2 Methoden und Materialien

2.1 Patientenkollektiv und Indikation

↓11

In dem Zeitraum von Oktober 1997 bis September 1999 wurden am Institut für Radiologie der Medizinischen Fakultät Charité der Humboldt-Universität zu Berlin in einer prospektiven Studie 51 Patientinnen mit benignen und malignen Ovarialveränderungen untersucht. Dabei wurden alle Altersgruppen eingeschlossen, so daß die jüngste Patientin zum Zeitpunkt der Untersuchung 16 Jahre und die älteste Patientin 84 Jahre (Mittel: 43 Jahre) alt war. Die klinischen Daten wurden z.T. aus einer Befragung im Rahmen der Aufklärung vor der MRT-Untersuchung, zum übrigen Teil aus den Krankenakten entnommen.

↓12

23 Patientinnen kamen mit einem auffälligen Befund im Rahmen einer Routineuntersuchung ohne subjektive Beschwerden. 14 Patientinnen gaben Unterbauchschmerzen bzw. Rückenschmerzen und fünf Patientinnen Blutungsstörungen an (davon eine Patientin mit einem bekannten Faktor-VII-Mangel). Vier Patientinnen wurden durch eine Bauchumfangszunahme aufmerksam, und drei Patientinnen kamen über die Infertilitätssprechstunde mit einem nicht erfülltem Kinderwunsch von über einem Jahr. Zwei Patientinnen gaben lediglich ein leichtes Druckgefühl im Unterbauch bzw. auf der Harnblase an.

Diese Patientinnen wurden von einem erfahrenen Gynäkologen untersucht und der Palpationsbefund mit der Frage nach der Organzuordnung und Dignität dokumentiert. Als maligne wurde dabei ein großer, nicht verschieblicher Tumor mit knotiger Konsistenz eingeschätzt. Danach erfolgte eine transvaginale Ultraschalluntersuchung, ebenfalls mit der Frage nach der Organzugehörigkeit und Dignität des Prozesses. Dabei wurde ein zystisch erscheinender Tumor mit soliden Anteilen als maligne gewertet. Zusätzliche Malignitätskriterien waren intraperitoneale Flüssigkeit und der Verdacht auf Infiltrationen angrenzender Organe.

Allen Frauen mit dem Verdacht auf ein malignes Geschehen wurde Blut zur Bestimmung des Tumormarkes CA 125 abgenommen.

↓13

Fünf Patientinnen befanden sich zum Zeitpunkt der Untersuchung im Zustand nach Hysterektomie, davon eine mit erhaltenen Ovarien beidseits, eine mit Adnektomie rechts wegen einer Zyste und drei mit Adnektomie bilateral ebenfalls wegen Zysten. Einer Patientin sind zu einem früheren Zeitpunkt bereits beide Ovarien entnommen worden und bei einer Patientin nur das linke Ovar. Einer anderen Patientin war das rechte Ovar vollständig entfernt sowie am linken Ovar eine Dermoidausschälung vorgenommen worden. Bei einer Patientin war schon eine Zystenexstirpation vorausgegangen und bei einer weiteren Patientin eine Keilexzision des Ovars. So waren zum Zeitpunkt der Untersuchung an sieben Frauen 11 Adnexe entfernt, davon bei vier Frauen beidseits (acht Adnexe). Bei sechs dieser acht nicht vorhandenen Adnexe kam es erneut zu einer Zystenbildung bzw. zu einer ovariellen Raumforderung, davon bei zwei Frauen beidseits. Alle Frauen mit dem klinischen Verdacht auf einen Ovarialtumor wurden in die Studie aufgenommen. Nicht eingeschlossen werden konnten Frauen mit den bekannten Kontraindikationen der MRT, wie Herzschrittmacher und Gefäßclips unbekannter Zusammensetzung, aber auch bekannter Kontrastmittelallergie. So wurden bei 44 Frauen 88 noch vollständig erhaltene Ovarien und bei sieben Frauen in fünf Fällen eine Adnexe und in zwei Fällen beide Adnexe mit Restovargewebe untersucht. Es wurden insgesamt 97 Ovarien bei 51 Patientinnen mit folgenden Befunden untersucht: 15 benigne einfache Zysten, 19 benigne komplizierte Zysten, fünf Dermoide (davon eine Struma ovarii), zwei Fibrome, 21 Malignome, ein luteinisiertes Thekom und ein Tuboovarialabszeß.

