4 Diskussion

↓52

Zur Wertigkeit der MRT in der Diagnostik ovarieller Raumforderungen liegen viele Veröffentlichungen vor (34-42). Mehrere dieser Studien beschäftigten sich dabei lediglich mit einer Gruppe von Ovarialtumoren und / oder sind retrospektiv angelegt (34-39). Frühere Studien wurden teilweise mit MR-Tomographen niedriger Feldstärke durchgeführt (40). Das bedingt ein niedriges Signal-zu-Rausch-Verhältnis. Weiterhin kam in den meisten Studien eine geringe Matrixgröße bei hoher Schichtdicke zur Anwendung. Bisher gibt es keine Studien, die über Untersuchungen mit einer Schichtdicke von nur 1,7 mm und einer 512 Matrix berichten. Es liegen nur wenige Ergebnisse zu Untersuchungen vor, die mit einem MRT-Gerät einer Feldstärke von 1,5 Tesla und einer Body-phased-array-Spule durchgeführt wurden (41, 42).

Die dieser Arbeit zu Grunde liegende Studie wurde unter Verwendung eines 1,5 Tesla MRT-Gerätes, einer Body-phased-array-Spule, einer 512 Matrix und einer Schichtdicke von nur 1,7 mm durchgeführt. Aufgrund der besseren Orts- und Kontrastauflösung, konnte so zum ersten Mal der Wert der MR-angiographischen Technik für die Dignitätsbeurteilung von Ovarialtumoren überprüft werden. Dabei wurden alle Differentialdiagnosen in die Studie aufgenommen, so daß eine prospektive Dignitätseinschätzung und eine Artdiagnose der als benigne erkannten Prozesse vorgenommen werden konnte. Da auch im klinischen Alltag bei der Befundung noch keine pathologischen Untersuchungsbefunde vorliegen, entspricht dies dem diagnostischen Weg. Lediglich die Beurteilung der Kontrastierung, die Ausmessung der Wand- und Septendicke und die Suche nach soliden Anteilen erfolgte neben der prospektiven Beurteilung auf der Grundlage der konventionellen Bilder retrospektiv mit den 1,7 mm dicken Schichten, um den Wert jedes einzelnen Kriterium zu testen. Trotzdem wurden für die Berechnung des Kappa-Indexes die prospektiv ermittelten Werte herangezogen und nicht nachträglich verändert. Die Treffsicherheit betrug dabei 92%, die Sensitivität durch die hohe Zahl falsch benigner Werte nur 77% und die Spezifität durch die hohe Zahl richtig benigner Werte 96%.

4.1 Magnetresonanztomographische Angiographie und MIP

Die Verwendung der kontrastmittelunterstützten 3D MRA-Technik ist heute der konventionellen 3D-Akquisition, die mit langen Aquisitionszeiten und ausgeprägten Sättigungsartefakten einhergeht, vorzuziehen. Bei herkömmlichen MR-AngiographieSequenzen kommt das Flußsignal aufgrund von Einfluß- (Time-of-flight-Angiographie) oder Phasenphänomenen (Phasenkontrasttechnik) zustande. Die kontrastverstärkte
3D MRA-Technik beruht auf einer kontrastmittelinduzierten selektiven Verkürzung der T1-Relaxationszeiten im Blut. Daraus resultiert eine verkürzte Akquisitions- und Untersuchungszeit bei verbesserten Signal-zu-Rausch-Verhältnis und reduzierten Bewegungsartefakten. Diese Technik bedingt allerdings den Einsatz von Hochleistungsgradientensystemen, denn nur an diesen können die ultrakurzen Repetitions- und Echozeiten, die für Aufnahmen in Atemanhaltetechnik notwendig sind, eingehalten werden. Lediglich Untersuchungen der Aorta und größerer Beckengefäße können auch an anderen Geräten mit dieser Technik durchgeführt werden. Die gute Darstellung von Gefäßsystemen setzt die Aufnahme von bis zu 64 aufeinanderfolgenden Schichten mit einer auf die individuelle Morphologie angepaßten Schichtdicke von weniger als 2,5 mm in Endexspiration unter Apnoebedingungen und in allen orthogonalen Achsen voraus (29). Die angiographische MR-Technik ist für diese Studie zusätzlich zur Standarduntersuchung durchgeführt worden, um die Parameter Vaskularisation und Enhancement von kleinen Strukturen (solide Anteile, Septen und Zystenwände) besser beurteilbar zu machen.

↓53

In der vorliegenden Studie wurden 56 bis 64 aufeinanderfolgende Schichten mit einer Einzeldicke von 1,7 mm aufgenommen. Leider konnte in mehreren Fällen die Läsion nicht vollständig erfasst werden, insbesondere bei ventral gelegene Prozesse. Ein weiteres Problem war das Auffinden der Läsion bei alleiniger Verwendung dieser dünnen Schichten, da eine Orientierung auf diesen Ausschnitten sich als nicht einfach herausgestellt hat, da die Schichten entsprechend den Gefäßverläufen gering gewünscht waren und die Gesamtdicke des Blockes auf ca. 11 cm begrenzt war. Es ist also weiterhin notwendig, sich vor der Beurteilung der Kriterien an den dünnen Schichten eine Orientierung an den konventionellen Schichten zu verschaffen, um einen Eindruck über die Größe, die Abgrenzung und die Lage des Prozesses zu erhalten.

Durch die verwendete Body-phased-array-Spule konnte ein gutes Signal-zu-RauschVerhältnis erzielt werden. Ein Nachteil dieser Spule ist die Einschränkung des Meßfeldes auf eine Region, in dieser Studie auf das Becken. Auch das zieht die Gefahr der unvollständigen Abbildung des Prozesses und die damit verbundene eingeschränkte Beurteilbarkeit der Ausbreitung nach sich. Dieses Problem könnte nur durch die Verwendung mehrerer Spulen bzw. durch Umsetzung der Spule gelöst werden, was einen Anstieg der Untersuchungszeit zur Folge hätte, aber bei einem nur angeschnittenen Prozeß oder beim Verdacht einer Metastasierung auf jeden Fall notwendig ist.

Die Frage des zu verwendenden Kontrastmittels für die MRA ist noch Gegenstand laufender Studien. Das von uns verwendete Gd-DTPA hat sich in der Menge von 0,2 mmol/kg Körpergewicht als vorteilhaft erwiesen, da ein gutes Signal erzielt werden konnte. Es traten bei keiner Patientin Symptome einer Unverträglichkeit auf. Dieser Befund stimmt mit früheren Veröffentlichungen überein, die eine Häufigkeit von Nebenwirkungen von nur 1% bzw. 2,6% bei bekannten Allergien angeben (33, 43).

