Stephan, Jens-Armin : Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich ?

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Kapitel 4. Mortalität an chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen im internationalen Vergleich

Zu den chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (engl.: chronic obstructiv pulmonary disease, Abk.: COPD) im engeren Sinne kann man folgende Erkrankungen zählen: chronische Bronchitis (International-Classification-of-Diseases-Code nach Version 9: 491), Emphysem (492) und andere chronische Atemwegsobstruktionen (494-496) (Petty 1998). Asthma bronchiale (493) gehört nicht zu dem Kreis der COPD im engeren Sinne, da Asthma bronchiale per definitionem reversibel ist, demgegenüber wird die COPD als irreversibel beschrieben (Petty 1998). Klinisch werden häufig Mischformen beobachtet. Viele Patienten mit COPD in unterschiedlicher Ausprägung sprechen auf bronchodilatotorische Medikamente an. Auf der anderen Seite haben einige Asthmatiker Atemwegsobstruktionen, die nicht vollkommen reversibel sind (Burrows 1990).

Die chronische Bronchitis ist gekennzeichnet durch übermäßige Schleimproduktion, welche nicht durch andere Erkrankungen hervorgerufen wird, an den meisten Tagen während mindestens drei Monaten in zwei aufeinanderfolgenden Jahren (American Thoracic Society 1987). Beim Emphysem liegt eine abnormale Vergrößerung des Luftraumes distal der terminalen Bronchiolen vor, einhergehend mit Wanddestruktionen, aber ohne offensichtliche Fibrosierung. (American Thoracic Society 1987). Die meisten Patienten mit einer COPD im engeren Sinne haben Merkmale sowohl der chronischen Bronchitis als auch des Emphysems. Die COPD tritt insbesondere bei Rauchern auf, kommt familiär gehäuft vor und verschlechtert sich im Verlauf (Petty 1998). Auch Umweltschadstoffe, insbesondere Berufsschadstoffe, können zu einer COPD führen (Petty 1998).

Die Tabellen 4a-c zeigen die von allen chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen der Versionen 8, 9 und 10:


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Tabelle 4a: ICD-Codes, Version 8:

8. Version, 1968-1978

490 Bronchitis, uneingeschränkt

491 Chronische Bronchitis

492 Emphysem

493 Asthma

519.3 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, ausgenommen die Erwähnung von Asthma bronchiale, Bronchitis und Emphysem (Spezialcode für Kanada und die USA)

Tabelle 4b: ICD-Codes, Version 9:

9. Version, 1979-1999:

490 : Bronchitis, nicht akut oder chronisch bezeichnet

491 : chronische Bronchitis

492 : Emphysem

493 : Asthma

494 : Brochiektasien

495 : Allergische Alveolitis durch exogen-allergische Ursachen

496 : chronischer Verschluß der Atemwege, anderweitig nicht klassifiziert

Tabelle 4c: ICD-Codes, Version 10:

10. Version, 2000-:

J40 : Bronchitis, nicht akut oder chronisch bezeichnet

J41 : einfache und schleimig-eitrige chronische Bronchitis

J42 : nicht näher bezeichnete chronische Bronchitis

J43 : Emphysem

J44 : sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

J45 : Asthma bronchiale

J46 : Status asthmaticus

J47 : Bronchiektasen


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Wichtig für die Beurteilung der Asthma-Mortalität im internationalen Vergleich ist es, diese im Kontext aller chronischen Lungenerkrankungen zu sehen, um bewerten zu können, ob eine im internationalen Vergleich abweichende Asthma-Sterblichkeit isoliert vorkommt oder zusätzlich auch andere Erkrankungen eine differierende Mortalität aufweisen. Hier sind besonders die chronische Bronchitis (ICD 491) und der chronische Verschluß der Atemwege (ICD 496) zu betrachten, marginal auch das Emphysem (ICD 492), da Asthma bronchiale Gemeinsamkeiten mit diesen Erkrankungen im klinischen Erscheinungsbild aufweist.

