1  Einleitung

• 1.1 Das akute Koronarsyndrom

• 1.2  Diagnostik und Risikostratifizierung des akuten Koronarsyndroms

  • 1.2.1  Notfalldiagnostik und frühe Risikostratifizierung

  • 1.2.2  Weiterführende biochemische Diagnostik

    • 1.2.2.1 Konventionelle Marker

    • 1.2.2.2  Troponin

    • 1.2.2.3 C-reaktives Protein und B-Typ natriuretisches Peptid

    • 1.2.2.4  Andere biochemische Marker

    • 1.2.2.5 Kombination von Marker-Substanzen

• 1.3 Medikamentöse Therapie des akuten Koronarsyndroms mit GPIIb/IIIa-Antagonisten

• 1.4 Pathophysiologie der atherosklerotischen Plaques

  • 1.4.1  Stabile Plaque

  • 1.4.2  Instabile Plaque

• 1.5 Der GPIIb/IIIa-Rezeptor

• 1.6  Phospholipase D

  • 1.6.1 Phospholipase D Isoformen

  • 1.6.2  Phospholipase D in Makrophagen und Plättchen

• 1.7 Vollblut-Cholin

  • 1.7.1  Messung der Phospholipase D Aktivität

  • 1.7.2 Prognostische Aussagekraft von Cholin

2  Fragestellung

3  Methodik

• 3.1 Studienprotokoll

  • 3.1.1  Studienpopulation

  • 3.1.2  Einschluss der Studienpatienten

  • 3.1.3 Selektion der Gruppen

  • 3.1.4 Probengewinnung

  • 3.1.5  Probenbearbeitung

• 3.2 Analyse- und Trennverfahren

  • 3.2.1  HPLC

  • 3.2.2  Massenspektrometrie mittels Elektrospray-Ionisation

  • 3.2.3  Messung und Interpretation

• 3.3  Untersuchte Laborwerte

• 3.4 Statistische Auswertung

4  Ergebnisse

• 4.1 Charakteristika der Patienten

• 4.2 Verlauf der Marker-Substanzen

  • 4.2.1  Verlauf der Troponine

  • 4.2.2  Verlauf von Myoglobin

  • 4.2.3  Verlauf der Kreatinkinase

• 4.3 WBCHO-Verlauf

5  Diskussion

• 5.1 Diskussion der Methode

• 5.2 Diskussion der Ergebnisse

6  Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Danksagung

Lebenslauf

Erklärung an Eides Statt

Tabelle 1: Darstellung weitere Marker-Substanzen, welche im Rahmen der Diagnostik des akuten Koronarsyndroms in verschiedenen Untersuchungen evaluiert wurden.

Tabelle 2: Basis Merkmale der Gruppen: *Median, ** absolute Zahlen;( ) Perzentile (25/75)

Tabelle 3: Darstellung der Risikofaktoren, Medikation und Therapie innerhalb der beiden Patientengruppen.

Tabelle 4: Routine Laborparameter, Darstellung des Median und der Perzentilen (25/75). Signifikante Unterschiede werde mit dem p-Wert angegeben, bei nicht signifikanten (n.s.) Differenzen erfolgt keine Angabe des p-Wertes.

Tabelle 5: Zusammenfassung der Marker.* Zentrallabor, ** Stratus. *** HPLC-MS, M (Median), P25 und P75 (Perzentile), ^a Darstellung der p-Werte der Gruppen 1 und 0 im zeitlichen Verlauf von t1 (Aufnahme), t2 (4-6h) und t3 (12-24h).

Abbildung 1: Nomenklatur des akuten Koronarsyndroms der ACC/AHA Richtlinie 2002 zum Therapiemanagement von Patienten mit akutem Koronarsyndrom und nicht ST-Hebungs Infarkt übersetzt aus dem Englischen [1]. Das Diagramm verdeutlicht, dass Patienten mit Brustschmerz unterteilt werden müssen, in die Gruppen mit ST-Hebungen und ohne ST-Hebungen. Die meisten Patienten mit ST-Hebung im EKG entwickeln einen Q-Zacken Infarkt und nur ein kleiner Anteil imponiert mit einem nicht-Q-Zacken Infarkt. Patienten, die keine diagnostischen Veränderungen im EKG aufweisen, haben entweder eine instabile Angina Pectoris oder einen Infarkt ohne ST-Hebung im EKG (NSTAMI), wobei die Differenzierung durch den Nachweis oder das Ausbleiben eines Anstiegs kardialer Marker geführt wird.

