Stephan, Jens-Armin : Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich ?

Kapitel 7. Faktoren, die im Zusammenhang mit der wahren Asthmamortalität stehen

7.1 Asthmaprävalenz

Es gibt zahlreiche regionale Studien über die Asthmaerkrankungsraten verschiedener Länder. Diese sind untereinander jedoch schlecht vergleichbar, da die anamnestischen Fragen oft nicht validiert und Lungenfunktions- oder Provokationstests nicht unter den gleichen Bedingungen erfolgt sind (Wjst 1996). Weiterhin ist oft nicht ersichtlich, aus welchen ethnischen Gruppen sich die untersuchte Bevölkerung zusammensetzt. Zudem sind die Altersgruppen zumeist sehr verschieden.

Eine bessere Vergleichbarkeit ist dagegen durch große Multicenter-Studien zu erwarten, bei denen Methoden und Untersuchungsgruppen standardisiert wurden. Zu beachten sind bei diesen Ergebnissen, dass die Angaben von den diagnostischen Gewohnheiten der Ärzte vor Ort abhängig sind. So gibt es im deutschen Sprachraum mit Bezeichnungen wie „asthmoide Bronchitis“ und „spastische Bronchitis“ ebenso eine


50

Nomenklaturvielfalt des asthmatischen Syndroms wie es im englischen Sprachraum das Dilemma zwischen „wheezy bronchitis“ und Asthma gibt.

7.1.1 Prävalenzraten im internationalen Vergleich

Es gibt verschiedene Multicenter-Studien, deren Inhalt die Asthma-Prävalenz ist.

In dem „European Respiratory Health Survey (ERHS)“ wurden 20-44 Jahre alte Männer und Frauen aus 48 städtischen Zentren verschiedener Teile der Welt, hauptsächlich aus West Europa, zu ihren asthmatischen Symptomen in den letzten 12 Monaten bzw. einer möglicherweise gestellte Diagnose Asthma befragt. Die Befragungsgruppen lagen durchschnittlich zwischen 2000 und 4000 Personen (ECRHS 1996).

Im Ergebnis zeigte sich, dass besonders in Australien und Neuseeland eine hohe Prävalenz asthmatischer Symptome besteht. Großbritannien, USA und Schweden folgen im Mittelfeld. Frankreich, Niederlande, Norwegen, Dänemark und Deutschland haben dagegen vergleichsweise geringe Prävalenzraten (Abb. 7a).

Erwähnenswert ist auch der teilweise sehr große Abstand zwischen den Nationen. Die Prävalenzrate Australiens (11,9%) und Deutschlands (3,3%) unterscheiden sich beispielsweise um den Faktor 3,6.


51

Abbildung 7a: Prozentzahlen der 20-44jährigen Männer und Frauen, die die Frage nach Asthma-Attacken in den letzten 12 Monaten oder eine Einnahme von Antiasthmatika bejaht haben. In Klammern ist die Anzahl der Zentren aufgeführt, in denen Personen befragt wurden (ECRHS 1996).

Bei einer Untersuchung durch das ISAAC Steering Committee wurden 6-7 jährige und 13-14 jährige Kinder aus 155 städtischen Zentren, die über 56 Länder verteilt sind, zu einer jemals erhobenen Diagnose Asthma und zu asthmatischen Symptomen in den letzten 12 Monaten befragt (ISAAC 1998).

Im Ergebnis zeigt die USA die höchste Prävalenzrate vor Großbritannien, Australien und Neuseeland. Deutschland, Frankreich und Schweden haben dagegen erheblich geringere Werte (Abb. 7b).

Auch hier sind die Unterschiede zwischen den einzelnen Nationen beträchtlich. Kinder aus den USA gaben fünfmal häufiger als Kinder aus Schweden an, in den letzten zwölf Monaten an starker Luftnot gelitten zu haben.


52

Abbildung 7b: Prävalenzrate von einer jemals in der Vergangenheit erhobenen Diagnose Asthma und Episoden von Luftnot in den letzten 12 Monaten, welche das Sprechen beeinträchtigt bei 13-14jährigen Kindern 1993-95 (ISAAC 1998)

Eine weitere überregionale Studie von Pearce et al. (1993) vergleicht die Asthmaprävalenz und den Schweregrad der Erkrankung in Australien, Neuseeland, Großbritannien und Deutschland ebenfalls nach der Methode des ISAAC-Protokolls (Abb.7c). In fünf verschiedenen Regionen wurden jeweils zwischen 1400 und 2000 Jugendliche im Alter von 12-15 Jahren über Asthmasymptome befragt. Ein Teil der Fragebögen bezog sich dabei auf einen Videofilm, über den die gefragten Symptome vermittelt wurden, ein anderer Teil bezog sich auf eine schriftliche Erklärung von Symptomen. Sowohl hinsichtlich leichter als auch schwerer asthmatischer Symptome als auch in Bezug auf eine jemals gestellte Diagnose Asthma geben Jugendliche aus Australien häufiger positive Antworten als ihre Altersgenossen aus Neuseeland, Großbritannien und Deutschland.


53

Abbildung 7c: Prozentzahlen der Schulkinder in den aufgeführten Städten, welche die Frage nach Asthma-Symptomen in den letzten 12 Monaten beziehungsweise ob jemals eine Diagnose Asthma von einem Arzt gestellt wurde bejaht haben (Pearce et al. 1993)


54

Zur Vervollständigung sind in Tabelle 7a einzelne internationale Studien zu Prävalenzraten an Asthma bronchiale aufgeführt, die auch ältere Altersgruppen mit einbeziehen. Bei der Interpretation dieser Daten muß die eingeschränkte Vergleichbarkeit beachtet werden, da die Untersuchungsmethoden und Untersuchungsgruppen oft sehr unterschiedlich sind.

Tabelle 7a: Internationale Studien zu Prävalenzraten an Asthma bronchiale (RKI 1995)

Land

Altersgruppe

Jahr der Publikation

Kumulative Prävalenzrate (%)

Literatur-quelle

Dänemark

>16

1989

5,2

Weeke et al.

Frankreich

18-65

1988

3,9

Charpin et al.

BRD

25-69

1984/86

3,5

RKI 1995

DDR

>18

1971

3,1

Hüttner/ Wiesner

Schweden

35-54

1974

2,6

Kiviloog et al.

GB (London)

>12

1977

2,0

Gregg

7.1.2 Prävalenz der alten und neuen Bundesländer im Vergleich

In einer Untersuchung des Robert Koch-Instituts wurde die Asthmaprävalenz der alten und neuen Bundesländer des Zeitraumes 1991/92 ermittelt (Abbildungen 7d und 7e). In den alten Bundesländern wurde erfragt, ob jemals Asthma bronchiale vorlag, dagegen wurde in den neuen Ländern gefragt, ob jemals ein Arzt die Diagnose Asthma bronchiale gestellt hat. Dadurch ist die Sensitivität und Spezifität der Daten aus den neuen Bundesländern höher zu bewerten.

Anhand der Abbildungen wird gezeigt, dass zwischen West und Ost keine signifikanten Prävalenzunterschiede bei Asthma bronchiale in den Jahren 1991/92 existieren. Es liegt eine geringfügig höhere Prävalenz der westdeutschen Männer vor (5,4% gegenüber 5,2%), dagegen ist die Prävalenz der ostdeutschen Frauen etwas höher (4,5% gegenüber 4,0%).


55

Abbildung 7d: Lebenszeitprävalenz des Asthma bronchiale je 100 Einwohner im Vergleich zwischen den alten und den neuen Bundesländern der Jahre 1991/92 nach Altersgruppen/ Männer (RKI 1995)

Abbildung 7e: Lebenszeitprävalenz des Asthma bronchiale je 100 Einwohner im Vergleich zwischen den alten und den neuen Bundesländern der Jahre 1991/92 nach Altersgruppen/ Frauen (RKI 1995)


56

7.1.3 Prävalenz unterschiedlicher Altersgruppen

Die Prävalenzdaten aus Deutschland bezogen auf das Alter zeigen einen Abfall der Prävalenzrate zwischen dem 25. Lebensjahr und dem 30.-39. Lebensjahr bzw. dem 40.-49. Lebensjahr, daneben gibt es einen konsekutiven kontinuierlichen Anstieg bis zum 60.-69. Lebensjahr (Abb. 7d,e; RKI 1995).

Auch eine Untersuchung aus Schweden zu der Prävalenz in Abhängigkeit vom Alter kommt zu einem ähnlichen Ergebnis. Dort gibt es ebenfalls einen Abfall der Erkrankungsrate von der Altersgruppe der 20-29jährigen (7-11%) bis zu den 50-59jährigen (5-7%) und einen erneuten Anstieg ab dem 60. Lebensjahr auf 7,3-9,5%.

Untersuchungen zur Asthmaprävalenz im Alter kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen. In der „Tecumseh-Studie“ (Broder et al. 1962) lag die Lebenszeitprävalenz für „wahrscheinliches Asthma“ bei Personen über 60 Jahre bei 5,3%. Die Erkrankungsrate der Gesamtbevölkerung lag bei 4,1%. Die Rate der „möglichen Asthmaerkrankten“, in die wahrscheinlich auch Patienten mit chronischer Bronchitis einbezogen wurden, lag bei den über 60jährigen bei 12,1% gegenüber 10,2% in der Gesamtpopulation.

