Stephan, Jens-Armin : Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich ?

Kapitel 8. Faktoren, die zu einer Verfälschung der Asthmamortalitätsstatistiken führen können

Es wurde in der Vergangenheit von Seiten verschiedener Autoren vermutet, dass es Faktoren gibt, die zu einer Verzerrung von Mortalitätsstatistiken führen, insbesondere zu einem Shift zwischen den Todesursachen Asthma bronchiale und den chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen im engeren Sinne (COPD). Unter anderem fand Berrill (1997) gehäuft falsch ausgestellte Totenscheine mit der Hauptdiagnose Asthma bronchiale in England und Wales und stellte die Hypothese auf, dass der Begriff Asthma sowohl bei Ärzten als auch bei Patienten zu häufig benutzt wird, kombiniert mit dem Fehler, nicht zwischen COPD und Asthma bronchiale zu unterscheiden.

Eine zu seltene Verwendung der Diagnose wird dagegen in den USA angenommen (Sears1991b). Dort ist dagegen der Begriff COPD sehr beliebt (Woolcock 1986).


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Die Ursache der hohen Asthmamortalität Deutschlands und Japans wird von verschiedenen Seiten in Zusammenhang mit einer verminderten Genauigkeit von Totenscheinen in Verbindung gebracht. Demnach wurden in diesen Ländern vermehrt Patienten, die an einer irreversiblen chonisch obstruktiven Lungenerkrankung verstorben sind als Todesfälle durch Asthma bronchiale eingeordnet (NIH 1995; Sears 1991). Das gleiche Phänomen wird auch in Neuseeland vermutet (Sears 1986&1991a; Jackson 1988).

Zu einer falschen Einordnung von Todesfällen kann es durch Ungenauigkeiten und Fehlern bei der Diagnosestellung von Todesursachen, beim Ausstellen von Totenscheinen und bei dem Prozess der Zuordnung von Daten der Totenscheine zu ICD-Codes kommen. Die ersten beiden Schritte sind Aufgaben von Ärzten, der letzte Schritt wird von Angestellten statistischer Ämter durchgeführt, die überwiegend aus einem nicht-medizinischen Bereich kommen.

Sowohl die Totenscheine als auch die Diagnosen und deren Kodierung sind international durch die WHO standardisiert (WHO 1977).

Der diagnostische Abschnitt des Totenscheines besteht aus zwei Teilen. In Teil 1 wird die Todesursache, die unmittelbar den Tod herbeigeführt hat, unter den Punkten 1a) und 1b) eingetragen. Die Krankheit, die der unmittelbaren Todesursache zugrunde lag wird unter 1c) eingeschrieben. In Teil 2 werden die anderen wesentlichen Krankheiten, die zur Zeit des Todes bestanden haben, eingetragen. Die Totenscheine liegen in den einzelnen Ländern der Welt in der jeweiligen Landessprache vor. Die oben beschriebene Aufteilung wird durchgängig in allen in dieser Arbeit aufgeführten Ländern benutzt.

Die von den Ärzten ausgestellten Diagnosen und die Kodierung von den Angestellten der statistischen Ämter richten sich nach der International Classification of Diseases (ICD). Von 1969 bis 1979 wurde international die 8. Version (ICD-8) benutzt. Nur in den Niederlanden und in Skandinavien wurde die ICD-8 noch bis zum Anfang der 80er Jahre verwendet. Der ICD-9 galt von 1980 bis 1999. Ab dem Jahr 2000 dient der ICD-10 als Grundlage für Diagnosen und Kodierung.

Anhand von regionalen und internationalen Untersuchungen können die Ungenauigkeiten und Fehler bei der Diagnosestellung von Todesursachen, beim Ausstellen von Totenscheinen und bei der Einordnung von Daten der Totenscheine zu


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ICD-Codes exemplarisch dargestellt und damit die Aussagekraft von international vergleichenden Mortalitätsstatistiken besser beurteilt werden.

Zudem können internationale Unterschiede hinsichtlich der Autopsieraten zu Unterschieden in der prozentualen Richtigkeit von Totenscheindiagnosen führen, da durch Autopsien eine zuverlässigere Feststellung der Todesursache möglich ist.

8.1 Diskrepanz zwischen klinischer Diagnose und Autopsiebefund

In einer Vielzahl von Studien wird über eine Diskrepanz zwischen der autoptischen Todesursache und der klinischen Diagnose beziehungsweise der Todesursache auf dem Totenschein bei vielen Todesfällen berichtet.

Bei einer fehlerhaften Diagnose auf einem Totenschein ist häufig nicht abzugrenzen, ob die Fehlleistung beim diagnostischen Prozeß oder beim Ausfüllen des Totenscheines liegt. Sears (1991b) fand beispielsweise den Text „Herzinfarkt als Folge von Asthma“ auf einem Totenschein. Wenn Asthma in diesem Fall in der untersten Zeile stünde, würde dieser Todesfall als Tod durch Asthma bronchiale eingestuft und dementsprechend kodiert werden, obwohl hier die Todesursache offensichtlich ein Herzinfarkt war.

Es kommen außer der falschen Diagnose in Teil 1 drei weitere Fehler beim Ausstellen von Totenscheinen vor (Mackenbach et al. 1987):

  1. Es wird keine Diagnose angegeben, sondern nur Symptome.
  2. Die korrekte Todesursache wird nur in Teil 2 aufgeführt.
  3. Die korrekte Todesursache wird in Teil 1 angegeben, aber in einer falschen Zeile.