2.2 Operationsverfahren und Verlaufskontrolle

43 der insgesamt 51 Patientinnen wurden nach der MRT-Untersuchung operiert, davon 12 Patientinnen laparoskopisch. Bei 16 Patientinnen handelte es sich um eine abdominelle Hysterektomie cum adnexe bilateral (davon neun Fälle mit malignen bzw. Borderline-Tumoren) mit einer Altersverteilung von 41 bis 84 Jahren (Mittel: 57 Jahre). Einer Frau (57 Jahre) wurden der Uterus und die Adnexe transvaginal entfernt. Bei fünf Patientinnen wurde eine einseitige laparoskopische Salpingoophorektomie und bei sechs Patientinnen eine einseitige offene (per laparotomiam) Salpingoophorektomie durchgeführt. Diese Operation betraf die Altersgruppen 22 bis 48 Jahre (Mittel: 34 Jahre). Bei vier Patientinnen handelte es sich um eine laparoskopische Tumorausschälung, bei drei Patientinnen um eine offene Tumorausschälung, bei vier Patientinnen um eine laparoskopische Zystenausschälung, bei zwei Patientinnen um eine transvaginale Zystenpunktion und bei einer Patientin um eine Laparotomie mit Ausräumung der Hämatozele. In zwei Fällen wurde zusätzlich eine Hydatidenabtragung vorgenommen sowie in einem Fall eine Endometrioseexstirpation und in einem anderen Fall eine Keilexzision des Ovars. Bei einer Patientin mit einem weit fortgeschrittenen Ovarialkarzinom und einer Patientin mit Metastasen eines malignen Melanoms nach Radikaloperation konnte nur noch eine explorative Laparotomie mit anschließender palliativer Behandlung vorgenommen werden. Bei den zwei Patientinnen, bei denen eine Zystenpunktion vorgenommen wurde, handelte es sich um junge Frauen mit rezidivierenden benignen Zysten, die schon früher mit dieser Indikation operiert werden mußten und bei denen sich der Befund in allen angewandten Untersuchungsverfahren (Palpation, Sonographie, MRT und Laborwerte) auch jetzt gutartig zeigte.

Da bei acht Patientinnen aufgrund der Klinik mit Unterstützung der MRT der Befund als benigne eingeschätzt werden konnte, wurden diese Patientinnen im Verlauf mindestens eines Jahres ambulant kontrolliert und nicht operiert. Dabei erfolgten weitere Tastuntersuchungen und sonographische Kontrollen.

↓14

Die folgende Tabelle 3 gibt das subjektive Beschwerdebild bzw. die Indikationsstellung zur MRT-Untersuchung (Palpation, Sonographie) und das weitere Vorgehen wieder (histologische Sicherung / Verlaufskontrolle). Goldstandard bedeutet die maximal gesicherte Diagnose, d.h. bei den operierten Patientinnen der histologische Befund bzw. die intraoperative Inspektion des kontralateralen Ovars, bei den nicht operierten Patientinnen die Verlaufsdiagnose durch jährliche Kontrolle (MRT-Diagnose).

Bei den Operationen kamen in Frage die Salpingoophorektomie (SOE), die Hysterektomie cum adnexe (HE cum adnexe), die Zysten- bzw. Tumorentfernung, die Punktion und die rein explorative Laparotomie ohne Behandlungsmöglichkeit aufgrund der Progression.

Tab. 3: Überblick über die einzelnen Patientinnen und deren Palpations- und sonographischen Befund, das weitere Vorgehen und die Sicherung (Goldstandard)

Nr.

Beschwerden

Palpations-befund

Sonographische Einschät-zung

Operations-verfahren

1

Schmerzen

maligne

benigne

SOE

2

keine

maligne

benigne

SOE

3

keine

keine

benigne

HE cum Adn.

4

Infertilität

keine

benigne

SOE

5

Schmerzen

benigne

benigne

Zystenentfernung

6

Druck- bzw. Völlegefühl

maligne

maligne

HE cum Adn.

7

keine

benigne

benigne

Zystenentfernung

8

Bauchumfangs-zunahme

maligne

maligne

SOE

9

Schmerzen

maligne

benigne

HE cum Adn.

10

Schmerzen

keine

benigne

Tumorentfernung

11

Blutungsstörung

keine

maligne

SOE

12

keine

keine

benigne

Zystenentfernung

13

Schmerzen

benigne

maligne

Tumorentfernung

14

Schmerzen

benigne

maligne

Zystenentfernung

15

keine

keine

benigne

SOE

16

Blutungsstörung

keine

benigne

Punktion

17

keine

keine

benigne

HE cum Adn.

18

keine

maligne

benigne

HE cum Adn.

19

Infertilität

keine

maligne

Tumorentfernung

20

Blutungsstörung

maligne

benigne

Punktion

21

keine

maligne

benigne

HE cum Adn.

22

Infertilität

benigne

maligne

Tumorentfernung

23

keine

maligne

maligne

HE cum Adn.

24

Schmerzen

benigne

benigne

HE cum Adn.

25

Blutungsstörung

maligne

benigne

SOE

26

keine

benigne

benigne

Tumorentfernung

27

keine

maligne

maligne

HE cum Adn.

28

keine

maligne

benigne

HE cum Adn.

29

Schmerzen

benigne

benigne

Tumorentfernung

30

keine

maligne

benigne

HE cum Adn.

31

keine

maligne

maligne

SOE

32

Schmerzen

maligne

maligne

HE cum Adn.

