Stephan, Jens-Armin : Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich ?

Aus der Allergie- und Asthma-Poliklinik der Medizinischen Fakultät
Charité der Humboldt-Universität zu Berlin


Dissertation
Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität
Deutschlands im internationalen
Vergleich ?

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

,
von Jens-Armin Stephan ,
aus Wolfenbüttel

Dekan: Prof. Dr. med. Joachim W. Dudenhausen

Gutachter:
1. Professor Dr. med. G. Kunkel
2. Professor Dr. med. J. Lichey
3. Professor Dr. med. P. Dorow

Datum der Promotion: 12.03.02


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Gibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich?

Im internationalen Vergleich der Asthmamortalitätsraten, die alle Altersgruppen berücksichtigen, ist Deutschland seit Ende der 60er Jahre führend. Im allgemeinen ist der Tod durch Asthma bronchiale eine relativ seltene Todesursache. In der Asthma-Poliklinik der Charité wurden zwischen den Jahren 1980 und 1999 nur 3 gesicherte und 7 wahrscheinliche Todesfälle durch Asthma bronchiale dokumentiert. Bezüglich der Asthmamortalitätsrate der 5-34jährigen verzeichnete Deutschland im weltweiten Vergleich durchschnittliche Werte. In der Altersgruppe der >60jährigen weist Deutschland eine zwischen drei- und sechsfach erhöhte Asthmamortalität gegenüber westlichen Vergleichsstaaten auf. Der Anteil der Asthmamortalität an der Gesamt-COPD-Mortalität Deutschlands ist überdurchschnittlich hoch. Hinsichtlich der Einflußfaktoren Prävalenz, Therapie, medizinische Versorgung und soziale Bevölkerungsungleichheiten gab es keinen Hinweis auf eine Ursache, die für das Vorliegen einer erhöhten wahren Asthmamortalität Deutschlands verantwortlich sein könnte. Es zeigte sich lediglich eine vergleichsweise geringfügig verstärkte Abneigung deutscher Ärzte bezüglich der Verordnung von Kortikosteroiden. Demgegenüber können insbesondere Fehldiagnosen auf Totenscheinen zu Verfälschungen von Asthmamortalitätsstatistiken führen. In 11 retrospektiven Untersuchungen zu Todesfällen im Zusammenhang mit Asthma bronchiale wurden bei ungefähr 40% falsche Todesursachen ermittelt. Waren bei den <34jährigen noch nahezu 100% der Totenscheinhauptdiagnosen richtig, so liegt der Zuverlässigkeitsgrad bei den >70jährigen nur noch bei 50%. Deutsche Ärzte neigen überproportional häufig dazu, die Todesursache Asthma zu wählen. Zusammenfassend gibt es keinen Anhalt auf eine real vorliegende erhöhte Asthmamortalität Deutschlands. Alle Ergebnisse weisen auf eine Verfälschung der Asthmamortalitätsstatistiken durch unkorrekte Totenscheindiagnosen insbesondere bei Verstorbenen >60 Jahre hin. Zu epidemiologischen Zwecken sollten zukünftig nur noch die Asthmasterblichkeitsraten der 5-34jährigen gewählt werden.

Schlagwörter:
Asthma, Mortalität, Epidemiologie, Totenschein


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Is there an increased german asthma mortality in the international comparison?

Since the late 60’s Germany has got the highest asthma mortality worldwide concerning all ages. Generally asthma as the cause of death is seldom. In the Asthma-Poliklinik of the Charité Berlin only 3 reliable and 7 probable asthma death were documented between 1980 and 1999. In difference to the asthma mortality of all ages german asthma mortality of the age 5-34 years is average. Concerning the age >60 years death of asthma in Germany are 3-6 times higher than in other western countries. The asthma-part of the german COPD-mortality is above the average. As to the most important influences on the true asthma mortality (prevalence, therapy, medical care and social inequalities) there is no indication of a cause of an increased german asthma mortality besides a slight aversion against corticosteroids of german physicians. Furtheron inaccuracies of death certification can lead to a falsification of asthma mortality statistics. There were 11 retrospective studies of death certificaion involving the word asthma showing in 40% wrong diagnosis of death. In the age <34 years nearly 100% of the death certification were right, in the age >70 years only 50% were accurate. German physicians use the diagnosis asthma above-averaged. In conclusion there is no hint of a real increased german asthma mortality. All results point to a falsification of the international asthma mortality statistics as a consequence of inaccuracies in death certification especially in ages >60 years. For epidemiological purposes only asthma mortality rates of the ages 5-34 years should be used.

