III Material und Methoden

III.1  Methode

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Die Methode der bronchoskopischen Vermessung besteht aus der Kombination einer Bronchoskopie mit einer querschnittsmarkierenden Lasersonde und einer computergestützen Bildauswertung. Sie erlaubt eine Bestimmung der Querschnittsfläche während der Untersuchung und eine dreidimensionale Visualisierung und Vermessung der untersuchten Abschnitte direkt anschließend.

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Die einzelnen Bestandteile des Untersuchungsaufbaus werden wie folgt kombiniert: Über den Arbeitskanal eines flexiblen Bronchoskops wird eine Laserlichtsonde eingeführt, die einen Laserlichtring auf die Atemwegswand projiziert. Die bronchoskopisch aufgenommenen Bilder werden über den Prozessor in einen PC mit Videokarte eingespeist und in digitalisierter Form für die weitere Auswertung am Monitor sichtbar gemacht. Bei Bedarf kann zur Dokumentation zusätzlich noch ein Videogerät an den Prozessor des Bronchoskops angeschlossen werden (Abb. III.1).

Abbildung III.1: Schemazeichnung. Darstellung der einzelnen Komponenten für eine Online-Vermessung der zentralen Atemwege.

Bei der Anwendung der Methode lassen sich im Einzelnen fünf Verfahrensschritte unterscheiden, die im Rahmen dieser Arbeit jeweils weiterentwickelt und evaluiert wurden.

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  1. Lasergestützte Abstandsbestimmung und Querschnittsmarkierung,
  2. Halbautomatisierte Identifikation der Laserlichtringmarkierung,
  3. Computergestützte Bestimmung der Querschnittsfläche,
  4. Erstellen und Speichern eines 3D-Datensatzes des untersuchten Abschnitts,
  5. Visualisierung des 3D-Datensatzes und Volumenbestimmung des untersuchten Abschnitts.

Eigens für diese Methode wurde im Rahmen dieser Arbeit in Zusammenarbeit mit dem Konrad-Zuse-Institut Berlin die Software Endo 3D entwickelt, die in ihrer Version 3.1 die Grundlage für die Durchführung der Verfahrensschritte 2 bis 4 innerhalb dieser Arbeit bildet.

III.1.1 Abstandsbestimmung und Querschnittsmarkierung

Im ersten Schritt der neuen Methode wird mittels einer Laserlichtsonde bronchoskopisch ein Atemwegsquerschnitt markiert und seine Entfernung zur Bronchoskopspitze bestimmt.

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Die Laserlichtsonde wurde in Anlehnung an Arbeiten von Dörffel et al. (22) weiterentwickelt. Als Lichtquelle dient dabei ein Helium/Neon-Pilotstrahl eines Neodym YAG Diodenlasers mit der Wellenlänge 635 nm und einer Ausgangsleistung von < 5mW. Das Laserlicht wird über eine HCS-Faser (hard cladding silica; Typ Ceralas/Megabeam, CE Zeichen Nr.029; 400 µm Kerndurchmesser; numerische Apertur von 0,18) auf einen Reflektorkegel (Nickel-Kupfer-Legierung) gelenkt. Dieser Reflektor ist durch eine transparente Kunststoffhülle (Dom aus Copolymer, Cylar) und dem medizinischen Kleber LOCTITE 4061 im Abstand von 0,5 mm zur Laserfaser fixiert. Der austretende Laserstrahl wird dadurch so umgelenkt, dass er in einem Winkel von annähernd 90° einen Lichtring auf die umgebenden Strukturen projiziert (Abb. III.2).

Abbildung III.2: Schemazeichnung. Spitze der Lasersonde. Das Laserlicht wird über eine HCS-Faser auf einen Reflektorkegel gelenkt und in einem Winkel von annähernd 90° auf die Umgebungsstruktur projiziert.

Für die Abstandsbestimmung und die Markierung des Querschnitts wird die Lasersonde durch den Arbeitskanal vorgeschoben, bis der Sondenkopf über die Bronchoskopspitze herausreicht und auf die ihn umgebende Struktur einen Lichtring projiziert (Abb. III.3).

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Abbildung III.3: Laserlichtsonde im Lumen eines angeschnittenen Plastikröhrchens. Das Laserlicht wird in einem Winkel von annähernd 90° auf die Wand des Röhrchens projiziert und markiert den Querschnitt.