↓54

Zur Darstellung der Gefäße in der arteriellen und venösen Phase wurde das Nativbild von den MRA-Rohdaten der beiden Phasen subtrahiert und eine Projektion der maximalen Intensität (MIP) erstellt. Das Projektionsangiogramm erlaubte eine dreidimensionale Darstellung durch Drehung um eine zentrale Achse. Die von uns erwarteten Gefäßproliferationen an malignen Tumoren konnten jedoch nicht gesehen werden. Ein Grund dafür ist die Tatsache, daß kleine bewegte Gefäße nur verschwommen zur Darstellung kommen, was als „blurring“ bekannt ist (29). Hingegen konnte durch die Verwendung schneller Sequenzen mit Buscopan bzw. Glucagon der Einfluß, der durch die Darmperistaltik verursachten Artefakte, weitgehend unterdrückt werden.

Mit dem MIP-Algorithmus können Gefäße, deren Signalintensität mehr als 2 sec über der durchschnittlichen Hintergrundintensität liegt, gut dargestellt werden. Probleme ergeben sich bei einer Intensität von weniger als 0,5 sec, da Pixel mit einer solchen Intensität nicht projiziert werden. Deshalb ist es notwendig, auch die Einzelschichten zu betrachten (29).

Eine Weiterentwicklung des MIP-Algorithmus ist die TRAP-Methode (Traced array processing). Dabei können auch signalschwächere Gefäßanteile und kleinere Gefäße zur Darstellung gebracht werden. Dazu wird durch einen frei wählbaren Schwellenwert das Signal homogenisiert, das heißt, daß alle Pixel oberhalb des Wertes auf ein Niveau gebracht werden. Das Ergebnis ist wie bei der MIP-Darstellung ein Summationsbild (29). Möglicherweise könnten mit der Anwendung dieser Technik auch signalschwächere Pixel und so die viszeralen Beckengefäße besser dargestellt werden.

↓55

Ein weiteres Problem resultierte daraus, daß eine Absättigung der fließenden Spins bei sehr langsamen Flußgeschwindigkeiten oder einer langen Verweildauer (wie dies bei kleinen Beckengefäßen der Fall ist) erst in der Akquisitionsschicht erfolgt. Das hat eine Signalabschwächung und einen verminderten Kontrast zur Folge (29). Deswegen wären Spätaufnahmen vorteilhaft, die aber durch den Übertritt des Gadolinium-DTPA in den Extravasalraum und der damit verbundenen Überlagerung von Gefäß- und Weichteilstrukturen nicht realisierbar sind. Dieses Problem könnte in Zukunft durch Anwendung von Kontrastmitteln, die nicht in den Extravasalraum übertreten, gelöst werden.

Zusammenfassend ist zu sagen, daß mit dem MIP-Algorithmus keine Unterscheidung in der Gefäßstruktur benigner und maligner Prozesse vorgenommen werden konnte, da zuverlässig nur die Darstellung der Gefäße bis zur Größe der A. uterina gelang. Deshalb konnten abweichend von der ursprünglichen Planung die Gefäße nicht ausgewertet werden.

1991 überprüften Stevens et al. in einer Studie an 33 Patientinnen mit 60 Läsionen die zusätzliche Aussagekraft der Gadolinium-verstärkten MRT gegenüber der herkömmlichen MRT. Dabei kamen noch T1-gewichtete Sequenzen mit langer Meßdauer und geringer Auflösung zur Anwendung. Sie stellten fünf primäre und vier zusätzliche Malignitätskriterien für die MRT-Auswertung auf. Eine Läsion wurde als maligne eingeschätzt, wenn die Größe mehr maß als 40 mm im längsten Durchmesser und a) die Läsion nur aus flüssigen Anteilen bestand, aber die Wand dicker war als 3 mm und / oder solide Anteile enthalten waren oder b) die Läsion überwiegend oder komplett solide war, mit oder ohne Nekrosen bzw. Einblutungen; oder c) wenn folgende Kriterien erfüllt waren: andere Organe waren infiltriert, die Beckenwand war erreicht, oder es bestanden peritoneale, mesenteriale bzw. Netz-Anteile, ein Aszites oder eine Lymphadenopathie. Es wurden 95% der Läsionen (34 von 36 benignen und 23 von 24 malignen) erkannt. Die Charakterisierung der Läsionen war in 84% der Fälle korrekt unter Verwendung der fünf primären Kriterien und in 95% der Fälle wenn die vier zusätzlichen Kriterien mit herangezogen wurden. Mit der Gadolinium-anreichernden MRT und unter Verwendung der fünf primären Kriterien konnte die Aussagekraft von 56% auf 78% angehoben werden, unter Hinzunahme der vier zusätzlichen Kriterien von 83% auf 100% (43).

↓56

Gegenstand früherer und laufender Untersuchungen ist immer noch die Frage der Verläßlichkeit der auch von Stevens et al. verwendeten Kriterien, sowie deren Erkennen mit den verschiedenen Techniken und Parametern. Besonders der MRT wird dabei aufgrund des hohen Weichteilkontrastes und der multiplanaren Darstellungsweise eine hohe Treffsicherheit zugebilligt. Nach Reuter et al. werden allerdings maligne Befund-konstellationen wegen der geringen Spezifität der Dignitätskriterien mit einem 20%igen falsch positiven Anteil gefunden (44). Das Vorhandensein von Vegetationen in einer sonst zystischen Läsion, sowie das Vorhandensein von Nekrosen in einer soliden Läsion gilt als am prädiktivsten für maligne Veränderungen (45). In einer Studie, die sich mit der Dignitätsbeurteilung ovarieller Läsionen in der Sonographie beschäftigte, wurde ebenfalls den soliden Anteilen in einer Zyste die größte Aussagekraft für Malignität bescheinigt (11).

Die dieser Arbeit zu Grunde liegende Studie wurde mit der angiographischen MRTechnik durchgeführt, die bei Einzelschichtdicken von etwa 1,7 mm eine eingehende Betrachtung und Beurteilung dieser Kriterien ermöglichte. Die Läsionen konnten genau auf Vegetationen untersucht und die Wände und Septen ausgemessen werden. Nur die Beurteilung der Größe und Abgrenzung eines Tumors konnte durch die alleinige Anwendung der dünnen Schichten nicht vorgenommen werden.

Die Treffsicherheit anhand der Malignitätskriterien betrug unter Verwendung aller Kriterien 86%, die Sensitivität 91% und die Spezifität 84%. Das die Treffsicherheit und Spezifität durch das Heranziehen aller Kriterien schlechter ausfiel als die Gesamtbeurteilung (Treffsicherheit 92%, Sensitivität 77%, Spezifität 96%) hat zwei Gründe. Der erste Grund liegt darin, daß bei fünf benignen Tumoren die Ausmessung der dünnen Schichten eine Wanddicke von 4 mm zeigte und diese deshalb als falsch maligne gewertet werden mußten. Der zweite Grund ist, daß bei der Gesamtbeurteilung die beiden Fibrome und zwei Dermoide mit soliden Anteilen nicht als maligne gewertet wurden, da sie die Kriterien für die Fibrome bzw. Dermoide erfüllten, bei der Beurteilung der Kriterien insgesamt jedoch als falsch maligne gezählt werden mußten. Aus diesen Gründen ist aber auch die Sensitivität besser als die der Gesamtbeurteilung, denn die Wand- und Septendicke zeigte sich besonders bei den Borderline-Tumoren in den dünnen Schichten dicker als mit der herkömmlichen Technik zunächst vermutet.