Keywords:
asthma, mortality, epidemiology, death certification


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Inhaltsverzeichnis

TitelseiteGibt es eine erhöhte Asthma-Mortalität Deutschlands im internationalen Vergleich ?
1 Einleitung
1.1Definition
1.2Ätiologie und Pathogenese
1.3Klinik
1.4Diagnostik
1.5Therapie
2 Material und Methoden
3 Der Tod durch Asthma bronchiale
3.1Faktoren, die potentiell zum Asthmatod beitragen
3.2Geschlechtsverteilung
3.3Zeitpunkt des Todes
4 Mortalität an chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen im internationalen Vergleich
4.1Erklärungsansätze für die internationalen Mortalitätsunterschiede der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen
5 Analyse der internationalen Asthmamortalität
5.1Darstellung der Asthmamortalität im internationalen Vergleich
5.2Epidemien in den 60er und 70er Jahren
5.3Verlauf der Asthmamortalität Ende der 70er und in den 80er Jahren
5.4Verlauf der Asthmamortalität seit Ende der 80er Jahre
5.5Geographische Mortalitätsunterschiede innerhalb eines Landes
5.6Altersstruktur der Asthmamortalität im internationalen Vergleich
5.7Altersstruktur der Asthmamortalität im deutsch-deutschen Vergleich
6 Einflußgrößen auf die internationalen Unterschiede der Asthmamortalität
7 Faktoren, die im Zusammenhang mit der wahren Asthmamortalität stehen
7.1Asthmaprävalenz
7.1.1Prävalenzraten im internationalen Vergleich
7.1.2Prävalenz der alten und neuen Bundesländer im Vergleich
7.1.3Prävalenz unterschiedlicher Altersgruppen
7.1.4Prävalenz in Entwicklungs- und Schwellenländern
7.1.5Entwicklung der Asthmaprävalenz
7.1.6Zusammenhang zwischen der internationalen Asthmaprävalenz und der Asthmamortalität
7.1.7Die Prävalenz in Beziehung zum sozioökonomischen Status und ethnischen Minderheiten
7.1.8Erklärungsansätze für die internationalen und interregionalen Prävalenzunterschiede
7.1.9Hospitalisierung
7.1.9.2Interpretation der Hospitalisierungsunterschiede
7.2Asthmatherapie
7.2.1Internationale Unterschiede in der Therapie
7.2.2Interpretation
7.3Allgemeine medizinische Versorgung und sozioökonomischer Status
7.3.1Allgemeine medizinische Versorgung
7.3.2Sozioökonomischer Status
7.3.3Interpretation
7.4Weitere Einflußfaktoren
7.4.1Interpretation
8 Faktoren, die zu einer Verfälschung der Asthmamortalitätsstatistiken führen können
8.1Diskrepanz zwischen klinischer Diagnose und Autopsiebefund
8.1.1Autopsieraten im internationalen Vergleich
8.2Die klinische Diagnose Asthma bronchiale als Todesursache
8.2.1Regionale Studien über die Richtigkeit der klinischen Diagnose Asthma bronchiale als Todesursache
8.2.2Die Ergebnisse in Bezug zu der Asthmamortalität des jeweiligen Landes
8.3Die Einordnung der Todesursache zu einem ICD-Code
8.4Internationale Unterschiede in der Nosologie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen im direkten Vergleich
8.4.1Unterschiede in der diagnostischen Klassifizierung im direkten Vergleich
8.4.2Mortalitätsraten chronischer Lungenerkrankungen der USA, Kanada und Frankreich
8.4.3Mortalitätsraten von Asthma und chronischer Bronchitis der Länder Schweden und Dänemark
8.5Todesfälle in der Asthma-Poliklinik des Virchow-Klinikums der Charité
9 Diskussion
10 Zusammenfassung
Bibliographie Literaturverzeichnis
Anhang A Anhang