In einer Untersuchung einer Stadt in Südwales wurde eine Lebenszeitprävalenz bei Personen über 70 Jahre von 6,5% und eine gegenwärtige Prävalenz von 5,1% (Männer) bzw. 1,8% (Frauen) beobachtet (Burr et al. 1979). In der „Tucson epidemiological study“ kamen die Untersucher auf Lebenszeitprävalenzwerte von 8% bei Männern und 7,1% bei Frauen (Lebowitz et al. 1975). Nach einem Aussortieren der Personen, die wahrscheinlich an einer COPD litten - dies waren ausschließlich Männer - ging die Erkrankungsrate der Männer auf 3,8% zurück.

In mehreren Studien wird davon berichtete, dass der Beginn der Asthmaerkrankung gewöhnlicherweise im ersten Lebensjahrzehnt ist (Broder et al. 1962; Derrick 1971). Bei einer signifikanten Anzahl gibt es während der Kindheit und Adoleszenz eine Remission. Häufig kehrt die Erkrankung im Erwachsenenalter jedoch wieder zurück (Bronnimann&Burrows 1986). In der „Tucson epidemiological study“ wurde Asthma bei der Hälfte der Asthmatiker höheren Alters vor dem 40. Lebensjahr diagnostiziert (Lebowitz et al. 1975). Weiterhin wurde in dieser Untersuchung in einem follow-up von 8,5 Jahren eine Inzidenz von 3,4% bei über 60jährigen Patienten gefunden mit einem durchschnittlichen Alter von 71 Jahren (Burrows et al. 1991). Diese im Vergleich zu


57

den anderen Ergebnissen hohe Inzidenzrate wird einerseits auf eine allgemein höhere Asthmaerkrankungsrate der „Tucson epidemiological study“ zurückgeführt, andererseits wurde in dieser Untersuchung spezifisch nach dem Neuauftreten von Asthma gefragt (Traver et al. 1993).

Einen Beginn des Asthmas nach dem 60. Lebensjahr wurde in der „Tecumseh Studie“ bei 0,5% der Befragten ermittelt (Broder et al. 1962). In einer weiteren Studie kam die Erstdiagnose Asthma bei Personen über 60 Jahre bei 3% der erkrankten Personen vor (Ford 1969).

7.1.4 Prävalenz in Entwicklungs- und Schwellenländern

In den meisten sogenannten „Dritte Welt“-Ländern sind die Erkrankungsraten an Asthma sehr niedrig. So zum Beispiel weniger als 1% in Indien, Südafrika und Papua-Neuguinea (Wjst 1996). Klinische Studien in Afrika (unter anderem Kenia, Ghana, Äthiopien, Sambia und Zimbabwe) zeigten ebenfalls sehr niedrige Prävalenzzahlen (Cookson 1987). In Lateinamerika rangierten die Werte in den 80er Jahren zwischen 0,4% in Peru bis 4,3% in Brasilien (Carrasco 1987). In China wurde einer Veröffentlichung zufolge bei 2,4% der Kinder eine Asthmaerkrankung festgestellt (Zhong et al. 1990).

7.1.5 Entwicklung der Asthmaprävalenz

Es ist wichtig, die Jahreszahl von Prävalenzuntersuchungen zu berücksichtigen, da in den letzten Jahrzehnten aus vielen Ländern von einem Anstieg der Prävalenz berichtet wird.

Wjst (1996) berechnete für das Jahr 1970 eine aus weltweiten Studien über Asthma im Kindesalter entnommene durchschnittliche Lebenszeit-Prävalenz von ca. 3,5 %. Im Jahr 1990 betrug dieser durchschnittliche Wert dagegen 8 %.

Bekräftigt wird diese Annahme durch Beobachtungen einzelner Länder: zwischen 1980 und 1987 stiegen die Asthma-Prävalenz in den USA um 29 % und die Krankenhausaufnahmen um 6 % (Weiss & Wagner 1990). Mitchell (1983) fand zwischen 1969 und 1982 in Neuseeland eine Zunahme der Asthmaprävalenz bei


58

Kindern von 7,1% auf 13,5%. Schuleingangsuntersuchungen in Nordrhein-Westfalen legten ebenfalls einen Anstieg nahe (Broedel 1992).

Auch ein Vergleich von Untersuchungen zur Prävalenz des Asthma bronchiale in der BRD von 1984/86 (3,5%) gegenüber 1991/92 (4,7%) lassen eine Zunahme erkennen (RKI 1995). Ebenso wurde in den neuen Bundesländern in den Jahren 1991/92 eine höhere Erkrankungsrate beobachtet (4,8%) als sie in der DDR im Jahr 1971 vorlag (3,1%; RKI 1995).

Die Gründe für diese Entwicklung müssen wahrscheinlich auf verschiedenen Ebenen gesucht werden, da sich viele Risikofaktoren in den letzten Jahren geändert haben. Zu nennen wären dabei Überlebensraten von frühgeborenen Kindern, Infekthäufigkeiten, Änderung von Innen- und Außenraum-Allergenen, größere Schadstoffbelastung und geänderte medizinische Betreuung. Weiterhin ist denkbar, dass mit der Verbesserung der diagnostischen Möglichkeiten, einem verstärkten öffentlichen Interesse und einer veränderten diagnostischen Schwelle (Weiss et al. 1993) die Zahl der Kinder mit der Diagnose Asthma zunimmt (Wjst 1996).

In Tabelle 7b sind einige Studien zur Entwicklung der Prävalenzrate an Asthma bronchiale aufgeführt:

Tabelle 7b: Internationale Studien zur Entwicklung der Prävalenzraten an Asthma bronchiale (RKI 1995); (B=Befragung, L=Lungenfunktionsmessung, E=Messung der Empfindlichkeiten der Luftwege, K=Kumulative Prävalenz mit Geburt, P=Periodenprävalenz innerhalb des letzten Jahres)

Ort

Methodik

Alter

Erstuntersuchung

Nachuntersuchung

Jahr

Prävalenz

Jahr

Prävalenz

Birmingham

B,P

5-6,15-16

1956

1,8

1974

6,3

Genf

B,K

4-6,15

1968

1,8

1981

2,4

Neuseeland

B,K

11-13

1969

7,1

1982

13,5

England

B,P

6-12

1973

2,0

1986

4,1

Neuguinea

B,L,(E),K

>20

1972

0,3

1985

7,3

Taiwan

B

7-15

1974

1,3

1985

5,1


59

7.1.6 Zusammenhang zwischen der internationalen Asthmaprävalenz und der Asthmamortalität

Sowohl die Asthmaprävalenz als auch der Schweregrad der asthmatischen Erkrankung und die Krankenhausaufenthalte stehen im Zusammenhang mit der wahren Asthmamortalität. Eine erhöhte Asthmaprävalenz geht immer mit einer erhöhten Asthmamortalität einher (Höltmann 1995).

Diesen Zusammenhang beschreibt Woolcock (1986) zwischen der Prävalenz von schwerem Asthma und der Asthmamortalität. Der Schweregrad kann überprüft werden durch die Messung der bronchialen Hyperreaktivität (BHR) mit Metacholin anhand des FEV1- Wertes. Der FEV1-Wert sinkt gewöhnlicherweise im Verlauf der Erkrankung mit der Zunahme des irreversiblen Anteils der Atemwegsobstruktion. Je niedriger der FEV1-Wert, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit des Asthmatodes (Woolcock 1986). Demnach ist von einem Zusammenhang zwischen der Erkrankungsrate an Asthma und der Asthmasterblichkeitsrate auszugehen unter Berücksichtigung aller anderen Einflußfaktoren. Einen Zusammenhang zwischen der Höhe der Asthmaprävalenz und der Mortalität der Länder USA, Großbritannien, Australien, Neuseeland und Schweden für alle Altersgruppen bezogen auf das Jahr 1980 beschreibt Woolcock (1986). In Abbildung 7f ist die Asthmasterblichkeit in Abhängigkeit zur Asthmaprävalenzrate aus sieben Ländern mit Daten der Jahre 1993-1995 aufgetragen (ISAAC 1998). Die Prävalenzrate wurde nach der Methode des ISAAC-Protokolls ermittelt und gibt die Rate der 13-14jährigen Kinder an, die in den letzten 12 Monaten an Luftnot litten, welche das Sprechen beeinträchtigte. Zu beachten ist, dass die Altersgruppen der Mortalitätsrate und der Prävalenzrate unterschiedlich sind.


60

Abbildung 7f: Asthmamortalität pro 100 000 der 5-34jährigen im Jahr 1993 in Bezug zur Asthmaprävalenz, die definiert ist als Prozent der 13-14jährigen Befragten, die Episoden mit Luftnot, welche das Sprechen beeinträchtigt, in den letzten 12 Monaten angaben, 1993- 1995 (ISAAC 1998)

Der Korrelationskoeffizient zwischen der Asthmamortalität der 5-34jährigen und der Asthmaprävalenz liegt hier bei r=0,57 mit einer Varianz von r2 = 0,33.

Aus diesen Daten kann damit gefolgert werden, dass eine eingeschränkte lineare Abhängigkeit zwischen der Asthmaprävalenz und der Asthmamortalität bei der jüngeren Bevölkerungsgruppe besteht und ungefähr ein Drittel der Asthmamortalitätsrate dieser Altersgruppe von dem Ausmaß der Prävalenz beeinflußt wird.