4.2 Beurteilung der Kriterien

4.2.1 Die Größe der Raumforderungen in Hinblick auf die Dignität

↓57

Der kleinste gemessene Durchmesser der in der MRT erkannten Läsionen betrug
15 mm und der größte 180 mm (Mittel: 78 mm). Die Größe der Läsionen der nichtoperierten Patientinnen reichte von 15 bis 55 mm und liegt damit im Mittel (33 mm) unter den 40 mm, die als obere Grenze für gutartige Veränderungen angesetzt wird. Sie beträgt nur fast 50% der mittleren Größe der operierten benignen Fälle. Die Größe der benignen Tumoren operierter Patientinnen in der MRT reichte von 25 bis 145 mm (Mittel: 70 mm) und ist damit doch erheblich kleiner (rund 60%) als die Größe der malignen Tumoren mit einer Reichweite von 70 bis 230 mm (Mittel: 117 mm).

Scheint in unserer Studie der hohe Anteil größerer benigner Tumoren (immerhin 86% der operierten Fälle) und die breite Spannweite der Größe dieser Läsionen von
25 bis 145 mm (Mittel: 70 mm) auf dem ersten Blick gegen ein solches Kriterium für Malignität zu sprechen, so liegt doch die Größe der malignen Tumoren mit im
Mittel 117 mm und einer Spannweite von 70 bis 230 mm weit darüber. Angenommen, die Grenze läge nicht bei 40 mm, sondern beispielsweise bei 70 mm, so würden noch alle bis auf einen malignen Tumor (93%) über diesem Maß liegen und von den benignen Tumoren nur noch neun von 28 Tumoren (32%). Es besteht also ein Zusammenhang der Größe eines Tumors und der Dignität. Im Widerspruch zu unseren Daten steht die Aussage von Hricak et al., die die Annehmbarkeit dieses Kriteriums grundsätzlich ablehnt und darauf verweist, daß frühere Erfahrungen in dieser Hinsicht auf ein vor allem aus benignen Fällen bestehendem Patientengut basieren (45).

Es kann angenommen werden, daß ein zunächst benigner kleinerer Prozeß mit seinem Wachstum entartet und dann im kontralateralen Ovar ebenfalls ein Tumor auftritt, wie sich in mehreren Fällen unseres Patientenkollektivs zeigte. Allerdings gibt es, wie in der Einleitung ausgeführt, auch benigne Tumoren, die typischerweise bilateral auftreten und eine erhebliche Größe erreichen können. Die in unserem Patientengut größeren Tumoren betrafen vor allem die Zystadenome und die Zystadenofibrome. Bei einem bilateralen gutartigen Tumor ist die Wahrscheinlichkeit, daß es sich um einen epithelialen Tumor handelt, hoch. Wie später ausgeführt wird, zeigen diese Tumoren in einigen Fällen Vegetationen.

↓58

Um eine möglichst gute Überlebensrate mit einer Operation im frühen Stadium zu erreichen, ist es notwendig, die Tumoren so früh wie möglich zu entdecken. Probleme bereitet dabei nach wie vor das Erkennen von Tumoren unter 20 mm Größe (45). Auch mit der in dieser Studie verwendeten Technik konnten bei einem beidseitigen Prozeß Tumoren unter 20 mm nicht gesehen werden. Es muß also weiterhin davon ausgegangen werden, daß sich ein kleiner kontralateraler Tumor erst bei der Operation zeigt.

4.2.2 Primäre Kriterien

Komatsu et al. verglichen in einer Studie die in der MRT identifizierten soliden Anteile mit dem histologischen Befund und fanden eine Treffsicherheit für das Erkennen von soliden Tumoren für die MRT von 99%, eine Sensitivität von 100% und einer Spezifität von 98%. Die Treffsicherheit der Ultraschalluntersuchung lag bei 68%, die Sensitivität bei 97% und die Spezifität bei 46%. Die Spezifität (P < 0,01) sowie die Treffsicherheit (P < 0,01) der MRT waren signifikant höher (46). Damit ist die MRT sehr gut für die Detektion solider Anteile geeignet. Bereits seit 1988 wird u.a. mit diesem Kriterium gearbeitet (30, 31). Weitere Studien, die den Wert der primären Kriterien ermittelten, folgten (47, 48).

In unseren Daten fand sich für das Kriterium „solide Anteile“ als Malignitätszeichen die höchste Treffsicherheit mit 86%, die höchste Spezifität mit 91% und die höchste Sensitivität mit 75% aller einzelnen Kriterien. Können Dermoide eindeutig identifiziert und aus den Berechnungen ausgeschlossen werden, steigt die Spezifität auf einen Wert von 100%. Unter den sechs malignen Tumoren, welche keine soliden Anteile zeigten, waren die vier Borderline-Tumoren. Berechnet man die Sensitivität für die malignen Tumoren und läßt die Borderline-Tumoren unberücksichtigt, so steigt die Sensitivität auf einen Wert von 88%. Mit der verbesserten Diagnostik der Dermoide und der Bordeline-Tumoren durch die Erkennung intratumoraler Strukturen durch Techniken mit einer noch höheren örtlichen Auflösung könnte die Treffsicherheit dieses Kriteriums noch gesteigert werden. Bisher gibt es aber keine Möglichkeit, Borderline-Tumoren in der MRT zu diagnostizieren. Allerdings zeigten in dieser Arbeit drei der vier BorderlineTumoren eine Wanddicke von 4 mm, womit zwei der vier Borderline-Tumoren retrospektiv, also durch die Betrachtung der dünnen Einzelschichten, in die Gruppe der malignen Tumoren einzuordnen gewesen und somit alle Borderline-Tumoren richtig maligne gewertet worden wären.

↓59

Entgegen dem üblichen Vorgehen (zunächst Dignitätseinschätzung, dann Artdiagnose) sollten die Dermoide mit den bekannten Kriterien (32) zunächst ausgeschlossen werden, bevor eine Dignitätseinschätzung der Tumoren mit Hilfe des Kriteriums solide Anteile erfolgt.

Das Kriterium „Wanddicke“ zeigt eine hohe Zahl falsch negativer Werte (33%), daß heißt, es gibt viele maligne zystische Raumforderungen mit einer Wanddicke unter 3 mm. Hingegen gibt es wenige benigne Tumoren, die eine Wand dicker als 3 mm hatten, also falsch positiv waren (17%). Das äußert sich in der schlechten Sensitivität von 67% und der relativ guten Spezifität von 83%. Die Borderline-Tumoren zeigten unter Verwendung der dünnen Schichten eine Wanddicke von 4 mm und wären im nachhinein den malignen Tumoren zuzuordnen gewesen. Bei zwei benignen Tumoren mit einer Wanddicke über 4 mm handelte es sich um Zystadenome. In den drei Fällen, in denen ein benigner Tumor für einen malignen gehalten wurde, war die Wanddicke das ausschlaggebende Kriterium für die Fehldiagnose. Der Tuboovarialabszeß zeigte dabei eine Wanddicke von 6 mm sowie eine starke Kontrastierung. Eine Unterscheidung von einem Malignom wird anhand des MRT-Bildes auch in Zukunft nicht immer möglich sein. Wichtig zur Diagnosestellung ist hierbei vor allem das klinische Bild.