Abbildung 2: Darstellung der Strukturformel von Tirofiban

Abbildung 3: Mechanismen der Signalübertragung bei der Thrombozythenaktivierung.  PLD: Phospholipase D, PLC: Phospholipase C, PIP2: Phosphoinositol-4,5-biphosphonat, IP3: Inositol-1,4,5-triphosphonat, PKC: Proteinkinase C, DAG: Diacylglycerol, PLA2: Phospholipase A2, TXA2: Thromboxan A2, oxLDL: oxidiertes „low densitiy“ Lipoprotein, PA: Phosphatidat, lyso PC: Lysophosphatidylcholin.

Abbildung 4: Stark vereinfachte schematische Darstellung des Aufbaus der gekoppelten Analyse- und Trennsysteme der HPLC-ESI-MS. Die Probe wird im Autosampler automatisch in den von einer binären Hochdruckpumpe erzeugten HPLC-Fluss injiziert und auf der thermostatisierten LC-Säule getrennt. Danach durchlaufen die Substanzen einen Dioden-Array-Detektor (DAD) und gelangen über das ESI-Interface ionisiert in das Massenspektrometer.

Abbildung 5: Schematische Darstellung der HPLC-ESI MS. Im Spray-Raum wird das HPLC-Eluat zu einem feinen Aerosol versprüht. Die ionisierten Analyte werden elektrostatisch orthogonal über die Transferkapillare und den Octopol in den Analysatorraum überführt und dort massenselektiv detektiert. [1] Nebulizer-Nadel, [2] Aerosol, orthogonal abgelenkte Ionen, [3] Transferkapillare, [4] Skimmer 1 und 2, [5] Octopol, [6] Quadrupol, [7] Multiplier (nähere Erläuterungen siehe laufenden Text unter 3.2.2).

Abbildung 6: ESI-positiv Massenspektrum von Cholin (original Abbildung LC/MSD Chemstation). Das Spektrum wird vom positiv geladenen Cholin-Molekül (m/z 104) dominiert. Das Fragment mit m/z 60 entspricht dem protonierten Trimethylammoniumion.

Abbildung 7: Reportausdruck LC/MSD Chemstation. Dargestellt sind ein massenselektives Chromatogramm (1), sowie der Cholingehalt der Probe (2) und die Kalibrationskurve (3).

Abbildung 8: Verlauf TnI innerhalb der Gruppen (1= ■ (Gruppe mit zusätzlicher GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie); 0= □ (Gruppe ohne zusätzliche GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie)). Die Blutabnahme Zeitpunkte sind durch t1 (Aufnahme), t2 (4-6h) und t3 (12-24h) angegeben. Dargestellt sind Median mit Perzentilen (25;75), Ausreißer-Werte sind nicht dargestellt;* Verlauf über die Zeit innerhalb Gruppe 0 (p=0,002) und Gruppe 1 (p<0,01).

Abbildung 9: Verlauf Myoglobin innerhalb der Gruppen (1= ■ (Gruppe mit zusätzlicher GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie); 0= □ (Gruppe ohne zusätzliche GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie)). Die Blutabnahme Zeitpunkte sind durch t1 (Aufnahme), t2 (4-6h) und t3 (12-24h) angegeben. Dargestellt sind Median mit Perzentilen (25;75), Ausreißer-Werte sind nicht dargestellt;* Verlauf über die Zeit in Gruppe 0 (p=0,016) und Gruppe 1 (p nicht signifikant).

Abbildung 10: Verlauf CK-MB Masse innerhalb der Gruppen (1= ■ (Gruppe mit zusätzlicher GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie); 0= □ (Gruppe ohne zusätzliche GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie)). Die Blutabnahme Zeitpunkte sind durch t1 (Aufnahme), t2 (4-6h) und t3 (12-24h) angegeben. Dargestellt sind Median mit Perzentilen (25;75), Ausreißer-Werte sind nicht dargestellt; * Verlauf über die Zeit in Gruppe 0 (p=0,047) und Gruppe 1 (p=0,002).

Abbildung 11: Verlauf WBCHO innerhalb der Gruppen (1= ■ (Gruppe mit zusätzlicher GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie); 0= □ (Gruppe ohne zusätzliche GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie)). Die Blutabnahme Zeitpunkte sind durch t1 (Aufnahme), t2 (4-6h) und t3 (12-24h) angegeben. Dargestellt sind Median mit Perzentilen (25;75), Ausreißer-Werte sind nicht dargestellt; * Verlauf über die Zeit in Gruppe 0 (p=0,174) und Gruppe 1 (p=0,006).

Abbildung 12: Verlauf WBCHO innerhalb der Gruppen (1= ■ (Gruppe mit zusätzlicher GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie); 0= □ (Gruppe ohne zusätzliche GPIIb/IIIa-Antagonisten Therapie)). Die Blutabnahme Zeitpunkte sind durch t1 (Aufnahme), t2 (4-6h) und t3 (12-24h) angegeben. Dargestellt sind Mittelwerte.