1 Einleitung

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Große Wirbelsäulenoperationen sind häufig durchgeführte chirurgische Verfahren. Sie kommen im Erwachsenenalter z.B. bei der Spondylolisthesis, Spinalkanalstenosen, degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen und Tumoren der Wirbelsäule zur Anwen-dung, wenn konservative Behandlungsmethoden zur Schmerzreduktion nicht mehr ausreichen bzw. neurologische Komplikationen drohen [1]. Die Krankenhausaufenthalte aufgrund von chirurgischen Eingriffen an der Wirbelsäule und vor allem die lumbalen Fusionen haben in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen [2]. Die Spondylo-listhesis ist eines der häufigsten Krankheitsbilder, das einer lumbalen Fusion bedarf. Betroffen sind dabei Patienten aller Altersgruppen, einschließlich Patienten höheren Alters, da eine schwere Osteoporose den vorher zum Stillstand gekommenen Gleitprozess wieder reaktivieren kann [1;3]. Chirurgisch wird bei diesem Krankheitsbild eine Reposition und instrumentelle Stabilisierung des betroffenen Wirbelsäulen-abschnittes angestrebt, wobei der Eingriff in den meisten Fällen zunächst von ventraler Seite und anschließend von dorsal durchgeführt wird. Diese Operation geht sowohl mit ausgedehnten Weichteiltraumata am Abdomen und Rücken, als auch mit einem ossären Trauma des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes einher und kann postoperativ sehr starke Schmerzen verursachen und eine ausgeprägte Homöostasestörung des Organismus verursachen.

1.1  Die postoperative neuroendokrine Stressantwort

Chirurgische Homöostasestörungen rufen Veränderungen des immunologischen, endokrinen und metabolischen Systems hervor, die aus einer Übermittlung, Vernetzung und Verarbeitung von neuronalen, humoralen und biochemischen Signalen resultieren [4;5;6]. Neben der Gewebeschädigung spielen weitere Faktoren, wie beispielsweise Bakterien und die Störung der Mikrozirkulation durch Hypoxie oder länger anhaltende Hypotonie, bei der Aktivierung dieser Systeme eine entscheidende Rolle. Die immunologischen Veränderungen nach chirurgischen Traumata größeren Ausmaßes können neben einer lokalen entzündlichen Reaktion systemische Veränderungen sowohl zellulärer als auch humoraler Faktoren des spezifischen und unspezifischen Immunsystems beinhalten [7;8;9;10]. Dabei können die Zellen des Immunsystems inihrer Funktion sowohl aktiviert, als auch supprimiert sein und pro- und antiinflam-matorische Reaktionen nebeneinander ablaufen [11]. Die komplexen immunologischen Reaktionen, die auf eine chirurgische Homöostasestörung folgen, werden durch Interaktionen, einschließlich positiven und negativen Rückkopplungsmechanismen, zwischen den immunologischen Zellen gewährleistet [5]. Diese finden zum einen direkt zwischen den immunologischen Komponenten statt, zum anderen laufen sie auch indirekt über weitere beteiligte Systeme, wie neuronale und endokrine Strukturen, ab. Dabei beeinflussen sich das Immunsystem, zentrale Nervensystem und Endokrinum insofern gegenseitig, dass eine chirurgische Homöostasestörung über immunologische und neuronale Wege zu einer Veränderung endokriner und metabolischer Prozesse führt, aber umgekehrt auch endokrine Einflüsse auf das Immunsystem bestehen.

Eine der beiden wichtigsten Signalstrecken des Organismus von der Peripherie in das zentrale Nervensystem bilden Nervenimpulse aus dem Wundgebiet [6]. Die anderen entscheidenden Afferenzen bilden die Zytokine aktivierter immunologischer Zellen und andere lösliche Mediatoren, die in der Verletzungsregion freigesetzt werden [12;13]. Vom zentralen Nervensystem aus führen die sympathoadrenale Achse und die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse in die Peripherie zurück [4;6]. Zu den Aktivatoren der efferenten Achsen des zentralen Nervensystems gehören nicht nur die chirurgische Gewebeschädigung an sich, sondern unter anderem auch Schmerz, Angst, Hypovolämie, Hypoxie und Azidose, die ebenfalls bei operativen Eingriffen vorkommen können [5;14].