Die Daten der Asthmaprävalenz der 13-14jährigen bezogen auf die Asthmamortalität aller Altersgruppen sind in Abbildung 7g aufgeführt. Der Korrelationskoeffizient zwischen beiden Datenmengen ist r=0,39 mit einer Varianz von r2 = 0,15.


61

Abbildung 7g: Asthmamortalität pro 100 000 aller Altersgruppen im Jahr 1993 in Bezug zur Asthmaprävalenz, die definiert ist als Prozent der 13-14jährigen Befragten, die Episoden mit Luftnot, welche das Sprechen beeinträchtigt, in den letzten 12 Monaten angaben, 1993- 1995 (ISAAC 1998)

Diese Daten sind sicherlich nicht ausreichend, um eine zufriedenstellende Aussage über den Zusammenhang zwischen der Asthmasterberate und der Asthmaerkrankungsrate zu machen. Tendenziell scheint die Asthmamortalität aller Altersgruppen aber sehr viel weniger von der Asthmaprävalenz abhängig zu sein als dies hinsichtlich der Asthmamortalität der 5-34jährigen der Fall ist.

In den internationalen Studien ECRHS (1996), ISAAC (1998) und jener von Pearce et al. (1993) wird die Asthmaprävalenz verschiedener Länder der Welt verglichen. In allen Studien lagen Australien, Neuseeland und Großbritannien, in zwei Untersuchungen auch die USA in der Spitzengruppe der Nationen. Deutschland hat in allen drei Studien außer bei dem Merkmal Luftnot in den letzten zwölf Monaten die geringste Asthmaprävalenz hinsichtlich der untersuchten Kriterien im Vergleich zu den oben aufgeführten Industrienationen. Untersucht wurden nur die Altersgruppen 6-7 Jahre, 13-14 Jahre, 12-15 Jahre, und 20-44 Jahre. Vergleichbar sind diese Altersgruppen im


62

Durchschnitt ungefähr mit der Altersgruppe der 5-34jährigen, die für die Erhebung der Asthmamortalität benutzt wurde. Wird von einem engen Zusammenhang zwischen der Erkrankungsrate und der Sterblichkeitsrate ausgegangen, so müßte auch bezüglich der Mortalität die Reihenfolge Australien, Neuseeland, England/Wales, USA und Deutschland angenommen werden. Dies trifft aber nur bedingt zu. Wie in Abbildung 5b gezeigt, hat Neuseeland in dieser Altersgruppe der 5-34jährigen bis zum Jahr 1989 die weitaus höchste Sterblichkeit. Erst vom Jahr 1990 an weist sie Werte auf, die dem internationalen Durchschnitt entsprechen. Australien (nicht in der Abbildung 5b) liegt zwischen 1983 und 1991 mit Werten zwischen 1-1,5/100 000 Einwohner unterhalb Neuseelands, aber noch über England/Wales. Ab 1992 bewegt sich die Mortalitätsrate Australiens wie jene Neuseelands auf Werte um 0,5/100 000 Einwohner. Es folgen in der Rangliste der Mortalität England/Wales, Deutschland und die Vereinigten Staaten, welche sehr geringe Werte unterhalb 0,5/100 000 Einwohner aufweisen. Es kann also auch hier ein tendenzieller Zusammenhang festgestellt werden, wie es ebenfalls beim Vergleich der Prävalenzraten West- und Ostdeutschlands der Altersgruppe 25-69 Jahre (Abb.7d und 7e) mit den Mortalitätsraten der gleichen Altersgruppen (Abb.5h) der Fall ist.

Zusammengefaßt kann festgestellt werden, dass ein lockerer Zusammenhang zwischen der Asthmaprävalenz und der Asthmamortalität bei jüngeren Patienten existiert. Jedoch haben andere Faktoren ebenfalls einen entscheidenden Einfluß auf die Sterblichkeit. Bezüglich älterer Patienten gibt es außer dem deutschen Ost-West-Vergleich (RKI 1995) keine Prävalenzdaten, so dass zu dieser Altersgruppe hinsichtlich des Zusammenhanges Prävalenz-Mortalität keine Aussage gemacht werden kann.


63

7.1.7 Die Prävalenz in Beziehung zum sozioökonomischen Status und ethnischen Minderheiten

Die Ergebnisse der Studien, die sich mit dem Zusammenhang von sozioökonomischem Status und der Asthmaprävalenz beschäftigen, sind sehr widersprüchlich. Zwar berichtet der Großteil der Untersuchungen über eine signifikant höhere Prävalenz von Angehörigen niedriger sozialer Schichten (Evans et al. 1987; Littlejohns & Macdonald 1993; Halfen & Newacheck 1993; Marder et al. 1992; Weitzman et al. 1990; Wissow et al. 1988). Andere Arbeiten fanden allerdings keine Unterschiede (Martinez et al. 1992; Mitchell et al. 1989) oder beobachteten eine gesteigerte Asthmaprävalenz bei Patienten höherer sozioökonomischer Schichten (Leeder et al. 1976; Peat et al. 1980). Bei der Interpretation dieser Ergebnisse muß beachtet werden, dass die Untersuchungsgruppen meistens aus Kindern bestehen und häufig die Eltern zu den Symptomen der Kinder befragt wurden. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Schicht einen Einfluß auf die Angaben hat (Ernst et al. 1995). Weiterhin gibt es Differenzen in der medizinischen Versorgung zwischen den Angehörigen unterschiedlicher sozialer Schichten (Ernst et al. 1995).

Ebenfalls widersprüchlich sind die Ergebnisse von zwei Studien, die auf objektiven Messungen der Lungenfunktion beruhen. Pattemore et al. (1989) beobachtete eine größere bronchiale Hyperreaktivität (BHR) gegenüber Histamin bei Personen der oberen sozialen Schicht gegenüber der unteren sozialen Schicht (19,7% gegenüber 12,7%). Eine ähnliche Untersuchung, die sich aber nur auf Kinder europäischer Herkunft beschränkte, fand keine Beziehung zwischen sozioökonomischem Status und BHR (Mitchell et al. 1989).

Ernst et al. (1995) wiederum berichteten von einem höheren Auftreten von Anstrengungsasthma bei Kindern benachteiligter häuslicher Umgebungen, aber einem geringerem Vorkommen von „wheeze“ und der Diagnose Asthma durch einen Arzt.

Zwischen den Angehörigen ethnischer Minderheiten, insbesondere den Schwarzen in den USA und den Maoris Neuseelands, und den Bewohnern europäischer Abstammung scheint es Prävalenzunterschiede zu geben, die abhängig von der Bevölkerungsgruppe sind. Diese ethnischen Minderheiten können größtenteils den unteren sozioökonomischen Schichten zugeordnet werden (Garrett et al. 1995; Weiss


64

K.B. et al. 1993). Die schwarze Bevölkerung der USA weist Prävalenzraten auf, die zwischen 20% und 50% höher sind als jene der weißen Vergleichsbevölkerung (Evans et al. 1987; Sly 1988; Sears 1988b). Dagegen entspricht die Prävalenzrate der Maoris jener der Bevölkerung europäischer Abstammung (Sears et al. 1989).

7.1.8 Erklärungsansätze für die internationalen und interregionalen Prävalenzunterschiede

Bisher ist es unklar, wie hoch der Anteil genetischer Unterschiede an den internationalen Prävalenzdifferenzen ist. Burney (1987) hält einen großen Einfluß durch genetische Varianz für unwahrscheinlich. Es wird angenommen, dass der hereditäre Faktor für die Entwicklung eines Asthma bronchiale beziehungsweise einer Atopie einen Anteil zwischen 40% und 60% einnimmt (Manian 1997). Wenn von diesem Wert ausgegangen wird, dann würde der Einfluß der Umwelt auf Atopie und Asthma ebenfalls zwischen 40% und 60% liegen. Bereits im Kapitel „Ätiologie und Pathogenese“ wurden die Umweltfaktoren aufgeführt, die bei der Entstehung und Verschlimmerung der asthmatischen Erkrankung mitwirken. Einen ausschlaggebenden Anteil an den regionalen Unterschieden der Asthmaprävalenz scheint das Ausmaß an Urbanität eines Gebietes zu haben. Bei Bewohnern städtischer und industrialisierter Regionen wird eine höhere Asthmaprävalenz beobachtet als bei Einwohnern ländlicher und unterentwickelter Gebiete (Gregg 1983, van Niekerk et al. 1979). Es wird vermutet, dass die vermehrte Exposition gegenüber Innenluftschadstoffen und -allergenen, insbesondere der Küchenschaben und Hausstaubmilben ursächlich zu diesem Phänomen entscheidend beiträgt (Kang 1976; Rosenstreich et al. 1997). Ein weiterer aber wahrscheinlich unbedeutenderer Faktor sind die Außenluftschadstoffe, hauptsächlich Schwefeldioxide, Ozon und Stickoxyde. Es gibt kaum Beweise, dass die Exposition gegenüber Außenluftschadstoffen Asthma auslösen kann. Eher scheinen sie als Triggerfaktoren zu wirken und zu Exazerbationen beizutragen (Wardlaw 1993, Charpin et al. 1988a). Bei einer Untersuchung von Schulkindern aus München und Leipzig wurde eine signifikant höhere Asthmaprävalenz Münchens ermittelt, während in Leipzig häufiger Bronchitis vorkam (von Mutius 1992). Während in Westdeutschland durch die starke Motorisierung eine hohe NO2- Exposition vorliegt, ist die


65

Luftverschmutzung Ostdeutschlands eher durch SO2-haltige Industrieabgase geprägt. Diese Beobachtung könnte einen Hinweis darauf geben, dass Stickoxyde Triggerfaktoren für Asthma bronchiale darstellen.