Die Lasersonde wird mit einem Kunststoffstreifen so im Arbeitskanal fixiert, dass ihre Relativbewegung im Arbeitskanal verhindert wird und die Laserlichtmarkierung einen fest definierten Abstand zur Bronchoskopspitze hat. Die Abbildungsgröße des Laserlichtrings bleibt auf diese Weise während der Untersuchung unverändert. Dies ist eine notwendige Voraussetzung für die spätere Querschnittsflächen- und Volumenbestimmung.

Abbildung III.4 zeigt, wie die Kontur eines Atemwegsquerschnitts am Schweinemodell im bronchoskopischen Bild des Bronchoskops Olympus BF 1 T 30 zu sehen ist, wenn sich die Laserlichtmarkierung genau 15 mm von der Bronchoskopspitze entfernt befindet.

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Abbildung III.4: Laserlichtmarkierung eines Atemwegsquerschnitts am Schweinemodell in 15 mm Abstand zur Bronchoskopspitze. Verwendet wurde das Bronchoskop Olympus BF 1 T 30.

III.1.2 Halbautomatisierte Identifikation der Laserlichtmarkierung

Der zweite Schritt setzt die halbautomatische Erkennung (Identifikation) und Markierung des Lichtrings um. Dafür wird das bronchoskopisch gewonnene Bild in einen Computer gespeist, über eine Videokarte digitalisiert und mit Hilfe der eigens für diese Methode entwickelten Software Endo 3D (Version 3.1) segmentiert. Der Segmentation liegt ein strahlbasierter Algorithmus zugrunde. Von einem Zentrum im Bild, das sich innerhalb des Lichtrings befindet, werden strahlenförmig Linien generiert. Auf jeder Linie wird durch den Algorithmus jeweils der Kreuzungspunkt mit der Laserlichtmarkierung als der hellste Punkt identifiziert. Die Kreuzungspunkte werden miteinander verbunden und so die Querschnittskontur nachgezeichnet (Abb. III.5).

Die Anzahl der Strahlen sowie deren Ausgangspunkt (die Lage des Zentrums) werden zu Beginn der Untersuchung per Mausklick vom Benutzer festgelegt. Je mehr Strahlen ausgesendet werden, desto detaillierter ist die Markierung des Lichtrings, aber desto empfindlicher ist auch die Auswertung für Störungen. Werden weniger Strahlen eingesetzt, ist die Anwendung stabiler, doch geht damit auch ein Verlust an Detailinfomation einher. Normalerweise genügt eine Anzahl von 80-100 Strahlen, um bei einer noch stabilen Ausführung eine ausreichend genaue Erkennung des Lichtrings zu gewährleisten.

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Abbildung III.5: Halbautomatisierte Identifikation des Laserlichtrings. Ausgehend von einem Zentrum im Bild, das sich innerhalb des Lichtrings befindet, werden strahlenförmig Linien generiert, die den jeweils hellsten Punkt und damit die Laserlichtmarkierung identifizieren. Im Bild ist nur ein Teil der 80 tatsächlich verwendeten Strahlen zu sehen.

III.1.2.1 Berichtigung der von der Sonde verdeckten Bereicht

Wie auf der Abbildung III.5 zu erkennen ist, bleibt im bronchoskopischen Bild durch die Lasersonde ein kurzer Abschnitt des Lichtrings verdeckt. In diesem Bereich ist die Anwendung des Algorithmus zur Erkennung der Laserlichtmarkierung aufgrund der insgesamt leuchtenden Sonde fehlerhaft. Die Software wurde daher so konzipiert, dass bei Beginn der Untersuchung der durch die Sonde verdeckte Bereich per Mausklick gekennzeichnet und von der halbautomatischen Identifikation der Laserlichtmarkierung ausgeschlossen werden kann. Das verdeckte Stück des Lichtrings wird durch Interpolation aus den vorhandenen Lichtringdaten ergänzt.