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Neben der klassischen Stimulierung der Nebennierenrinde, die durch die übergeordneten Zentren vermittelt wird, werden auch direkte Wirkungen löslicher Mediatoren auf die Nebenniere angenommen. Untersuchungen haben Rezeptoren für das Zytokin IL-6 [15;16] und Zellen, die TNF-α enthalten, [17] in humanen bzw. bovinen Nebennieren nachgewiesen. Dieselben Zytokine führten zu einer erhöhten Cortisol-produktion von kultivierten Nebennierenzellen [15;16;18].

Die Aktivierung der sympathoadrenalen Achse, der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse und die direkte Stimulierung der Nebennierenrinde führen zu einer Freisetzung von Katecholaminen, Glukokortikoiden und Aldosteron [4;6]. Die durch diese Mediatoren ausgelösten vielfältigen Reaktionen werden auch unter dem Begriff der neuroendokrinen Stressantwort zusammengefasst. Diese beinhaltet neben den schnellen katecholaminbedingten kardiovaskulären und respiratorischen Reaktionen einen erhöhten Energieumsatz mit gesteigertem Sauerstoffverbrauch, eine Erhöhung des Blutzuckerspiegels und der freien Fettsäuren und eine Eiweißkatabolie [4]. Veränderungen im Wasser- und Elektrolythaushalt führen zu einer Wasserretention und einem Kaliumverlust. Wie im Folgenden dargestellt haben zudem sowohl Katecholamine als auch Glukokortikoide wiederum Auswirkungen auf immunologische Funktionen. So wurde die Existenz sympathischer Nervenfasern in Lymphknoten nachgewiesen [19] und durch die Untersuchung der Auswirkungen lokaler Symphathektomien der Einfluss des autonomen Nervensystems auf Immunorgane bestätigt [20]. Ebenso wurden adrenerge Rezeptoren auf murinen Immunzellen, wie z.B. T-Zellen, nachgewiesen [21]. Beobachtete Zusammenhänge zwischen der Höhe des Anstiegs der Katecholaminkonzentration und dem Ausmaß der Veränderungen immunologischer Zellkonzentrationen, vor allem des lymphozytären Systems, nach Einwirkung experimentellen Stresses weisen auf einen zumindest indirekten Zusammenhang beider Parameter hin [22]. Zusätzlich wurden auch direkte Aus-wirkungen von Katecholaminen auf humane Lymphozyten in in vitro Experimenten nachgewiesen [23]. Ähnlich den Katecholaminen, wurden auch die Glukokortikoide hinsichtlich ihrer immunologischen Wirkungen umfassend untersucht. Sie weisen überwiegend immunsupprimierende Effekte auf, wie z.B. den Anstieg des vorwiegend antiinflammatorischen Zytokins IL-10 bei gleichzeitiger Inhibition proinflammatorischer Zytokine und eine Abnahme der Lymphozytenzahl bei Veränderung der einzelnen Lymphozytenpopulationen [24;25;26]. So zeigt sich auch eine Verschiebung der lymphozytären Zytokinproduktion in Richtung eines TH2-Profils [27]. Jedoch wurden unter dem Einfluss von Glukokortikoiden auch immunsteigernde Effekte beobachtet, so beispielsweise die dosisabhängige Stimulierung der Produktion von MIF [28] und Akute-Phase-Proteinen [29]. Obwohl Glukokortikoide mit einer verminderten Expression von MHCII-Molekülen in Verbindung gebracht werden, konnte in Studien auch eine verstärkte Expression der Oberflächenmoleküle unter dem Einfluss von Glukokorti-koiden nachgewiesen werden [30]. Der durch Glukokortikoide bewirkten Zunahme zirkulierender neutrophiler Granulozyten als proinflammatorische Reaktion steht relativierend die gleichzeitig eingeschränkte Chemotaxis gegenüber [31].

