2  Material und Methode

Aus einem in der Klinik für Geburtsmedizin Campus Virchow Klinikum vorhandenen Geburtendokumentationssystem „Gebdat“ (Systems & GMT, 60528 Frankfurt/M.) und Geburtenbüchern wurden im Zeitraum vom 01. Januar 1996 bis zum 31.12.2000 die Namen von allen Patientinnen, die sich mit intrauterinem Fruchttod vorstellten, oder deren Schwangerschaften im Verlauf während der stationären Behandlung zu intrauterinem Fruchttod führten (antepartum oder sub partu gestorben) mit einem Geburtsgewicht von mindestens 500 g und ohne Lebenszeichen bei der Geburt, eruiert.

Nicht vorliegende Lebensmerkmale wurden klinisch bei der Geburt bestimmt, diese waren: keine natürliche Lungenatmung, kein Herzschlag und kein Pulsieren der Nabelschnur. Diese Diagnose wurde gestellt, wenn nicht die Obduktionen ein anderes Ergebnis zeitigte (z.B. Todesursache: Lungenentfaltungsstörung).

Die Totgeburten nach Abruptio oder Kephalotomie bei Fehlbildungen wurden in der Einzelfallanalyse dargestellt aber nicht in die Statistikberechnung einbezogen,weil es sich nicht um Totgeburten im eigentlichen Sinne handelte und daher keine Vermeidungsfaktoren definiert werden können.

Eine kritische Überprüfung der Einzelheiten über Vorgeschichte, Schwangerenberatung, Geburt, und klinische Diagnose von Krankenakten aller dieser Patientinnen wurde retrospektiv zusammen mit dem Direktor der Klinik für Geburtsmedizin durchgeführt. Die Interpretation ist im Einzelfall in dieser Arbeit dargestellt.

Die Patientinnen wurden in Deutsche und Nicht-Deutsche unterteilt.

Das Alter der Patientinnen bezieht sich auf den Zeitpunkt der stationären Aufnahme, zu dem die Totgeburten vor oder während desselben stationären Aufenthalts auftraten.

ANDERSEN et al (2000) fanden eine Assoziation zwischen dem maternalen Alter und der Totgeburtenrate in Form einer J-förmigen Kurve. Der Anteil der Totgeburten war wesentlich erhöht bei Teenagerschwangerschaften (≤19 Jahre)und im gleichen Niveau wie bei der Altersgruppe zwischen 35 und 39 Jahre.

SMITH et al (2001) beobachteten ein signifikant erhöhtes Risiko für eine Totgeburt bei nichtrauchenden Zweitgebärenden im Alter von 15-19 Jahren im Vergleich zu Frauen im Alter von 20-29. Die höchste Rate fetaler Tode wurde von WEISS et al (2001) bei den 15-19jährigen Frauen mit einem Trauma beobachtet.

KÜNZEL (1998) stellte dagegen in der Hessischen Perinatalerhebung von 1990-1995 keinen Unterschied im maternalen Alter zwischen den Totgeburten (Median 29) und den Lebendgeburten (Median 28) fest.

In die geburtshilfliche Anamnese gingen die üblichen Parameter, wie Gravidität (inklusive der bestehenden Schwangerschaft), Parität (inklusive der geplanten Entbindung), Aborte/Abbrüche und Frühgeburtlichkeit ein.

Die Risikofaktoren nach der Anamnese sind schwere Allgemeinerkrankungen der Mutter (z.B. an Niere und Leber oder erhebliche Adipositas), Sterilitätsbehandlung in der Anamnese, wiederholten Aborten, Abbrüchen oder Frühgeburten; totgeborenes oder geschädigtes Kind, vorausgegangene Entbindungen von Kindern über 4.000 g Gewicht, hypotrophen Kindern; Uterusoperationen in der Anamnese (z.B. Sectio, Myomektomie), Komplikationen bei vorangegangenen Entbindungen (z.B. vorzeitige Lösung der Plazenta), Erstgebärende unter 18 Jahren oder über 34 Jahre, Mehrgebärende über 40 Jahre, Mehrgebärende mit mehr als 4 Kindern (Gefahren: Genetische Defekte, Plazentainsuffizienz), und Nikotinabusus. Variable, die schlecht ermittelt werden kann, wie Drogenabusus, wurde nicht generell erhoben.