Tabelle 8a zeigt einen Überblick über Untersuchungen aus verschiedenen Ländern von 1970 und 1985, welche eine fehlende Übereinstimmung zwischen dem klinischen und autoptischen Befund dokumentiert haben (Stehbens 1987). Der Anteil der fehlenden Übereinstimmung hinsichtlich der Befunde bewegt sich zwischen 10% und 58%. Durchschnittlich stimmen 24% der Autopsiediagnosen nicht mit den klinischen Diagnosen überein. Bei der Interpretation der Ergebnisse muß beachtet werden, dass


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Autopsien hauptsächlich durchgeführt werden, wenn diagnostische Zweifel vorliegen (Stehbens 1987).

Tabelle 8a: Ausmaß der fehlenden Übereinstimmung zwischen der autoptischen Todesursache und der klinischen Diagnose oder der Todesursache auf Totenscheinen (Stehbens 1987)

Untersuchungs-zeitraum des Jahres der Veröffentlichung

Anzahl der Fälle

Fehlende Überein- stimmung in %

 

Bemerkungen

1970

200

24

USA

Nebendiagnosen falsch bei weiteren 24% (Holler & Morgan 1970)

1970

 

31

USA

Metcalf et al. 1971

1970-71

383

30

Schweden

Bei 13% konnte vor dem Tod keine Diagnose gestellt werden (Britton 1974)

1970

257

11

USA

Ungenaue Aufzeichnung der ursächlichen Todesursache bei 42% trotz Sektion (Engel et al. 1980)

1973

252

11,9

USA

Burrow 1975

1973-82

2537

10

USA

Lagen mehrere Krankheiten vor, waren 22% der zweiten und 29% der dritten Erkrankung klinisch nicht diagnostiziert. In 64% aller Sektionen fanden sich eine oder mehrere nicht diagnostizierte wichtige Erkrankungen (Friederici 1984)

1974

360

58

Neuseeland

Gwynne 1974

1975

742

19

USA

Hartveit 1977

1975

1404

31

UK

Polson & Marshall 1975

1975-76

1117

26,1

England und Wales

9 nicht diagnostizierte Fälle wurden ausgeschlossen, eine teilweise fehlende Übereinstimmung fand sich in 26,4% (Waldron & Wickerstaff 1975)

1975-77

1152

39

Schottland

Bei weiteren 57% führten Zusatzbefunde zum Tod (Cameron & McGoogan 1981)

1976

395

15

USA

Geller 1979

1976-77

1096

18,7

Deutsch-land

In mehr als der Hälfte der richtig diagnostizierten Fälle wurde die eigentliche Todesursache oder eine zusätzliche Erkrankung, die zum Tod führte, nicht festgestellt (Sandritter & Staendinger 1980)

1977

182

23,6

Schottland

Busuttil et al. 1981

1977-80

229

23,6

USA

Bei weiteren 11% fanden sich Fehler in der klinischen Diagnose (Schottenfeld 1982)

1977-80

346

9,8

USA

(Schottenfeld 1982)

1978-79

200

24

Kanada

Die fehlende Übereinstimmung in der Hälfte der Fälle war gering (Thurlbeck 1981)

1979-82

100

31

USA

Scottolini & Weinstein 1981

1980

272

29

USA

Bei weiteren 26% differierten Totenscheine und die Sektionsprotokolle in der zum Tode führenden Erkrankung, doch stimmten sie in der allgemeinen Krankheitskategorie überein (Kircher et al. 1985)

1980-82

461

27-31

UK

Die fehlende Übereinstimmung variierte mit der Altersgruppe (Puxty et al. 1983)

1980-1984

1188

12

Schweiz

Bei etwa 75% aller Sektionen fanden sich klinisch wichtige, aber nicht entdeckte Befunde (Laissue et al. 1986)

1985

2188

20

USA

Battle et al. 1985

8.1.1 Autopsieraten im internationalen Vergleich

Durch Obduktionen von Verstorbenen können Todesursachen sicherer festgestellt werden. Riße et al. (1990) resümierte, dass scheinbar klare Todesfälle nur autoptisch zu klären sind, und nur in der Ausschlußdiagnose zu stellen sind. Das BTA subcommittee (1984) beobachtete, dass Totenscheindiagnosen nach Autopsien eine größere Genauigkeit hatten.

Dagegen berichtete Hunt (1993), dass Obduktionen in seiner Untersuchungsgruppe keinen Einfluß auf die Güte der Todesausstellungen hatten.

Nach Daten der OECD gibt es international starke Unterschiede bezüglich der Autopsieraten :


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Tabelle 8b: Durchschnittliche Autopsieraten verschiedener Länder zwischen den Jahren 1980 und 1994 im Vergleich (OECD-Gesundheitsdaten 1997)

 

Autopsierate

Nation

von allen Toten

von im Krankenhaus Verstorbenen

Schweden

34%

20%

Großbritannien

26%

21%

Dänemark

20%

30%

Niederlande

9%

20%

Deutschland

8%

12%

Die Tabelle 8b zeigt, dass Schweden und Großbritannien im Vergleich mit den aufgeführten Ländern am häufigsten Obduktionen durchführen. Deutschland ist dagegen Schlußlicht bezogen auf die Autopsierate.

8.2 Die klinische Diagnose Asthma bronchiale als Todesursache

Im folgenden soll insbesondere auf die Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der klinischen Diagnose des Asthma bronchiale als Todesursache eingegangen werden. Ein wichtiger Punkt ist hierbei die Qualität der Diagnosestellung von Todesursachen. In regionalen Studien, in denen die Richtigkeit der Diagnosen von Todesursachen bei Asthma bronchiale überprüft wurde, wird von falsch positiven Diagnosen mit bis zu 71% (Berrill 1993) und von falsch negativen Diagnosen mit bis zu 58% (Hunt et al. 1993) berichtet.

