide konnte ermittelt werden. Vor dem Hintergrund der protektiven Wirkung von inhalativen Steroiden hinsichtlich des Todes an Asthma bronchiale könnte diese Tendenz einen Beitrag geleistet haben für die leicht überdurchschnittliche Asthmamortalität der 5-34jährigen Deutschlands in den 70er und 80er Jahren und für die sehr geringe Asthmasterblichkeit in den Niederlanden.

Dass die Asthmatherapie einen entscheidenden Einfluß auf die Asthmamortalität hat, konnte anhand der epidemieartigen Zunahme von Todesfällen durch Asthma in den 60er und 70er Jahren insbesondere in Neuseeland aber auch in wenigen anderen westlichen Nationen in den 60er Jahren gesehen werden. Diese „Epidemien“ wurden jeweils in Zusammenhang mit der Einnahme teils hochdosierter ß2-Sympathomimetika und unzureichender Verabreichung von inhalativen Kortikosteroiden gebracht.


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Bezüglich der medizinischen Versorgung ist Deutschland vergleichsweise gut ausgestattet, dagegen ist beispielsweise die Gesundheitsversorgung Großbritanniens personell nur nahezu halb so gut besetzt. Die Auswirkung der internationalen Unterschiede in der medizinischen Versorgung auf die Asthmasterblichkeit scheint jedoch marginal zu sein und ist zudem schwer zu bewerten, da es keinen Maßstab für die notwendige personelle medizinische Versorgung für Asthma bronchiale gibt.

Die Asthmasterblichkeit innerhalb sozial schwacher Schichten ist erhöht, doch ist ein meßbarer Einfluß internationaler Unterschiede von Ungleichheiten bei den Anteilen sozial schwacher Schichten auf die nationalen Asthmasterblichkeitsraten nicht zu erkennen.

Der Beitrag von Salzkonsum, Ernährungszusätzen und Höhenlage an der Asthmamortalität ist bisher noch nicht ausreichend geklärt, wahrscheinlich aber eher vernachlässigenswert. Ebenso konnte kein Zusammenhang zwischen den internationalen Asthmasterblichkeitsunterschieden und der Exposition gegenüber Tabakrauch beziehungsweise Luftverschmutzung festgestellt werden.

Zu einer Verfälschung der Asthmamortalitätsstatistiken kann es durch Fehldiagnosen in Totenscheinen und durch fehlerhaftes Einordnen zu ICD-Codes von Angestellten der nationalen statistischen Ämter kommen. Letzteres hat eher einen geringen Beitrag an der Verfälschung von Asthmamortalitätsstatistiken.

Der Anteil an fehlerhaften Totenscheindiagnosen hinsichtlich der Todesursache Asthma bronchiale ist in Anlehnung an Resultate von elf verschiedenen Studien, welche die Totenscheindiagnosen retrospektiv in verschiedenen Regionen der Welt überprüft haben, sehr groß. Der höchste gemessene falsch positive Wert, ermittelt in England/Wales, belief sich auf 71%, der größte falsch negative Wert wurde in den USA gemessen und betrug 58,5%. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen wurden in Korrelation zu den jeweiligen landesspezifischen Asthmamortalitätsraten gesetzt. Das Resultat war, dass nahezu ein Drittel der internationalen Asthmamortalitätsraten bezogen auf alle Altersgruppen von der Qualität der Totenscheindiagnosen bestimmt werden.

Aufgrund der strengen Datenschutzrichtlinien gab es in Deutschland keine größer angelegten retrospektiven Totenscheinbegutachtungen. Zwei Studien, welche die Richtigkeit der Hauptdiagnose „Tod duch Asthma“ bei 23 beziehungsweise 10 Fällen


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untersuchten, kamen zu dem Ergebnis, dass 85% beziehungsweise 30% falsch positive Diagnosen Asthma bronchiale gestellt wurden.

Anhand einer Studie, in der Ärzte aus fünf westlichen Ländern neun verschiedene Fälle chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen im weiteren Sinne zuordnen sollten, konnte gesehen werden, dass deutsche Ärzte häufiger als Kollegen aus anderen Ländern Asthma diagnostizierten und auch die Diagnose Asthma von deutschen Ärzten öfter als alle anderen chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen benutzt wurden. Zudem konnte an einem dieser neun Fälle exemplarisch gezeigt werden, dass eine mittelmäßige Korrelation zwischen der landesspezifischen ärztlichen Neigung Asthma zu diagnostizieren und der jeweiligen Asthmamortalität des Landes besteht.

Die Affinität deutscher Ärzte zur Diagnose Asthma zeigt sich insbesondere bei den über 60jährigen, die in den Asthmamortalitätsstatistiken den Großteil der Asthmasterblichkeit Deutschlands ausmachen. Bei der Bewertung dieser Tatsache muß berücksichtigt werden, dass der Anteil der neu aufgetretenen Asthmaerkrankungen bei den über 60jährigen zwischen 0,5% und 3% liegt und dass sich im Laufe einer Asthmaerkrankung zunehmend eine irreversible Komponente ausbildet in Abhängigkeit von Dauer und Schwere der Erkrankung. Dementsprechend muß davon ausgegangen werden, dass der überwiegende Teil der Verstorbenen in dieser Altersgruppe, die unter der Todesdiagnosen Asthma bronchiale (ICD-Code 493, Version 9) eingeordnet wurden, eigentlich hätte der Diagnose „chronischer Verschluß der Atemwege, anderweitig nicht klassifiziert“ (ICD-Code 496) zugeordnet werden müssen.

Zur Vermeidung der Verfälschung der internationalen Asthmamortalitätsstatistiken durch fehlerhafte Totenscheine sollten zukünftig die Asthmasterblichkeitsraten der 5-34jährigen gewählt werden, da nach dem Ergebnis verschiedener Studien in dieser Altersgruppe die Totenscheindiagnosen in nahezu 100% richtig bescheinigt worden sind. Zudem sollten zur Verbesserung der Validität der Mortalitätsdaten Ärzte besser geschult werden hinsichtlich des Diagnostizierens von Todesursachen und des Ausfüllens von Totenscheinen. Weiterhin sollten Register angelegt und archiviert werden, welche die Todesumstände unter Berücksichtigung der Datenschutzrichtlinien dokumentieren.


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Mon Sep 30 15:15:39 2002