Stephan, Jens-Armin : Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich ?

114

Kapitel 9. Diskussion

Bisher waren in internationalen Asthmamortalitätsstatistiken lediglich die „rohen“ Zahlen zu sehen. Dabei waren einzelne Nationen in Abhängigkeit von der jeweilig gemessenen Asthmasterblichkeit des Landes der Reihe nach angeordnet. Wie diese Zahlen zustande gekommen sind und auf welche Einflüsse diese relativ großen internationalen Unterschiede zurückzuführen sind, darüber gab es bisher nur verstreute Annahmen.

Für diese Arbeit wurden das zu diesem Thema vorliegende Material zusammengestellt mit der besonderen Fragestellung, wie die in internationalen Statistiken dargestellte erhöhte Asthmamortalität Deutschlands zustande kommt.

Die auf die Asthmasterblichkeit einwirkenden Größen wurden unterteilt in Faktoren, welche die wahre Mortalität beeinflussen und in
Faktoren, die zu einer Verfälschung der Mortalitätsstatistiken führen. Jeder dieser einzelnen Punkte hat in unterschiedlichem Ausmaß einen Einfluß auf die Asthmasterblichkeit. In welcher Größe sich jeder einzelne Faktor letztendlich zahlenmäßig niederschlägt, kann auch nach Abschluß der Arbeit nicht endgültig quantifiziert werden. Da es sich bei diesem Thema nicht um bi- oder oligodirektionale Kausalzusammenhänge handelt, sondern um multidirektionale Beziehungen, werden auch in der abschließenden Bewertung nur deskriptive Wahrscheinlichkeiten ausgesprochen.

Bei der Beurteilung der Asthmamortalität sollten die Altersgruppen der ,5-34jährigen’ von der Menge ,alle Altersgruppen’ unterschieden werden. Der hauptsächliche Grund dieser Unterteilung ist die Tatsache, dass die Asthmasterblichkeit der 5-34jährigen in einem hohen Maße der wahren Sterblichkeit entspricht, da die Zuverlässigkeit der Totenscheindiagnosen in dieser Altersgruppe nahezu 100% ist (Sears et al. 1986b). Aufgrund dieser Beobachtung soll im folgenden vornehmlich die Altersgruppe der 5-34jährigen berücksichtigt werden, um die Einflüsse auf die wahre Asthmamortalität darzustellen. Im Anschluß daran werden die Faktoren diskutiert, die zu einer Verfälschung der Asthmamortalitätsstatistiken führen.

Einen verhältnismäßig großen Anteil an der Höhe der Asthmasterblichkeit hat in der Altersgruppe der 5-34jährigen sicherlich die Asthmaprävalenz. Die Ermittlung der


115

Korrelation der Prävalenzraten auf die Mortalitätsraten von elf verschiedenen Nationen (Abb. 7f) hatte zum Ergebnis, dass ungefähr ein Drittel des Ausmaßes der Asthmasterblichkeit bei den 5-34jährigen Personen von der Prävalenzrate des jeweiligen Landes abhängt. Dabei muß beachtet werden, dass dieses Resultat nur ein ungenaues Richtmaß ist, da die Fallzahl verhätnismäßig gering war und die Altersgruppen beider Variablen nicht vollkommen übereinstimmten.

Als zweiter einflußreicher Faktor ist die Asthmatherapie zu nennen. Exemplarisch läßt sich die Auswirkung der Therapie auf die Asthmasterblichkeit gut an dem epidemieartigen Anstieg der Todesfälle an Asthma in der jüngeren Bevölkerung Neuseelands in den 70er Jahren zeigen. Bedingt war diese Zunahme der Sterberate zu einem großen Teil durch eine Monotherapie von hochdosiertem Fenoterol (Burgess 1992). Zu einem Abfall der Todeszahlen durch Asthma kam es erst wieder, nachdem die Verkaufszahlen von inhalativen Kortikosteroiden zunahmen und später auch die Verkaufszahlen von Fenoterol abnahmen (Garrett et al. 1995).