Infektionen des Respirationstraktes scheinen eher als Triggerfaktoren anzusehen zu sein (Boushey et al. 1980) und weniger bei der Auslösung von Asthma mitzuwirken, sogar ein Schutz durch Infektionen wird vermehrt diskutiert (Busse et al. 1993; Kunkel 1994). Dafür spricht, dass unterentwickelte ländliche Gemeinden mit einer hohen Inzidenz von Infektionen des Respirationstraktes (Bulla &Hitze 1978) fast frei sind von Asthma, „wheezing“ und bronchialer Hyperreaktivität (Burney 1987b).

In einem Vergleich zwischen Briancon, Frankreich, welches 1350 m über NN liegt und Marseille, wurde ein signifikanter Prävalenzunterschied festgestellt (Charpin et al. 1988b). In Briancon lag die Prävalenz bei 2,4%, während sie sich in Marseille auf 4,1% belief. Diese Beobachtung könnte durch ein höchstwahrscheinlich geringeres Vorkommen von Hausstaubmilben in dem gebirgigen Ort aufgrund der verminderten Luftfeuchtigkeit und der niedrigeren Temperatur zustande kommen (Sly & O‘Donell 1989). Untermauert wird diese Annahme zusätzlich durch die geringere Prävalenz von positiven Prick-Tests auf Hausstaubmilben in Briancon im Vergleich zu Marseille (Charpin et al. 1988b).

Die Unterschiede zwischen Dritte-Welt-Ländern und westlichen Industrienationen sind zu groß als dass sie allein durch methodische Gründe erklärt werden könnten. Untermauern läßt sich die Annahme, dass die Differenz real ist, durch Beobachtungen an Migranten (Wjst 1996): bei einer Beobachtung in der Transkei in Südafrika hatten 0,2% der Kinder Asthma. Nachdem sie aber in die Townships bei Cape Town umgezogen waren, stieg die Prävalenz dieser Kinder auf 3,2% an (Gregg 1986). Weiterhin ist die Asthmaprävalenz von Kindern, die in Indien oder Pakistan geboren wurden und später nach England zogen, deutlich niedriger als von asiatischen Kindern, die bereits in England geboren wurden (Gregg 1986). Daher wird vermutet, dass eine „westliche“ Komponente besteht. Auch hier wird einzelnen Allergenen und Umweltschadstoffen eine wichtige Rolle zugeordnet (Wjst 1996; Cookson 1987). Weiterhin sollen eine stärkere Exposition gegenüber Parasiten und eine möglicherweise längere Stillzeit in weniger industrialisierten Ländern einen Einfluß haben (Cookson 1987).


66

7.1.9 Hospitalisierung

Im Zusammenhang mit der Prävalenz und dem Schweregrad steht die Zahl der Krankenhausaufenthalte bei Asthma bronchiale.

Hierzu gibt es von der OECD erhobene Daten zu den Krankenhausentlassungen und der Krankenhausaufenthaltsdauer bei Asthma bronchiale. In Abbildung 7h sind die Krankenhausentlassungen von Patienten mit Diagnose Asthma pro 100 000 Einwohner der Jahre 1992- 1994 von ausgewählten Ländern aufgeführt. Neuseeland hatte in diesen Jahren die meisten Krankenhausentlassungen mit Werten zwischen 278 und 303. Großbritannien, Schweden und Dänemark lagen im Mittelfeld. Die geringsten Krankenhausentlassungen wies Deutschland auf mit Werten von 82 und 88 Entlassungen pro 100 000 Einwohner und Jahr.

Abbildung 7i zeigt die Krankenhausaufenthaltsdauer bei Diagnose Asthma in einzelnen Ländern während der Jahre 1985, 1990 und 1993. Hier wies Deutschland die längste Aufenthaltsdauer mit Zeiten zwischen 12 und 20 Tagen auf. Darauf folgte die Niederlande, deren Patienten zwischen 11 und 13 Tagen im Krankenhaus blieben. Ähnlich niedrige Verweildauer hatten Dänemark, die USA, Großbritannien und Neuseeland, die durchschnittlich Werte zwischen 4-6 Tagen aufwiesen.


67

Abbildung 7h: Krankenhausentlassungen bei Diagnose Asthma pro 100 000 Einwohner und Jahr im internationalen Vergleich (für die freien Felder waren keine Daten erhältlich; OECD-Gesundheitsdaten 1997)

Abbildung 7i: Krankenhausaufenthaltsdauer in Tagen bei Diagnose Asthma im internationalen Vergleich (für die freien Felder waren keine Daten erhältlich; OECD-Gesundheitsdaten 1997)


68

7.1.9.2 Interpretation der Hospitalisierungsunterschiede

Krankenhausaufenthalte und die Krankenhausaufenthaltsdauer bei Patienten mit Asthma bronchiale können einen Hinweis auf die Prävalenz von Fällen mit schwerem Asthma geben. Interessant ist, dass die Reihenfolge der Länder bei den Krankenhausentlassungen tendenziell der Abfolge der Prävalenzraten dieser Nationen entspricht. Diese Tatsache untermauert die Ergebnisse zur Prävalenz im internationalen Vergleich.

Es muß dabei aber beachtet werden, dass auf die Zahl und Dauer der Krankenhausaufenthalte auch andere Faktoren einwirken. Zu nennen wären hierbei besonders die Qualität der ambulanten Versorgung und Versorgungsrichtlinien, die unter anderem abhängig von finanziellen Mitteln sind.

In den Abbildungen 7h und 7i kann man sehen, dass es hinsichtlich der Krankenhausentlassungen, die sicherlich den Krankenhausaufenthalten entspricht, und der Krankenhausaufenthaltsdauer bei Asthma bronchiale große Unterschiede beim Vergleich verschiedener Länder gibt. Bei einer Gegenüberstellung von Deutschland und Neuseeland, die hinsichtlich beider Kriterien am weitesten von allen Ländern auseinander liegen, hat Neuseeland im Jahr 1993 in Bezug auf die Krankenhausentlassungen einen um den Faktor 3,3 größeren Wert als Deutschland (288 gegenüber 88). In Bezug auf die Krankenhausaufenthaltsdauer besitzt wiederum Deutschland (12,6) einen um Faktor 3,9 größeren Wert gegenüber Neuseeland (3,2). Die konträre Reihenfolge der verschiedenen Länder bei der Krankenhausaufenthaltsdauer im Vergleich zu den Krankenhausentlassungen läßt einen Zusammenhang zwischen beiden Punkten vermuten. Je länger die Krankenhausaufenthaltsdauer, um so geringer sind in dieser Datenmenge die Krankenhausentlassungen.

Die Krankenhausaufenthaltsdauer hängt von mehreren verschiedenen Faktoren ab und läßt deshalb als alleinstehender Wert keine weiteren Schlußfolgerungen zu. Es sind neben dem Schweregrad der Erkrankung auch die nationalen und regionalen Versorgungsrichtlinien, sozioökonomische Aspekte und die Qualität der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung ausschlaggebend.


69

7.2 Asthmatherapie

In der Vergangenheit wurde die Asthmatherapie zweimal mit der Asthmamortalität in Verbindung gebracht. In den 60er Jahren wurde eine epidemieartige erhöhte Asthmasterblichkeit in mindestens sechs Nationen, darunter Neuseeland, Australien, England und Wales, als Folge des Verkaufes von hochdosiertem Isoprenalin forte angesehen (Stolley 1972 et 1978). Länder, in denen dieses hochdosierte Isoprenalin nicht angeboten wurde, wiesen kein Ansteigen der Asthmasterblichkeit auf. Nach Warnungen vor dem Medikament in den verschiedenen Ländern und dem Sinken der Absatzzahlen wurde auch ein Rückgang der Mortalität auf Werte, die vor der Epidemie bestanden, gemessen (Burgess et al. 1992).

Die „zweite Epidemie“ ereignete sich ausschließlich in Neuseeland. Viele Beobachtungen weisen darauf hin, dass dieses vorübergehende Ansteigen der Asthmamortalität Neuseelands mit dem ß2-Sympathomimetikum Fenoterol in Verbindung steht. Der Mortalitätsanstieg begann im Jahr 1976, in dem auch Fenoterol in den Markt eingeführt wurde (Burgess et al. 1992). In Neuseeland erreichte Fenoterol einen Marktanteil von 30%, im Vergleich zu nur 10% in vielen anderen Industrienationen.

Drei kontrollierte Studien in Neuseeland mit unterschiedlichen Patientengruppen und Zeiträumen ergaben jeweils ein statistisch erhöhtes Risiko für Asthmatodesfälle bei Patienten mit Fenoterol-Gebrauch, nicht aber bei Salbutamol (Crane 1989; Burgess 1994; Sears 1985). Patienten mit schwerem Asthma waren besonders betroffen.