In den Tabellen 4d und 4e sind die Mortalitätsraten der ICD-Codes 490-496 für die Länder Deutschland, Neuseeland, Schweden und Frankreich der Jahre 1987 und 1995 aufgeführt. Die länderspezifischen Mortalitätsraten aller chronischen Lungenerkrankungen (ICD 490-496) unterscheiden sich beträchtlich: im Jahr 1987 ist diese in Neuseeland mehr als doppelt so hoch wie in Schweden. In Deutschland liegt sie nur geringfügig unter jener Neuseelands. Erwähnenswert in dieser Aufstellung ist zudem, dass neben der hohen Asthmamortalitätsrate Deutschlands auch die Sterblichkeit der chronischen Bronchitis an der Spitze der aufgelisteten Länder liegt. Diese beiden Diagnosen sind im Jahr 1987 auch anteilsmäßig bezogen auf andere Diagnosen der ICD-Codes 490-496 sehr stark vertreten (Abb. 4a-e). Im Jahr 1995 dagegen ist plötzlich der ICD-Code 496 die in Deutschland am häufigsten gewählte Diagnose. Bei einer Zunahme der Mortalitätsraten des ICD-Codes 496 im Jahr 1995 um 11,9 Sterberatenpunkte gegenüber 1987 muß berücksichtigt werden, dass gleichzeitig die Mortalitätsraten der chronischen Bronchitis und des Emphysems zusammen um 9,8 Punkte abgefallen sind.

Neben Deutschland hat auch Schweden im Jahr 1987 eine ähnliche Gewichtung der Diagnosen mit dem Hauptanteil auf der chronischen Bronchitis und dem Asthma. Ebenso nimmt die Diagnose ICD 496 in Schweden im Jahr 1995 stark zu. Demgegenüber liegt das Hauptgewicht der Diagnosenanteile in Neuseeland, Frankreich und den Niederlanden sowohl 1987 als auch 1995 erheblich auf der Seite des ICD-Codes 496 (Abb. 4a-e). Asthma hat hier, insbesondere in den Niederlanden, nur ein verhältnismäßig untergeordnetes Gewicht.


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Tabelle 4d: Mortalitätsrate je 100 000 Einwohner aller Altersgruppen der ICD-Codes 490-496 im Jahr 1987 (in Klammern die Prozentangaben in Bezug auf alle Todesfälle die in die ICD-Codes 490-496 eingeordnet wurden)

 

Deutschland

Neuseeland

Schweden

Frankreich

Niederlande

ICD 490

0,5 (1,4)

0,3 (0,7)

0,4 (1,9)

4,1 (16,8)

0,1 (0,3)

ICD 491

19,5 (52,6)

5,3 (12,4)

9,0 (43,7)

5,1 (20,9)

5,2 (14,9)

ICD 492

5,2 (14,0)

6,4 (15,0)

3,3 (16,0)

1,3 (5,3)

12,9 (36,9)

ICD 493

8,9 (24,0)

6,3 (14,8)

6,1 (29,6)

3,9 (16,0)

1,8 (5,2)

ICD 494

0,1 (0,3)

1,5 (3,5)

0,3 (1,5)

0,4 (1,6)

0,4 (1,2)

ICD 495

0,0 (0,0)

0,0 (0,0)

0,0 (0,0)

0,0 (0,0)

0,1 (0,3)

ICD 496

2,9 (7,8)

22,9 (53,6)

1,5 (7,3)

9,6 (39,3)

14,5 (41,5)

ICD 490-496

37,1 (100)

42,7 (100)

20,6 (100)

24,4 (100)

34,9 (100)

Tabelle 4e: Mortalitätsrate je 100 000 Einwohner aller Altersgruppen der ICD-Codes 490-496 im Jahr 1995 (in Klammern die Prozentangaben in Bezug auf alle Todesfälle die in die ICD-Codes 490-496 eingeordnet wurden)

 

Deutschland

Neuseeland

Schweden

Frankreich

Niederlande

ICD 490

0,5 (1,3)

0,3 (0,7)

0,4 (1,5)

5,7 (20,3)

0,4 (1,0)

ICD 491

11,1 (29,5)

1,9 (4,3)

5,0 (18,8)

4,0 (14,2)

2,6 (6,4)

ICD 492

3,8 (10,1)

4,4 (9,9)

6,1 (22,9)

1,2 (4,3)

13,1 (32,4)

ICD 493

7,2 (19,1)