Die Septendicke der zystischen Veränderungen zeigt ebenfalls eine hohe Zahl falsch negativer Werte (56%) bei einer geringen Zahl falsch positiver Werte (15%). Deshalb konnte mit diesem Kriterium nur eine Sensitivität von 56% und eine Spezifität von 86% erreicht werden. Die Anzahl der Septen maligner Tumoren unterschied sich nicht maßgeblich von der Anzahl der Septen benigner Tumoren, weshalb auch nicht die Zahl der Septen sondern die Dicke zu Grunde gelegt und bei der Berechnung nur von den septierten Tumoren ausgegangen wurde. Bei den septierten benignen Tumoren handelte es sich vor allem um Zystadenome und Zystadenofibrome. Zwei richtig positive Fälle betrafen Borderline-Tumoren.

↓60

Die Treffsicherheit reichte mit 78% für die Wanddicke und 69% für die Septendicke nicht an den Wert für die soliden Anteile heran. Es ist darauf hinzuweisen, daß die angegebene Grenze von 3 mm von benignen Zysten leicht erreicht wird und, daß es viele maligne Tumoren mit einer Wanddicke von gerade 4 mm gibt. Besonders die Borderline-Tumoren zeigten unter Verwendung der dünnen Schichten dickere Wände (4 mm), als prospektiv zunächst vermutet. Vegetationen kamen hingegen nur in wenigen Fällen erst unter Verwendung der dünnen Schichten zur Geltung.

Die Präsenz von Vegetationen in einer Zyste sowie von Nekrosen in einem soliden Tumor erhöht die Wahrscheinlichkeit, daß es sich um einen malignen Prozeß handelt signifikant. Obwohl die Kriterien Größe über 40 mm und Dicke der Wand und Septen größer als 3 mm in ihrer Kombination auch eine signifikante Treffsicherheit in der Erkennung maligner Prozesse haben, so lag diese nach unseren Erkenntnissen und früheren Angaben zur Folge nicht höher als die des Vorhandenseins von Vegetationen und Nekrosen (45).

Entgegen den Ergebnissen unserer Studie fanden Scoutt et al. in ihrer Arbeit an 103 Patienten heraus, daß wandständige Noduli und solide Anteile keine für Malignität spezifischen Befunde sind (49). Wie in unserer Studie die Wand- und Septendicke in drei Fällen zur Fehldiagnose führte, so haben Yamashita et al. in ihrer Studie vier Zystadenome mit irregulären Wandkonturen oder dicken Septen fälschlich als Karzinome gewertet (50). Stevens et al. hielten je einen Abszeß, ein muzinöses Zystadenofibrom, eine Hydrosalpinx sowie ein hämorrhagisches Corpus-luteum mit Wänden bzw. Septen über 3 mm Stärke oder nodulären Elementen für maligne Befunde (43). Ghossain et al. konnten zwischen den kleinen benignen endozystischen Vegetationen bei einem Zystadenom und Vegetationen bei Borderline-Tumoren bzw. Karzinomen keine charakteristischen Unterschiede herausarbeiten (40).

↓61

Es wird also ersichtlich, daß besonders die Zystadenome mit ihren teilweise verdickten Septen und den unspezifischen Kriterien noch zu falsch positiven Werten führen. Mit der Möglichkeit des Erkennens benigner Zystadenome in der MRT würde der Anteil der falsch positiven Befunde sinken und die Spezifität der Kriterien Wand- und Septendicke steigen.

4.2.3 Sekundäre Kriterien

Nach den Erkenntnissen unserer Studie und nach früheren Angaben findet sich nicht nur bei Frauen mit malignen gynäkologischen Erkrankungen intraperitoneale Flüssigkeit, sondern auch bei gesunden Frauen. Bei 12 - 30% gesunder Frauen zeigte sich in früheren Studien im Ultraschall freie Flüssigkeit in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus. Obwohl sie sowohl bei prä- und postmenopausalen Frauen mit benignen Erkrankungen auftritt, wird sie häufiger bei prämenopausalen Frauen gefunden. Frühere Studien haben die Nachweisgrenze für die Ultraschalluntersuchung bei 100 ml angesetzt, aber mit der transvaginalen Sonographie konnte die Sensitivität erhöht werden (51).

In unserem Patientengut zeigte sich intraperitoneale Flüssigkeit sowohl sonographisch als auch in der MRT bei jüngeren und älteren Frauen sowie bei benignen (fünf) und malignen Erkrankungen (neun). Von einem Aszites kann aber lediglich bei acht Patientinnen mit einem malignen Tumor gesprochen werden. So ergibt sich, geht man nur von den acht Fällen eines Aszites aus, eine Treffsicherheit von 86%, eine Spezifität von 100% und eine Sensitivität von 53%. Dabei beziehen sich die Werte auf die 51 untersuchten Frauen.

↓62

Aszites spricht für eine maligne Erkrankung im Stadium III (41, 43, 50). Das Vorhandensein von Aszites bei Patientinnen mit gynäkologischen Malignomen hat Einfluß auf das Staging und ist ein unabhängiger prognostischer Faktor bei Patientinnen mit Ovarialkarzinomen (51).

Intravenöse Kontrastmittel können beim Nachweis intraperitonealer Flüssigkeit helfen. Erst der Nachweis peritonealer Flüssigkeit von über 100 mm im maximalen Durchmesser ist prädiktiv für eine maligne peritoneale Erkrankung (PVW: 75%). Kleine bis mäßige Mengen von Flüssigkeit haben keine Aussagekraft für maligne Tumoren und sehr große Mengen haben nur einen moderaten positiven Vorhersagewert für die Präsenz maligner Neoplasien oder maligner peritonealer Erkrankungen (51).

