5. Zusammenfassung

Diabetiker entwickeln nach durchschnittlich 10 Jahren Folgeschäden an den Füßen. Die diabetische Neuropathie mit nachfolgender diabetisch-neuropatischer Osteoarthropathie des Fußes ist eine meist zu spät erkannte und suboptimal versorgte Komplikation. Untersuchungen zeigten, dass bei 8-10% der Diabetiker schon bei der Diagnosestellung eine Neuropathie nachweisbar ist. Nicht rechtzeitig erkannte Schäden führen zu Ulzera, sekundären Infektionen, Osteomyelitiden und Amputationen.

Mit Hilfe des Ganganalysesystems GangAS in der Orthopädischen Klinik im Helios Klinikum Berlin-Klinikum Buch haben wir versucht, eine Gangstörung der Diabetiker mit Neuropathie zu verifizieren, um damit eine orthopädische Schuhversorgung frühzeitig und gezielt vornehmen zu können.

Bei unseren 73 Diabetikern (33 Frauen und 40 Männer) wurde in jedem Fall elektrophysiologisch (mittels NLG) eine vorhandene Neuropathie verifiziert. Die Vergleichsgruppe bestand aus 38 Patienten (22 Frauen und 16 Männer). Diese Probanden wiesen keinen Diabetes sowie keine Beschwerden im Fußbereich auf, obwohl bei manchen Patienten Fußdeformitäten wie Hammerzehen, Spreizfuß beziehungsweise Hallux valgus vorlagen.


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Das Durchschnittsalter der Diabetiker betrug 63,8 Jahre, der Vergleichsgruppe 43,4 Jahre. Das Mittelgewicht der Diabetiker war 84,2 kg und 67,9 kg in der Vergleichsgruppe. Die durchschnittliche Größe in beiden Patientengruppen lag bei ca. 171 cm.

Vom Diabetestyp wurde folgende Verteilung festgestellt: Diabetes mellitus II b IDDM - 52,1%, Diabetes mellitus II a IDDM - 20,5%, Diabetes mellitus II a NIDDM - 15,1%, Diabetes mellitus II b NIDDM - 9,6% und Diabetes mellitus Typ I - 2,7%. Die durchschnittliche Krankheitsdauer des Diabetes mellitus lag bei 16,9 Jahren.

Anamnestisch war ein Malum perforans bei 8 (11%) Diabetikern links, 7 (9,6%) rechts und 4 (5,5%) beidseits zu ermitteln. Von allen Patienten mit der DNP waren 43 Patienten (58%) in der Lage eine Gehstrecke über 1000 m zurückzulegen, 14 (19,2%) 500-1000 m, 16 (21%)
100-500 m. Schwierigkeiten beim Treppensteigen gaben 29 (39%) Diabetiker an.

Bei der Inspektion der Schuhe der Diabetiker zeigte sich eine Unterversorgung, so hatten 18 Patienten (24%) orthopädische Schuhe, 33 Patienten (45,2%) Schuheinlagen, davon 5 Patienten (6,8%) Kork-Leder-Einlagen und 28 Patienten (38,4%) Einlagen mit Weichbettung.
29 Diabetiker (39,7%) gaben einen schlechten Tragekomfort des vorhandenen Schuhwerkes an, 4 Patienten (5,5%) trugen die rezeptierten Schuhhilfsmittel nicht.

Bei der Fußinspektion wurde festgestellt, dass bei 93,2% der Diabetiker eine plantare Schwielenbildung unter der Ferse, bei 80% unter den Metatarsophalangealgelenken II-III, bei 65,8% unter dem Metatarsophalangealgelenk I und bei 63% unter dem Metatarsophalangealgelenk V vorlag. Eine dorsale Schwielenbildung an den Zehengelenken wurde in 28% der Fälle gefunden. Selten waren Hautveränderungen am medialen Fußrand.

Bei der Untersuchung der Pallästhesie war bei allen Diabetikern die NP nachweisbar, der größte Teil der Diabetiker lag laut des Stimmgabel-Testes im Ulkusrisikobereich. Bei einem Patienten ohne jegliche Beschwerden wurde eine schwere Form der Neuropathie durch die Bestimmung der NLG diagnostiziert. Bei unseren Diabetikern wurde vorwiegend eine sensomotorische, axonal-demyelinisierende, Klasse II-Neuropathie festgestellt.

Röntgenologisch lagen die Durchschnittswerte der Fußgeometrie im Normbereich.

Die Ganganalyse, die mit drei Gehgeschwindigkeit durchgeführt wurde und zwar mit 1 km/h, 1,5 km/h und 2 km/h zeigte, dass der Gang der Diabetiker mit einer Neuropathie sich vom Gang der Vergleichsgruppe unterscheidet, in dem die Diabetiker ein Extensiondefizit in den Knie- und Hüftgelenken aufwiesen. Die statistische Signifikanz dieses Phänomens wurde nicht bei allen 3 Gehgeschwindigkeiten und nicht immer von beiden Seiten beobachtet. Aus diesem Grund sind diese Ergebnisse nicht aussagekräftig und müssen durch weitere Untersuchungen überprüft werden. Außerdem muss angemerkt werden, dass die Goniometer, die bei der Untersuchung [Seite 89↓]benutzt wurden, sehr empfindlich waren und die Untersuchungen oft wiederholt werden mussten.