Diese Abläufe im Rahmen der postoperativen neuroendokrinen Stressantwort unter-streichen den engen Zusammenhang zwischen Immunsystem, zentralen Nervensystem und Endokrinum.

1.1.1  Einflüsse perioperativer Stressoren auf den Organismus

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Zusätzlich zu der chirurgischen Gewebeschädigung nehmen auch andere perioperativ auftretende Faktoren Einfluss auf den Organismus. Von wesentlicher Bedeutung sind zum einen die im Rahmen der Anästhesie bzw. Analgesie verwendeten Medikamente. So wird in der Literatur deutlich, dass verschiedene Anästhesieverfahren bei gleichem chirurgischen Eingriff zu unterschiedlichen endokrinen und immunologischen Reaktionen führen [5;32;33;34;35]. In vitro- und in vivo-Experimente zeigen direkte Effekte von Anästhetika, die im Rahmen einer Allgemeinanästhesie verwendet werden, sowie von Lokalanästhetika und Analgetika auf die Funktion immunologischer Zellen [5;36;37]. Ebenso wurde in einem Tierexperiment gezeigt, dass eine Allgemein-anästhesie ohne operativen Eingriff zu einer Suppression der NK-Zell-Funktion bei Ratten führt und zu einem statistisch signifikanten Abfall von mononuklearen Zellen [38]. Als ein weiterer perioperativer Stressfaktor kann auch die durch eine Operation hervorgerufene psychologische Belastung die Homöostase des Organismus beeinflussen. Untersuchungen zeigen, dass isolierter psychologischer Stress Auswirkungen auf die Katecholaminkonzentration [22] und auf die Anzahl und Funktion immunologischer Zellen, vor allem des lymphozytären Systems, zu haben scheint [22;39]. Zusätzlich konnte eine durch psychologischen Stress hervorgerufene Immundysregulation in Form von Veränderungen der Interleukinenkonzentrationen festgestellt werden, wobei das Ausmaß des Stresses mit dem Ausmaß der Konzentrationsveränderungen korrelierte [40]. Auf einen weiteren wesentlichen perioperativ auftretenden Stressfaktor soll im folgenden Kapitel genauer eingegangen werden: den Schmerz.

1.1.2  Schmerz als bedeutender perioperativer Stressor

Schmerz ist eine unangenehme Sinnesempfindung, die durch innere und äußere Reize ausgelöst werden kann. Man unterscheidet einen somatischen oberflächlichen, von der Haut ausgehenden, und einen tiefen, von Skelettmuskulatur, Knochen und Binde-gewebe ausgehenden, von einem viszeralen Schmerz. Bei einem somatischen Schmerz, dem hohe Reizintensitäten zugrunde liegen, folgt dem schnell abklingenden frühen so genannten ersten Schmerz, ein später und langsam abklingender so genannter zweiter Schmerz. Die eigentliche Funktion akuter Schmerzen, bei einer Gewebeschädigung zu warnen, erfüllt der postoperative Wundschmerz nicht. Jedoch können ungenügend behandelte Schmerzen den Organismus erheblich belasten und den postoperativen Heilungsverlauf ungünstig beeinflussen [41].

Schmerz kann sich auf unterschiedlichste Organsysteme und physiologische Funktionen des Körpers auswirken. Das kardiovaskuläre System reagiert auf Schmerz mit einem Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdrucks. Diese vermehrte Herzarbeit geht mit einem erhöhten Sauerstoffbedarf einher, mit den möglichen Folgen einer Arrhythmie und myokardialen Ischämie [41]. Ebenso führt die verminderte physikalische Aktivität, die aufgrund der Angst vor stärkeren Schmerzen bei Bewegung auftritt, zu einem erhöhten Thromboserisiko [42]. Wundschmerzen des oberen Abdomens führen zu einem erhöhten Tonus der Abdominalmuskeln [43] und einer verminderten Zwerch-fellfunktion [44]. Mögliche Folgen sind eine verminderte Vitalkapazität und Ventilation [41], das Unvermögen tief durchzuatmen und zu husten und ein verminderter arterieller PO2 [42]. Das kann zu Atelektasen, Hypoxie und Pneumonien führen [42]. Über Reflex-mechanismen kann es bei Schmerzzuständen zu verminderter Peristaltik bis hin zu einem Ileus kommen, begleitet von Übelkeit und Erbrechen [41;42]. Ebenso kann die Hypomobilität der Urethra und Harnblase eine Urinretention verursachen [42]. Des Weiteren ist bekannt, dass Schmerz die Ursache für psychologische Veränderungen, wie z.B. Angst, Schlaflosigkeit bis hin zur akuten psychischen Krise sein kann [41;42].