III.1.2.2 Verstellbare Parameter zur besseren Erkennung der Laserlichtmarkierung

Da bei bronchoskopischen Untersuchungen unterschiedliche Bildbedingungen auftreten, können zusätzlich zu den oben genannten benutzerdefinierten Einstellungen (Festlegung des Strahlenzentrums und der Strahlenanzahl sowie die Aussparung ungeeigneter Bereiche) noch einige andere Größen entsprechend angepasst werden. Dadurch besteht die Möglichkeit, die Lichtringerkennung zu optimieren und Störfaktoren zu eliminieren. Die Parameter sind in der Tabelle III.1 zusammengefasst.

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  1. Ausschluss („Maskierung“) auftretender Lichtartefakte
  2. Mindestdurchmesser der Querschnittsflächenmarkierung
  3. zulässige Abweichung der Querschnittsflächenkontur zur Kreisform
  4. Ausschließen von Ausreißern
  5. Kontrast
  6. Helligkeit

III.1.3 Computergestützte Querschnittsflächenbestimmung

Im dritten Schritt wird die vom Laserlicht identifizierte Querschnittsfläche quantitativ bestimmt. Dafür muss für die Software zunächst einmalig die Erstellung einer Eichvorlage erfolgen. Es wird die Größe der Einheit 1 Millimeter im Bild festgelegt sowie die spezifische Verzerrung des verwendeten Gerätes definiert. Mit Hilfe der Eichvorlage wird die optische Verzerrung automatisch korrigiert und in einem gesonderten Oberflächenfenster dargestellt. Selbst asymmetrische Linsenfehler können damit kompensiert werden.

Für die Erstellung einer Eichvorlagen muss ein Millimeterraster senkrecht zur Achse des Arbeitskanals aufgenommen werden. Der Abstand zwischen Bronchoskopspitze und Millimeterraster muss genau so groß sein wie der in Schritt 1 fest definierte Abstand zwischen Bronchoskopspitze und Laserlichtmarkierung, so dass die Abbildungsgröße des Millimeterrasters genau der Abbildungsgröße der Laserlichtmarkierung entspricht. Auf der Aufnahme werden per Mausklick die Gitterpunkte des abgebildeten Millimeterrasters markiert und das optische Zentrum des Bildes bestimmt (Abb. III.6). Da im optischen Zentrum eine unverzerrte Darstellung des Millimeterrasters angenommen werden kann, werden ausgehend vom Bildzentrum alle markierten Gitterpunkte in ihrer Verzerrung korrigiert und in ein kartesisches Kontrollgitter mit d = 1 mm transformiert. Auf diese Weise entsteht ein korrigiertes Kontrollgitter für den fest definierten Abstand zwischen Bronchoskop und Millimeterraster, das als Eichvorlagen im Programm gespeichert werden kann.

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Abbildung III.6: Comptergestützte Querschnittsflächenbestimmung. In der rechte Bildhälfte ist die Eichvorlage mit den Gitterpunkten und dem optischen Zentrum (kleiner Kreis o). Der größere Kreis zeigt den Ausgangspunkt des Strahlenalgorithmus zur Identifikation der Laserlichtmarkierung. Vgl. Abb. III.5. Links wird die noch nicht korrigierte Querschnittsfläche angezeigt.


Für die eigentliche computergestützte Querschnittsflächenbestimmung während der Untersuchungen muss anschließend nur noch die Eichvorlage aufgerufen werden, welche der jeweiligen Entfernung zwischen Laserlichtmarkierung und Bronchoskopspitze entspricht. Mit ihrer Hilfe werden die Bildpunkte der halbautomatisch identifizierten Laserlichtmarkierung korrigiert, indem zuerst für jeden Bildpunkt die Lage im Verhältnis zu den Rasterpunkten der Eichvorlage bestimmt wird und daraus die wahren Koordinaten des Bildpunkts durch Interpolation berechnet und in der Abbildung entsprechend transformiert werden (Abb. III.6).

Diese Art der Entzerrung ist sehr robust und in der Lage, beliebige nicht-lineare oder auch asymmetrische Linsenfehler zu kompensieren. Der Flächeninhalt der entzerrten Querschnittkontur berechnet sich nach der allgemeinen Formel für eine unregelmäßige Form.

III.1.4 Erstellen und Speichern eines 3D-Datensatzes

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Im vierten Schritt wird durch sequentielle Querschnittsflächenbestimmungen der Datensatz erstellt, der später in eine dreidimensionalen Darstellung des untersuchten Objekts überführt werden kann. Dafür kontrolliert der Untersucher den Bronchoskopvorschub entlang der Längsachse des Untersuchungsobjektes, so dass die Querschnittsflächen in definierten Intervallen bestimmt werden können. Per Mausklick werden die einzelnen Daten gespeichert und am Ende der Untersuchung als Schichtdatensatz exportiert.