Lebenslauf
Selbständigkeitserklärung
Danksagung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 4a: ICD-Codes, Version 8:
Tabelle 4b: ICD-Codes, Version 9:
Tabelle 4c: ICD-Codes, Version 10:
Tabelle 4d: Mortalitätsrate je 100 000 Einwohner aller Altersgruppen der ICD-Codes 490-496 im Jahr 1987 (in Klammern die Prozentangaben in Bezug auf alle Todesfälle die in die ICD-Codes 490-496 eingeordnet wurden)
Tabelle 4e: Mortalitätsrate je 100 000 Einwohner aller Altersgruppen der ICD-Codes 490-496 im Jahr 1995 (in Klammern die Prozentangaben in Bezug auf alle Todesfälle die in die ICD-Codes 490-496 eingeordnet wurden)
Tabelle 5a: Durchschnittliche Zahl von Asthma-Todesfällen in England und Wales auf 100 000 Einwohner in den Jahren von 1979 bis 1987 (Higgins&Britton 1995)
Tabelle 5b: Anzahl der in Deutschland an Asthma Verstorbenen je 100 000 Einwohner in den Jahren 1990 bis 1996, getrennt nach Bundesländern (Statistisches Bundesamt)
Tabelle 5c: Anzahl der in Deutschland an Asthma Verstorbenen je 100 000 Einwohner in den Jahren 1990 bis 1996, getrennt nach Gebieten (Statistisches Bundesamt)
Tabelle 7a: Internationale Studien zu Prävalenzraten an Asthma bronchiale (RKI 1995)
Tabelle 7b: Internationale Studien zur Entwicklung der Prävalenzraten an Asthma bronchiale (RKI 1995); (B=Befragung, L=Lungenfunktionsmessung, E=Messung der Empfindlichkeiten der Luftwege, K=Kumulative Prävalenz mit Geburt, P=Periodenprävalenz innerhalb des letzten Jahres)
Tabelle 1: 7c: Prozentanzahl der Ärzte, die zu Fragen über das Vorgehen bei der Asthmatherapie „oft“ oder „immer“ angegeben haben aus ausgewählten europäischen Ländern; S: Schweden, N: Norwegen, UK: Großbrittanien, D: Deutschland, DK: Dänemark, NL: Niederlande; zu den Prozentzahlen x-y können leider keine genaueren Angaben gemacht werden, da sie in der Veröffentlichung nur zwischen diesen Werten angesiedelt waren (Vermeire et al. 1986)
Tabelle 8a: Ausmaß der fehlenden Übereinstimmung zwischen der autoptischen Todesursache und der klinischen Diagnose oder der Todesursache auf Totenscheinen (Stehbens 1987)
Tabelle 8b: Durchschnittliche Autopsieraten verschiedener Länder zwischen den Jahren 1980 und 1994 im Vergleich (OECD-Gesundheitsdaten 1997)
Tabelle 8c: Überblick über die in der Literatur aufgeführten Studien über die Zuverlässigkeit von Todesscheindiagnosen bei Asthma-Todesfällen, welche auch die falsch negativen Diagnosen berücksichtigt haben im Vergleich zur nationalen Asthmamortalität
Tabelle 8d: Überblick über die in der Literatur aufgeführten Studien über die Zuverlässigkeit von Todesscheindiagnosen bei Asthma-Todesfällen, welche nur die falsch positiven Diagnosen berücksichtigt haben im Vergleich zur nationalen Asthmamortalität
Tabelle 8d: Hauptdiagnosen und Todesursachen der Todesfälle, deren Tod in den Unterlagen der Asthma-Poliklinik in den Jahren 1980-1999 dokumentiert wurde
Tabelle 12: Auflistung aller Patienten, die von der Asthma-Poliklinik betreut wurden und deren dokumentierter Tod zwischen den Jahren 1980 und 1999 eintrat; (COPD: hier chronic obstructiv pulmonary disease im engeren Sinne gemeint, entspricht insbesondere dem ICD-Code 496, Version 9; (n) = Todesursache nicht gesichert,sondern nur aufgrund des Verlaufes die wahrscheinlichste Todesursache)