Wie der Aszites ist auch die Lymphknotenvergrößerung als sekundäres Kriterium maligner Ovarialtumoren beschrieben und untersucht worden (43). Die Magnetresonanztomographie kann trotz ihres hohen Weichteilkontrastes nicht zwischen einer benignen und einer malignen Lymphknotenvergrößerung differenzieren. Der Grund dafür liegt in der Ähnlichkeit des Lymphknoten- und Tumorgewebes im Hinblick auf die T1- und T2-Relaxationszeiten sowie auf die Protonendichte (52). Das einzige Kriterium zur Diagnostik von Lymphknotenmetastasen ist die Größe. Dabei wird der Grenzwert bei 10 mm Querdurchmesser angesetzt. Allerdings sind mit konventionellen Untersuchungstechniken Lymphknoten erst ab einer Größe von 10 - 15 mm abgrenzbar. Erst optimierte Untersuchungstechniken, wie die Verwendung einer Phased-array-Körperspule, einer 512 Matrix und einer 3D-Akquisition, wie in unserer Studie verwendet, erlauben eine Lymphknotenerkennung ab ca. 3 - 5 mm (normalgroße pelvine Lymphknoten) (29). Vergrößerte Lymphknoten traten in unserem Patientenkollektiv nur bei einer Frau mit einem malignen Tumor auf. Grenzwertig vergrößerte Lymphknoten fanden sich bei drei Frauen, zwei Frauen mit einem benignen Prozeß und eine Frau mit einem Malignom. Die Lymphknotenvergrößerung ist ein seltenes und spätes Zeichen des Ovarialkarzinoms. Da in dieser Studie nicht mit einer oralen Kontrastierung gearbeitet wurde, diese aber besonders bei schlanken bis kachektischen Personen durch die bessere Abgrenzung der Lymphknoten von Darmschlingen hilfreich ist, wäre damit eventuell eine bessere Aussage zu grenzwertig vergrößerten Lymphknoten möglich gewesen.

↓63

Intravenöse Gadolinium-haltige Kontrastmittel mit Verteilung im Extrazellulärraum, zu denen auch Magnevist gehört, können Nekrosen in metastatischen Lymphknoten verdeutlichen (29). Diese Indikatoren für ein fortgeschrittenes Tumorwachstum konnten jedoch in keinem Fall dieser Studie gesehen werden.

Neue Ansätze und eine baldige Anwendbarkeit zur Diagnostik pelviner Lymphknoten verspricht der Einsatz sogenannter USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles). Dabei kommt es in intakten Lymphknoten aufgrund der Aufnahme sehr kleiner superparamagnetischen Eisenoxidpartikel in Makrophagen und durch die damit verbundene T2-Relaxationszeitverkürzung zu einem Signalverlust. Dagegen bleibt in metastatisch durchsetzten Lymphknoten eine Aufnahme aus, und es findet kein Signalverlust statt (29).

Bei den in unserer Studie untersuchten Patientinnen traten nur in einem Fall peritoneale Metastasen und in einem anderen Fall eine Peritonealkarzinose auf. Die peritonealen Metastasen stellten sich trotz Verwendung des Kontrastmittels nicht dar. Eine Ursache könnte neben der geringen Größe die späte Aufnahme von Kontrastmittel durch die Metastasen sein. So schreibt auch Forstner et al. über die Schwierigkeit kleinere peritoneale Implantate in der MRT sowie in der CT zu erkennen, da die sehr geringe Sensitivität erst den Nachweis von Läsionen über 20 mm Größe erlaubt (41). Die Doppelkontrast-MRT ermöglicht die Detektion peritonealer Tumoren unter 10 mm Größe (53). Negative orale Kontrastmittel, wie z.B. Perflubron, helfen dabei bei der Abgrenzung von Darmschlingen gegenüber anderen Strukturen, wie peritonealen Metastasen (44, 54). Nach unseren Erkenntnissen und früheren Erfahrungen zu Folge (41, 54) ist die kontrastmittelverstärkte MRT ohne orale Kontrastierung, wie auch die CT, nur begrenzt zur Detektion peritonealer Tumoren bzw. Metastasen einsetzbar. Frühere Studien haben außerdem gezeigt, daß ein peritoneales Enhancement bei Patientinnen mit metastasierenden Ovarialkarzinomen häufig ist (41, 43, 50). Es ist aber nicht spezifisch, da Patientinnen mit einem Tuboovarialabszeß oder einer Endometriose auch ein peritoneales Enhancement aufweisen können (51) und so fand sich in einer Studie von Outwater et al. eine Sensitivität von 92%, eine Spezifität von 86% und eine Treffsicherheit von 87% (51).

↓64

Infiltrationen in angrenzende Organe bzw. Adhäsionen des Tumors wurden in dieser Studie in mehreren Fällen in der MRT gesehen. Die intraoperativen Befunde stellten sich jedoch anders dar. Ohne Anwendung eines oralen Kontrastmittels hat sich auch die Abgrenzung der Organe in der MRT als nicht sicher möglich erwiesen. Es sollte bei dem Verdacht auf einen malignen Tumor zur Operationsvorbereitung nicht auf eine zusätzliche orale Kontrastierung verzichtet werden.

Die Kontrastierung der Raumforderungen zeigte sich sehr unterschiedlich. So kam es bei einem Großteil der malignen Tumoren bereits in der arteriellen Phase zu einer Kontrastierung, während die benignen Tumoren und Zysten, wenn überhaupt, erst in der venösen Phase eine Signalsteigerung zeigten. Weiterhin besteht auch innerhalb der benignen Tumoren eine Varianz. So ist die Kontrastmittelaufnahme der Dermoide und Fibrome niedrig bis mäßig. Konnte besonders in der arteriellen Phase ein Unterschied in der Aufnahme benigner und maligner Tumoren festgestellt werden, so lieferte erst die venöse Phase Informationen über den Aufbau des Tumors. Intrazystische Strukturen, sowie Wände und Septen konnten besser dargestellt und beurteilt werden. Im Zuge des Übertritts des Kontrastmittels kam es jedoch zu Überlagerungen, die eine Beurteilung späterer Aufnahmen schwierig machte. Es sind daher zeitige Aufnahmen in der arteriellen Phase zur Dignitätseinschätzung und spätere Aufnahmen in der venösen Phase zur Beurteilung der Strukturen zu empfehlen.

Zusammenfassend ist zu sagen, daß mit großer Sicherheit ein maligner Tumor vorliegt, wenn solide Anteile gesehen werden und ein Fibrom oder ein Dermoid ausgeschlossen werden kann. Bei einem zystischen Tumor mit Wänden von 4 mm Dicke und mehr muß auch an einen epithelialen benignen Tumor gedacht werden. Die Anzahl der Septen gibt keinen sicheren Hinweis auf die Dignität und die Dicke der Septen ist ein unsicherer Parameter als die Dicke der Wände. Sekundäre Kriterien treten erst in sehr fortgeschrittenen Stadien auf. Sie haben deshalb nur eine begrenzte Aussagekraft. Eine Beschreibung sollte dennoch für die Operationsvorbereitung und die Stadieneinteilung vorgenommen werden.

4.3 Artdiagnose

↓65

In unserer Studie hat sich gezeigt, daß außer bei Fibromen, Dermoiden und bei Endometriosezysten prospektiv keine Artdiagnose möglich ist. Dem entspricht die Aussage von Reuter et al., mit dem Hinweiß, daß im Falle fehlender typischer artdiagnostischer Charaktere eindeutig benigne zystische Adnexprozesse rein deskriptiv als einfache bzw. hämorrhagische Zysten oder im Falle einer Kammerung mit Septierung als komplexe Zysten beschrieben werden sollten (44).