Damit der Untersucher den Vorschub des Bronchoskops in der klinischen Untersuchung kontrollieren kann, wurde ein Mundstück konstruiert, in das ein Katheter mit Millimeterskala integriert ist. Wird das Bronchoskop über das Mundstück oral eingeführt, kann man den Vorschub direkt an der Skala des Katheters ablesen. Das Untersuchungsintervall und die Gesamtlänge des untersuchten Atemwegsabschnitts wird am Monitor neben dem laufenden bronchoskopischen Bild angezeigt.

III.1.5 Visualisierung des 3D-Datensatzes und Volumenbestimmung

Im fünften Schritt, direkt im Anschluss an die bronchoskopische Untersuchung, erfolgt die Überführung der segmentierten und exportierten Schichtdaten in ein dreidimensionales Modell. Dies geschieht unter Verwendung des kommerziell erhältlichen Visualisierungsprogramms Amira (Version 2.3 für Windows, ZIB, Berlin 1999-2003, Indeed – Visual Concepts GmbH, Berlin), das mit Hilfe der Querschnittsdaten die Objektoberfläche rekonstruiert (Abb. III.7). Mit diesem sogenannten kann die Volumenbestimmung des untersuchten Abschnitts vorgenommen werden. Ähnlich wie in der Computertomographie ist der Informationsgehalt dabei abhängig von der Breite der Schichtintervalle: Bei großen Intervallen besteht die Gefahr des Informationsverlustes, bei geringen Abständen können detailliertere dreidimensionale Darstellungen rekonstruiert werden.

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Abbildung III.7: Visualisierung eines Modells aus einem Schweinebronchus. Durch die hellen Punktkreise werden die einzelnen Schichten der Querschnittsflächenbestimmung dargestellt. Der Abstand zwischen den Schichten beträgt 1 mm.

III.2  Evaluierung der Methode

Im Rahmen der Methodenentwicklung wurde das Verfahren systematisch an verschiedenen Modelltypen getestet und die Durchführbarkeit abschließend im Rahmen der Studie „Lasergestützte Vermessung der Atemwege“ bei Patienten während einer bronchoskopischen Untersuchung erprobt.

Bei der Validierung an Modellen wurde das Bronchsokop BF 1 T 30 (Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) mit dem Prozessor EVIS-CV 200 (Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) verwendet. Die bronchoskopischen Bilder wurden unter Microsoft Windows 2000 Professional (Microsoft Corporation 1985-2000) auf einem Computer mit Pentium III-Prozessor (Power PIII-Machine 866 MHz, EB FCPGA PC133, ACom PC) mit einer handelsüblichen Videokarte (WinTV, Version 4.6, Hauppauge, Computer Works Inc.) bearbeitet. Zur indirekten Videobronchoskopie wurde ein VHS-Videorecorder von Philips (Modell VR 600A/02) eingesetzt.

III.2.1 Validierung an Kunststoffmodellen

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Für die Beurteilung der Validität wurde die Methode an Kunststoffröhrchen mit bekannten Maßen erprobt, so dass die Werte für Querschnittsfläche und Volumen als Goldstandard berechnet werden konnten. Dabei wurde das Verfahren in zwei Schritten getestet:

  1. Querschnittsflächenbestimmung online
  2. Visualisierung und Volumenbestimmung

Die Kunststoffzylinder bestanden aus weißem Polystyrol, hatten einen Durchmesser zwischen 5 mm und 21,5 mm und eine Länge zwischen 2,9 mm und 40,2 mm. Die Querschnittsflächen wurden mit der Formel für den Kreisflächeninhalt berechnet und betrugen gerundet entsprechend 19,6 mm bis 314,2 mm, das Volumen wurde entsprechend der allgemeinen Formel für gerade Kreiszylinder bestimmt und betrug gerundet zwischen 324,0 mm und 26015,5 mm.