Abbildungsverzeichnis

Abbildungen 4a-e: Anteil der Mortalität (je 100 000 Einwohner aller Altersgruppen) unterschiedlicher Lungenerkrankungen im Jahr 1987 in Relation zu allen Lungenerkrankungen, die mit den ICD- Codes 490-496 klassifiziert werden (ICD 495 hat in allen Ländern eine Mortalitätsrate nahe null) - (Daten aus den jeweiligen statistischen Landesbehörden)
Abbildung 5a: Asthmamortalitätrate pro 100 000 Einwohner aller Altersgruppen aus sechs verschiedenen Nationen 1960-1995 (Nationale statistische Ämter)
Abbildung 5b: Asthmamortalitätrate pro 100 000 Einwohner der Altersgruppe 5-34 Jahre aus sechs verschiedenen Nationen 1960-1995 (Nationale statistische Ämter)
Abbildung 5c: Durchschnittliche Asthmamortalitätsraten pro 100 000 Einwohner aus den Jahren 1985-1987 im internationalen Vergleich (Sears 1991a)
Abbildung 5d: Asthmamortalität pro 100 000 Einwohner aller Altersgruppen der Jahre 1979 und 1989 von ausgewählten Ländern (nationale statistische Ämter)
Abbildung 5e: Asthmamortalität pro 100 000 Einwohner der 5-34jährigen der Jahre 1979 und 1989 von ausgewählten Ländern (nationale statistische Ämter)
Abbildung 5g: Todesfälle durch Asthma pro 100 000 Einwohner in den Ländern Dänemark, England/Wales, Frankreich, Deutschland und Niederlande der Jahre 1974-1978 im Durchschnitt dargestellt in verschiedenen Altersgruppen (Burney 1989)
Abbildung 5f: Todesfälle durch Asthma pro 100 000 Einwohner in den Ländern USA, Neuseeland und West Deutschland im Jahr 1980 dargestellt in verschiedenen Altersgruppen (nationale statistische Ämter)
Abbildung 5h: An Asthma Verstorbene je 100 000 Einwohner des Jahres 1995 getrennt nach Altersgruppen im deutsch-deutschen Vergleich (Statistisches Bundesamt)
Abbildung 5i: An Asthma Verstorbene je 100 000 Einwohner bei unterschiedlichen Altersgruppen in den Jahren 1980, 1987 und 1995 im früheren westdeutschen Bundesgebiet_(Statistisches_Bundesamt)
Abbildung 5k: An Asthma Verstorbene je 100 000 Einwohner bei unterschiedlichen Altersgruppen in den Jahren 1980, 1987 und 1995 in der ehemaligen DDR bzw. den neuen Bundesländern (Statistisches Bundesamt)
Abbildung 7a: Prozentzahlen der 20-44jährigen Männer und Frauen, die die Frage nach Asthma-Attacken in den letzten 12 Monaten oder eine Einnahme von Antiasthmatika bejaht haben. In Klammern ist die Anzahl der Zentren aufgeführt, in denen Personen befragt wurden (ECRHS 1996).
Abbildung 7b: Prävalenzrate von einer jemals in der Vergangenheit erhobenen Diagnose Asthma und Episoden von Luftnot in den letzten 12 Monaten, welche das Sprechen beeinträchtigt bei 13-14jährigen Kindern 1993-95 (ISAAC 1998)
Abbildung 7c: Prozentzahlen der Schulkinder in den aufgeführten Städten, welche die Frage nach Asthma-Symptomen in den letzten 12 Monaten beziehungsweise ob jemals eine Diagnose Asthma von einem Arzt gestellt wurde bejaht haben (Pearce et al. 1993)
Abbildung 7d: Lebenszeitprävalenz des Asthma bronchiale je 100 Einwohner im Vergleich zwischen den alten und den neuen Bundesländern der Jahre 1991/92 nach Altersgruppen/ Männer (RKI 1995)
Abbildung 7e: Lebenszeitprävalenz des Asthma bronchiale je 100 Einwohner im Vergleich zwischen den alten und den neuen Bundesländern der Jahre 1991/92 nach Altersgruppen/ Frauen (RKI 1995)
Abbildung 7f: Asthmamortalität pro 100 000 der 5-34jährigen im Jahr 1993 in Bezug zur Asthmaprävalenz, die definiert ist als Prozent der 13-14jährigen Befragten, die Episoden mit Luftnot, welche das Sprechen beeinträchtigt, in den letzten 12 Monaten angaben, 1993- 1995 (ISAAC 1998)
Abbildung 7g: Asthmamortalität pro 100 000 aller Altersgruppen im Jahr 1993 in Bezug zur Asthmaprävalenz, die definiert ist als Prozent der 13-14jährigen Befragten, die Episoden mit Luftnot, welche das Sprechen beeinträchtigt, in den letzten 12 Monaten angaben, 1993- 1995 (ISAAC 1998)