An dem Beispiel Neuseeland wird zudem die wichtige Bedeutung der allgemeinen medizinischen Versorgung und der Sozioökonomie deutlich. Denn der Rückgang der Asthmamortalität Neuseelands Ende der 70er Jahre ging einher mit der Verbesserung der medizinischen Versorgung in dieser Zeit (Garrett et al. 1995). Weiterhin waren insbesondere Angehörige unterer sozialer Schichten von der „Epidemie“ Neuseelands betroffen (Sears et al. 1985). Allgemein hatten Bevölkerungsgruppen niedriger sozialer Schichten, in denen häufig ein überproportional hoher Anteil ethnischer Minderheiten zu finden sind, eine höhere Asthmasterblichkeit. Dies wurde in Neuseeland (Garrett et al. 1995), England (Higgins & Britton 1995) und in den USA (Weiss et al. 1993; Sly 1988) beobachtet. Jedoch scheint sich diese Tatsache nicht oder in nur unbedeutendem Maße auf die internationalen Asthmamortalitätsunterschiede auszuwirken. Exemplarisch sei hierzu die USA aufgeführt, ein Land mit den im Vergleich zu anderen Industrienationen größten sozialen Ungleichheiten (Kunst 1995), jedoch mit einer extrem niedrigen Sterblichkeit an Asthma bronchiale.

Die medizinische Versorgung hat sicherlich einen wichtigen Einfluß auf die Asthmamortalität. Obwohl es Unterschiede in der medizinischen Versorgung der westlichen Industrienationen gibt (Abb. 7s-u), scheinen diese eher unbedeutend hinsichtlich internationaler Asthmamortalitätsdifferenzen zu sein, abgesehen von den Auswirkungen, die in Neuseeland in den 70er Jahren beobachtet wurden. Ein gutes


116

Beispiel ist die vergleichsweise gute medizinische Versorgung in Deutschland. Trotz dieser Tatsache ist die Asthmamortalität Deutschlands weitaus höher als jene in den USA, obwohl die Vereinigten Staaten eine vergleichsweise schlechtere medizinische Versorgung anbieten.

Bezüglich der internationalen Unterschiede in der Asthmatherapie konnten nur leichte Tendenzen festgestellt werden. In drei aufgeführten Untersuchungen (Abb. 7k-p) hoben sich die Ergebnisse größtenteils durch gegenläufige Beobachtungen auf oder es wurden für die einzelnen Nationen Mittelfeldplätze bezüglich ihres Verordnungsverhaltens ermittelt. Lediglich zwei leichte Tendenzen konnten erhoben werden: In zwei von vier Studien verordneten deutsche Ärzte im internationalen Vergleich weniger inhalative Steroide. In den anderen zwei Untersuchungen wurde einmal ein Mittelfeldplatz, ein anderes mal ein Führungsplatz belegt. Vor dem Hintergrund der protektiven Wirkung von inhalativen Steroiden, die erwiesenermaßen die Asthmasterblichkeit senken (Garrett et al. 1995; Habbick 1995; Campbell et al. 1997; Höltmann 1995), könnte die „Kortison-Angst“ (Deuchert et al. 1996) in Deutschland möglicherweise einen Beitrag zu der überdurchschnittlichen Asthmamortalität der 5-34jährigen in den 70er und 80er Jahren geleistet haben. Synchron mit dem Anstieg der Verkaufszahlen inhalativer Kortikosteroide kam es in Deutschland zu einem Rückgang der Asthmamortalitätszahlen Ende der 80er und Anfang der 90er Jahre (Höltmann 1995). Verstärkt wird die Annahme durch den tendenziell hohen Einsatz inhalativer Kortikosteroide in den Niederlanden bei einer ausgesprochen geringen Asthmamortalität des Landes.

Ein Einfluß von weiteren Faktoren wie der Konsum von Salz und Ernährungszusätzen, die regionale Höhenlage und die Exposition gegenüber Tabakrauch beziehungsweise Luftverschmutzung auf die internationalen Asthmamortalitätsdifferenzen scheint vernachlässigenswert zu sein.

Nach dieser Analyse der Einflußfaktoren auf die wahre Asthmasterblichkeit erscheint der tendenziell verminderte Einsatz von inhalativen Kortikosteroiden der einzig mögliche Auslöser der geringfügig erhöhten Asthmamortalität Deutschlands bei den 5-34jährigen in den 70er und 80er Jahren zu sein. Da die Asthmaprävalenz Deutschlands im Vergleich zu anderen westlichen Industrienationen niedriger ist (Abb. 7a-e), kann diese nicht zu einer erhöhten Sterblichkeit beigetragen haben.


117

Es muß bei der Diskussion der Asthmatodesraten der jüngeren Bevölkerung zudem beachtet werden, dass die absoluten Sterbefälle nur sehr geringe Zahlen aufweisen. Bei den 5-34jährigen liegt die Sterberate der westlichen Nationen größtenteils zwischen 0,5/100 000 und 1/100 000 Einwohner. Schon eine geringe Variation der absoluten Zahlen schlägt sich demnach in verhältnismäßig großem Ausmaß in den Statistiken nieder.