3,3 (7,4)

3,5 (13,2)

3,9 (13,9)

0,2 (0,5)

ICD 494

0,0 (0,0)

1,7 (3,8)

0,2 (0,8)

0,4 (14,2)

0,3 (0,7)

ICD 495

0,1 (0,3)

0,0 (0,0)

0,0 (0,0)

0,0 (0,0)

0,1 (0,3)

ICD 496

14,8 (39,4)

33 (74,0)

11,4 (42,9)

12,9 (45,9)

23,8 (59)

ICD 490-496

37,6 (100)

44,6 (100)

26,6 (100)

28,1 (100)

40,4 (100)


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Abbildungen 4a-e: Anteil der Mortalität (je 100 000 Einwohner aller Altersgruppen) unterschiedlicher Lungenerkrankungen im Jahr 1987 in Relation zu allen Lungenerkrankungen, die mit den ICD- Codes 490-496 klassifiziert werden (ICD 495 hat in allen Ländern eine Mortalitätsrate nahe null) - (Daten aus den jeweiligen statistischen Landesbehörden)


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4.1 Erklärungsansätze für die internationalen Mortalitätsunterschiede der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen

Rauchen ist primärer Risikofaktor für die COPD (American Thoracic Society 1985). Ausgehend von dieser These müßte es eine Beziehung zwischen dem Ausmaß des Rauchens und der Sterblichkeit an chronisch obstruktiven Erkrankungen geben. Die Untersuchungen der Beziehung zwischen dem Anteil an Rauchern in einer Bevölkerung und der Höhe der Sterblichkeit an chronischen Lungenerkrankungen sind jedoch widersprüchlich:

Coté et al. (1993) beschreiben eine positive Beziehung zwischen der Mortalität der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (Codes 491, 492, 496) und dem durchschnittlichen Zigarettenkonsum 1965-86 in der Einheit Packungen pro Kopf und Jahr im Vergleich der einzelnen Staaten der USA.

Brown et al. (1994) fanden bei der Untersuchung von 31 verschiedenen Ländern keinen Zusammenhang zwischen dem Anteil eines Landes an männlichen Rauchern, die während des Untersuchungszeitraumes Mitte der 80er Jahre rauchten, und der Mortalität an den chronisch obstruktiven Erkrankungen (Codes 490-496). Eine grenzwertige Beziehung gab es dagegen in Bezug auf die Raucherinnen.

Melia & Swan (1986) beschreiben eine nicht ganz signifikante Assoziation zwischen der Mortalität an Bronchitis, Emphysem und Asthma von Männern über 65 Jahre und dem Tabakverkauf in 41 verschiedenen Ländern der Welt in den Jahren 1971 und 1980. Keine Beziehung wurde bezüglich der jüngeren Bevölkerung entdeckt.

Auch Tabak et al. (1998) konnten keinen Zusammenhang zwischen dem Raucherverhalten und der Sterblichkeit an chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen feststellen (Codes 491-493). Gegenstand war die Mortalität von 16 Kohorten aus sieben Nationen in Bezug zu dem Anteil an RaucherInnen über einen Zeitraum von 25 Jahren.

Diese größtenteils negativen Beziehungen zwischen dem Raucherverhalten und der Mortalität an chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen einzelner Länder weisen darauf hin, dass noch andere Einflüsse für die Mortalitätsrate entscheidend sind.


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Einer dieser Faktoren könnten die Ernährungsgewohnheiten sein. Tabak et al. (1998) fanden heraus, dass der Früchtekonsum 57% und der Fischkonsum 10% der Mortalitätsunterschiede der untersuchten Kohorten erklären können.

Ein Einfluß der Höhenlage des Wohnortes wäre ebenfalls denkbar. Nach Coté et al. (1993) existiert eine positive Beziehung zwischen der Mortalität der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (Codes 491, 492, 496) und der Höhenlage der einzelnen Staaten der USA.

Weiterhin stellten Melia et al. (1986) eine positive Assoziation (p<0.05) zwischen der Einwohnerzahl pro praktizierendem Arzt und der Mortalität an Bronchitis, Emphysem und Asthma von Männern und Frauen über 65 Jahre und Kindern von 1-4 Jahren fest.


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