Eine daraufhin konzipierte kanadische Studie ergab nicht nur für Fenoterol, sondern auch für Salbutamol und andere Antiasthmatika, wie inhalative und orale Steroide bzw. Theophyllin, ein erhöhtes Risiko (Spitzer et al. 1992). Dies ließ sich darauf zurückführen, dass die Kontrollpersonen an einem weniger schweren Asthma litten, so dass zwangsläufig alle Antiasthmatika mit einem erhöhten Risiko verbunden waren („confounding by severity“; Lanes et al. 1997). Für die neuseeländischen Studien schließen die Autoren Fehler dieser Art aus.

Die wichtigsten Argumente für einen ungünstigen Einfluß einer Therapie mit ß2-Sympathomimetika sind (Schultze-Werninghaus 1992b):


70

Sowohl Isoprenalin in den 60er Jahren als auch Fenoterol in den 70er Jahren wurde u.a. als „Forte-Präparat“ verkauft. ‚Isoprenalin forte’ wurde in acht Ländern verkauft. In sechs Nationen von diesen zeigte sich ein epidemieartiger Anstieg der Asthmasterblichkeit. In den anderen beiden Nationen (Niederlande und Belgien) war der Verkaufsumfang des Präparates relativ gering. Bei wiederholter Inhalation sowohl des Isoprenalin forte als auch des Fenoterol forte kann es zu kardiovaskulären Nebenwirkungen kommen (Burgess 1992).

Die vermehrten Asthmatodesfälle könnten auch damit in Verbindung stehen, dass sich manche Patienten zu sehr auf ihren Heimvernebler verlassen und zu spät Hilfe angefordert haben („overreliance“, Sears 1988b).

Aus theoretischen und klinischen Studien geht hervor, dass der Gebrauch inhalativer Steroide den Krankheitsverlauf des Asthmatikers entscheidend positiv beeinflussen kann (Kerstjens et al. 1992; Riedler 1991; Höltmann 1995). Es kommt zu einer Verbesserung der Lungenfunktion, einer Erniedrigung der Hyperreagibilität der Atemwege und einer Verringerung der Symptomatik, der Häufigkeit und Ernsthaftigkeit von Anfällen (NIH 1995).

In verschiedenen Ländern wird der vermehrte Gebrauch von inhalativen Kortikosteroiden mit einem Rückgang der Asthmamortalität in Zusammenhang gebracht (Neuseeland: Garrett et al. 1995; Kanada: Habbick 1995; England/Wales: Campbell et al. 1997; Deutschland: Höltmann 1995). Die Stabilisierung der Asthmamortalität in den USA zwischen 1988 und 1991 wird mit einem kräftigen Anstieg der Verkaufszahlen


71

aller wichtigen Antiasthmatika in den Vereinigten Staaten in Verbindung gebracht (Sly 1994).

Der Einfluß von anderen Medikamenten außer den ß2-Sympathomimetika und den Kortikosteroiden auf die Asthmamortalität spielt in der Literatur und sicherlich auch epidemiologisch eine nur marginale Rolle. Lediglich Theophyllin wurde insbesondere aufgrund seines schmalen therapeutischen Bereiches und der Gefahr von kardialen Nebenwirkungen bei Überdosierungen vereinzelt mit Asthmatodesfällen in Verbindung gebracht (Lanier 1989, Gerling 1991). Andere Meinungen verneinten die Verbindung zwischen Theophyllinüberdosierungen und Sterbefällen an Asthma (Editorial 1981; Stableforth 1986). Eine Übertherapie scheint einer anderen Meinung zufolge selten eine Todesursache zu sein, eher sei eine Untertherapie gefährlich (Lindsjö 1987). Der vermehrte Einsatz der Kombination von Theophyllinpräparaten und ß2-Sympathomimetika könnte durch die stärkere Neigung zu Herzrhythmusstörungen einen Einfluß ausüben (Robin 1988; Schoen 1987).

Die Cromoglycinsäure setzt ähnlich wie die Kortikosteroide an der bronchialen Schleimhautentzündung an, einem grundlegenden Pathomechanismus. Verstärkter Einsatz dieser Substanzgruppe könnte die Sterblichkeitsrate senken (Ruggieri & Hindle 1989). Über die insgesamt sehr nebenwirkungsarme Cromoglycinsäure gibt es vereinzelte Berichte von schweren allergischen Nebenwirkungen mit Todesfolge (Leynadier et al. 1985).

Der Verkauf von Medikamenten gegen Asthma bronchiale variiert weltweit stark (Abb.7k). Die in der Abbildung aufgeführten Unterschiede sind sicherlich zu einem großen Teil auf die internationalen Prävalenzunterschiede zurückzuführen (Janson et al. 1998). Die Reihenfolge der Länder in Abb. 7k untermauert die Ergebnisse der oben aufgeführten Studien zu den internationalen Prävalenzen. Da einzelne Antiasthmatika auch in der Therapie irreversibler chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen eingesetzt werden, ist die Abb. 7k nur begrenzt für weitere Aussagen zu verwerten, und es wird auf einen Vergleich von Verkaufszahlen einzelner Substanzgruppen von Antiasthmatika verzichtet.


72

Abbildung 7k: Medikamentenverkauf bezogen auf alle Antiasthmatika im internationalen Vergleich im Jahr 1992, ausgedrückt in Behandlungsmonate je 1000 Einwohner; AUS: Australien; NZ: Neuseeland; UK: Großbritannien; S: Schweden; DK: Dänemark; E: Spanien; CN: Kanada; F: Frankreich; NL: Niederlande; B: Belgien; USA: Vereinigte Staaten; JP: Japan; I: Italien; CH: Schweiz (Vermeire 1994a)


73

7.2.1 Internationale Unterschiede in der Therapie

Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass sich die einzelnen Antiasthmatika und deren Kombination unterschiedlich auf den Verlauf der asthmatischen Erkrankung auswirken und damit einen Einfluß auf die Asthmamortalität haben, stellt sich die Frage, ob meßbare internationale Differenzen im Verordnungsverhalten der Ärzte vorkommen und weiterhin, ob sich bei tatsächlichen Unterschieden ein Zusammenhang zu differierenden Asthmamortalitätsraten herstellen läßt.

In verschiedenen Studien wurde herausgefunden, dass trotz der internationalen Empfehlungen aufgrund von unterschiedlichen nationalen Gesundheitssystemen, Wirtschaftsverhältnissen und medizinischen Traditionen beträchtliche internationale Differenzen in der medizinischen Praxis gibt.

Im European Audit of Asthma Therapy (Vermeire et al. 1986) wurden 3305 Pulmonologen, Kinderärzte und Allgemeinärzte aus 16 verschiedenen europäischen Ländern zum Vorgehen in der Asthma-Therapie befragt. Die Antwortrate lag zwischen 27-40%. Die Ergebnisse sind in Tabelle 7c aufgeführt:

Tabelle 1: 7c: Prozentanzahl der Ärzte, die zu Fragen über das Vorgehen bei der Asthmatherapie „oft“ oder „immer“ angegeben haben aus ausgewählten europäischen Ländern; S: Schweden, N: Norwegen, UK: Großbrittanien, D: Deutschland, DK: Dänemark, NL: Niederlande; zu den Prozentzahlen x-y können leider keine genaueren Angaben gemacht werden, da sie in der Veröffentlichung nur zwischen diesen Werten angesiedelt waren (Vermeire et al. 1986)

Inhalative Betamimetika

Inhalative Steroide

Theophylline

Inhalatives Cromoglycat

Hypo-sensibilisierung

S

94

UK

92

F

94

NL

81

D

45

N

74

S

90

D

93

D

30-59

DK

4-45

UK

74

NL

87

N

70-93

F

30-59

F

4-45

D

33-74

D

62-87

S

70-93

UK

30-59

S

4-45

DK

33-74

DK

62-87

NL

70

N

13

NL

4

F

29

N

62-87

DK

61

DK

6

UK

1

NL

19

F

32

UK

26

S

0

N

0


74

Deutschland lag in dieser Studie hinsichtlich der Verordnung von inhalativen ß2-Sympathomimetika im Mittelfeld. Theophyllin wurde sehr häufig verordnet. Bezüglich der Hyposensibilisierung ist Deutschland führend. Über die Häufigkeit der Verschreibung von inhalativen Steroiden kann aufgrund der ungenauen Angaben leider keine Aussage getroffen werden.

Niederländische Ärzte verschreiben sehr selten ß2-Adrenergika, dagegen viel Steroide und inhalatives Cromoglycat, Hyposensibilisierung ist selten.

In Großbritannien wurden ß2-Sympathomimetika und Kortikosteroide häufig verwendet, relativ oft auch inhalatives Cromoglycat. Nur selten wurden Hyposensibilisierungen durchgeführt.

Die schwedischen Ärzte verordnen am häufigsten inhalative ß2-Sympathomimetika im Verhältnis zu den Vergleichsländern, auch inhalative Steroide werden oft verschrieben.

Dänemark liegt hinsichtlich der Verwendung aller Arzneimittel im Mittelfeld.

Norwegische Ärzte verschreiben häufig inhalative Beta-Adrenergika, bei der Verodnung von inhalativen Steroiden liegen sie im Mittelfeld, Hyposensibilisierung wird sehr wenig verwendet.

Französische Ärzte verwendeten verhältnismäßig selten inhalative ß2-Sympathomimetika, bei der Verordnung von inhalativen Steroiden waren sie Schlußlicht. Dagegen benutzten sie gern Theophyllin. Bezüglich des inhalativen Cromoglycat und der Hyposensibilisierung waren sie im Mittelfeld.