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Aber auch das neuroendokrine, metabolische und immunologische System wird beeinflusst. So bewirkt Schmerz neben einer signifikanten Erhöhung des Adrenalin- und Cortisolspiegels [14] einen Anstieg von ACTH, ADH, GH, Glukagon, Aldosteron, Renin und der anabolen Hormone Insulin und Testosteron [45]. Weitere Studien in denen die Auswirkungen von Schmerzreizen ohne chirurgisches Trauma auf das Immunsystem untersucht wurden, zeigen einen signifikanten Anstieg der NK-Zellzahl [46] und der Leukozyten- und Lymphozytenzahl [14]. Die Aktivität der NK-Zellen scheint von der Dauer der Schmerzen abhängig zu sein. So konnte man unmittelbar nach Auslösung eines Schmerzreizes eine vorübergehende Erhöhung der Aktivität beobachten [14], während von verminderter Aktivität der NK-Zellen bei länger andauerndem Schmerzreiz berichtet wurde [47].

Die möglichen Reaktionen machen deutlich, dass neben dem subjektiven Wohlbefinden des Patienten auch die Minimierung der physiologischen und klinischen Auswirkungen von Schmerzen im Mittelpunkt der postoperativen Schmerztherapie stehen sollte um zu einer schnelleren Erholung des Patienten beizutragen.

1.2 Die postoperative Schmerztherapie bei großen chirurgischen Eingriffen

Um die Ziele der postoperativen Schmerztherapie zu erreichen, stehen heute mehrere Analgesieverfahren zu Verfügung, die den einzelnen Anforderungen mehr oder minder gerecht werden. Die postoperativ angewendeten Schmerztherapien unterscheiden sich sowohl in den verwendeten Analgetikasubstanzen, als auch in der Applikationsart und den Applikationszeiten. Die Auswahl richtet sich nach dem Ausmaß des chirurgischen Traumas, der Effizienz der Analgesie und der Sicherheit, Einfachheit und Kosten-effektivität der Durchführung des Verfahrens.

1.2.1  Applikationszeitpunkte der Analgetika

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Der Zeitpunkt der Analgetikagabe kann nach einem festgelegten Standardschema erfolgen oder, im Rahmen der pumpengesteuerten patientenkontrollierten Analgesie (PCA), durch den Patienten selbst bestimmt werden.

Die Analgetikaapplikationen nach einem festgelegten Schema berücksichtigt nicht die starken interindividuellen Unterschiede des Analgetikabedarfs. Selbst nach identischen Operationen schwanken die notwendigen Analgetikakonzentrationen im Serum um den Faktor 5 bis 10 [48]. Für die Patienten kann das eine inadäquate Schmerztherapie bedeuten und die Gefahr einer Überdosierung bergen [42]. Die patientenkontrollierte Analgesie gewann seit der Einführung 1984 zunehmend an Bedeutung und ist heute der „Goldstandard“ des akuten Schmerzmanagements [49]. Zu Beginn hauptsächlich im Zusammenhang mit der intravenösen Medikamentenapplikation verwendet, findet sie in den letzten Jahren auch bei der Epiduralanästhesie eine zunehmend weite Verbreitung. Sie beugt starken Schwankungen der Analgetikakonzentration vor und kommt somit den Anforderungen einer kontinuierlichen adäquaten Analgesie am nächsten. Mehrere Sicherheitsfaktoren, wie eine eingestellte Refraktärperiode nach Bolusabruf, eine Maximaldosis pro Zeitintervall und die bei übermäßiger Medikation eintretende Sedierung, die einer weiteren Bolusanforderung entgegenwirkt, limitieren die pro Zeiteinheit abrufbare Gesamtmenge der Medikamente und beugen so einer Überdosierung vor. Dennoch muss eine strenge Überwachung der Patienten gewähr-leistet sein, um schwerwiegende Medikamentennebenwirkungen, wie eine eventuell auftretende Atemdepression, sofort zu erkennen und zu therapieren.