33

Bauchumfangs-zunahme

benigne

maligne

HE cum Adn.

34

Schmerzen

maligne

maligne

HE cum Adn.

35

keine

maligne

maligne

HE cum Adn.

36

Schmerzen

benigne

benigne

SOE

37

Schmerzen

maligne

maligne

HE cum Adn.

38

Bauchumfangs-zunahme

benigne

maligne

HE cum Adn.

39

Bauchumfangs-zunahme

maligne

maligne

SOE

40

Blutungsstörung

maligne

maligne

SOE

41

Druck- bzw. Völlegefühl

benigne

maligne

Tumorentfernung

42

Schmerzen

maligne

maligne

palliativ

43

Schmerzen

maligne

maligne

palliativ

44

keine

benigne

benigne

Verlaufskontrolle

45

keine

benigne

benigne

Verlaufskontrolle

46

keine

keine

benigne

Verlaufskontrolle

47

keine

benigne

benigne

Verlaufskontrolle

48

keine

keine

benigne

Verlaufskontrolle

49

keine

benigne

benigne

Verlaufskontrolle

50

keine

keine

benigne

Verlaufskontrolle

51

keine

keine

benigne

Verlaufskontrolle

HE cum Adn. = Hysterektomie cum Adnexe; SOE = Salpingoophorektomie; Nummer = laufende Patientennummer

2.3 MRT-Untersuchung

↓15

Bei allen Patientinnen wurde eine MRT-Untersuchung mit intravenöser Kontrastmittelapplikation durchgeführt. Diese erfolgte nach entsprechender Aufklärung und erteiltem Einverständnis in Rückenlage mit Knierolle an einem 1,5 Tesla MR-Tomographen (Magnetom Vision, Siemens, Erlangen). Um ein gutes Signal-zu-Rausch-Verhältnis zu erhalten, wurde eine umgeschnallte Body-phased-array-Spule verwendet, die auch den Vorteil hatte, daß die Patientinnen indirekt an das ruhige Liegen erinnert wurden. Zur Unterdrückung der Darmperistaltik wurde bei 49 Patientinnen vor der Untersuchung jeweils 2 ml Buscopan (Boehringer Ingelheim) intravenös appliziert. Lediglich bei zwei Patientinnen kam aufgrund von Kontraindikationen gegen Buscopan Glucagon in einer Menge von jeweils 1 mg intravenös zur Anwendung.

2.3.1 Kontrastmittel

Als Kontrastmittel wurde Gd-DTPA (Diethylentriaminpentaessigsäure-Komplexe mit Gadolinium) in einer Dosis von 0,2 mmol/kg verwendet. Gadolinium, ein Element aus der Gruppe der Lanthanide, ist dreiwertig und trägt sieben ungepaarte Elektronen im halbaufgefüllten 4f-Orbital. Es besitzt damit das größte magnetische Moment aller paramagnetischen Stoffe (16). Diese rufen lokale Magnetfelder hervor, die die Energieübertragung zwischen dem angeregten Atom und dessen Umgebung beschleunigen und dadurch die T1- und T2-Relaxationszeiten der Protonen verkürzen (17, 18, 19, 20, 21). Diese Verkürzung wirkt sich beim Spin-Echo Aufnahmemodus, je nach Gewichtung, unterschiedlich auf die Signalintensität aus. Aufgrund der T1-Verkürzung zeigt sich in T1-gewichteten Bildern ein Signalintensitätszuwachs und in T2-gewichteten Bildern durch die T2-Verkürzung eine Signalintensitätsabnahme. T1 und T2 nehmen im hier verwendeten Konzentrationsbereich stetig mit der Konzentration des Kontrastmittels ab. Bei der Spin-Echo Sequenz überwiegt bei niedrigen Konzentrationen der Einfluß der T1-Zeit, da die Verkürzung der T1-Zeit in der Regel größer ist als die der T2-Zeit. Das Signal steigt an. Nimmt die Konzentration weiter zu, so überwiegt ab einer bestimmten Kontrastmittelkonzentration die T2-Verkürzung mit einer Verkleinerung des Signals (22).

Der angedeutete Effekt ist in folgender vereinfachter Gleichung ersichtlich:

↓16

S = N(H) x (e-TE / T2) (1-e-TR / T1)

S

: Signalintensität

N(H)

: Protonendichte

TR

: Repetitionszeit

TE

: Echozeit

T1

: Spin-Gitter-Relaxationszeit

T2

: Spin-Spin-Relaxationszeit

Mit der Verkürzung der Relaxationszeiten und der Erhöhung der Signalunterschiede kann eine Verkürzung der gesamten Untersuchungszeit bei einer Verbesserung der Gewebedifferenzierung erzielt werden (23). Durch Ausnutzung der pharmakologischen Eigenschaften und der Affinität des Kontrastmittels zu verschiedenen Geweben kann versucht werden, Gewebe, die in einer Aufnahmetechnik nativ nicht zu unterscheiden sind, zu differenzieren. So können z.B. Gefäße und intratumorale Strukturen auch mit wenigen Untersuchungsschritten sicherer dargestellt werden (24).