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Für die Validierung der Online-Bestimmung von Durchmesser und Querschnittsfläche wurde das Modell in die Halterung einer optischen Bank gespannt und das Bronchoskop mit der Lasersonde parallel zur Längsachse des Modells in das Zylinderlumen eingeführt. Der Abstand der Laserlichtmarkierung zur Bronchoskopspitze betrug 15 mm. Die Querschnittsfläche und der Durchmesser wurden bei allen Zylindern je 20 Mal bestimmt.

Zur Testung der wurden die Durchmesser der Kunststoffzylinder außerdem von einem zweiten Untersucher je 10 Mal gemessen.

Im zweiten Durchlauf wurde die Softwarefunktion hinsichtlich der Erstellung des 3D-Datensatzes zur Visualisierung und Volumenbestimmung validiert. Sowohl das Bronchoskop als auch das Modell wurden dafür auf der optischen Bank eingespannt. Die für die Erstellung des 3D-Datensatzes notwendige Kontrolle des Bronchoskopvorschubs in der Längsrichtung erfolgte über die Schraubvorrichtung der optischen Bank in 1-mm-Abständen. Alle Modelle wurden dreimal vermessen und anschließend dreidimensional dargestellt. Alle Ergebnisse der Volumenbestimmung für die Kunststoffröhrchen wurden mit den berechneten Werten verglichen.

III.2.2 Validierung an Schweineluftröhren

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Nachfolgend wurde die Erstellung eines 3D-Datensatzes an Modellen aus Schweineluftröhren mit unbekanntem und physiologisch unregelmäßigem Querschnitt getestet Die 17 Präparate waren zwischen 5 mm und 38 mm lang und wiesen keine Stenosierungen auf. Um die Morphologie der Trachea zu erhalten, waren die Modelle vor den Untersuchungen in Formaldehyd fixiert und anschließend mit Polyethylenglycol konserviert worden.

Zunächst wurden alle Präparate auf der optischen Bank jeweils dreimal mit einem Bronchoskopvorschub von 1-mm-Abständen vermessen und im Anschluss wiederum dreidimensional rekonstruiert. Der Abstand zwischen Bronchoskopspitze und Laserlichtmarkierung betrug dabei 17 mm.

Anschließend wurden alle Präparate wasservolumetrisch vermessen. Dafür wurden die Modelle senkrecht auf eine Glasunterlage gestellt und zirkulär mit einer Knetmasse abgedichtet. Das eingefüllte Volumen Wasser wurde zweimal durch eine Spritze mit einer Skalierung von 10-µl-Intervallen ausgemessen, gemittelt und mit den bronchoskopischen Ergebnissen verglichen.

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Um einen Anhalt für die Validität der Wasservolumetrie als Referenzmethode unter den vorgegebenen Bedingungen zu erhalten, wurden auch 17 Kunststoffzylinder mit bekannten Maßen vermessen und die wasservolumetrischen Ergebnisse mit den realen Werten verglichen. Der ICC als Maß für die Übereinstimmung erreichte dabei 0,99 (95% CI [0,99; 1,0]), so dass man bei der Wasservolumetrie von einer ausreichenden Validität ausgehen kann.

III.2.3 Validierung an einem künstlichen Stenosemodell

Um mögliche Schwierigkeiten bei unregelmäßigen stenotischen Strukturen abschätzen zu können, wurde mit der neuen Methode das Volumen bei einem künstlichen Modell aus hautfarbenem Ton und Kunststoff bestimmt. Die modellierte Struktur des Modells orientierte sich an bronchoskopisch erhaltenen Untersuchungsbefunden bei sogenannten Sanduhrstenosen, die ähnlich einer Sanduhr konfiguriert sind: trichterförmige Verringerung des Durchmessers bis zum maximal stenotischen Bereich mit nachfolgender erneuter Zunahme der Querschnittsfläche.

Die Querschnittsflächen wurden bronchoskopisch in 1-mm-Sequenzen bestimmt, der Abstand zwischen Laserlichtmarkierung und Bronchoskopspitze betrug 17 mm. Der 3D-Datensatz wurde visualisiert und anschließend das Volumen ermittelt. Zum Ergebnisvergleich wurde wie bei den Präparaten aus Schweineluftröhren eine Wasservolumetrie durchgeführt. Ergänzend wurde als dritte Referenzgröße eine CT durchgeführt (Computertomograph TOSHIBA Xvision Serie TSX-002/7, TOSHIBA Medical Systems Europe BV, NL 2718 RP1; Tischvorschub 3 mm, Schichtdicke 2 mm; 120 kV, 150 mA).