1.2.2 Verfahren der postoperativen Schmerztherapie

Im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie nach großen chirurgischen Eingriffen finden momentan vor allem folgende Verfahren Anwendung, die je nach Bedarf mit zusätzlichen Medikamenten, z.B. mit Vertretern der Gruppe der antipyretischen Analgetika, kombiniert werden können:

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Die intravenöse Injektion von Opioiden gilt als sehr effektive Schmerztherapie und war lange Zeit die unumstrittene Therapie der Wahl für die unmittelbare postoperative Phase. Vertreter der Opioide binden je nach Affinität an verschiedene Opioidrezeptoren, wodurch die erwünschten und unerwünschten Wirkungen vermittelt werden. Durch die spinale und supraspinale Verteilung der Rezeptoren wirken Opioide an verschiedenen Stellen des nozizeptiven Systems gleichzeitig und nehmen so Einfluss auf die Schmerzleitung, Schmerzverarbeitung und Schmerzwahrnehmung [48]. Hinsichtlich der Zuverlässigkeit, Vorhersagbarkeit und der Geschwindigkeit des Wirkungseintritts bietet die intravenöse Opioidtherapie Vorteile gegenüber der intramuskulären Injektion [48]. Auch in der Epiduralanästhesie spielen die Opioide eine bedeutende Rolle. Die Entwicklung epiduraler Blockaden reicht weit zurück in das ausgehende 19. Jahrhundert, fand jedoch erst in den letzten 30 Jahren eine zunehmend weite Akzeptanz und Anwendung in der Chirurgie, Gynäkologie und dem fächerüber-greifenden Schmerzmanagement [50]. Hierbei macht man sich die Lokalisation von Opioidrezeptoren in der Substantia gelatinosa des Rückenmarks zu Nutze um eine effektive und länger anhaltende Analgesie zu erreichen und dabei den Einfluss auf die Opiatrezeptoren im Gehirn und die systemischen Nebenwirkungen gering zu halten [48]. Ebenso wie bei der intravenösen Verabreichung von Opioiden, muss man auch bei der rückenmarknahen Applikation die Atemdepression als wichtigste Nebenwirkung berücksichtigen [42;48]. Diese kann als frühe Atemdepression innerhalb der ersten zwei Stunden oder als späte Atemdepression nach 6-12 Stunden auftreten [42]. Die Epiduralanalgesie kann alternativ oder zusätzlich zu den Opioiden mit Lokalanästhetika durchgeführt werden. Diese bewirken direkt an der Nervenmembran eine Blockierung der Natriumkanäle und hemmen somit reversibel die Entstehung und Weiterleitung des Aktionspotentials. Durch die überwiegend lokale Wirkung verhindern sie eine Schmerz-empfindung ohne Ausschaltung des Bewusstseins [51]. Mit Ausnahme der post-ganglionären sympathischen B-Fasern, die zuerst ausfallen, hängt die zeitliche Reihenfolge der Blockade von der Nervendicke ab. Dünne Nervenfasern werden früher gehemmt als dicke, so dass die Funktion der temperatur- und schmerzleitenden C-Fasern zuerst ausfällt, gefolgt von den A-Fasern für Berührungs- und Druckempfinden und zuletzt der Motorik [51]. Dennoch kann es bei nicht optimal eingestellter Medikamentengabe ebenfalls zu einer Blockade der motorischen Fasern kommen, was eine frühe Mobilisierung einschränken kann [41;48]. Vorteile der Periduralanalgesie mit Lokalanästhetika gegenüber der Epiduralanalgesie mit Opioiden hinsichtlich uner-wünschter Wirkungen beeinhalten die positive Beeinflussung der Lungenfunktions-parameter und ein selteneres Auftreten von Hypoxieperioden [41]. Dagegen bietet die Opiatperiduralanalgesie durch die geringere Beeinflussung der Hämodynamik und die fehlende motorische Blockade Vorteile gegenüber der Epiduralanalgesie mit Lokalanästhetika [48]. Mögliche Komplikationen, die durch die Punktion oder Lage des Katheters verursacht werden können, wie zum Beispiel epidurale Abszesse, epidurale Hämatome und dadurch ausgelöste nervale Schädigungen, sind äußerst selten [52;53].