In freier Form sind paramagnetische Gadolinium-Ionen hochtoxisch. Sie schädigen u.a. das Myokard und haben Einfluß auf das Gerinnungssystem. Deshalb müssen sie in einen Chelat-Komplex mit DTPA eingebunden werden, der mit einer Dissoziationskonstante von 1022-23 verhindert, daß Gadolinium in freier Form vorhanden ist (25). Der Komplexbildner DTPA beeinflußt die Pharmakokinetik (23). Aufgrund der hohen Hydrophilie der Ladung verbleibt Gadolinium-DTPA nach der intravenösen Applikation im extrazellulären Raum (16, 23). Nach der intravenösen Applikation wird das Kontrastmittel zum Zielgebiet transportiert.

↓17

Der Signalintensitätszuwachs korreliert mit dem Vaskularisierungsgrad und dem Volumen des Extrazellulärraumes der entsprechenden Gewebe. Aus der Signalintensität auf den Kontrastaufnahmen kann so eine Aussage über die Vaskularisierung z.B. eines Ovarialtumors gemacht werden.

2.3.2 Grundlagen der verwendeten Sequenzen

Um eine morphologisch gute Darstellung zu erreichen, wurden protonengewichtete Sequenzen verwendet. Dies sind Sequenzen mit einer sehr langen Repetitionszeit (TR) bei einer kurzen Echozeit (TE). Durch Wahl einer langen TR kann erreicht werden, daß die unterschiedlichen T1-Werte (longitudinale Relaxation) keinen Einfluß mehr auf das Signal haben. Bei zusätzlicher kurzer TE haben Signalunterschiede aufgrund unterschiedlicher T2-Werte (transversale Relaxation) nicht genügend Zeit, sich deutlich genug auszuprägen. Das ermittelte Meßsignal ist damit in erster Linie von der Protonendichte abhängig. Je mehr Protonen vorhanden sind, um so stärker ist das Signal (26).

Für die MRT sind verschiedene Techniken erstellt worden, die den Wasser-Fett-Kontrast erhöhen und so Gewebearten mit einem hohen Wasser- bzw. Fettanteil differenzierter darstellen können. Das Grundprinzip dieser Techniken basiert auf den unterschiedlichen Resonanzfrequenzen wasserhaltiger (hohe T1) und fetthaltiger (hohe T2) Gewebearten. Die Winkelgeschwindigkeit der Protonen und damit die Resonanzfrequenz ergibt sich aus der magnetischen Induktion des äußeren Feldes multipliziert mit dem gyromagnetischen Verhältnis. Die magnetische Induktion wird aufgrund der unterschiedlichen Ladungsverteilung der Elektronen an verschiedenen Plätzen im Molekül mehr oder weniger abgeschirmt. Mit dem Anwachsen der magnetischen Induktion des äußeren Feldes wird auch der Unterschied der Resonanzfrequenzen zweier in verschiedenen Molekülen gebundener Protonen größer, so auch im Fett- und Wassermolekül. Bei einer Differenz der Abschirmungsfaktoren von 3,5 x 10-6 und einer magnetischen Induktion des äußeren Feldes von 1,5 Tesla beträgt der Unterschied der Resonanzfrequenz von Protonen im Fett- und Wassermolekül beispielsweise 223,5 Hz. Bei Wahl einer Resonanzfrequenz ähnlich der von Gewebearten mit einem hohen Wassergehalt kommen diese mit einem hohen Signal zur Darstellung. Entsprechend kann bei Wahl einer Resonanzfrequenz ähnlich der des Fettgewebes das Signal dieser Gewebeanteile gut dargestellt werden. Die Signalintensitäten der fetthaltigen Gewebearten I1 und der wasserhaltigen Gewebearten I2 können mit I1 = W + F und I2 = W - F dargestellt werden. Bei Addition ergibt sich ein Bild, bei dem sich Wasser: I1 + I2 = 2 W und bei Subtraktion ein Bild, bei dem sich Fett: I1 - I2 = 2 F besser darstellt (22). Diese so genannten fettgesättigten Sequenzen helfen im Falle eine Ovarialraumforderung besonders bei der Differenzierung hämorrhagischer Läsionen von Dermoidzysten, wobei bei der Fettsuppression das Signal abnimmt, sofern ein Dermoid vorliegt. Bleibt ein hohes Signal erhalten, ist die Wahrscheinlichkeit groß, daß es sich um eine hämorrhagische Läsion handelt (27).