III.2.4 Klinische Anwendung

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Zur Evaluierung der klinischen Durchführbarkeit wurde die Methode im Rahmen der Studie „Lasergestützte Vermessung der Atemwege“ erprobt; die Messergebnisse wurden mit computertomographischen Daten verglichen. Die Studie wurde sowohl von der Ethikkommission der Landesärztekammer Berlin unter der Nr. 1869/Si 263 als auch von der Ethikkommssion der Landesärztekammer Brandenburg unter dem Zeichen AS 40/2003 genehmigt. Es wurden 14 Patienten in die Studie eingeschlossen, bei denen im Rahmen ihrer stationären Behandlung eine bronchoskopische Untersuchung durchzuführen war. Alle Patienten erklärten schriftlich ihr Einverständnis zu der zusätzlichen Atemwegsvermessung. Die Indikation für die Untersuchung bestand in 5 Fällen im Rahmen der Diagnostik bei unklarer Dyspnoe, in 5 Fällen zur Abklärung von radiologisch befundeten Raumforderungen, in 3 Fällen zur Kontrolle von bekannten Stenosen im Bereich der zentralen Atemwege und in 1 Fall zur Verlaufskontrolle nach Oberlappenresektion.

In allen Fällen wurde eine flexible Bronchoskopie unter Lokalanästhesie durchgeführt. Es erfolgte eine Volumenmessung unterschiedlich langer Trachealabschnitte in 5-mm-Querschnittsflächensequenzen. Diese wurden jeweils am Ende einer Inspiration bei Atemstillstand gemessen, um Fehler zu reduzieren, die sich aus der kraniokaudalen Relativbewegung der Trachea ergeben. Der Abstand zwischen Laserlichtmarkierung und Bronchoskopspitze betrug 17 mm. Der Datensatz wurde visualisiert und dreidimensional dargestellt.

Alle Patienten erhielten durchschnittlich 2 Tage, maximal 4 Tage vor der Bronchoskopie eine Computertomographie des Hals- und Thoraxbereichs (Computertomograph TOSHIBA Xvision Serie TSX-002/7, TOSHIBA Medical Systems Europe BV, NL 2718 RP1; Tischvorschub 4-7 mm, Schichtdicke 2-5 mm; 120 kV, 150 mA). Die Aufnahmen waren jeweils am Ende der Inspiration bei Atemstillstand erfolgt. Für die Auswertung wurden 2-4 mm dicke Schichten rekonstruiert und ein Fenster von -400/1500 HU gewählt.

III.3  Statistik

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Statistisch wurde die Methode getestet, indem für alle an den Modellen bestimmten Parameter (Durchmesser, Querschnittsfläche, Volumen) der Intraklassenkorrelationskoeffizient ICC als Maß sowohl für die Korrelation zwischen den bronchoskopisch ermittelten Werten und den Ergebnissen der Referenzmethode als auch als Maß für die berechnet wurde.

Zusätzlich wurden die Methoden und Ergebnisse nach Bland und Altman (4) getestet, um anhand der Verteilung von Messwertdifferenzen im Verlauf des Wertespektrums eine Aussage hinsichtlich systematischer Fehler machen zu können. Bei symmetrischer Verteilung der Messwertdifferenzen wurde die zweifache Standardabweichung vom gemeinsamen Mittelwert als der Bereich der zu erwartenden Inkonsistenz bestimmt, in dem mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 95% die Abweichungen individueller Messwerte liegen.

Bei der klinischen Volumenmessung wurde zur besseren Veranschaulichung bei geringerer Fallzahl die Methode nach Passing und Bablok (74) getestet. Dafür wurde der Zusammenhang zwischen bronchoskopisch gemessenen und durch die CT erhobenen Daten graphisch dargestellt und die Werte des x-Achsenabschnitts (), der Steigung und der jeweils dazugehörigen 95%-Konfidenzintervalle aus der graphischen Darstellung ermittelt.

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Als Statistikprogramme wurden die Software SPSS Version 11.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, U.S.A.) und MedCalc (MedCalc Software, Mariakerke, Belgien) verwendet.


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25.04.2006