Stephan, Jens-Armin : Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich ?

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Kapitel 5. Analyse der internationalen Asthmamortalität

5.1 Darstellung der Asthmamortalität im internationalen Vergleich

Das Spektrum der internationalen Asthmamortalitätsraten ist verhältnismäßig groß. Die höchsten Werte bezogen auf alle Altersgruppen werden in Deutschland in den 60er Jahren beobachtet mit über 11/100 000 Einwohner (Abb. 5a). Die niedrigsten Raten in den Industriestaaten wurden in den Niederlanden in den 90er Jahren erhoben mit unter 1/100 000 Einwohner.

Die meisten Nationen, die in der Abbildung 5a aufgeführt sind, haben eine relativ konstante Sterberate, deren Wert zwischen zwei bis drei Ziffern pendelt. Auffällige Veränderungen zeigten dagegen die Kurve Neuseelands, welche zwischen 1974 und 1980 von 3,5 Asthmatoten/100000 Einwohner auf 8/100000 ansteigt. In dieser Abbildung ist auch die vom Statistischen Bundesamt herausgegebene sehr hohe Asthmamortalität Deutschlands gut im Vergleich zu anderen Nationen zu sehen. Sie pendelt zwischen 1970 und 1990 um den Wert 9/100000 und liegt sogar zur Zeit der sogenannten zweiten „Epidemie“ über der Rate Neuseelands.

Auf einem sehr niedrigen Niveau liegen die Asthma-Sterbeziffern der USA und der Niederlande. Sie bewegen sich im selben Zeitraum zwischen einem und zwei Verstorbenen pro 100000 Einwohner.

Durch den direkten Vergleich mit der Mortalitätsgraphik der 5-34jährigen (Abb 5b) wird der Unterschied zu der Asthmasterblichkeit aller Altersgruppen gut deutlich.

Sehr gut sind die Epidemien insbesondere von England und Wales in den 60er Jahren und von Neuseeland Ende der 70er Jahre zu sehen. Es wird auch deutlich, dass die Rangfolge der einzelnen Länder in dieser Altersgruppe anders ist. Neuseeland hat zwischen 1966 und 1990 unangefochten die höchsten Werte, gefolgt von England/Wales im Wechsel mit Deutschland auf dem zweiten Rang. Auch in dieser Altersgruppe wurde in den Niederlanden die niedrigste Sterberate erhoben. Erwähnenswert ist zudem, dass sich alle in der Graphik aufgeführten Nationen außer der Niederlande im Jahr 1993 auf einen Wert um 0,5/100000 Einwohner eingependelt haben.


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In Abbildung 5c sind neben den sechs Nationen der zuvor aufgeführten Graphiken noch 14 weitere Länder dargestellt. Auch hier liegt die Asthmamortalität Deutschlands an Nummer eins, dicht gefolgt von Norwegen, Neuseeland und Schweden. Schlußlichter sind die Niederlande, die USA und Hongkong.

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Abbildung 5a: Asthmamortalitätrate pro 100 000 Einwohner aller Altersgruppen aus sechs verschiedenen Nationen 1960-1995 (Nationale statistische Ämter)

Abbildung 5b: Asthmamortalitätrate pro 100 000 Einwohner der Altersgruppe 5-34 Jahre aus sechs verschiedenen Nationen 1960-1995 (Nationale statistische Ämter)


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Abbildung 5c: Durchschnittliche Asthmamortalitätsraten pro 100 000 Einwohner aus den Jahren 1985-1987 im internationalen Vergleich (Sears 1991a)