↓18

HASTE steht für „Half-Fourier-Aquired single shot turbo spin echo“. Dies ist eine Meß- und Rekonstruktionstechnik, bei der nur die Hälfte der normalen Anzahl der Messpunkte im k-Raum erfasst werden. Durch die Symmetrie des k-Raumes ist es möglich, aus der Intensität eines Aufnahmepunktes im positiven Sektor auf die Intensität des gespiegelten Aufnahmepunktes im negativen Sektor zu schließen: Durch die Rekonstruktion der zur Bilderstellung notwendigen Aufnahmepunkte ergibt sich das vollständige Bild. In Verbindung mit der turbo-Spin-Echo-Technik können Bilder mit einer Aufnahmezeit von ca. 1 sec erstellt werden (22).

Über die FLASH-Sequenz („Fast Low Angle SHot imaging“) berichtet im Einzelnen das Kapitel „MR-angiographische Technik“.

2.3.3 Untersuchungsprotokoll

Bei jeder Patientin wurde das gesamte Becken in axialer, transversaler und sagittaler Schichtführung untersucht. Dabei kamen protonengewichtete Sequenzen zur Beurteilung der Morphologie und der Lymphknoten, T2-gewichtete fettgesättigte turbo-Spin-Echo-Sequenzen (mit etwa 5 min Dauer) zur Differenzierung liquider und solider Strukturen, T2-gewichtete „schnelle“ HASTE-Sequenzen (mit einer Dauer von etwa 20 sec) und „Fast Low Angle Shot imaging“- (FLASH) Sequenzen zur weiteren Differenzierung liquider und solider Strukturen und zur Orientierung zum Einsatz. Zusätzlich erfolgten Aufnahmen in MR-angiographischer Technik.

↓19

1) Die protonengewichtete Sequenz erfolgte in axialer Schichtführung mit einer Matrix von 228*512 Pixel und einem Field of View (FOV) von 300 mm. Die Repetitionszeit (TR) wurde mit 1653 msec, die Echozeit (TE) mit 10 msec und der Flipwinkel mit 180° gewählt. Bei einer Einzeldicke von 7 mm wurden 31 Schichten aufgenommen. Die von posterior nach anterior phasenkodierten Aufnahmen dauerten bei zwei Datenakquisitionen insgesamt 256 sec.

2) Fettgesättigte Aufnahmen wurden in einer T2-gewichteten Sequenz axialer Schichtführung bei einer Matrix von 224*512 Pixel vorgenommen. Die Repetitionszeit (TR) betrug 6510 msec, die Echozeit (TE) 96 msec und der Flipwinkel 180°. Es wurden 31 Schichten mit einer Einzelschichtdicke von 7 mm in zwei Datenakquisitionen aufgenommen. Die Aufnahmen dauerten 424 sec.

3) Die T2-gewichtete HASTE-Sequenzen erfolgten in coronarer sowie sagittaler Schichtführung mit einer 144*256 Matrix. Die Aufnahmen dauerten jeweils 18 sec. Das Field of View (FOV) betrug 370 bzw. 350 mm, die Repetitionszeit (TR) 4 msec, die Echozeit (TE) 64 msec und der Flipwinkel 150°. Die sagittalen Aufnahmen erfolgten phasenkodiert von posterior nach anterior und die coronaren Aufnahmen phasenkodiert von links nach rechts.

2.3.4 MR-angiographische Technik

↓20

Zusätzlich zu den oben beschriebenen Verfahren wurde eine kontrastmittelunterstützte dreidimensionale MR-angiographische Technik angewandt. Diese beruht auf einer kontrastmittelinduzierten selektiven Verkürzung der T1-Relaxationszeiten im Blut zum Zeitpunkt der Datenakquisition (17-21). Durch ein Testbolusverfahren wurde vor Beginn der Untersuchung überprüft, zu welchem Zeitpunkt das Kontrastmittel in möglichst hoher Konzentration im Becken vorliegt. Dazu wurde eine Menge von 2 ml Gadolinium mit einer Injektionsgeschwindigkeit von 2 ml/s und 20 ml NaCl in die Armvene appliziert. Dies erfolgte über einen MR-kompatiblen automatisierten Injektor. Gleichzeitig wurde mit der Aufnahme einer sagittalen zweidimensionalen Gradientenecho-Sequenz durch das Becken begonnen, wobei pro Sekunde ein neues, aktuelles Bild erstellt wurde. Anhand der zeitlichen Signalintensitätskurve konnte die Kreislaufzeit bestimmt und für die Berechnung der Untersuchungszeitverzögerung verwendet werden. Für die Kreislaufzeitbestimmung wurden mit einer 110*128 Matrix und einem Field of View (FOV) von 300 mm 45 Schichten mit einer Einzeldicke von 7 mm aufgenommen. Die Repetitionszeit (TR) betrug 7,7 msec; die Echozeit (TE) 4,2 msec und der Flipwinkel 15°. Die Phasenkodierung erfolgte von posterior nach anterior.