Peritoneale Inklusionszysten (sogenannte Pseudozysten) müssen sowohl von Paraovarialzysten als auch von einer Hydrosalpinx abgegrenzt werden. Kim et al. beurteilten in ihrer Studie diese Differentialdiagnosen in der Sonographie. Nur 12 von 15 Ovarien konnten eingeschätzt werden (55). Neun der 12 Ovarien hatten Kontakt zu der Zyste. Zehn der Ovarien zeigten sich normal. In unserem Patientenkollektiv traten eine Paraovarialzyste, zwei Paratubarzysten und eine Hydrosalpinx auf. Obwohl die Ovarien außerhalb der Paraovarialzysten liegen, konnten sie nicht sicher als nicht vom Ovar ausgehend beschrieben werden. Die Hydrosalpinx stellte sich gut als solche dar.Viele Studien beschäftigten sich bisher mit der Charakterisierung benigner Tumoren (43, 46, 49, 50, 56). Die meisten Studien beziehen sich jedoch nur auf eine Art Tumor bzw. Zyste oder sind zum Teil retrospektiv angelegt. Deshalb konnte eine genauere Beschreibung und bei größerer Zahl einer einzelnen Art eine allgemeingültigere Aussage vorgenommen werden.

In unserer Studie wurde prospektiv eine Beurteilung aller im und am Ovar auftretenden Raumforderungen vorgenommen. Das bedingt eine niedrigere Zahl einzelner Arten, jedoch wird so dem normalen klinischen Ablauf Folge geleistet, alle Differentialdiagnosen ohne Kenntnis von Vorbefunden bedenken zu müssen.

4.3.1 Epitheliale Tumoren

↓66

In unserer Studie traten sieben benigne epitheliale Tumoren auf. Eine Artdiagnose war prospektiv in keinem Fall sicher möglich. Kriterien, wie sie für die Dermoide und Endometriosezysten bekannt sind, wurden bisher nicht beschrieben. Es hat sich in unserer Studie gezeigt, daß es sich bei den meisten septierten, benignen Tumoren um ein Zystadenom bzw. Zystadenofibrom handelt. Lediglich ein Zystadenom war nicht septiert. Die Zystadenome und Zystadenofibrome traten, wenn auch selten, mit grenzwertig verdickten Wänden und Septen auf. Vegetationen wurden weder prospektiv noch retrospektiv gesehen.

Über die spezifische Darstellung epithelialer Ovarialtumoren in der MRT gibt es noch nicht viele Studien. Vegetationen (Papillary Projections) sind charakteristisch für einige epitheliale Tumoren. Diese entstehen aus dem Oberflächenepithel und liegen auf der Innenseite der Zystenwand. Nekrosen, Einblutungen und Blutgerinnsel müssen von ihnen unterschieden werden (34).

Ghossain et al. verglichen in einer retrospektiven Studie die Aussagekraft der CT und der MRT über den Anteil korrekter Diagnosen von benignen serösen Zystadenomen, benignen muzinösen Zystadenomen, Bordeline-Tumoren und von Ovarialkarzinomen. Eine Unterscheidung benigner und maligner Vegetationen sowie von BorderlineTumoren gelang mittels CT nicht. Papilläre Strukturen konnten in der MRT in 13% der benignen, 67% der Borderline- und 38% der malignen Tumoren gefunden werden. Seröse Zystadenome wurden in 10 von 13 Fällen, muzinöse Zystadenome in neun von zehn Fällen und Borderline-Tumoren bzw. maligne Tumoren in 23 von 27 Fällen mit der MRT richtig erkannt. Die Treffsicherheit der Dignitätsbestimmung durch die CT lag mit 92% höher als die der MRT mit 86%. Für die Sensitivität konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden (P = 1), ebenso nicht für die Spezifität (P = 0,5) (40).

4.3.2 Endometriosezysten und Dermoide

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Der sichere Nachweis von Endometriosezysten und deren Differenzierung von eingebluteten Ovarialzysten sowie Teratomen erfordert das Heranziehen aller für diese Tumoren beschriebenen Kriterien. So ist für Teratome nicht nur der Fettgehalt und das Fett-Flüssigkeitsschichtzeichen charakteristisch, sondern auch der Chemical-Shift-Artefakt und die Rokitansky-Protuberanz. Der Chemical-Shift bietet die Möglichkeit, das Fett der Dermoide von soliden Anteilen zu unterscheiden (35, 57, 58). Fetthaltige Läsionen haben in T1-gewichteten Bildern aufgrund der kurzen Relaxationszeit von Fett eine hohe Signalintensität (57). Hämorrhagische Läsionen können die gleiche Signalintensität wie fetthaltige Läsionen in T1- und T2-gewichteten Bildern aufweisen, wenn die Läsion Methämoglobin enthält, welches eine kurze Relaxationszeit für T1 und T2 bedingt (59).

In der dieser Arbeit zu Gunde liegenden Studie konnten drei der fünf Dermoide richtig erkannt und von den eingebluteten Zysten unterschieden werden. Zwei Dermoide stellten sich trotz Verwendung fettgesättigter Sequenzen und der bekannten Kriterien nicht eindeutig dar. Dabei handelte es sich allerdings in einem Fall um die Struma ovarii. Sie stellte sich in unserer Studie multizystisch mit einer soliden Komponente dar. Die Zysten wiesen dabei unterschiedliche Signalintensitäten auf. Da sie selten auftritt, gibt es noch nicht viele Arbeiten über ihr Erscheinungsbild in der MRT. In einer Arbeit von Matsumoto et al. zeigte sie sich als komplexe Masse mit soliden und multiplen zystischen Elementen. In der T1-gewichteten Darstellung wies der Hauptteil der Läsion eine höhere Signalintensität als das Muskelgewebe auf. Sie war bis auf die irreguläre dorsale Wand gut begrenzt. In diesem Bereich stellten sich Teile mit einer niedrigeren Signalintensität dar. Septen waren in der MRT nicht eindeutig differenzierbar. In der T2-gewichteten Darstellung zeigte sich der Haupteil der Läsion mit einer höheren Signalintensität als das subkutane Fettgewebe, nur die dorsale Seite wies eine niedrigere Signalintensität auf (60). Die Tatsache, daß sich die Struma ovarii so inhomogen zeigt, macht ihre Dignitätsbeurteilung schwierig. Das seltene Vorkommen in der Population erhöht noch dazu die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose. Es sollte also bei einem zystischen Tumor mit soliden Komponenten auch an eine Struma ovarii gedacht werden. Das zweite Dermoid, welches nicht erkannt werden konnte, stellte sich im Gegensatz zu den anderen Dermoiden septiert und ohne solide Anteile dar.

In unserer Studie zeigten sich alle Endometriosezysten als eingeblutete benigne Zysten. Kleine Einblutungen (sechs Zysten) konnten nicht erkannt werden. Eine ältere eingeblutete benigne Zyste imponierte in der MRT als Malignom. Ausschlaggebend waren die grenzwertig verdickten Septen und die starke Kontrastierung.