Ein Grund für dieses Phänomen ist die Unerfahrenheit und Unsicherheit von den häufig mit der Aufgabe des Ausfüllens von Totenscheinen beauftragten jungen Ärzte und einer nur mangelhaften Unterstützung von älteren Kollegen (Berrill 1997). Neben diesem Aspekt wird von vielen Seiten vermutet, dass die großen klinischen Parallelen der Diagnosen COPD im engeren Sinne und Asthma beziehungsweise die


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mangelhaften Fähigkeiten von Ärzten zwischen diesen Erkrankungen zu unterscheiden zu den falschen Totenscheindiagnosen führt. Obwohl es in den Definitionen beider Erkrankungen einen markanten Unterschied gibt, nämlich die Reversibilität des Asthmas und die Irreversibilität der COPD, ist die klinische Realität nicht so eindeutig. Verschiedene Studien zeigen, dass auch beim fortgeschrittenen Asthma bronchiale eine irreversible Atemwegsobstruktion vorkommt.

In einer Longitudinalstudie von Burrows et al. (1987) wurden der 10-Jahres- Verlauf von 27 atopischen Asthmatikern, die nicht rauchten (Gruppe I), verglichen mit 45 Rauchern, die Nicht-Atopiker und Nicht-Asthmatiker waren (Gruppe III). Patienten, die weder in Gruppe I noch in Gruppe III einzuordnen waren, bildeten eine Gruppe II, die unbedeutend für die Auswertung war. Alle Patienten waren zwischen 40 und 74 Jahre alt und hatten einen FEV1-Wert von weniger als 65% des Soll-Wertes. Im Ergebnis war die 10-Jahres-Mortalität in Gruppe III bei nahezu 60%, von denen wiederum 78% an einer Lungenerkrankung verstorben sind. Die Sterblichkeit der Gruppe I lag bei nur 15%, und keiner in dieser Gruppe verstarb an Asthma. Der durchschnittliche Rückgang des FEV1-Wertes lag in Gruppe III bei 70ml pro Jahr und liegt damit in dem Bereich, zwischen 50ml und 75ml pro Jahr, der in ähnlichen Untersuchungen erhoben wurde (Hughes er al. 1982, Kanner et al. 1979). Der Abfall des FEV1- Wertes in Gruppe I lag dagegen bei weniger als 5ml pro Jahr. Zum Vergleich war in einer Studie von Peat et al. (1987) der Rückgang des FEV1-Wertes über einen Zeitraum von 18 Jahren bei 92 Asthmatikern zwischen 12 und 69 Jahre durchschnittlich 50ml pro Jahr. In der Kontrollgruppe gleichen Alters, die aus 186 gesunden Nichtrauchern bestand, lag der Abfall des FEV1- Wertes bei 35ml pro Jahr. Die Tatsache, dass der Abfall des FEV1-Wertes bei Asthmatikern in manchen Studien geringer ist als bei Nicht-Asthmatikern in anderen Studien, könnte eine Folge der Therapie sein (Traver et al. 1993).

Zusammenfassend kann man sagen, dass sich in Abhängigkeit von der Dauer und Schwere der asthmatischen Erkrankung eine irreversible Atemwegsobstruktion ausbildet (Brown et al. 1984). Die Entwicklung der irreversiblen Komponente bei Asthma bronchiale ist jedoch im Vergleich zur COPD sehr viel langsamer. Die COPD präsentiert generell einen sehr starken Abfall des FEV1-Wertes (Traver et al. 1993). Zudem ist die Lungenfunktion beim Asthma bronchiale sehr viel besser als bei der COPD durch eine Therapie zu verbessern, auch die Progression der Atemwegsobstruktion läßt sich leichter beeinflussen (Traver et al. 1993).


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Sears (1991a) nimmt an, dass es insbesondere außerhalb des Krankenhauses zu fehlerhafter übermäßiger Diagnose von Asthma bronchiale als Todesursache kommt. Er stellte fest, dass die Asthma-Mortalitätsrate der USA und Neuseelands gleich sind, wenn nur die Todesfälle berücksichtigt werden, die im Krankenhaus passieren. Das sind in den USA 75% aller an Asthma Verstorbener: bei einer Asthma-Mortalitätsrate von 1,6 (pro 100 000 Einwohner, in den Jahren 1985-87) entspricht die Rate im Krankenhaus Verstorbener demnach 1,2/100 000. Dagegen starben in diesem Zeitraum nur 15% der Asthma-Todesfälle Neuseelands in Kliniken, bei einer Mortalitätsrate von 6,7/100 000 sind es nur 1,0/100 000, die in Neuseelands Kliniken an Asthma versterben, sogar weniger als in den USA (Sears 1991a). Sears nimmt an, dass in den USA außerhalb der Krankenhäuser die Todesursache Asthma ungenügend diagnostiziert wird und dies ein Grund für die in Veröffentlichungen berichtete niedrige Asthma-Mortaltät ist. Bei einer Asthma-Mortaliätsrate Englands und Wales von 4,5/100000 und 26% der an Asthma im Krankenhaus verstorbenen (Eason 1987), beträgt die Asthma-Krankenhausmortalitätsrate in England/Wales bei 1,2/100000. Damit sind die Asthma-Sterblichkeitsraten innerhalb des Krankenhauses in den USA, Neuseeland und England/Wales mit Werten zwischen 1,0 und 1,2/100000 Einwohner alle in ähnlicher Höhe.