Um die atmungsbedingten Artefakte zu verringern, wurden die Aufnahmen für die dreidimensionale angiographische Technik in Atemanhaltetechnik vorgenommen. Dabei wurden coronare Schichten ohne Zwischenschichtabstand (lückenlos) aufgenommen. Da das Schichtprofil nicht ideal ist, beeinflußen sich die Signale gegenseitig, was als Übersprechen bekannt ist (28). Deshalb müßte im Falle der 3D-Sequenzen eine verschachtelte Schichtfolge gewählt werden. Das bedeutet, daß mehrere nicht aufeinanderfolgende Schichtebenen gleichzeitig aufgenommen werden. Bei der 3D-Bildgebung werden jedoch nicht einzelne Schichten, sondern das gesamte Meßvolumen (der 3D-Block) angeregt. 3D-Block bedeutet mehrere 3D-Partitionen, in dieser Studie 56 bzw. 64, folgen lückenlos aufeinander. Die effektive Schichtdicke des 3D-Datenvolumens ergibt sich bei der Bildrekonstruktion (28) und beträgt bei einer Blockdicke von 96 mm 1,7 mm.

Um eine 512 Matrix verwenden zu können und die Meßzeit trotzdem so gering wie möglich zu halten, wurden die Zeilen reduziert auf ca. 7/8 der Zahl der Abtastpunkte, und zwar auf 235. Die Bildmatrix betrug damit 235*512 Pixel (Verhältnis der Zahl der Zeilen zu der Zahl der Spalten) und das FOV 400 mm. Die Repetitionszeit (TR) wurde mit 1653 msec, die Echozeit (TE) mit 10 msec und der Flipwinkel mit 180° gewählt. Die von posterior nach anterior phasenkodierten Aufnahmen dauerten 27 sec.

↓21

Vor der Applikation des Kontrastmittels sowie im Anschluß an die venöse Phase wurde eine T1-gewichtete zweidimensionale FLASH-Sequenz in axialer Schichtführung durchgeführt. Bei der herkömmlichen Spin-Echo-Sequenz wird durch einem 90°- und in Folge einem 180°-Impuls die gesamte Magnetisierung von der longitudinalen in die transversale Ebene ausgelenkt. Um bei der nächsten Anregung auch ein Signal zu erhalten, muß zuvor ein beträchtlicher Teil der Magnetisierung wieder in die z-Richtung zurückgekehrt sein. Bei der FLASH-Sequenz wird die Gesamtmagnetisierung nicht wie bei der Spin-Echo Sequenz um 90° ausgelenkt, sondern um einen Winkel kleiner als 90°, wobei ein entsprechend großer Anteil der Magnetisierung in z-Richtung erhalten bleibt. Dieser Auslenkungswinkel ist der Flipwinkel. Da nur ein Teil der Gesamtmagnetisierung in die Transversalebene ausgelenkt wird, ist auch die Zeit für die Wiederherstellung der Magnetisierung in z-Richtung erheblich kürzer. Würde man jetzt einen 180° Auslesepuls anlegen, so würde damit die Magnetisierung in z-Richtung zerstört, und der durch den Flipwinkel gewonnene Zeitgewinn wäre verloren. Aus diesem Grund wendet man statt des 180° Pulses ein Gradientenfeld an. Durch die Verkürzung der benötigten Zeit zum Wiederaufbau der longitudinalen Magnetisierung verringert sich die Relaxationszeit und auch die Repetitionszeit (TR), die der zeitintensivste Faktor ist. Der entscheidende Vorteil der FLASH-Sequenzen gegenüber den Spin-Echo-Sequenzen sind die kurzen Aufnahmezeiten bei verbesserten Signal-zu-Rausch-Verhältnis (25). Die axiale FLASH 2D-Sequenz (zweidimensional) erfolgte mit einer 129*256 Matrix und einem FOV von 300 mm. Die Repetitionszeit (TR) betrug 178 msec, die Echozeit (TE) 4 msec und der Flipwinkel 90°. Es wurden 23 Schichten mit einer Dicke von 7 mm aufgenommen. Die Meßzeit betrug dabei 23 sec.

Im Anschluß an die Aufnahmen der arteriellen und venösen Phase mit der angiographischen Technik erfolgte eine T1-gewichtete in Kopf-Fuß-Richtung phasenkodierte FLASH 2D-Sequenz in coronarer Schichtführung mit einer 141*256 Matrix und einem Field of View (FOV) von 350 mm. Die Repetitionszeit (TR) betrug 152 msec, die Echozeit (TE) 4 msec und der Flipwinkel 90°.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die MRA-Rohdaten nachzubearbeiten. Die am meisten angewandte Technik ist die Projektion der maximalen Intensität (MIP). Dabei wird auf einem Strahl, der durch alle Einzelschichten geschickt wird, der jeweils hellste Pixel registriert und abgebildet. So kann ein Projektionsangiogramm, das sich um eine zentrale Achse drehen läßt, erstellt werden (29). Zur Darstellung der Gefäße in der arteriellen und venösen Phase kann dann das Nativbild von den MRA-Rohdaten der beiden Phasen subtrahiert werden, was eine alleinige 3D-Darstellung der Gefäße des Beckens und komplexer Gefäßüberlagerungen ermöglicht. Zusätzlich besteht die Möglichkeit die 1,7 mm dünnen Einzelschichten zur Beurteilung der Vaskularisation der Gewebe und der intratumoralen Strukturen – als Grundlage dieser Studie - heranzuziehen.