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Übereinstimmend mit Stevens et al. ist zu sagen, daß mit der protonenselektiven fettgesättigten MR-Bildgebung Dermoide und eingeblutete Zysten besser differenziert werden können als mit konventionellen T1- und T2-gewichteten Sequenzen (58). Auch wassersuppremierende Sequenzen eignen sich zur Differenzierung von Blutprodukten und Fettanteilen (35). Bei typischen Endometriosezysten und Teratomen ergibt sich nach unseren Erkenntnissen und nach Angabe von Reuter et al. durch die Anwendung intravenöser Kontrastmittel kein Informationsgewinn (44). In seltenen Fällen von Endometriosezysten zeigt sich ein charakteristischer hypointenser Rand in der T1- und T2-gewichteten Darstellung (62).

Viele Studien überprüften die MR-Bildgebung eingebluteter Zysten (36, 61) und von Endometriosezysten (59, 62, 63). Eine Arbeit von Sugimura et al. von 1992 beschäftigte sich mit der Darstellung der Endometriosezysten in der MRT in Abhängigkeit von der Relaxationszeit. Für ältere Endometriosezysten fanden sie eine kürzere Relaxationszeit als für jüngere Endometriosezysten. So können sie differenziert werden (64). Sugimura et al. konnten ebenfalls zeigen, daß durch die Anwendung fettsupprimierender Sequenzen die Diagnostik der Endometriosis verbessert werden kann (65). Togashi et al. überprüften das Erscheinungsbild der Endometriosezysten in der MRT und deren Aussagekraft. Als Endometriosezyste wurde eine Läsion gewertet, wenn sie hyperintens in der T1-gewichteten Schichtführung und hypointens in der T2-gewichteten Schichtführung war (shading) oder, wenn in der T1-gewichteten Schichtführung multiple hyperintense Zysten zu sehen waren. Von 86 Endometriosezysten wurden 77 richtig erkannt (richtig positiv) und von 268 anderen Läsionen konnten 263 aus der Gruppe der Endometriosezysten ausgeschlossen werden (richtig negativ). Die Treffsicherheit erreichte so einen Wert von 96% bei einer Sensitivität von 90% und einer Spezifität von 98% (66).

4.3.3 Fibrome und Myome

Die Differentialdiagnose eines Adnextumors mit Hypointensität in der T1- und T2-gewichteten Darstellung schließt Leiomyome vom Uterus ausgehend, sowie Fibrome und Thekome der Ovarien ein. Gewöhnlich haben größere Thekome eine höhere Signalintensität als Fibrome (67). In unserer Studie zeigte sich das Thekom ebenfalls mit höherer Signalintensität als die beiden Fibrome, die sich sowohl in der T1-gewichteten und in der T2-gewichteten Darstellung mit mittlerer Signalintensität darstellten. Neben den soliden Anteilen führte die Wanddicke des Thekoms von 4 mm zur Diagnose eines malignen Tumors. So schreibt auch Troiano et al. über die Schwierigkeit der Differenzierung einfacher Fibrothekome mit hoher Signalintensität von malignen Ovarialtumoren (37).

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Fibrome stellen sich in der MRT sehr unterschiedlich dar. Auch in der Sonographie ist ihr Bild variabel (38). Sie erscheinen meist solide, wie maligne Tumoren (67). Außerdem sind sie oft mit Aszites und Abdominalschmerzen verbunden, weshalb sie auch klinisch wie bösartige Tumoren imponieren.

Zwei in der Literatur beschriebene Fibrome waren hypointens im Vergleich zum Muskelgewebe in der T1- und T2-gewichteten Darstellung. In einem Fall kam es deshalb zur Verwechslung mit einem Leiomyom (68). Besonders intraligamentäre Myome können leicht mit Fibromen verwechselt werden, da die soliden Fibrome ohne zystische Anteile eine Signalintensität wie Muskulatur aufweisen und gestielte Myome weit nach lateral reichen können. Intraligamentäre Leiomyome stellen sich als gut abgegrenzte Strukturen mit niedriger Signalintensität in T1- und T2-gewichteten Sequenzen dar (67). Die kontrastmittelverstärkte MRT ermöglicht eine Differenzierung der Fibrome und Myome. So wird in der Literatur die Kontrastierung der Fibrome als minimal beschrieben, die der Leiomyome als gut (67). Auch in unserer Studie zeigte sich nur eine mäßige Kontrastierung der Fibrome. In einer Studie von Yamashita et al. wurden zwei Fibrome mit geringerer bzw. gleicher Signalintensität gegenüber dem Myometrium in der T1-gewichteten Darstellung und einer niedrigeren Signalintensität in der T2-gewichteten Darstellung beschrieben (50). Scoutt et al. schreibt über drei Fibrome, die sich hypointens in der T1- und T2-gewichteten Darstellung zeigten und über ein Fibrothekom, welches sich atypisch darstellte (49). Wie Fibrome erscheinen auch Zystadenofibrome wie maligne Tumoren in der MRT. Dies sind multilokuläre zystische Tumoren mit einer soliden Komponente. Die fibröse Komponente verursacht eine irreguläre Zystenwand, in manchen Fällen mit einer Dicke über 3 mm. Zystadenofibrome können, wenn auch selten, mit einer malignen epithelialen Komponente assoziiert sein (38). Die in unserer Studie auftretenden zwei Zystadenofibrome zeigten in der MRT keine soliden Anteile, aber eine Wanddicke von 4 mm.

Krukenberg-Tumoren müssen von Zystadenofibromen und Fibromen abgegrenzt werden. In früheren Arbeiten sind sie als Tumoren mit irregulären soliden Komponenten und Nekrosen beschrieben worden (69, 70). Die meisten Arbeiten über Krukenberg-Tumoren treffen die Aussage, daß eine Unterscheidung dieser Metastasen von primären Ovarialkarzinomen mit bildgebenden Verfahren nicht möglich ist. Metastasen eines Magenkarzinoms erscheinen solide und Metastasen anderer Tumoren wie deren Primärtumoren. In einer Studie von Kim et al. konnte kein Unterschied zwischen Metastase und Primärtumor festgestellt werden. Vielmehr stellte sich der Krukenberg-Tumor als solider Tumor mit gut abgegrenzten zystischen Anteilen, welche eine starke Kontrastierung zeigten, dar (70). Andere solide Ovarialtumoren, die noch in Frage kommen, sind der Brenner-Tumor und die Dysgerminome, die aber selten gesehen werden und deshalb noch nicht Gegenstand größerer MRT-Studien waren. Insgesamt ist zu sagen, daß bei einem gut begrenzten relativ homogenen Tumor mit niedriger bis mäßiger Signalintensität in den T1- und T2-gewichteten Aufnahmen und mäßiger Kontrastierung von einem Fibrom ausgegangen werden kann.