Ein gutes Beispiel für die relativ geringe Letalität bei Asthma bronchiale sind die Beobachtungen der Asthma-Poliklinik der Charité in Berlin. Dort werden jährlich 3000-4000 Patienten betreut, von denen ein großer Teil an einem fortgeschrittenen Schweregrad der asthmatischen Erkrankung leidet. Trotzdem wurden in den Jahren von 1980-1999 nur drei gesicherte und sieben wahrscheinliche Todesfälle durch einen Status asthmaticus dokumentiert (Tab. 8d).

Nachdem die Einflußfaktoren auf die wahre Asthmamortalität erörtert wurden, sollte nun auf die Faktoren, die zu einer Verfälschung der Asthmamortalitätsstatistiken beitragen, eingegangen werden. Die beiden hauptsächlichen Punkte dabei sind die falschen Totenscheinhauptdiagnosen und das fehlerhafte Ausfüllen der Totenscheine (Mackenbach et al. 1987). Es handelt sich hierbei vornehmlich um Todesfälle von älteren Personen. Nach Sears et al. (1986b) waren bei den 55-64jährigen 77,1% und bei den über 70jährigen nur noch 50% der Totenscheindiagnosen richtig. Ein weiterer Hinweis darauf, dass Asthmamortalitätsstatistiken nicht die wahre Asthmatodesrate widerspiegeln sind die sehr großen Differenzen innerhalb eines Landes. In England und Wales betragen diese Unterschiede bis zu Faktor zwei zwischen verschiedenen Regionen (Tab. 5a). In Deutschland liegen die Asthmamortalitätsraten der benachbarten Stadtstaaten Hamburg und Bremen sogar um Faktor drei auseinander (Tab. 5b). Diese große Spannweite nationaler Mortalitätsdifferenzen in Deutschland könnte zum Teil durch die Besonderheit bundeslandeigener Statistikämter bedingt sein. Jedoch ist Verfälschung der Mortalitätsstatistiken durch fehlerhafte Einordnung zu ICD-Codes verhältnismäßig gering, da es internationale Kodierungsstandards gibt. In einer Studie von Burney (1989b), in der die Kodierungsqualität einzelner Statistikämter bewertet wurde, schneiden die deutschen Ämter mit 83% Übereinstimmung mit dem WHO-Amt nur wenig schlechter als der internationale Durchschnitt ab (Abb. 8l).


118

Es konnten in insgesamt fünf verschiedenen westlichen Ländern Studien ausfindig gemacht werden, in denen die Richtigkeit der Totenscheindiagnosen bezüglich der Diagnose Asthma bronchiale überprüft wurde (Tab. 8b). Nachdem die Abweichungen der ursprünglich ermittelten Todesraten gegenüber der wahren Todesrate nach Kontrolle der Totenscheine - diese Unterschiede variierten zwischen 38% und -58,5% - in Korrelation zu der jeweiligen landeseigenen Asthmamortalitätsrate gesetzt wurde, resultierte daraus, dass in Anlehnung an diese Studien nahezu ein Drittel der internationalen Asthmamortalitätsraten aller Altersgruppen von der Qualität der Totenscheine bestimmt wird. Leider war unter diesen Studien keine retrospektive Untersuchung von Totenscheinen aus Deutschland, da dies aufgrund des ausgeprägten Datenschutzes nicht möglich war. Trotzdem gibt es zwei Studien aus Deutschland, welche die Todesursachen von Verstorbenen mit der vermuteten Diagnose „Tod durch Asthma bronchiale“ überprüft haben. Die Ergebnisse waren, dass in 85% beziehungsweise 30% Asthma bronchiale die jeweils falsche Diagnose war (Illig 1978; Riße 1990). Demnach scheinen sich falsche Todesscheindiagnosen in den internationalen Asthmamortalitätsstatistiken entscheidend niederzuschlagen. Zudem sprechen die oben genannten Beobachtungen dafür, dass es in Deutschland eine Neigung gibt, Asthma bronchiale unangemessen häufig zu diagnostizieren.

Ein sehr großer Hinweis darauf, dass in Deutschland tendenziell öfter die Diagnose Asthma gewählt wird als in anderen westlichen Ländern konnte in einer internationalen Studie gezeigt werden. Exemplarisch konnten mit Hilfe von neun Fällen, die von Ärzten fünf westlicher Länder respiratorischen Erkrankungen zugeordnet werden sollten, nationale Neigungen bezüglich einzelner Diagnosen dargestellt werden (Kelson & Heller 1983). Anhand eines dieser Fälle konnte zudem eine mittelmäßige Korrelation zwischen einer nationalen Tendenz zur Diagnose Asthma bronchiale und der jeweiligen landesspezifischen Asthmamortalitätsrate aufgezeigt werden (Burney 1989b). Dementsprechend verwendeten deutsche Ärzte in der Studie von Kelson und Heller (1983) die Diagnose Asthma am häufigsten im Vergleich zu anderen Nationen und anderen Erkrankungen.