8.2.1 Regionale Studien über die Richtigkeit der klinischen Diagnose Asthma bronchiale als Todesursache

Die Schwierigkeiten bei der Diagnose von Todesursachen im Zusammenhang mit der Untersuchung von Asthma und COPD zeigten Sears et al. (1986b) in einer retrospektiven Untersuchung mit Hilfe von Daten von 492 Patienten, bei denen entweder auf den Totenscheinen als Todesursache in Part 1 „Asthma“ angegeben war oder die aufgrund von anderen Eintragungen in Totenscheinen in der Asthma-Mortalitätsstatistik eingeordnet wurden. Die Untersuchungsgruppe konnte nur bei 67% der Verstorbenen die Todesursache Asthma bestätigen. Unter den falsch positiven Diagnosen lagen häufiger andere Lungenkrankheiten wie chronische Bronchitis und Emphysem vor. Zudem kam es vor, dass früh erworbenes Asthma durch eine raucherbedingte COPD abgelöst wurde.


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Neben dieser Untersuchung gibt es noch andere Studien, die Fälle überprüfen, welche laut Totenscheindiagnose an Asthma bronchiale verstorben sind. Die Untersucher benutzten dazu Krankenakten, befragten Hausärzte und Angehörige und sahen in Sektionsprotokolle ein, soweit eine Sektion durchgeführt wurde.

Die Studien können unterteilt werden in solche, die sowohl die falsch positiven als auch die falsch negativen Totenscheindiagnosen untersuchten und andere, die nur die falsch positiven Diagnosen beachteten. In den zuerst genannten Studien wurden Todesfälle untersucht, bei denen im Totenschein entweder das Wort Asthma vorkommt (Campbell 1992; BTA 1984; Ormerod 1980; Wright et al. 1994) oder die zu Lebzeiten an Asthma erkrankt waren (Guite 1996; Burney 1996) beziehungsweise die vor ihrem Tod antiasthmatisch behandelt wurden (Hunt et al. 1993; Suissa et al. 1994) (Tab. 8c).

Für die Studien, in denen nur der Anteil der falsch positiven Diagnosen bestimmt wurde, wurden nur Fälle untersucht, auf deren Totenschein Asthma als Todesursache angegeben war (Tab. 8d).


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Tabelle 8c: Überblick über die in der Literatur aufgeführten Studien über die Zuverlässigkeit von Todesscheindiagnosen bei Asthma-Todesfällen, welche auch die falsch negativen Diagnosen berücksichtigt haben im Vergleich zur nationalen Asthmamortalität

Nation

Region

Anzahl der Verstor-benen

Anzahl der Fälle mit Todes-ursache Asthma

Falsch positive Diag-nosen

Falsch negative Diag-nosen

Asthmatote nach Abschluß der Unter-suchung

Abwei-chung der angege-benen gegen-über der wahren Todesrate

Unter-suchungs-zeitraum

Durch-schnittliche landesweite Asthma-mortalität in diesem Zeitraum

Quelle

Australien

Süd-australien

261

127

45 %

11 %

81

+36,0 %

1988-1990

5,1

Campbell 1992

England/Wales

Birming-ham

83

72

19 %

4 %

53

+26,4 %

1975-1977

2,2

Ormerod 1980

England/Wales

West Midland

147

101

41 %

13 %

89

+12,0 %

1979

3,0

BTA 1984

Nordirland

Nordirland

174

146

35 %

34 %

145

+ 0,7 %

1981-1984

2,6

Wright et al. 1994

Kanada

Sas-katchwan

180

41

5 %

15 %

46

-11,0 %

1980-1987

1,9

Suissaetal 1994

England/Wales

S.-E.-Thames

61

19

5 %

18 %

22

-13,6 %

1989-1990

3,8

Guite 1996

USA

Rochester

339

22

1 %

58 %

53

-58,5 %

1964-1983

1,3

Hunt et al. 1993


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Tabelle 8d: Überblick über die in der Literatur aufgeführten Studien über die Zuverlässigkeit von Todesscheindiagnosen bei Asthma-Todesfällen, welche nur die falsch positiven Diagnosen berücksichtigt haben im Vergleich zur nationalen Asthmamortalität

Nation

Region

Anzahl der Verstor-benen

Anzahl der Fälle mit Todes-ursache Asthma

Asthmatote nach Abschluß der Unter-suchung

Falsch positive Diag-nosen

Unter-suchungs-zeitraum

Durch-schnittliche landesweite Asthma-mortalität in diesem Zeitraum

Quelle

England/ Wales

Nordengland

210

103

37

64%

1991-1992

3,4

Reid et al. 1998

England/ Wales

W.Cumbria

21

21

6

71 %

1980-1989

3,8

Berrill 1993

USA

Oregon

41

41

15

63 %

1982

1,3

Barger et al. 1988

Neuseeland

Neuseeland

492

492

329

27 %

1981-1983

7,2

Sears et al. 1986b

In England und Wales wurden in drei von vier Untersuchungen aus unterschiedlichen Regionen eine Übertreibung von Todesfällen an Asthma bronchiale beobachtet mit Werten zwischen 12% und 71%. In einer anderen Region wurde von einer Untertreibung der Todesfälle durch Asthma berichtet.

Aus den USA gibt es zwei widersprüchliche Ergebnisse. In Rocheser wurden 58% der Todesfälle durch Asthma bronchiale nicht diagnostiziert. Dieses führte zu einer Untertreibung der Todesrate von 58,5%. In Oregon dagegen kamen die Untersucher zu dem Ergebnis einer Übertreibung von 63% der Todesrate, jedoch wurden dort die falsch negativen Diagnosen nicht mitbeachtet. In der einzigen Studie Neuseelands über die Richtigkeit der Totenscheindiagnosen Asthma bei 492 Fällen wurden 27% falsch positive Diagnosen beobachtet. Auch hier wurden die falsch negativen Diagnosen nicht berücksichtigt.