4.4 Befundung

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Immer wieder stellt sich die Frage danach, inwieweit die Befundung von den Erfahrungen des Untersuchers und von der Kenntnis anderer Befunde abhängt. So sollte die Auswertung (z.B. von MRT-Bildern) im Rahmen einer Studie nicht nur durch eine Person bzw. (z.B. der Palpation) zum Zweck der Reproduzierbarkeit nur durch dieselbe Person erfolgen. Auch die Kenntnis klinischer Daten beeinflußt die Interpretation. Einige wenige Studien beschäftigten sich dabei mit der Frage der Übereinstimmung der Aussagen der befundenden Radiologen. In einer Studie von Buist et al. wurde ein niedriger Wert dieser für die Beurteilung von MRT-Bildern zwischen zwei unabhängig arbeitenden Radiologen ermittelt (Kappa-Index: 0,41) (71). Hricak et al. fanden für die Bildbeurteilung eine gute bis exzellente Beurteilungsübereinstimmung zweier Beobachter für die native MRT mit einen Kappa-Index von 0,79 und für die kombinierte Anwendung aller Sequenzen mit einen Kappa-Index von 0,85. Auch bei der zweizeitigen Beurteilung der MRT-Bilder durch eine Person im Abstand von einem halben Jahr konnte eine exzellente Übereinstimmung der Beurteilung der Bilder mit einen Kappa-Index von 0,84 für die native MRT und einen Kappa-Index von 0,86 für die kombinierte Anwendung aller Sequenzen festgestellt werden (45). Diese Daten versprechen ein objektives Maß für die MRT. Für die CT wurde durch Furtz et al. ein Kappa-Index für die Beurteilung durch eine Person von 0,69 gefunden. Der Kappa-Index der verschiedenen Beurteilungsvarianten reichte von 0,64 für die sogenannte Checkliste, über den Wert von 0,67 für die alleinige Beurteilung durch eine Person, zu den Wert von 0,75 für die Beurteilung im Konsensverfahren durch zwei unabhängig arbeitende Gruppen von jeweils zwei Personen (72). Leider gibt es wenige Studien, die die Interpretationsunterschiede mit überprüfen und deshalb kann eine konkrete Aussage über die Objektivität noch nicht getroffen werden. In unserer Studie erfolgte die Befundung der MRT-Bilder im Konsensverfahren. Ein Maß für die Übereinstimmung unabhängiger Beobachter (Kappa-Index) konnte deshalb nicht ermittelt werden. In späteren Studien sollte nicht versäumt werden, auch die Beurteilung zu evaluieren, um weitere Aussagen treffen zu können.

4.5 MRT im Vergleich zu anderen Methoden

Wie frühere Studien zeigten, erzielt die MRT bessere Werte in der Differenzierung benigner und maligner Adnextumoren als der transvaginale Ultraschall (9, 46). Sie ermöglicht eine Gewebetypisierung, die mit der CT und dem Ultraschall nicht durchführbar ist (49, 66). Für die native MRT, die kontrastmittelverstärkte CT und die Ultraschalluntersuchung liegen annähernd gleiche Werte vor (40, 50, 71, 73). Die kontrastmittelverstärkte MRT erreicht eine höhere Treffsicherheit als die native MRT und die Ultraschalluntersuchung (50). Auch die Spezifität ist für die kontrastmittelverstärkte MRT (43, 46, 50, 56) höher als die der nativen MRT (9, 40, 49, 71, 73). Der Grund liegt in der eindeutigeren Differenzierung intrazystischer solider Anteile durch das Kontrastmittel (46, 50), die das Erkennen dieser und enthaltener Nekrosen erleichtert. In einer Studie von Lorenzen et al. wurde die Treffsicherheit der MRT für das Ovarialkarzinom mit 73%, die Spezifität mit 60% und die Sensitivität mit 76% angegeben. Die CT erzielte einen Wert von 69% für die Treffsicherheit, von 62% für die Spezifität und von 73% für die Sensitivität (74). Forstner et al. fanden eine Treffsicherheit von 77%, einen positiven Vorhersagewert von 100% und einen negativen Vorhersagewert von 92% für die CT und eine Treffsicherheit von 78%, einen positiven Vorhersagewert von 91% und einen negativen Vorhersagewert von 97% für die MRT beim Staging des Ovarialkarzinoms (75). In einer Studie von Kurtz et al. wurden die Doppler-Sonographie, die CT und die MRT verglichen. Eine signifikante Differenz fand sich lediglich zwischen der Treffsicherheit der MRT (0,91) und der Doppler-Sonographie (0.78, P < 0,01). Interessant an dieser Studie ist noch der Versuch über den intratumoralen arteriellen Fluß mit der Doppler-Sonographie Aussagen über die Dignität des Tumors zu machen, der sich jedoch als wenig erfolgreich herausstellte (76). In einer prospektiven Studie von Forstner et al. wurde die Aussagekraft der MRT an 34 voroperierten Patientinnen mit bekannten Stadien eines Ovarialkarzinoms vor einer Re-Laparotomie geprüft. Bei 29 Frauen wurde ein Tumorrezidiv bei der Operation gefunden. Die Treffsicherheit der MRT für Läsionen kleiner als 20 mm betrug 35% und für Läsionen größer als 20 mm 82% (P = 0,01). Die alleinige Messung des CA 125 deckte 53% der Rezidive auf, die Kombination mit der MRT 75% (P = 0,48) (41). Low et al. überprüften in ihrer Studie die Wertigkeit der Perfluorocarbon-anreichernden MRT, der In-111-CYT-103 Immunoszintigraphie und der CT an drei Patientinnen mit einem primären Ovarialkarzinom und 13 Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom, das bereits anbehandelt war. Mit der CT bzw. der MRT wurden 85% der Tumoren und mit der Immunoszintigraphie 92% erkannt. Die Treffsicherheit der CT betrug 81%, der MRT 75% und der Immunoszintigraphie 86%. Die Sensitivität für das Erkennen der Ausdehnung des Tumors war bei der MRT am größten mit 81% verglichen mit der CT mit 51% (P < 0,001) und der Immunoszintigraphie mit 50% (P < 0,01) In der Kombination MRT / Immunoszintigraphie wurde in 89% die Ausdehnung richtig gemessen mit Überprüfung durch eine anschließende Operation (54).

Die MRT ist ein kostenintensiver nächster Schritt in der Untersuchung suspekter Ovarialprozesse (77). Sie bietet sich als ergänzende Untersuchung bei Patientinnen mit unklaren komplexen oder soliden Ultraschallbefunden an und kann über eine Optimierung der präoperativen Diagnostik zur Umsetzung eines weniger invasiven Therapiekonzeptes beitragen. Bei gleichbleibender therapeutischer Qualität werden solche Befunde, die nach der präoperativen Diagnostik höchstwahrscheinlich benigner Natur sind, pelviskopisch angegangen. Bereits präoperativ suspekte Raumforderungen werden dagegen einer Laparotomie zugeführt. Obwohl die MRT eine kostenintensive Untersuchung darstellt, kann sie bei gezielten Einsatz durch eine Zurücknahme radikaler chirurgischer Eingriffe zu einer Begrenzung der Gesundheitsausgaben beitragen (44, 78). So konnte bei dem unserer Studie zu Grunde liegenden Patientenkollektiv in acht Fällen auf eine Operation verzichtet und in 12 Fällen der laparoskopische Weg gewählt werden. Lediglich bei dem Verdacht auf ein Malignom mußte laparotomiert und eine Radikaloperation vorgenommen werden.


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15.09.2006