Eine weitere Auffälligkeit, die für die Neigung deutscher Ärzte in überdurchschnittlichem Ausmaß Asthma zu diagnostizieren spricht, ist der im internationalen Vergleich hohe Anteil der Diagnose Asthma bronchiale im Verhältnis zur Gesamtmortalität anderer chronischer Lungenerkrankungen (Tab. 4d+e, Abb. 4a-


119

e). Im Jahr 1987 waren 24% aller Diagnosen der ICD-Codes 490-496 in Deutschland Asthma bronchiale, dagegen wurden in den Ländern Schweden, Frankreich, den Niederlanden und Neuseeland bei nur durchschnittlich 16% aller Diagnosen der gesammelten chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen Asthma gewählt. Dabei belief sich der Anteil der Diagnose Asthma in den Niederlanden auf nur ungefähr 5%. Lediglich in Schweden war verhältnismäßig häufiger Asthma diagnostiziert worden mit einem Anteil von fast 30%. Dort wird ähnlich wie in Deutschland eine übermäßige Tendenz, die Diagnose Asthma zu wählen, vermutet (Sly 1984).

Im Gegensatz zu Asthma (ICD-Code 493) ist im Jahr 1987 der Anteil der Diagnose „chronischer Verschluß der Atemwege, anderweitig nicht klassifiziert“ (ICD-Code 496) an der Gesamtmortalität der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen mit einem Anteil von 7,8% sehr gering. Im selben Jahr hatten die vier Vergleichsländer einen durchschnittlichen Anteil von 36%.

Die Diskrepanz zwischen dem großen Ausmaß der Diagnose ICD-Code 493 neben der geringen Wahl des ICD-Codes 496 läßt erkennen, dass es scheinbar Todesfälle gibt, bei denen in manchen Ländern häufiger die Diagnose chronischer Verschluß der Atemwege, anderweitig nicht klassifiziert, gewählt wurde, in Deutschland (und auch in Schweden) eher die Diagnose Asthma bronchiale bevorzugt wurde. Diese Verschiebung zwischen den einzelnen Diagnosegruppen hatten auch schon verschiedene Autoren vermutet (Sears 1991a, NIH 1995). Diese Todesfälle, bei deren Totenscheindiagnosen sich Ärzte unterschiedlich entscheiden, könnten den alten Patienten entsprechen, die entweder lange Zeit an einem Asthma bronchiale gelitten hatten und dann an den Folgen einer im Laufe der Zeit irreversible gewordenen Obstruktion erlegen waren (Peat et al. 1987; Brown et al. 1984), oder es könnte sich um Patienten handeln, die aufgrund der Exposition gegenüber Tabakrauch oder anderen Schadstoffen an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung im engeren Sinne verstorben sind. Dass sowohl letztere als auch Asthmatiker mit einer irreversiblen bronchialen Obstruktion nicht dem ICD-Code 493 zugeordnet werden können, läßt sich aus der Definition des Asthma bronchiale ableiten, nach der die bronchiale Obstruktion des Asthma bronchiale reversibel ist (NIH 1995). Bei Patienten über 60 Jahre, die an Asthma verstorben sind und die für die sehr hohe Asthmamortalität Deutschlands verantwortlich sind (Abb 5f-k), liegen sicherlich fast ausschließlich irreversible bronchiale Obstruktionen vor, da bei über 60jährigen der


120

Anteil der Asthmatiker mit einer Erkrankung, die nach dem 60. Lebensjahr aufgetreten war, nur zwischen 0,5% und 3% liegt. Demnach muß bei einem Großteil der Asthmatodesfälle in Deutschland bei den über 60jährigen, die zudem für den überwiegenden Anteil der Asthmamortalität aller Altersgruppen verantwortlich sind (Tab. 5a, Abb. 5f-k), eine fehlerhafte Totenscheindiagnose vorliegen.

Schlußfolgernd läßt sich aus den Ergebnissen ableiten, dass lediglich die Asthmamortalitätsstatistiken der 5-34jährigen valide sind und letztere auch nur für epidemiologische Aussagen benutzt werden sollten.

Zur Verbesserung der Validität von Mortalitätsdaten (chronisch obstruktiver Lungenerkrankung im weiteren Sinne) können folgende Veränderungen beitragen:


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Mon Sep 30 15:15:39 2002