In dem International Asthma Survey von 1992 (Vermeire 1994b) wurden 2964 Pulmonologen aus 18 verschiedenen Ländern durch einen Fragebogen zur Verwendung von therapeutischen Modalitäten bei Erwachsenen und Kindern befragt. Die Antwortrate lag bei 47%. Die Resultate aus sieben ausgewählten Ländern sind in den Abbildungen 7l-o dargestellt:


75

Abbildung l-o: Anteil der von Pulmonologen aus sieben verschiedenen Nationen, der die aufgeführten Substanzgruppen „immer“ oder „häufig“ benutzt; D: Deutschland, S: Schweden, N: Norwegen, UK: Großbritannien, DK: Dänemark, NL: Niederlande, F: Frankreich (Vermeire 1994b)

Überraschenderweise waren in dieser Studien die deutschen Ärzte bei allen Substanzgruppen am verschreibungsfreudigsten, und zwar hinsichtlich aller aus der Untersuchung veröffentlichten Medikamentengruppen. Beachtet werden muß, dass in den Abbildungen 7m und 7n die Therapie bei Kindern Gegenstand der Fragen war.

Die Verschreibungshäufigkeit bei den niederländischen und dänischen Ärzten ist dagegen relativ gering. Außer bei den ß2-Mimetika liegen die Werte dieser Länder unter der Frequenz von 40%.

Großbritanniens Ärzte verordneten vergleichsweise häufig ß2-Sympathomimetika und Anticholinergika, demgegenüber selten Cromoglycinsäure und Steroide. Das Verschreibungsverhalten der französischen, schwedischen und norwegischen Ärzte bewegte sich größtenteils im Mittelfeld, nur Anticholinergika wurden in Frankreich sehr wenig benutzt.


76

Im Drug Education Project wurde durch Befragen von 698 Allgemeinärzten aus den Niederlanden, Deutschland, Norwegen und Schweden zu Beispielfällen das tendenzielle Verordnungsverhalten bei Asthma bronchiale in den jeweiligen Ländern ermittelt (Lagerlov et al. 2000). Das Ergebnis bezüglich der hauptsächlich verabreichten Medikamente ist in Abbildung 7p dargestellt.

Abbildung 7p: Durchschnittliche Prozentzahl von Patienten bezogen auf die Gesamtzahl der Beispielfälle, denen von Ärzten eines Landes ein bestimmtes Medikament zugeschrieben wurde (Lagerlov et al. 2000)

Auffallend wenig verwendeten die deutschen Ärzte inhalative Steroide und inhalative ß2-Mimetika, nahezu halb so häufig wie die Ärzte aus den Niederlanden. Dagegen sind orale ß2-Sympathomimetika und Xanthine bei deutschen Ärzten sehr beliebt. Xanthine wurden sogar um mehr als zehnfach häufiger benutzt als von niederländischen Ärzten, die bei der Verschreibung von inhalativen Steroiden führend waren. Bei den schwedischen und norwegischen Ärzten waren inhalative ß2-Mimetika sehr beliebt, hinsichtlich der inhalativen Steroide lagen sie im Mittelfeld. Orale ß2-Sympathomimetika und Xanthine wurden in beiden Ländern ebenso wie in den Niederlanden wenig eingesetzt.


77

Anders als die drei oben aufgeführten Studien, in denen das Verordnungsverhalten der Ärzte untersucht wurde, liefert das European Community Respiratory Health Survey (Burney et al. 1994) in einer Querschnittstudie Daten zu der tatsächlichen Medikation von Asthmapatienten in verschiedenen Ländern (Janson et al. 1997). Es wurden 1685 Personen aus 14 Ländern mit Hilfe eines strukturierten Interviews zu einer möglichen asthmatischen Erkrankung und zu ihrer Medikation befragt. Die ermittelten Medikamente wurden aufgeteilt in antiinflammatorische und bronchodilatatorische Medikamente (Abbildung 7q und 7r):

Abbildung 7q: Verordnungshäufigkeit von inhalativen anti-inflammatorischen Medikamente von Personen mit Asthma bronchiale (Janson et al. 1997)


78

Abbildung 7r: Verordnungshäufigkeit von inhalativen bronchodilatatorischen Medikamente von Personen mit Asthma bronchiale (Janson et al. 1997)

Patienten aus Neuseeland und Großbritannien nahmen relativ häufig anti-inflammatorische Substanzen ein, gefolgt von den Niederlanden und Schweden, bezogen auf die letzten zwölf Monate gehört auch Australien zu der Spitzengruppe. Vergleichsweise selten kommen diese Substanzen dagegen in den USA und Frankreich vor. Bronchodilatatoren wurden in den letzten zwölf Monaten häufig in Schweden, Neuseeland, Großbritannien und Australien eingesetzt, am wenigsten demgegenüber in Norwegen und den USA. Die täglichen Verabreichung von bronchodilatatorischen Medikamenten erfolgt am meisten in den Niederlanden, häufig auch in Großbritannien und in Deutschland. Sehr wenig wird sie von Patienten in den USA verwendet, selten ist sie ebenfalls in Neuseeland.


79

7.2.2 Interpretation

Bei der Beurteilung der oben aufgeführten Studien muß berücksichtigt werden, dass diese sich inhaltlich insbesondere in zwei Punkten unterscheiden.

In drei Untersuchungen wurden Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen zu ihren Neigungen in der Therapie des Asthma bronchiale befragt. Die Untersuchungsgruppe der vierten Arbeit dagegen bestand aus Asthmapatienten. Weiterhin muß bedacht werden, dass sich die Inhalte der Fragebögen aller vier Studien unterscheiden. Aufgrund dieser Differenzen lassen sich die Ergebnisse der Untersuchungen nur unter Berücksichtigung dieser Tatsache interpretieren.

Wenn von der vereinfachten Interpretation der in der Einleitung zur Asthmatherapie beschriebenen Ausführungen über die Wirkungen der wichtigsten Substanzgruppen ausgegangen wird, nach denen Steroide und Cromoglycinsäure eine protektive Wirkung haben und eine Monotherapie mit Bronchodilatatoren das Risiko des Asthmatodes vergrößern, zudem die Therapie einen entscheidenden Einfluß auf die Mortalitätsrate haben würde, dann müßten sich nationale Tendenzen im Verordnungsverhalten der Ärzte in der jeweiligen Asthmamortalitätsrate widerspiegeln. Dieser Ansatz scheitert aber bei der Betrachtung der oben aufgeführten Untersuchungsergebnisse an dem Mangel an eindeutigen nationalen Neigungen des Verschreibungsverhaltens.

Ein gutes Beispiel für die zum Teil gegensätzlichen Ergebnisse der verschiedenen Studien sind die Angaben für Deutschland. Im Drug Education Project (Lagerlov et al. 2000) waren die deutschen Ärzte Schlußlicht beim Verschreiben von Steroiden und Bronchodilatatoren; auch nach dem ECHRS (Janson et al. 1997) nahmen deutsche Patienten vergleichsweise wenig Kortikosteroide beziehungsweise mittelmäßig Bronchodilatatoren ein (dieses Ergebnis wird aber sicherlich durch die ermittelte niedrige Asthmaprävalenz Deutschlands beeinflußt). Paradoxerweise sind im International Asthma Survey (Vermeire 1994b) die deutschen Ärzte mit Abstand führend beim Einsatz von Steroiden und Bronchodilatatoren.

Lagerlov et al. (2000) führten als mögliche Gründe für den niedrigen Anteil der relativ teuren inhalativen Steroide bei der Verschreibung deutscher Ärzte einerseits das begrenzte ärztliche Budget, welches ihnen als niedergelassenen Ärzten vorgeschrieben ist, und weiterhin einen möglichen geringeren Schweregrad deutscher


80

Patienten auf. Ebenso könnte eine gewisse „Kortison-Angst“ der Bevölkerung eine Rolle spielen (Deuchert et al. 1996).

Gleichbleibendes Ergebnis aus zwei Studien ist die in Deutschland beliebte Verordnung von Theophyllin. Cromoglycinsäure wird mittelmäßig bis häufig gegeben. Nur in Frankreich scheinen Theophyllin und Cromoglycinsäure einen ähnlich hohen Stellenwert zu haben wie in Deutschland. In den anderen Ländern zeigen die Ergebnisse zu diesen Substanzen entweder widersprüchliche Tendenzen (NL,S,N,DK) oder ihre Bedeutung ist zu vernachlässigen.

Die Verordnungen französischer Ärzte von Kortikosteroiden und Bronchodilatatoren liegen je nach Studie entweder im internationalen Durchschnitt oder sie sind vergleichsweise seltener. Ähnlich wie in Deutschland existiert in Frankreich der Begriff „Kortikophobie“ (Bousquet et al. 1987).

Aus drei von vier Untersuchungen geht hervor, dass in den Niederlanden relativ häufig Steroide verschrieben werden. Die vierte Studie, das International Asthma Survey (Vermeire 1994b), nach dessen Ergebnis niederländische Ärzte verhältnismäßig wenig Steroide Kindern gegenüber verordnen, steht den anderen Ergebnissen entgegen. Eine Verordnungstendenz für Bronchodilatatoren in den Niederlanden kann nicht erkannt werden.