Hinsichtlich der Auswertungsergebnisse der allgemeinen Gangparameter ergaben sich keine signifikanten Unterschiede im Gruppenvergleich.

Die Integrale des Belastungsverhaltens zeigten einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen nur auf der rechten Seite und zwar bei der Vorfußbelastung während der Gehgeschwindigkeit von 1 km/h sowie bei der Mittelfußbelastung mit der Gehgeschwindigkeit von 2 km/h. Dieser Fakt wurde von uns als sporadisch auftretendes Phänomen ohne klinische Relevanz interpretiert. Eine andere Erklärung fanden wir nicht.

Die Hypothese, dass die Diabetiker mit der entsprechend erhöhten Kadenz unsicher und damit kurzschrittig laufen, hat sich nicht bestätigt. Möglicherweise waren die Ergebnisse nicht signifikant, da der Gang auf dem Laufband mit standardisierten Gehgeschwindigkeiten von 1 km/h, 1,5 km/h und 2 km/h erfolgte, damit lagen die ausgewählten Bandgeschwindigkeiten für die Vergleichspatienten unter der Durchschnittsgeschwindigkeit gesunder Menschen, die etwa
5 km/h entspricht. Wahrscheinlich aus gleichen Gründen fanden wir keine signifikanten Datenunterschiede zwischen den Patientengruppen bei der Belastung des Fußes und im Abrollverhältnis, obwohl dieses von der Gehgeschwindigkeit direkt abhängig ist.

Auf Grund der gewonnenen Daten des Abrollverhaltens kann man sagen, dass die Diabetiker eine schlechtere Abrollfunktion des Fußes im gegenüber der Vergleichsgruppe aufwiesen. Hier lagen die p-Werte <0,05 (vor allem bei 1 km/h und 2 km/h).

Das Belastungsverhalten des Fußes beim Laufen zeigte wenige signifikante Unterschiede im Gruppenvergleich. Wir konnten keine statistisch signifikante Differenz der Daten der Symmetrie des Ganges feststellen.

Bei der Auswertung der Daten der einzelnen Sensoren beim Standtest wiesen die Diabetiker einen statistisch signifikant höheren Druck unter dem 3. Sensor beidseits auf, mit einem p-Wert <0,05. Dieses entspricht anatomisch gesehen der medioventralen Fersenregion. Einseitig wurde der signifikant erhöhte Druck bei den Diabetikern unter den Sensoren 5, 6, 7, was einer Überbelastung im Mittelfuß entspricht, festgestellt. Allerdings konnten wir in unserem Experiment keine signifikanten Unterschiede der Belastung in der Grundgelenkregion feststellen. Im Gegensatz zur Vergleichsgruppe wiesen die Diabetiker eine geringere Belastung unter der Endphalanx I beidseits auf.

In unserer Untersuchung wurde der Druck der von den Sensoren der Fußsohlen registriert wurde, nicht als Absolutwert des Druckes in Newton/cm², wie in vielen anderen Studien beschrieben, sondern als %/Körpergewicht des Patienten bestimmt.


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Bei der Posturographie fanden wir interessante und aussagekräftige Resultate.

Die Bewegung des Druckschwerpunktes, die durch die Länge und die Geschwindigkeit beschrieben wurde, zeigte keine signifikante Differenz zwischen beiden Patientengruppen im Test mit offenen Augen. Im Gegensatz dazu beobachteten wir signifikante Unterschiede (p-Wert <0,01) beim Test mit geschlossenen Augen. Dabei wiesen die Diabetiker eine wesentlich größere Länge des Weges und dementsprechend höhere Geschwindigkeit der Bewegung des Druckschwerpunktes auf.

Der Diabetiker mit einer Neuropathie und den entsprechenden sensomotorischen Ausfällen nutzt den Visus als Hilfsmittel bei der Orientierung im Raum.

Die Ganganalyse der kinetischen und teilweise der kinematischen Parametern (bis auf Posturographie) ist unseres Erachtens eine nicht ausreichend sichere Methode in der Diagnostik der diabetischen Neuropathie.

Dagegen konnte in unserer Studie gezeigt werden, dass mittels Posturographie die diabetische Neuropathie, die sich vor allem an den Füßen manifestiert, sicher verifiziert werden kann.

Mit diesen Kriterien kann in der orthopädischen Praxis mit geringem Zeitaufwand die Diagnose eines diabetischen Fußes gesichert und mit den gewonnenen Daten gezielt eine Fußbettung beziehungsweise orthopädische Schuhversorgung verordnet werden.


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19.02.2004