5.2 Epidemien in den 60er und 70er Jahren

Das erste mal wurden Ärzte in den 60er Jahren auf die Asthma-Mortalität aufmerksam, nachdem sie über 100 Jahre stabil gewesen war (Benatar 1986). In dieser Zeit stieg sie besonders in Großbritannien, Neuseeland und Australien stark an (Jackson 1988). Diese erste „Epidemie“ dauerte ungefähr drei Jahre mit einer Spitze im Jahr 1966. In Großbritannien verdreifachte sich die Mortalität unter den 5-34jährigen zwischen 1959 und 1966 (von 0,74 auf 2,18 pro 100000 Einwohner pro Jahr (Benatar 1986)). Dieser Anstieg wurde als Folge der Einführung einer hochdosierten Isoprenalin-Form interpretiert, die in nur wenigen Ländern erfolgt war. In Nationen mit niedriger dosiertem Isoprenalin, z.B. USA und BRD, trat eine derartige Zunahme der Mortalität nicht auf (Burgess 1992). Von dieser Zeit an fielen die Mortalitätsraten in den meisten Ländern wieder rasch, nur in Neuseeland langsam.

Die zweite „Epidemie“ begann 1974, hatte 1979 ihren Höhepunkt und wurde vor allem in Neuseeland, weniger in anderen industrialisierten Ländern beobachtet (Keating


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1984). Eine derartige Zunahme der Mortalität wurde in der BRD nicht beobachtet, jedoch wurde ein leichter Anstieg für die Altersgruppe 5 bis 34 Jahre in den 70er Jahren verzeichnet (Burgess 1992).

Diese zweite „Epidemie“ wird in vielen Veröffentlichungen mit der Einführung von Fenoterol in Verbindung gebracht (Lanes 1997). Drei kontrollierte Studien in Neuseeland mit unterschiedlichen Patientengruppen und Zeiträumen ergaben jeweils ein statistisch erhöhtes Risiko für Asthmatodesfälle bei Patienten mit Fenoterol-Gebrauch, nicht aber bei Salbutamol (Sears 1985, Crane et al. 1989a, Burgess 1994). Zudem wurde in Neuseeland pro Kopf der Bevölkerung etwa dreimal mehr Fenoterol verordnet als z.B. in Deutschland (Burgess 1992). Vermutet wurde außerdem, dass die Patienten sich zu stark auf die Wirksamkeit der Bronchodilatatoren verlassen haben und zu spät einen Notarzt benachrichtigten (Jackson 1988). Hinsichtlich dieser Fragestellung kommt Sears (1987) jedoch in einer Untersuchung von 79 Patienten mit Heimverneblern zu einem anderen Ergebnis: nur bei 8% kam es hier zu Verzögerungen beim Anfordern von Hilfe durch das Verlassen auf Bronchodilatatoren.

Zwei Argumente sprechen gegen den Zusammenhang zwischen Fenoterol und erhöhte Asthma- Mortalität (Lanes 1997):

Verfolgt man aber die Kurven der Sterblichkeit und des Verkaufs von Fenoterol weiter, so bemerkt man, dass sie nach 1988 parallel zueinander abfallen. Zwischen 1988 und 1990 sinkt die Asthmamortalität um zwei Drittel und der Verkauf von Fenoterol um über drei Viertel.

Garrett et al. (1995) macht in diesem Zusammenhang darauf aufmerksam, dass der Rückgang der neuseeländischen Sterberate am besten durch Verbesserungen der medizinischen Versorgung und durch den Anstieg des Verkaufs von inhalativen Kortikosteroiden erklärt werden kann, welcher sich zwischen 1981 und 1991 verdreifachte (von ca. 45 auf 135 Mio. counting units) und sich der Verkauf von


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anfangs niedrigen Dosierungen auf die mittleren (100µg) und hohen (>200µg) Dosierungen verlagerte.

Bei einem Vergleich von Asthmatoten Englands und Neuseelands kamen Sears et al. (1986a) zu dem Schluß, dass die neuseeländischen Asthmatoten durchschnittlich an einem erhöhten Schweregrad gelitten haben müßten, da dort mehr unvermeidbare Tode vorkamen als in England. Er nahm außerdem an, dass in Neuseeland die Defizite in Diagnostik (Unterschätzen des Krankheitsbildes) und Behandlung (zu großer Verlaß auf Bronchodilatatoren und Vernachlässigung von Steroiden) stärker gewesen sind als in England.