Die Überprüfung von Totenscheinen auf ihre Richtigkeit ist in Deutschland aufgrund des ausgeprägten Datenschutzes nicht möglich.


101

Zwei Studien aus Deutschland untersuchten die Todesursachen von Verstorbenen mit der vermuteten Diagnose „Tod durch Asthma bronchiale“. Dazu verwendeten sie Krankenakten und führten größtenteils auch Obduktionen durch. Illig (1978) analysierte 23 Todesfälle bei „schwerem Asthmasyndrom“. Das Alter der Verstorbenen lag zwischen 42 und 76 Jahren. Die durchschnittliche Krankheitsdauer an Asthma bronchiale betrug 7,4 Jahre. Überraschenderweise war bei 19 Fällen (83%) die Todesursache nicht Asthma bronchiale. Fünf Patienten hatten einen Spontanpneumothorax, drei eine Lungenembolie, weitere fünf Patienten eine Globalinsuffizienz bei chronischer Lungenerkrankung und sechs Patienten einen andersartigen Prozeß. Illig weist zudem darauf hin, dass die Diagnose dieser schwerstkranken Patienten äußerst schwierig ist.

In einer weiteren Arbeit beschreibt Riße (1990) die Ergebnisse der Obduktionen von zehn Fällen, bei denen die Fundsituation auf einen Tod im Asthma-Anfall hinwies, da neben ihrem Körper ein Dosier-Aerosol gefunden wurde. Bei zwei Fällen wurde überraschend eine Heroinintoxikation und bei einem Jungen eine Myokarditis als konkurrierende Todesursache festgestellt. Bei den anderen sieben Fällen war nach Ausschluß anderer Ursachen ein Tod im Asthmaanfall anzunehmen.

8.2.2 Die Ergebnisse in Bezug zu der Asthmamortalität des jeweiligen Landes

Bei der Betrachtung der oben aufgeführten Studien und einer Bezugsetzung zur jeweiligen landesweiten Mortalität können verschiedene Aussagen getroffen werden. Es fällt auf, dass in Australien, einem Land mit einer relativ hohen Asthmasterblichkeit, auch eine sehr hohe Übertreibungsrate der zertifizierten Asthmatoten gemessen wurde (Campbell 1992). Die USA hat dagegen eine sehr niedrige Asthmamortalität. Passend dazu wurde in der Studie von Hunt et al. (1993) eine statistisch zu niedrig angelegte Sterblichkeit festgestellt. Andererseits finden wir aber auch eine Untersuchung, die von sehr häufigen falsch positiven Diagnosen Asthma bei Verstorbenen in einer Kohorte in den USA berichtet (Barger et al. 1988).

Nicht nur in den USA scheint es relativ große regionale Unterschiede innerhalb eines Landes zu geben. In England und Wales finden wir Studienergebnisse, deren


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Spektrum von Übertreibungen der Asthmasterblichkeit zwischen 0,7% (Wright et al. 1994) und 26,4% (Ormerod 1980) beziehungsweise 71% falsch positive Diagnosen (Berrill 1993) liegt und bis zu Untertreibungen von 13,6% (Guite 1996) reicht. England und Wales haben im internationalen Vergleich eine mittlere Asthmamortalitätsrate.

Setzt man die Abweichung der angegebenen Todesraten gegenüber der wahren Sterblichkeitsrate der aufgeführten Länder in Korrelation zu der jeweiligen landesweiten Mortalitätsrate zu dem jeweiligen Zeitpunkt (Tab. 8c), so ergibt sich ein Korrelationskoeffizient r=0,54 mit einer Varianz von r2=0,29. Demnach gibt es einen mittelmäßigen linearen Zusammenhang zwischen dem Anteil falsch ausgestellter Todesscheine und der internationalen Asthmamortalitätsunterschiede. Bezogen auf die Varianz wird nahezu ein Drittel der Asthmasterblichkeitsrate aller Altersgruppen von dem Ausmaß fehlerhafter Totenscheine bestimmt.

Bezüglich der Korrelation zwischen dem Anteil der falsch positiven Diagnosen von allen elf regionalen Studien und der Mortalitätsrate der jeweiligen Landes ergibt sich ein Korrelationskoeffizienz von nur r=0,17 und eine Varianz von r2=0,03.

Insbesondere ein diagnostischer Transfer von der Diagnose COPD zu Asthma bronchiale erscheint für die hohe Anzahl falsch positiver Totenscheine mit der Todesursache Asthma bronchiale in England/Wales verantwortlich zu sein (Reid et al. 1998). Von diesem Phänomen wird in verschiedenen Studien berichtet (Ormerod & Stableford 1980; Whallet & Ayres 1993; Wright et al. 1994; Smyth et al. 1996). Die Ursache dieser Verschiebung könnte in der zunehmenden Tendenz liegen, COPD mit den gleichen Medikamenten wie Asthma zu behandeln, aber auch die vermehrte öffentliche Aufmerksamkeit gegenüber Asthma könnte dafür verantwortlich sein (Reid et a. 1998).

Interessant sind zusätzlich die Anteile der Fehldiagnosen bei den verschiedenen Altersgruppen. Dieses wird besonders in der Untersuchung von Sears et al. (1986b) deutlich: während unter den 492 Personen, die in der Statistik mit der Todesursache Asthma aufgeführt sind, den Fällen <34 Jahren zu 100% die richtige Todesdiagnose bescheinigt wurde, waren es bei den 55-64jährigen noch 77.1% und bei den >70jährigen sogar nur 50% richtige Diagnosen. Ähnliche Zahlen wurden auch bei Untersuchungen von Totenscheinen in Neuseeland ermittelt (Sears et al. 1986b).