Die Risikofaktoren nach dem Verlauf der Schwangerschaft sind Präeklampsie, Anämie unter 10 g/dl, Diabetes mellitus, uterine Blutung, Blutgruppeninkompatibilität, Diskrepanz zwischen Uterus- bzw. Kindsgröße und Schwangerschaftsdauer (z.B. fraglicher Geburtstermin, Gemini, Hydramnion, Myom), drohende Frühgeburt (vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz), Mehrlinge, Überschreitung des Geburtstermins bzw. Unklarheit über den Termin (MUTTERSCHAFTRICHTLINIEN 1995)

KÜNZEL (1998) erkannte bei 44,4% der Totgeburten aus der Hessischen Perinatalerhebung Risikofaktoren in der Schwangerschaft. VINTZILEOS et al (2002) wiesen auf das größte relative Risiko für einen fetalen Tod (≥ 24 SSW und ≥ 500 g) beim Nachweis von Placenta praevia, Diabetes, Blutung unklarer Genese, Anämie und schwangerschaftsinduzierter Hypertonie hin. Folgende Risikofaktoren für Totgeburten wurden berichtet: Präeklampsie (ESCHLER 1991, YAMAUCHI 1999, CNATTINGIUS 1998), Diabetes Mellitus (ESCHLER 1991, CUNDY 2000), Rauchen (LAU 1994, GARDOSI 1998, OGUNYEMI 1998, AHLENIUS 1998, CNATTINGIUS 1998) und unbehandelte Lues (HUMPHREY 1996). Auf die ungünstigen Folgen der Verwandtenehen wiesen MAGNUS et al [Seite 19↓](1985), ABDULRAZZAQ et al (1997) und FRØEN et al (2001) aufgrund einer Zunahme der Homozygositätbei den Nachkommen hin.

In der Absicht, die verschiedenen maternalen und fetalen Gefährdungen zu vermindern, sollte eine unselektive Reduktion von höhergradigen Schwangerschaften (n>2) so früh wie möglich in der Schwangerschaft erwogen werden. Aus ethischem Grund sollte vorzugsweise bereits die Entstehung höhergradiger Schwangerschaften durch geeignete präventive Maßnahmen auf dem Gebiet der Reproduktionsmedizin vermieden werden (DUDENHAUSEN 2000).

Ebenfalls berücksichtigt wurde der Nikotinkonsum während der Schwangerschaft. Die eindeutige Anzahl der während der Schwangerschaft täglich konsumierten Zigaretten war anhand der Dokumentation leider nicht möglich, weshalb hierauf verzichtet werden musste.

Obwohl Rauchen in der Schwangerschaft das Risiko für eine leichte und schwere Präeklampsie vermindert (Relatives Risiko 0,6 und 0,5), stellt sich die Wirkung nach CNATTINGIUS et al (1997) im Hinblick auf den Schwangerschaftsausgang zweifellos ungünstig dar. In Deutschland scheinen die Auswirkungen eines niedrigeren Bildungsstandes auf das Geburtsgewicht geringer zu sein als die der vermeidbaren Einflussgröße Rauchen. 28,6% der befragten Frauen in der Studie von SCHAFFER et al (2001) an 6 Deutschen Kliniken rauchten während der Schwangerschaft. Bei den Totgeburten beobachteten TUTHILL et al (1999) einen Anteil von Raucherinnen von 39,9% und die OR für ein widriges Outcome betrug 1,78 für die Raucherinnen. WISBORG et al (2001) fanden eine Totgeburtenrate unter jenen Schwangeren, die während des ersten Trimesters das Rauchen aufgaben, die vergleichbar war mit der Rate von Frauen, die seit Anfang der Schwangerschaft nicht rauchten.

Zur Definition einer adäquaten Schwangerschaftsvorsorge nach den Mutterschaftsrichtlinien (1995) sollten während der Schwangerschaft Vorsorgeuntersuchungen im Abstand von 4 Wochen stattfinden. In den letzten zwei Schwangerschaftsmonaten sind im allgemein je zwei Untersuchungen angezeigt. Bei Terminüberschreitung sollte nach DUDENHAUSEN (2001)eine Kardiotokographie in zweitägigem Abstand und eine wöchentliche sonographische Bestimmung der Fruchtwassermenge durchgeführt werden.

Die Todeszeit der Feten wurden berücksichtigt und entsprechend der folgenden Kriterien verteilt

• vor oder nach der Aufnahme
• ante partum (vor Beginn einer zervixwirksamen Wehen oder vor Blasensprung) oder sub partu.

Bei ständiger fetaler Überwachung tritt eine Totgeburt während des Geburtsverlaufs nur selten auf. Kommt es dennoch zu einer Totgeburt, sind meistens die vorzeitige Plazentalösung und der Nabelschnurvorfall ursächlich (SHEINER 2000).