Ein Beitrag zu der neuseeländischen Epidemie könnte weiterhin die Tatsache geleistet haben, dass in diesem Land Medikamente kostenlos sind, jedoch ärztliche Konsultationen für die unteren sozioökonomischen Schichten sehr teuer sind (Jackson 1988). Tatsächlich sind die benachteiligten Bevölkerungsgruppen auch an der Epidemie überproportional beteiligt gewesen (Sears et al. 1985).

Garrett et al. (1995) weisen außerdem darauf hin, dass die Arbeitslosigkeit Neuseelands von dem Jahr 1977 an stark angestiegen ist und ein Wirtschaftsabschwung zu höheren Kosten der Bevölkerung für die Gesundheitsversorgung führte. Weiterhin haben die unteren Schichten häufiger psychische und soziale Probleme, die mit einem erhöhten Risiko eines Todes an Asthma einhergehen (Rea 1986).

5.3 Verlauf der Asthmamortalität Ende der 70er und in den 80er Jahren

Ende der 70er Jahre bis ungefähr Ende der 80er Jahre gibt es in fast allen industriell entwickelten Ländern einen leichten Anstieg der Asthmamortalität, nachdem sie bis dahin fast kontinuierlich gering gesunken war. Diese Anstiege werden in allen Altersstufen verzeichnet (Abb. 5a und Abb. 5b).


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Folgende Gründe für diese Zunahme werden diskutiert:

5.4 Verlauf der Asthmamortalität seit Ende der 80er Jahre

Seit Ende der 80er Jahre kann man in vielen industriell entwickelten Ländern ein langsames Abfallen der Asthma-Mortalität sehen, wofür sicherlich ein Wegfallen der Faktoren, die für den Anstieg ursächlich waren, verantwortlich ist. Insbesondere inhalative Steroide wurden seitdem stärker eingesetzt (Garrett et al. 1995). Auch in Deutschland ist die Sterbeziffer von 9,39 im Jahr 1985 auf 6,53 im Jahr 1996 abgefallen.

Zu den wenigen Ländern, deren Asthmasterblichkeit immer noch ansteigt, zählt die USA. Der Grund dafür könnte ein diagnostischer Transfer (NIH 1995) von der dort in der Vergangenheit häufig diagnostizierten unbestimmten COPD zum Asthma sein (Sears 1988b). Aber auch eine Prävalenz- und Schweregradzunahme und soziale Faktoren kommen als entscheidende Faktoren dieser Veränderung in Frage.

5.5 Geographische Mortalitätsunterschiede innerhalb eines Landes

Differierende Todesraten gibt es auch innerhalb eines Landes. So lag beispielsweise die Sterberate an Asthma je 100 000 Einwohner im englischen Norden der 35-64jährigen Frauen zwischen 1979 und 1987 durchschnittlich bei 4,72, dagegen im Südwesten (Southwest Thames) nur bei 2,95 (Tab. 5a). Auch bei den jüngeren Bevölkerungsgruppen gab es große Unterschiede: unter den 5-34jährigen war die Todesrate im Osten (East Anglia) 1,17, im Nordwesten nur 0,74.


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Tabelle 5a: Durchschnittliche Zahl von Asthma-Todesfällen in England und Wales auf 100 000 Einwohner in den Jahren von 1979 bis 1987 (Higgins&Britton 1995)

 

Männer

Frauen

 

5-34 Jahre

35-64 Jahre

5-34 Jahre

35-64 Jahre

North

0,8

3,67

0,9

4,72

Yorkshire

0,76

3,44

0,62

3,78

Northwest

0,74

3,51

0,7

4,36

East Anglia

1,17

3,25

0,84

3,49

NE-Thames

1,23

2,77

0,66

3,32

SW-Thames

1,04

3,17

0,81

2,95

Wales

0,82

3,41

0,47

4,68

Auch innerhalb der Bundesrepublik Deutschland gibt es große Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesländern (Tab. 5b). Beispielsweise lag die Sterbeziffer je 100 000 Einwohner im Jahr 1990 im Saarland bei 5,79, in dem benachbarten Rheinland-Pfalz war diese dagegen 10,85, also mehr als doppelt so hoch.