103

8.3 Die Einordnung der Todesursache zu einem ICD-Code

Die auf den Totenscheinen eingetragenen Diagnosen werden von den Angestellten der Statistischen Ämter unter Hilfestellung von medizinischen Ratgebern zu ICD-Codes eingeordnet und in die statistischen Tabellen eingetragen (Arrundale & Cole 1991). Es ist zu bemerken, dass die ausführenden Kräfte, welche die Einordnung vornehmen, keinen medizinischen Beruf erlernt haben (Weeramanthri 1993).

Bei unsachgemäß ausgefüllten Totenscheinen gibt es für die Angestellten die Anordnung, bei den Ärzten nachzufragen, welche die jeweiligen Totenscheine ausgestellt haben (Arrundale & Cole 1991). Falls die Nachfrage unbeantwortet bleibt gibt die WHO Kriterien vor, nach denen die Totenscheindiagnosen zu ICD-Codes zuzuordnen sind (Arrundale & Cole 1991).

Es gibt mehrere Artikel, in denen von fehlerhafter Kodierung der Statistischen Ämter berichtet wird: Berrill (1997) machte die Beobachtung, dass bei mehrdeutigen Totenscheindiagnosen, in denen das Wort Asthma vorkam, der Fall häufig als Tod durch Asthma eingeordnet wurde, obwohl in den meisten Fällen eine andere Todesursache wahrscheinlicher war. Sears et al. (1986b) fand in einer retrospektiven Überprüfung von Patientendaten fehlerhafte Einordnungen durch das Statistische Amt. Dieses war aber größtenteils auf die ungenauen Angaben der Totenscheine und die Pflicht der Angestellten, sich an die Vorgaben der International Classification of Diseases zu halten, zurückzuführen und hatte im Ergebnis zu vernachlässigende Auswirkungen auf die Mortalitätsstatistiken.


104

8.4 Internationale Unterschiede in der Nosologie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen im direkten Vergleich

8.4.1 Unterschiede in der diagnostischen Klassifizierung im direkten Vergleich

Eine Tendenz von Ärzten einzelner europäischer Länder hinsichtlich der Einordnung von Krankheitsbildern in vorgegebene ICD-Richtlinien kann an den Ergebnissen einer Studie von Kelson und Heller (1983) gesehen werden. Jeweils 70-80 Ärzte aus acht europäischen Ländern wurden angeschrieben und gebeten, für zehn vorgegebene Todesfälle Totenscheine auszufüllen. Die Totenscheine wurden dann zuerst von den nationalen statistischen Ämtern und anschließend - zum Vergleich - von der WHO-Reference-Office zu einem ICD-Code eingeordnet. Die Kompetenz der deutschen Ärzte und Verwaltungsangestellte hinsichtlich der Ausstellung und Einordnung von Todesscheinen kann man nur mit Vorsicht beurteilen, da nur 20% der angeschriebenen deutschen Ärzte die Anfrage beantwortet haben.

Neun der Zehn Fälle sollten Patienten darstellen, die an einer respiratorischen Krankheit gestorben sind. Ein Fall beschrieb den Tod an einer Herzerkrankung. In den Abbildungen 8e-k sind die Ergebnisse der Fälle 2,5,7 und 8, die chronische Atemwegserkrankungen repräsentieren sollen, aus fünf europäischen Ländern dargestellt (Farebrother et al. 1985). Die Abbildung 8e-h sind nach Fällen geordnet, so dass die diagnostischen Tendenzen der Ärzte in den einzelnen Ländern vergleichbar sind. Abbildung 8i ist nach Ländern und Abbildung 8k nach Diagnosen sortiert.


105

Abbildung 8e: Anteil der Ärzte der einzelnen Länder in Prozent, welche die verschiedenen Fälle dem ICD-Code 491 (Chronische Bronchitis) zugeordnet haben (Farebrother et al. 1985)

Abbildung 8f: Anteil der Ärzte der einzelnen Länder in Prozent, welche die verschiedenen Fälle dem ICD-Code 492 (Emphysem) zugeordnet haben (Farebrother et al. 1985)


106

Abbildung 8g: Anteil der Ärzte der einzelnen Länder in Prozent, welche die verschiedenen Fälle dem ICD-Code 493 (Asthma bronchiale) zugeordnet haben (Farebrother et al. 1985)

Abbildung 8h: Anteil der Ärzte der einzelnen Länder in Prozent, welche die verschiedenen Fälle dem ICD-Code 496 (COPD) zugeordnet haben (Farebrother et al. 1985)


107

Abbildung 8i: Anteil der einzelnen Diagnosen an den Zuordnungen aller vier Fällen im Durchschnitt, geordnet nach den Diagnosen (Farebrother et al. 1985)

Abbildung 8k: Anteil der einzelnen Diagnosen an den Zuordnungen aller vier Fällen im Durchschnitt, geordnet nach Ländern (Farebrother et al. 1985)


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Die chronische Bronchitis wird sehr häufig in Dänemark und relativ häufig in den Niederlanden diagnostiziert. Zu beachten ist, dass zu dem Zeitpunkt der Studie in diesen beiden Ländern immer noch der ICD-8 galt, in den anderen Ländern dagegen schon der ICD-9. Der wichtigste Unterschied hinsichtlich der chronischen Atemwegserkrankung zwischen beiden Klassifikationen war, dass nach ICD-8 „Asthma mit Erwähnung von Bronchitis“ als „Bronchitis“ eingeordnet wird und nach ICD-9 in die Rubrik „Asthma“ einsortiert wird (Sears 1991a). Dänemark und die Niederlande haben eine geringere Anzahl an Asthmadiagnosen als die anderen Länder. Demgegenüber hat Deutschland den im Durchschnitt größten Anteil an Asthmadiagnosen, sowohl im Vergleich zu den anderen Ländern als auch gegenüber den anderen Diagnosen im eigenen Land. Dagegen wird die Diagnose COPD (ICD-Code 496) sowohl im Vergleich zu anderen Diagnosen als auch bezüglich anderer Länder am seltensten gestellt.