Die Schwangerschaftsdauer bezieht sicht auf die vollständigen Wochen des Schwangerschaftsalters bei der Feststellung der intrauterinen Fruchttoden. Das Gestationsalter wurde auf Basis der letzten Periode berechnet, und wenn es möglich war, mithilfe der Frühultraschalluntersuchung korrigiert.

Im Kollektiv von GARDOSI et al (1998) fanden die meisten Totgeburten (85%) nach 31 SSW statt. In der Studie von OGUNYEMI et al (1998) war bei den Totgeburten (57%) die Frühgeburtlichkeit häufiger als bei den Lebendgeburten (10%).

Die Odds Ratio für eine Erstgebärende, eine Totgeburt zu haben, nahm nach INGERMARSSON et al (1997) von 1,5 mit 41 SSW (1,0 mit 40 SSW) auf 1,79 mit 42 SSW und später zu. Die OR für die Mehrgebärenden zeigte aber keinen Zuwachs mit fortschreitendem Schwangerschaftsalter.

Der Geburtsmodus wurde klassifiziert in: Spontanpartus, Vakuumextraktion, Forcepsentbindung, Manualhilfe aus Beckenendlage, primäre Sectio caesaria (vor Beginn einer zervixwirksamen Wehentätigkeit oder vor Blasensprung), und sekundäre Sectio caesaria (bei mütterlicher oder kindlicher Gefährdung während der Geburt).

WESSEL et al (1992) fanden eine mit 14 % (n=10) relativ hohe Sektiorate bei den Totgeburten.

Das Gewicht der Kinder wurde unmittelbar nach der Geburt erhoben. Ein Small for Gestational Age (SGA) wurde diagnostiziert, wenn Geburtsgewicht unterhalb der 10.Perzentile für entsprechendes Gestationsalter liegt, aufgrund der Normwerte des Geburtsgewichts unserer Klinik.

In der Bewertung von Plazentainsuffizienz im Zusammenhang mit SGA werden alle Formen der Plazentainsuffizienz auch akute Plazentainsuffizienz bei Zeichen von vorzeitiger Lösung einbezogen.

Ungefähr 80% der Kinder mit SGA sind konstitutionell kleine Kinder, 15% sind wachstumsretardiert aufgrund einer Plazentainsuffizienz und 5% im Wachstum verlangsamt als Folge genetischer Erkrankungen oder einer äußeren Noxe (PILU und NICOLAIDES 1999). Nach OGUNYEMI et al (1998) und AHLENIUS et al (1999) gab einen Zusammenhang zwischen SGA und Totgeburten, dies betrafsogar konstitutionell kleine Mütter (ESCHLER 1991, CNATTINGIUS 1998).Danach stellten Feten mit SGA per se ein erhöhtes Risiko für einen intrauterinen Tod dar, unabhängig von den zugrundeliegenden Determinanten, wie maternales Alter, die maternale Körpergröße, die Anzahl der Feten einer Schwangerschaft, und die Präeklampsie.

Die Todesursachen der Feten wurden durch Obduktion oder Plazentabefund bei nicht durchgeführter Obduktion bestimmt. Die Obduktionen und Plazentauntersuchungen wurden durch Paidopathologen im Perinatalzentrum durchgeführt.

Im Falle einer vorzeitigen Plazentalösung, die klinisch festgestellt wurde, bei fehlendem Hinweis auf vorzeitige Lösung in der Plazentauntersuchung, oder akuter Plazentainsuffizienz bei Zeichen von vorzeitiger Lösung, wurde der vorzeitigen Plazentalösung zugeordnet.

Die Totgeburten wurden nach einer möglichen Vermeidbarkeit in 3 Gruppen eingeteilt:

• nein: nach dem klinischen Ablauf, Labor-, Plazenta- und Obduktionsbefund war kein Vermeidungsfaktor nachweisbar.
• intern: die Totgeburten hätten durch die Patientinnen während einer stationären Behandlung bzw. die Klinikärzte/Innen bei einer stationären oder ambulanten Behandlung vermieden werden können.
• extern: mögliche Vermeidungsfaktoren sind in der ambulanten außerklinischen Schwangerschaftsvorsorge gefunden worden.

Als Hardware diente ein Computer mit einem 486 DXII 66 Intel CPU Prozessor und einem VLB Controller.

Die statistische Auswertung erfolgte mittels dem Statistikprogramm „SPSS for Windows, Version 10,0“ (SPSS GmbH Software, 81669 München)

Die Häufigkeit und der Zusammenhang verschiedener Parameter wurden in der Statistik überprüft.