Abbildung 7h: Krankenhausentlassungen bei Diagnose Asthma pro 100 000 Einwohner und Jahr im internationalen Vergleich (für die freien Felder waren keine Daten erhältlich; OECD-Gesundheitsdaten 1997)
Abbildung 7i: Krankenhausaufenthaltsdauer in Tagen bei Diagnose Asthma im internationalen Vergleich (für die freien Felder waren keine Daten erhältlich; OECD-Gesundheitsdaten 1997)
Abbildung 7k: Medikamentenverkauf bezogen auf alle Antiasthmatika im internationalen Vergleich im Jahr 1992, ausgedrückt in Behandlungsmonate je 1000 Einwohner; AUS: Australien; NZ: Neuseeland; UK: Großbritannien; S: Schweden; DK: Dänemark; E: Spanien; CN: Kanada; F: Frankreich; NL: Niederlande; B: Belgien; USA: Vereinigte Staaten; JP: Japan; I: Italien; CH: Schweiz (Vermeire 1994a)
Abbildung l-o: Anteil der von Pulmonologen aus sieben verschiedenen Nationen, der die aufgeführten Substanzgruppen „immer“ oder „häufig“ benutzt; D: Deutschland, S: Schweden, N: Norwegen, UK: Großbritannien, DK: Dänemark, NL: Niederlande, F: Frankreich (Vermeire 1994b)
Abbildung 7p: Durchschnittliche Prozentzahl von Patienten bezogen auf die Gesamtzahl der Beispielfälle, denen von Ärzten eines Landes ein bestimmtes Medikament zugeschrieben wurde (Lagerlov et al. 2000)
Abbildung 7q: Verordnungshäufigkeit von inhalativen anti-inflammatorischen Medikamente von Personen mit Asthma bronchiale (Janson et al. 1997)
Abbildung 7r: Verordnungshäufigkeit von inhalativen bronchodilatatorischen Medikamente von Personen mit Asthma bronchiale (Janson et al. 1997)
Abbildung 7s: Praktizierende Ärzte je 1000 Einwohner der Jahre 1987 und 1997 im Vergleich zwischen Deutschland, Frankreich, der USA und Großbritannien (der Stand des oberen Balkens von Großbritannien ist das Jahr 1996) - (OECD; Office for National Statistics, Großbritannien)
Abbildung 7t: Krankenhausbetten je 1000 Einwohner der Jahre 1987 und 1997 im Vergleich zwischen Deutschland, Frankreich, der USA und Großbritannien (der Stand des oberen Balkens von Großbritannien und den USA ist das Jahr 1996) - (OECD; Office for National Statistics, Großbritannien)
Abbildung 1u: Gesundheitsausgaben in Prozent des Bruttoinlandsproduktes der Jahre 1987-1997 im internationalen Vergleich (OECD; Office for National Statistics, Großbritannien)
Abbildung 7v: Tabakverkauf (100 000 Stück pro 1000 Einwohner der erwachsenen Bevölkerung) in Beziehung zur Asthmamortalität pro 100 000 Einwohner im Jahr 1980 in acht verschiedenen Nationen (Tabakverkaufsdaten aus Melia & Swan 1986)
Abbildung 8e: Anteil der Ärzte der einzelnen Länder in Prozent, welche die verschiedenen Fälle dem ICD-Code 491 (Chronische Bronchitis) zugeordnet haben (Farebrother et al. 1985)
Abbildung 8f: Anteil der Ärzte der einzelnen Länder in Prozent, welche die verschiedenen Fälle dem ICD-Code 492 (Emphysem) zugeordnet haben (Farebrother et al. 1985)
Abbildung 8g: Anteil der Ärzte der einzelnen Länder in Prozent, welche die verschiedenen Fälle dem ICD-Code 493 (Asthma bronchiale) zugeordnet haben (Farebrother et al. 1985)
Abbildung 8h: Anteil der Ärzte der einzelnen Länder in Prozent, welche die verschiedenen Fälle dem ICD-Code 496 (COPD) zugeordnet haben (Farebrother et al. 1985)
Abbildung 8i: Anteil der einzelnen Diagnosen an den Zuordnungen aller vier Fällen im Durchschnitt, geordnet nach den Diagnosen (Farebrother et al. 1985)
Abbildung 8k: Anteil der einzelnen Diagnosen an den Zuordnungen aller vier Fällen im Durchschnitt, geordnet nach Ländern (Farebrother et al. 1985)
Abbildung 8l: Anteil der Fälle, bei denen die Ergebnisse der nationalen und der WHO reference coding offices in der gleichen diagnostischen Kategorie liegen (Burney 1989b)

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Mon Sep 30 15:15:39 2002