2.4 Befundung

2.4.1 Bildauswertung

↓22

Die Differenzierung einer benignen und einer malignen Raumforderung erfolgt in der MRT wie in der CT nach den in der Tabelle 4 aufgeführten klassischen Kriterien.

Tab. 4: Richtlinien für die Dignitätsbeurteilung ovarieller Läsionen (30, 31)

Charakteristik

Benigne

Maligne

Größe

<40 mm

>40 mm

Abgrenzung

gut

schlecht

Aufbau

zystisch

solide oder zystisch /solide

Wanddicke

<3 mm

>3 mm

Vegetationen

fehlen

vorhanden

Septen

fehlen oder wenige

multipel

Nekrosen

fehlen

möglich

Aszites

fehlen

möglich

Lymphadenopathie

fehlen

möglich

Infiltrationen

fehlen

möglich

Auch in dieser Studie wurden zunächst die oben aufgeführten klassischen Kriterien der Dignitätseinschätzung ovarieller Veränderungen zur Beurteilung der MRT-Bilder herangezogen. Die Auswertung erfolgte somit unter der Fragestellung der Seitenlokalisation und dem Vorhandensein der sogenannten primären Kriterien wie der Größe der Raumforderung, der Wanddicke, der Septendicke und den soliden Anteilen. Um das Größenkriterium auswerten zu können, ist es wichtig zu wissen, ob die in der MRT vermutete Größe mit der tatsächlichen Größe übereinstimmt. Dazu wurden die bei der Operation entnommenen Tumoren, bei denen eine Größenangabe möglich war, den Werten der MRT gegenübergestellt und graphisch wiedergegeben und es wurde zunächst überprüft, ob es sich um einen ovariellen Prozeß handelt. Konnte ein Ovarialtumor diagnostiziert werden, erfolgte im Anschluß die Zuordnung zu einer der folgenden Gruppen:

↓23

  1. A) – rein zystischer Tumor
  2. B) – rein solider Tumor
  3. C) – zystisch-solider Tumor

Ein Tumor, welcher der Gruppe A bzw. C zugeordnet werden konnte, wurde im weiteren nach seiner Wand- und Septendicke einer der folgenden Gruppen zugeteilt:

  1. I. – dünne Wand (</= 3 mm), keine Septen
  2. II. – dünne Wand, dünne Septen (</= 3 mm)
  3. III. – dünne Wand, dicke Septen (> 3 mm)
  4. IV. – dicke Wand (> 3 mm), keine Septen
  5. V. – dicke Wand, dünne Septen
  6. VI. – dicke Wand, dicke Septen

↓24

Die sogenannten sekundären Kriterien (Infiltration von Nachbarorganen, Aszites und vergrößerte pelvine Lymphknoten) konnten aufgrund der geringen Zahl nur deskriptiv betrachtet werden.

Zusätzlich zu den klassischen Kriterien erfolgte mit der Frage des diagnostischen Gewinns die Beurteilung der Vaskularisation und der Signalsteigerung durch das Kontrastmittel. Dazu wurden Werte für die arterielle und venöse Phase von 0, entspricht keiner Signalsteigerung, bis 2, entspricht einer hohen Signalsteigerung, vergeben.

Mit Hilfe dieser Punkte wurde eine Einteilung der Ovarien in acht Gruppen vorgenommen:

↓25

  1. – Signalsteigerung in keiner Phase (0/0)
  2. – Signalsteigerung von eins in der venösen Phase (0/1)
  3. – Signalsteigerung von zwei in der venösen Phase (0/2)
  4. – Signalsteigerung von eins in beiden Phasen (1/1)
  5. - Signalsteigerung von zwei in der arterielle und eins in der venösen Phase (2/1)
  6. - Signalsteigerung von eins in der arteriellen und zwei in der venösen Phase (1/2)
  7. - Signalsteigerung von zwei in beiden Phasen (2/2)
  8. - Signalsteigerung von zwei in der arteriellen Phase (2/0)

Mit diesen Gruppeneinteilungen erfolgte die Entitätseinschätzung der ovariellen Veränderungen. Nur ein Tumor der Gruppe A und I oder II in einem Ovar mit einer geringen Signalsteigerung wurde als benigne eingeschätzt. Das heißt, war eines der primären Kriterien vorhanden, galt der Tumor als maligne. Die erste Auswertung wurde zunächst rein prospektiv ohne Kenntnis der klinischen Daten vorgenommen. Retrospektiv erfolgte mit Hilfe der einzelnen dünnen Schichten die erneute Überprüfung der Kriterien. Der Aussagewert dieser wurde durch die im entsprechenden Kapitel aufgeführten statistischen Tests geprüft.