Die größte Differenz weisen im Jahr 1995 die ebenfalls benachbarten Länder Hamburg (Sterberate: 3,46) und Bremen (Sterberate: 10,59). Bremen hatte also laut Statistik eine mehr als dreifache Asthmamortalität als Hamburg.

Bei der Gegenüberstellung der Werte der früheren Bundesländer mit denen der neuen Bundesländer und Berlin-Ost liegt die Asthma-Sterberate der östlichen Länder immer ungefähr zwei Punkte unter denen des Westens (Tab. 5c).


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Tabelle 5b: Anzahl der in Deutschland an Asthma Verstorbenen je 100 000 Einwohner in den Jahren 1990 bis 1996, getrennt nach Bundesländern (Statistisches Bundesamt)

 

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Schleswig-Holstein

7,00

7,28

7,40

6,36

4,92

5,82

5,20

Hamburg

5,06

5,30

5,25

6,47

5,93

3,46

4,10

Niedersachsen

9,01

7,28

6,87

6,46

6,11

7,29

6,35

Bremen

11,93

12,75

10,66

11,26

10,12

10,59

9,58

Nordrhein-Westfalen

7,54

7,14

6,54

6,69

6,43

6,70

6,20

Hessen

10,22

11,20

10,31

10,19

9,75

9,49

9,69

Rheinland-Pfalz

10,85

7,26

6,59

6,97

6,93

6,36

6,47

Baden-Württemberg

8,16

7,67

8,23

7,63

7,41

7,40

7,55

Bayern

10,41

9,35

9,38

9,23

8,87

7,64

8,10

Saarland

5,79

5,02

7,41

4,79

5,54

4,06

4,52

Berlin

8,30

9,86

9,55

8,59

6,64

6,54

4,56

Brandenburg

5,33

6,75

5,39

5,54

4,97

5,04

4,44

Mecklenburg-Vorpommern

4,04

5,29

4,06

3,67

3,65

3,56

3,35

Sachsen

6,19

5,61

5,85

5,82

5,50

5,33

5,22

Sachsen-Anhalt

5,78

7,37

6,23

6,49

4,59

4,07

3,92

Thüringen

5,44

6,29

5,64

7,01

5,74

7,21

5,77

Tabelle 5c: Anzahl der in Deutschland an Asthma Verstorbenen je 100 000 Einwohner in den Jahren 1990 bis 1996, getrennt nach Gebieten (Statistisches Bundesamt)

 

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Früheres Bundesgebiet

8,77

8,09

7,87

7,69

7,30

7,18

6,97

Neue Länder und Berlin-Ost

5,54

6,51

5,86

5,96

5,05

5,13

4,65

Deutschland

8,12

7,77

7,48

7,35

6,87

6,79

6,53

5.6 Altersstruktur der Asthmamortalität im internationalen Vergleich

Im Hinblick auf die großen Mortalitätsunterschiede ist die Frage interessant, ob sich die Differenzen gleichmäßig auf die verschiedenen Altersgruppen verteilen, oder ob eine Altersgruppe dabei hervorsticht.

In den Abbildungen 5d und 5e sind die großen Unterschiede zwischen den Mortalitätsraten aller Altersgruppen und der 5-34jährigen noch einmal in Balkendiagrammen dargestellt.