In Schweden werden sowohl Kortikosteroide als auch Bronchodilatatoren mittelmäßig bis häufig im Vergleich zu denen anderer Länder genutzt. Die Verordnungshäufigkeit hinsichtlich beider Substanzgruppen bei norwegischen Ärzten ist gegenüber den schwedischen Ärzten durchschnittlich nur geringfügig weniger.

Widersprüchliche Angaben gibt es ebenso zum Verschreibungsverhalten britischer Ärzte. In zwei Studien setzen sie überdurchschnittlich häufig Medikamente ein, im International Asthma Survey (Vermeire 1994b) verordnen sie dagegen vergleichsweise selten Kortikosteroide für Kinder und durchschnittlich Bronchodilatatoren.

Dänemark, das in nur zwei Studien aufgeführt ist, belegt bezüglich der Steroide und der Bronchodilatatoren einen Mittelfeldplatz. Cromoglycinsäure scheint in diesem Land unbeliebt zu sein.

Die Nationen USA, Neuseeland und Australien wurden leider nur in der Studie ECRHS berücksichtigt und entziehen sich damit einer weitergehenden Beurteilung.


81

Die Hyposensibilisierung und Anticholinergika, welche in jeweils einer Untersuchung vorkamen, spielen in der Literatur, die sich mit der Epidemiologie des Asthma bronchiale befaßt, eine nur marginale Rolle.

Da die Resultate der Studien zum Verschreibungsverhalten keine prägnanten Tendenzen zeigen, ist es nicht möglich, einen direkten Einfluß der Therapieunterschiede auf die Asthmamortalitätsdifferenzen zu untersuchen. Bei der zusammenfassenden Betrachtung der Ergebnisse ergeben sich lediglich geringfügige Unterschiede im Verschreibungsverhalten. Steroide werden in Frankreich und Deutschland etwas unterdurchschnittlich, in den Niederlanden, England/Wales und Schweden dagegen überdurchschnittlich gegeben. Bronchodilatatoren werden dagegen in England/Wales, Schweden und Norwegen etwas mehr verabreicht und in den Niederlanden und Frankreich weniger genutzt. Falls es tatsächliche prägnantere nationale Tendenzen geben sollte, dann wäre es möglich, dass die hier aufgeführten Untersuchungen durch das unterschiedliche Studiendesign zu differierenden Resultaten gekommen sind.

7.3 Allgemeine medizinische Versorgung und sozioökonomischer Status

7.3.1 Allgemeine medizinische Versorgung

Die Möglichkeit, sich im Bedarfsfall medizinisch behandeln zu lassen hängt von dem Vorhandensein und der Qualität von medizinischen Einrichtungen, Arznei- und Heilmitteln und dem Zugang zu diesen ab.

Objektive Variablen für die quantitative medizinische Versorgung stellen die Dichte der praktischen Ärzte, die Krankenhausbetten pro Einwohnerzahl und die Gesundheitsausgaben des Staates bezogen auf das Bruttoinlandsprodukt dar.

In den Abbildungen 7s-u sind diese Faktoren im internationalen Vergleich dargestellt.

Die Vereinigten Staaten haben die höchsten Gesundheitsausgaben bezogen auf das Bruttoinlandsprodukt, jedoch die geringste Bettendichte. Deutschland ist führend hinsichtlich der Versorgung durch Praktische Ärzte und Krankenhausbetten, die Gesundheitsausgaben Deutschlands liegen im internationalen Vergleich im Mittelfeld. Großbritannien bildet im Vergleich der vier Nationen das Schlußlicht in der


82

medizinischen Versorgung, nur hinsichtlich der Krankenhausbetten liegen sie knapp vor den USA. Frankreich ist in allen Rubriken im Mittelfeld

Abbildung 7s: Praktizierende Ärzte je 1000 Einwohner der Jahre 1987 und 1997 im Vergleich zwischen Deutschland, Frankreich, der USA und Großbritannien (der Stand des oberen Balkens von Großbritannien ist das Jahr 1996) - (OECD; Office for National Statistics, Großbritannien)


83

Abbildung 7t: Krankenhausbetten je 1000 Einwohner der Jahre 1987 und 1997 im Vergleich zwischen Deutschland, Frankreich, der USA und Großbritannien (der Stand des oberen Balkens von Großbritannien und den USA ist das Jahr 1996) - (OECD; Office for National Statistics, Großbritannien)


84

Abbildung 1u: Gesundheitsausgaben in Prozent des Bruttoinlandsproduktes der Jahre 1987-1997 im internationalen Vergleich (OECD; Office for National Statistics, Großbritannien)

7.3.2 Sozioökonomischer Status

In nahezu allen Untersuchungen zu dem Zusammenhang zwischen sozialem Status und Asthmamortalität wird von einer erhöhten Sterblichkeit der unteren sozioökonomischen Schicht berichtet. Zwischen 1976 und 1985 war die Asthmamortalitätsrate in Neuseeland in der „lower social class“ zwei- bis viermal höher als in der „higher social class“ (Garrett et al. 1995). Als Grund wird hier ein mangelhafter Zugang zu medizinischer Versorgung aus sozialen, finanziellen oder kulturellen Gründen angenommen (Garrett et al. 1995).

In England wurde zwischen 1979 und 1984 eine um 20-50% höhere Asthmamortalität in der Bevölkerungsgruppe der größtenteils körperlich Arbeitenden (social class IIIb bis VI) gemessen im Vergleich zu den eher nicht körperlich Arbeitenden (social class I-IIIa) (Higgins & Britton 1995). Dies aber nur in der Gruppe der 35-64jährigen Männer. Sowohl bei den Frauen als auch bei den jungen Männern gab es keine Mortalitätsunterschiede zwischen den sozialen Schichten.


85

In den USA wurde zwischen 1969 und 1989 eine inverse Beziehung zwischen der Angehörigkeit zu einer Bevölkerungsgruppe mit einem bestimmten Haushaltseinkommen von 5-34jährigen und der Asthmamortalität beobachtet (Weiss et al. 1993). Im Jahr 1985 waren 30% der Kinder <6 Jahre aus armen Verhältnissen ohne Krankenversicherung. 13% der Familien, die um mehr als 150% oberhalb der Armutsgrenze waren, hatten ebenfalls keine Krankenversicherung (Weiss et al. 1993).

Die Asthmamortalität der Schwarzen in den USA wird in der Literatur durchgehend als erhöht angegeben (Sly 1988; Sears 1988b; Weiss et al. 1993). Es wird von einem Unterschied zwischen Faktor zwei und Faktor neun ausgegangen. Von den schwarzen Kindern <6 Jahre gehörten 1987 50% der armen Bevölkerungsgruppe an, von den hispanischen Kindern 42% und den weißen Kindern nur 10% (Weiss et al. 1993).

Die Angehörigen der Bevölkerungsgruppe der Maoris und der Pacific Islander hat eine um 3-4fach erhöhte Asthmasterblichkeit gegenüber Einwohnern europäischer Abstammung (Garrett et al. 1995). Es wird angenommen, dass der soziale Status dieser Bewohner geringer ist und sie eine nur unzureichende medizinische Versorgung genießen (Garrett et al. 1995). In den USA gibt es aber auch Minderheiten, deren Asthmamortalität geringer ist als die der Weißen. Dazu gehören die American Indios, die Filipos, die Japaner und die Chinesen (Sly 1988). Diese Tatsache kann nur vor dem Hintergrund der sozialen Schichten bewertet werden, in welche diese Minderheiten eingeordnet werden können. Hauptsächlich wird dies eine mittlere bis gehobenere Schicht sein (Sly 1988).

Es kann festgestellt werden, dass die Asthmamortalität mit Abnahme des sozialen Status ansteigt. Unklar ist, in welchen Anteilen finanzielle, soziale und kulturelle Hintergründe innerhalb dieser Bevölkerungsgruppen eine ursächliche Rolle spielen. Ein weiterer Faktor könnte auch ein mangelhafter Zugang zur medizinischen Versorgung der sozioökonomisch schwächeren Schichten durch den Staat sein.

Es gibt eine Untersuchung, die sich mit den Unterschieden im Einkommen und in den persönlichen Gesundheitsangaben im internationalen Vergleich beschäftigt (Kunst 1995). Demnach sind die USA und Italien jene Länder mit den größten Ungleichheiten bezüglich der Einkommensverteilung und der persönlichen Gesundheitsangaben. Schweden, Dänemark und die Niederlande weisen die geringsten Ungleichheiten auf. In Großbritannien gibt es relativ große Ungleichheiten in Bezug auf die


86

Mortalitätsverteilung. Deutschland, Norwegen, Frankreich, Finnland, Kanada und Japan belegen einen Mittelfeldplatz.

7.3.3 Interpretation

Eine ausreichende medizinische Versorgung muß gewährleistet sein, um an Asthma erkrankte Patienten adäquat zu behandeln. Richtungsweisend zur Beurteilung sind die Variablen praktizierende Ärzte/1000 Einwohner und Krankenhausbetten/1000 Einwohner. Dabei ist fraglich, welche Werte ausreichend für eine adäquate Versorgung sind. Zwar besitzt Deutschland eine nahezu doppelte Dichte an praktischen Ärzten und Krankenhausbetten im Vergleich zu Großbritannien, aber dabei muß einerseits beachtet werden, dass es in Großbritannien nur Allgemeinärzte (General Practitioners) als niedergelassene Ärzte gibt und die Fachärzte in Krankenhäusern arbeiten und weiterhin ist es schwierig zu bewerten, ob diese Anzahl an Ärzten und Krankenhausbetten nicht ebenso ausreichend ist zur Behandlung von Asthmapatienten im Vergleich zu Länder mit einer höheren Versorgungsdichte.