Durch die Analyse der Diagnosen zu den Fällen 7 und 8 durch die Ärzte der einzelnen Länder ist die Möglichkeit gegeben, diagnostische Tendenzen in Bezug zu den internationalen Differenzen der Asthmamortalität zu setzen.

Burney (1989b) errechnete den Korrelationskoeffizienz zwischen den Prozentzahlen der Ärzte, die die Todesursache Asthma den Fällen 7 und 8 zuwiesen und der Asthmortalitätsrate des jeweiligen Landes. Fall 7 in Bezug zu der Mortalitätsrate ergab einen relativ niedrigen negativen Korrelationskoeffizienten. Der Korrelationskoeffizient war in allen Altersgruppen ähnlich. Nicht signifikant in der Altersgruppe der 45-54jahrigen, aber signifikant in den Altersgruppen 5-44 Jahre und 65-74 Jahre.

Einen Hinweis bezüglich dieser nicht vorhandenen Korrelation kann durch eine gesonderte Betrachtung der Diagnosen zu dem Fall 7 einer ausgesuchten Gruppe von 36 Asthmaspezialisten aus England/Wales und Frankreich gegeben werden (Burney 1989b). Abgesehen von einem französichen Arzt stellten alle Experten bei Fall 7 die Diagnose Asthma. Bei der Annahme, dass die korrekte Diagnose Asthma lautet, könnte ein Abweichen von diesem Ergebnis ein Indikator für unvermögende diagnostische Fähigkeiten sein. Wenn die Vermutung zutrifft, könnte dieses eine Erklärung sein für den paradoxen Zusammenhang zwischen der niedrigen Rate richtiger Diagnosen bei Fall 7 und der hohen Asthmamortalitätsrate sein.

Da Fall 8 mehrdeutiger war als Fall 7, könnte die Diagnosestellung dieses Falls einen besseren Hinweis auf das unterschiedliche Verhalten der Ärzte im Konflikt verschiedener Optionen bei den chronischen Lungenerkrankungen geben (Burney


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1989b). Das Ausmaß an Asthma-Diagnosen dieses Falles zeigt in allen Altersgruppen einen signifikanten positiven Korrelationskoeffizienten in Bezug auf die jeweilige landesspezifische Asthma-Mortalitätsrate. Insbesondere die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen den Asthmaspezialisten Englands und Wales, von denen 6 von 17 Asthma angaben, im Vergleich zu den französischen Experten, von denen nur einer von 18 Fachleuten Asthma diagnostizierte, läßt die Annahme aufkommen, dass internationale Unterschiede in der Nosologie existieren und diese zu den unterschiedlichen Asthmamortalitäten im internationalen Vergleich führen.

Der Fall 9 stellt einen Tod an einer ischämischen Herzerkrankung bei einem Patienten mit einer chronisch obstruktiven Bronchitis dar. In England und Wales schrieben 95% der Krankenhausärzte die Todesursache einer Herzerkrankung zu während die Mehrheit der ambulant arbeitenten Hausärzte eine Lungenerkrankung als Todesursache angaben.

Die Totenscheine wurden nach deren Ausstellung zu den jeweiligen nationalen statistischen Ämtern gesendet und dort ICD-Codes zugeordnet. Danach wurden die Totenscheine zu der WHO-Reference-Office in England geschickt und ebenfalls kodiert. Der Anteil der Übereinstimmung beider Ergebnisse ist in Abbildung 8l dargestellt:


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Abbildung 8l: Anteil der Fälle, bei denen die Ergebnisse der nationalen und der WHO reference coding offices in der gleichen diagnostischen Kategorie liegen (Burney 1989b)

Relativ hoch war die Übereinstimmung in England/Wales, Dänemark und den Niederlanden, niedriger in Deutschland und am niedrigsten in Frankreich. Auch Belgien (nicht dargestellt) hat mit 76% eine sehr geringe Übereinstimmung. Sowohl Deutschland als auch Belgien haben keine zentralen statistischen Ämter. In beiden Nationen existiert in jedem Bundesland ein eigenes statistisches Amt.

In einem weiteren internationalen Vergleich der Länder USA, Kanada, und neun westeuropäischen Nationen wurden 121 Pulmonologen gebeten, zu vier Fallgeschichten, welche das Spektrum der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen repräsentierten, eine diagnostische Einschätzung zu erstellen (Pride et al. 1989). Im Ergebnis wurde der Ausdruck „chronisch obstruktive Lungenerkrankung“ am häufigsten von den amerikanischen und französischen Ärzten


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benutzt, dagegen kaum von den deutschen Spezialisten. Die Diagnose „chronisch asthmatische Bronchitis“ wurde nur von den amerikanischen und niederländischen Ärzten häufig verwendet. Der Terminus „chronisch obstruktive Bronchitis“ war bei den deutschen und französischen Pulmonologen sehr beliebt. Im allgemeinen dominierten aber die klassischen Diagnosen Asthma, chronische Bronchitis und Emphysem in der klinischen Praxis. Sie wurden als die am besten definierten Entitäten angegeben (Pride et al. 1989).