2.4.2 Artdiagnose

Zusätzlich zur Dignitätseinschätzung wurde für die gutartigen Tumoren eine Artdiagnose unter den folgenden Gesichtspunkten vorgenommen. Das normale Ovar stellt sich im T1-gewichteten Bild isointens mit der Muskulatur und dem Uterus mit geringer Signalintensität dar und im T2-gewichteten Bild mit dem Fettgewebe äquivalenter Signalintensität. Seröse Funktionszysten (Follikelzysten, Corpus-luteumZysten) besitzen im T1-gewichteten Bild eine geringe Signalintensität und im T2gewichteten Bild eine homogene hohe Signalintensität (12). Dermoidzysten - zystische, reife Formen der Teratome - besitzen Tumoranteile mit fettgewebsäquivalenten Signalintensitäten im T1- und T2-gewichteten Bild und eventuell vorhandene Inhomogenitäten, die durch Verkalkungen, Haare und fibröse Anteile zustande kommen. Der Nachweis von Schichtungsphänomenen (Fett / Flüssigkeit) und einer Rokitansky-Protuberanz ist typisch für Dermoidzysten (12, 31). Die Differenzierung eingebluteter Läsionen und fetthaltiger Teratome wurde anhand der fettsupprimierten Sequenz vorgenommen. Dabei bleiben die Einblutungen signalintensiv, während sich die fetthaltigen Tumoranteile signalarm darstellen (27).

↓26

Folgende Kriterien sprechen für ein Dermoid (32):

Sowohl Endometriosezysten als auch hämorrhagische Zysten besitzen aufgrund der Einblutung eine hohe Signalintensität im T1- und T2-gewichteten Bild. Deshalb lassen sie sich nicht immer voneinander unterscheiden. Folgende Kriterien sprechen für eine Endometriosezyste (12, 27):

↓27

Endometrioseherde lassen sich aufgrund eines sehr variablen Signalverhaltens im Gegensatz zu Endometriosezysten kernspintomographisch nicht sicher erfassen. Seröse Zystadenome stellen sich als uni- oder bilaterale Läsionen mit homogener Signalintensität in T1- und T2-gewichteten Aufnahmen, dünner gleichmäßiger Wand und / oder dünnen gleichmäßigen Septen ohne papilläre Strukturen dar. Muzinöse Zystadenome stellen sich als multilokuläre Läsionen mit unterschiedlichen Signalintensitäten in T1- und T2-gewichteten Aufnahmen und den gleichen Kriterien an Wand und Septen dar. Die Septen können durch die intravenöse Applikation von Gadolinium-DTPA besser differenziert werden (12). Ovarialfibrome mit einer Signalintensität ähnlich dem Myometrium im T1-gewichteten Bild haben im T2gewichteten Bild eine geringere Signalintensität (32). Die Diagnose einer Hydrosalpinx kann aufgrund der typischen tubuläre Struktur mit hoher Signalintensität im T2gewichteten Bild bei geringer Signalintensität im T1-gewichteten Bild erfolgen. Da ein Tuboovarialabszeß einen Tumor sehr ähnlich sein kann, benötigt die Diagnose die Einbeziehung der klinischen Daten. In der kontrast-mittelunterstützten MRT ist eine starke Kontrastmittelaufnahme der Abszeßwand und des umgebenden entzündlichen Gewebes charakteristisch (12).

2.5 statistische Auswertung

Da für einen medizinischen Test sowie für einzelne Kriterien am häufigsten die drei Größen Sensitivität, Spezifität und Treffsicherheit angegeben werden, und die Ergebnisse dieser Studie durch diese Werte vergleichbar sind, wurden sie für jedes Malignitätskriterium wie folgt berechnet (33):

↓28

Treffsicherheit = (RP+RN) / alle Untersuchungen

Sensitivität = RP / (RP+FN)

Spezifität = RN / (RN+FP)

↓29

Dabei steht RP für richtig positive Befunde, RN für richtig negative Befunde, FP für falsch positive Befunde und FN für falsch negative Befunde.

Zur Überprüfung der Zuverlässigkeit der MRT in der Entitätseinschätzung ovarieller Prozesse wurde für die rein prospektive Auswertung der Konkordanzindex Kappa nach Cohen herangezogen. Er berechnet sich für die histologisch gesicherten Befunde wie folgt:

Kappa = 2 (ad - bc) / (a + c)(c + d) + (a+ b)(b + d)

↓30

Dieser Formel liegt die Aufstellung einer Vierfeldertafel zu Grunde:

MRT

pos

neg

Histologie

pos

a

b

a + b

neg

c

d

c + d

a + c

b + d

n

a = RP (richtig positiv)
b = FN (falsch negativ)
c = FP (falsch positiv)
d = RN (richtig negativ)


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15.09.2006