Noch weniger Aussagekraft haben die Gesundheitsausgaben in Prozent des Bruttoinlandsproduktes, da zur Bewertung dieser Zahlen beachtet werden müßte, in welche medizinischen Bereiche dieses Geld investiert wird und wie hoch die qualitative Gesundheitsversorgung des Bürgers ist. Beispielsweise sind die Gesundheitsausgaben der USA im internationalen Vergleich sehr hoch, jedoch ist die flächendeckende medizinische Versorgung der Bevölkerung nicht vorhanden, da ein Teil der unteren sozioökonomischen Bevölkerungsschicht nicht krankenversichert ist (Weiss et al. 1993).

Im Vergleich der westlichen industrialisierten Länder gehören die USA und Italien zu den Ländern mit den größten Ungleichheiten hinsichtlich der Einkommensverteilung und der medizinischen Gesundheitsausgaben (Kunst 1995). Schweden, Dänemark und die Niederlande sind die Länder mit den geringsten Ungleichheiten. Diese Unterschiede stehen in keiner Korrelation zu den Asthmamortalitätsunterschieden, denn die USA und die Niederlande rangieren in der Tabelle der internationalen Asthmasterblichkeit auf den Plätzen mit der niedrigsten Mortaltät; Schweden, Dänemark und Italien belegen einen Mittelfeldplatz.


87

Obwohl sozioökonomisch benachteiligte Schichten eine erhöhte Asthmamortalität aufweisen, sind die internationalen Unterschiede der Anteile sozioökonomisch schwacher Bevölkerungsgruppen so gering, dass sie sich nicht bemerkbar auf die weltweite Asthmamortalitätsdifferenz auswirken. Untermauert wird diese Annahme durch die Tatsache der sehr niedrigen Asthmamortalität der USA, obwohl in den Vereinigten Staaten mit der schwarzen Bevölkerung ein im internationalen Vergleich relativ großer Anteil einer sozial benachteiligten Bevökerungsgruppe vorkommt, die einen erschwerten Zugang zu medizinischer Versorgung hat und eine erhöhte Asthmasterblichkeit besitzt.

7.4 Weitere Einflußfaktoren

Auf der Suche nach einer Substanz, die verantwortlich ist für die im Vergleich zu den Entwicklungsländern erhöhte Asthmamortalität der industrialisierten Nationen wurde verstärkt der Zusammenhang zwischen dem Natriumkonsum und bronchialer Hyperreagibilität (BHR) beziehungsweise Asthma untersucht. Die initiale Studie beobachtete eine Korrelation zwischen dem regionalen Speisesalzverbrauch und der regionalen Asthmamortalität bei Männern und Kindern, nicht aber bei Frauen (Burney 1987b). Eine Untersuchung der Asthmaprävalenz in zwei Dörfern von Hampshire zeigte eine starke und signifikante Verbindung zwischen der BHR gegenüber inhaliertem Histamin und der 24-Stunden-Natrium-Exkretion bei 18-64jährigen Männern (Burney et al.1986b). Die Untersucher räumten die Möglichkeit ein, dass der beobachtete Effekt auch durch Ernährungszusätze entstanden sein könnte. Eine größer angelegte Untersuchung von 18-70jährigen Frauen und Männern verfehlte einen Zusammenhang zwischen der Natriumaufnahme und der bronchialen Hyperreaktivität zu finden (Britton et al. 1994). Eine Studie von US-Militärveteranen beschrieb eine Verbindung zwischen der BHR gegenüber Metacholin und der Exkretion von Kalium, nicht aber Natrium. Eine Untersuchung, die 1646 Personen aus drei Bevölkerungsgruppen umfaßte, beobachtete nur bei der städtischen Bevölkerungsgruppe von Newcastle einen Zusammenhang zwischen der BHR gegenüber Metacholin und der 24-Stunden-Urin-Natrium-Exkretion (Devereux et al.


88

1995). Dagegen gab es bei der ländlichen Bevölkerungsgruppe aus West Cumbria und der Gruppe der Schiffswerftarbeiter keinen Hinweis auf einen Zusammenhang.

Zusätzlich zu diesen epidemiologischen Studien gibt es einige klinische Studien, welche die Beeinflussung von Natriumeinnahme auf die bronchiale Reaktivität beschrieben. Zwei Untersuchungen konnten einen signifikanten Zusammenhang zwischen der erhöhten Salzzufuhr und dem Ansteigen der bronchialen Reaktivität feststellen (Javaid et al. 1988; Carey et al. 1993). Bei einer weiteren Studie gelang dies nur bei den männlichen Probanden, nicht aber bei den weiblichen Probandinnen (Burney et al. 1989). Eine ähnliche Untersuchung verfehlte den Beweis eines Effektes auf den Peakflow-Wert durch die Beeinflussung der Natriumzufuhr (Lieberman et al. 1992).

Falls es einen Zusammenhang zwischen der bronchialen Reaktivität und der Natriumaufnahme gibt, ist er wahrscheinlich nicht groß (Devereux et al. 1995). Um zu aussagefähigeren Schlußfolgerungen zu kommen, bedarf es weiterer Untersuchungen.

Da Tabakrauchen ein bestehendes Asthma bronchiale verschlimmert (Niggemann 1991) ist es wahrscheinlich, dass ein vermehrtes Rauchen in einer Bevölkerungsgruppe zu einer erhöhten Asthmamortalität führt.

In Neuseeland findet sich bei den Maoris und den Pacific Islandern eine erhöhte Rate an Rauchern (Myhill-Jones 1985). Gleichzeitig ist deren Asthma-Mortalität beträchtlich erhöht (Garrett et al. 1995).

In England und Wales korreliert die Prävalenz des Zigarettenrauchens mit der Asthmamortalität bezogen auf 15-64jährige Frauen, jedoch nicht bei den Männern (Burney 1987b).

In Abbildung 7v ist der Tabakverkauf verschiedener Länder in Bezug zu der jeweiligen Asthmamortalität des Jahres 1980 aufgetragen.

Der Korrelationskoeffizient zwischen beiden Datenmengen beträgt r=-0,11, es liegt also nahezu kein linearer Zusammenhang vor. Insbesondere wenn Daten von einzelnen Ländern herausgegriffen werden, wird der fehlende Zusammenhang deutlich: Deutschland besitzt die höchste Asthmasterblichkeit, der Absatz von Tabak ist jedoch im unteren Mittelfeld angesiedelt. Dagegen besteht in den USA, dem Land mit der in diesem Vergleich niedrigsten Todesrate, der höchste Tabakverkauf.


89

Abbildung 7v: Tabakverkauf (100 000 Stück pro 1000 Einwohner der erwachsenen Bevölkerung) in Beziehung zur Asthmamortalität pro 100 000 Einwohner im Jahr 1980 in acht verschiedenen Nationen (Tabakverkaufsdaten aus Melia & Swan 1986)

Einige Studien zeigten eine signifikante Assoziation zwischen luftverschmutzenden Substanzen und Symptomen und einer Exazerbation des Asthma bronchiale (NIH 1995). Bisher konnten keine Anhaltspunkte gefunden werden, die einen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen der Asthmamortalität und der Luftverschmutzung geben könnten. In Großbritannien konnte keine erhöhte Mortalität in Regionen mit starker Luftverschmutzung gefunden werden (Burney 1987b).

Eine geringfügig gesteigerte Sterblichkeit bei 5-34jährigen gab es in den USA in Regionen, die durchschnittlich um mehr als 4000 m über NN liegen (Sly & O‘Donnell 1989). Der Unterschied zur Mortalität in Gebieten unter 4000 m Höhenlage war jedoch nicht signifikant.


90

7.4.1 Interpretation

Sowohl bezüglich des Konsums von Salz und Ernährungszusätzen als auch hinsichtlich der Höhenlage von Wohnorten ist der Einfluß auf die Asthmamortalität nicht gesichert. Ebenso ist fraglich, ob ausgeprägte internationale Unterschiede vorliegen, die zu Auswirkungen auf die Sterblichkeit führen könnten.

Tabakrauch und Luftverschmutzung sind Trigger für eine bestehende asthmatische Erkrankung. Vermehrtes aktives und passives Rauchen bei Asthmatikern könnte also potenziell zu einer erhöhten Asthmatodesrate beitragen. Der fehlende Zusammenhang zwischen dem Tabakverkauf und der Asthmamortalität eines Landes könnte dadurch zustande kommen, dass mit Hilfe der Größe Tabakverkauf keine Aussage über den Anteil der Asthmatiker gemacht wird, die entweder aktiv rauchen oder passiv Tabakrauch ausgesetzt sind. Eine Ermittlung eines möglichen meßbaren Einfluß von Tabakrauch auf die weltweite Asthmamortalität kann nur über die Erhebung des Rauchverhaltens von Asthmatikern im internationalen Vergleich gemacht werden. Um die Auswirkung der Luftverschmutzung zu bewerten, müßte die Exposition von Asthmatikern gegenüber Luftschadstoffen international verglichen werden.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Mon Sep 30 15:15:39 2002