8.4.2 Mortalitätsraten chronischer Lungenerkrankungen der USA, Kanada und Frankreich

Cooreman et al. (1990) verglichen die Mortalitätsraten chronischer Lungenerkrankungen der USA, Kanada und Frankreich der Jahre 1979 und 1983. Es stellte sich heraus, dass die US-Mortalität an „chronischem Verschluß der Atemwege, anderweitig nicht klassifiziert“ (ICD-Code 496) durchschnittlich um mehr als 50% höher liegt als in Frankreich. Demgegenüber ist die französische Sterblichkeit an den Erkrankungen "chronische Bronchitis, Emphysem und Asthma“ (ICD-Codes 490-493) um durchschnittlich 50% höher als jene in den USA. Kanada nimmt in den Mortalitätsraten beider Gruppen einen Mittelfeldplatz ein. Der höchstwahrscheinliche Grund für diese Differenzen wird von den Autoren in den unterschiedliche Verhaltensweisen bei der Diagnostik von Todesursachen und der Einordnung zu ICD-Codes gesehen (Cooreman et al. 1990).

8.4.3 Mortalitätsraten von Asthma und chronischer Bronchitis der Länder Schweden und Dänemark

Sly (1984) stellte die Asthmamortalitätsraten von Asthma und chronischer Bronchitis der Länder Schweden und Dänemark des Jahres 1981 gegenüber. Die Asthmamortalität Dänemarks betrug zu diesem Zeitpunkt 2,7/100000 Einwohner, in Schweden verstarben dagegen 6,4 Patienten/100000 Einwohner in diesem Jahr an Asthma bronchiale. In einem umgekehrten Verhältnis steht demgegenüber die Sterblichkeit an chronischer Bronchitis im selben Jahr. Die Mortalitätsrate der


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chronischen Bronchitis in Dänemark lag zu diesem Zeitpunkt bei 30,6/1000 Einwohner, in Schweden nur bei 8,0. Nach Sly (1984) sind diese Differenzen vermutlich auf die unterschiedliche Art und Weise des Diagnostizierens und Kodierens in den benachbarten Staaten zurückzuführen.

8.5 Todesfälle in der Asthma-Poliklinik des Virchow-Klinikums der Charité

Die Asthma-Poliklinik ist eine Einrichtung zur ambulanten Behandlung von Patienten mit Asthma bronchiale, Allergien, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen und verwandten Affektionen. Die Anzahl der Sprechstunden belief sich in den Jahren 1980-1999 auf Werte zwischen 7103 (1994) und 9437 (1993). Die Anzahl der dauerhaft betreuten Patienten beläuft sich durchschnittlich auf 3000-4000 Männer und Frauen. Im Zeitraum zwischen 1980 und 1999 wurden insgesamt 59 Todesfälle dokumentiert. In Tabelle 8d sind diese Sterbefälle geordnet aufgeführt nach Todesart und Diagnose, die zum Aufsuchen der Asthma-Poliklinik geführt hat. Eine Tabelle mit der Auflistung genauerer Daten zu den 59 Todesfällen befindet sich im Anhang.

Von 37 Patienten, die mit der Diagnose Asthma bronchiale in dem Zeitraum gestorben sind, war die Todesursache in drei Fällen Status asthmaticus gesichert zu erheben mit einem Durchschnittsalter der Verstorbenen von 39 Jahren. Nicht vollkommen zu sichern, aber sehr wahrscheinlich, war der Tod durch Status asthmaticus bei weiteren sieben Patienten mit einem mittleren Alter von 50 Jahren. Drei Patienten starben durch eine Exazerbation einer COPD, die sich auf dem Boden eines langjährigen Asthma bronchiale entwickelt hatte (Durchschnittsalter: 67 Jahre), bei weiteren acht Patienten ist der Tod dieser Art ungesichert, aber anzunehmen mit einem mittleren Alter von 77 Jahren. Bei den oben genannten Fällen, deren Todesursache unbestätigt ist, lag jeweils im Vorfeld ein hoher Schweregrad der Erkrankung vor, so dass von einem Tod an der Ausgangsdiagnose auszugehen ist.

Die in der Tabelle 8d aufgeführten Todesfälle stellt sicherlich nicht die Gesamtzahl der Verstorbenen unter den Patienten, die in der Asthma-Poliklinik in den Jahren 1980-1999 behandelt wurden, dar, sondern es erscheinen nur jene Todesfälle, die der Spezialklinik mitgeteilt wurden. Es handelt sich hierbei hauptsächlich um die dauerhaft


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betreuten Patienten, die größtenteils an einem erhöhten Schweregrad ihrer Erkrankung litten.

Tabelle 8d: Hauptdiagnosen und Todesursachen der Todesfälle, deren Tod in den Unterlagen der Asthma-Poliklinik in den Jahren 1980-1999 dokumentiert wurde

Hauptdiagnose

Anzahl der Todesfälle

Gesicherter Tod an Status asthmaticus

wahrschein-licher Tod an Status asthmaticus

gesichert an Exazerbation einer COPD auf dem Boden eines Asthma bronchiale verstorben

wahrschein-lich an Exazerbation einer COPD auf dem Boden eines Asthma bronchiale verstorben

Asthma bronchiale

25

3

7

-

-

COPD auf dem Boden eines Asthma bronchiale

11

-

-

3

8

Andere chronische Lungener-krankungen

14

-

-

-

-

Andere Diagnose

9

-

-

-

-

Summe

59

3

7

3

8


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Mon Sep 30 15:15:39 2002