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Abbildung 5d: Asthmamortalität pro 100 000 Einwohner aller Altersgruppen der Jahre 1979 und 1989 von ausgewählten Ländern (nationale statistische Ämter)

Abbildung 5e: Asthmamortalität pro 100 000 Einwohner der 5-34jährigen der Jahre 1979 und 1989 von ausgewählten Ländern (nationale statistische Ämter)


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Es sind scheinbar die älteren Altersgruppen, die für Deutschlands Spitzenposition der Asthmamortalitätsrangliste verantwortlich sind. Tatsächlich steigt in Deutschland die Mortalität an Asthma ab dem 65. Lebensjahr dramatisch an (Tab. 5a, Abb. 5f,g): im Jahr 1995 war sie in der Altersgruppe 65-69 Jahre bei 17,2 (Verstorbene je 100 000 Einwohner), bei den 75-79jährigen lag die Mortalitätsziffer bei 39,4, bei den 85-89jährigen schon 58,6, und die über 90jährigen hatten sogar eine Mortalitätsrate von 92,0.

Tabelle 5a: In Deutschland an Asthma Verstorbene je 100 000 Einwohner der Jahre 1993-1995, nach Altersgruppen unterteilt (Statistisches Bundesamt)

 

1-10

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

> 90

alle

1993

0,1

0,2

0,4

0,6

1,7

5,2

13,1

18,8

27,6

44,9

55,0

68,2

90.6

7,4

1994

0,1

0,2

0,6

0,6

1,5

4,3

11,9

19,0

27,3

40,9

49,6

63,7

74,7

6,9

1995

0,1

0,3

0,4

0,5

1,5

4,4

10,2

17,2

27,2

39,4

50,3

58,6

92,0

6,8

Große Mortalitätsunterschiede zwischen Deutschland, den USA und Neuseeland insbesondere bei den über 60jährigen zeigt Abbildung 5f. Bei den jüngeren Altersgruppen besitzt Deutschland sogar eine geringere Asthmamortalität. Auch im Vergleich mit mehreren westeuropäischen Ländern setzt sich Deutschland von den anderen Staaten bezüglich der Asthmasterblichkeit bei den älteren Gruppen deutlich ab (Abb. 5g).


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Abbildung 5g: Todesfälle durch Asthma pro 100 000 Einwohner in den Ländern Dänemark, England/Wales, Frankreich, Deutschland und Niederlande der Jahre 1974-1978 im Durchschnitt dargestellt in verschiedenen Altersgruppen (Burney 1989)

Abbildung 5f: Todesfälle durch Asthma pro 100 000 Einwohner in den Ländern USA, Neuseeland und West Deutschland im Jahr 1980 dargestellt in verschiedenen Altersgruppen (nationale statistische Ämter)


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5.7 Altersstruktur der Asthmamortalität im deutsch-deutschen Vergleich

Auch im Vergleich zum Osten Deutschlands setzt sich Westdeutschland hinsichtlich der Sterblichkeitsrate alter Menschen an Asthma deutlich ab. Bezüglich der >85jährigen weist Westdeutschland eine sogar mindestens doppelt hohe Todesrate auf.

Im Laufe der Jahre 1980-1995 hat die Sterblichkeit der >90jährigen in Westdeutschland um nahezu ein Drittel zugenommen, dagegen sind die Todesfälle an Asthma in den anderen Altersgruppen gefallen (Abb. 5i). Im Osten Deutschlands ist die Mortalität in allen Altersgruppen in diesem Zeitraum gesunken (Abb. 5k).

Abbildung 5h: An Asthma Verstorbene je 100 000 Einwohner des Jahres 1995 getrennt nach Altersgruppen im deutsch-deutschen Vergleich (Statistisches Bundesamt)


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Abbildung 5i: An Asthma Verstorbene je 100 000 Einwohner bei unterschiedlichen Altersgruppen in den Jahren 1980, 1987 und 1995 im früheren westdeutschen Bundesgebiet_(Statistisches_Bundesamt)

Abbildung 5k: An Asthma Verstorbene je 100 000 Einwohner bei unterschiedlichen Altersgruppen in den Jahren 1980, 1987 und 1995 in der ehemaligen DDR bzw. den neuen Bundesländern (Statistisches Bundesamt)


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Mon Sep 30 15:15:39 2002