Hinsichtlich der Überlegenheit einzelner Therapieverfahren im Hinblick auf die analgetische Wirksamkeit, unerwünschten Wirkungen und den Einfluss auf die postoperative Stressantwort wird angeregt diskutiert. Bei Studien zu postoperativen Schmerztherapien wurden bisher verschiedenste Medikamente aus den Gruppen der Opioide und Lokalanästhetika mit sich unterscheidenden Angriffspunkten und entsprechend unterschiedlichen Wirkungen und Nebenwirkungen allein oder in Kombination verwendet. Dies lässt eine Vergleichbarkeit der einzelnen Studien nur eingeschränkt zu, was durch unterschiedliche Applikationszeiten (personalkontrollierte Bolusinjektion, kontinuierliche Applikation oder patientenkontrollierte Analgesie), Punktionshöhen der Epiduralkatheter, Patientenkollektive und operative Verfahren zusätzlich erschwert wird [54;55]. Für die Einschätzung der analgetischen Wirkung der angewendeten postoperativen Schmerztherapieverfahren scheint zudem eine Rolle zu spielen, ob die Daten in Ruhe oder nach Aktivität erhoben wurden. So können Analgesieverfahren bei der Befragung des Patienten in Ruhe ähnliche Schmerzquantitäten aufweisen, während sich dieselben Verfahren bei der Befragung des Patienten nach Aktivität hinsichtlich der Analgesie deutlich unterscheiden [56]. Jedoch gibt es auch hier keine einheitliche Methodik bei den Studien. Demzufolge ist es möglich, dass die Ergebnisse von Untersuchungen zum Teil variieren. In den folgenden zwei Kapiteln soll auf den bisherigen wissenschaftlichen Erfahrungsstand insbesondere zur analgetischen Wirksamkeit und zum Einfluss auf die postoperative Stressantwort der einzelnen Schmerztherapien eingegangen werden.

1.2.2.1  Analgetische Wirksamkeit postoperativer Schmerztherapien

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Im Hinblick auf die postoperative Schmerzquantität zeigen die meisten Studien einen Vorteil der Epiduralanalgesie gegenüber der intravenösen Opioidapplikation und gegenüber der intramuskulären Opioidinjektion und zwar unabhängig davon, ob die Epiduralanalgesie mit Opioiden, Lokalanästhetika oder einer Opioid-Lokalanästhetikum-Kombination durchgeführt wurde [57;58;59;60]. Studien, die dagegen ausschließlich epidurale Analgesieverfahren miteinander verglichen, kamen zu weniger einheitlichen Ergebnissen hinsichtlich der analgetischen Wirkung. Gerade bei dem Vergleich von epiduralen Blockaden, die entweder nur mit einem Opioid oder ausschließlich mit einem Lokalanästhetikum durchgeführt wurden, ist es schwer, eindeutige Aussagen hinsicht-lich eines klaren Vorteils eines Verfahrens zu treffen. Einige Autoren konnten keine deutliche Überlegenheit einer der beiden Medikamentengruppen bei der Schmerz-minderung beobachten [61], während andere eine bessere Schmerzreduktion bei der epiduralen Analgesie mit Lokalanästhetika gegenüber der epiduralen Analgesie mit Opioiden feststellten [62]. Jedoch scheint der epidurale Einsatz einer Kombination aus Opioid und Lokalanästhestikum dem singulären Gebrauch dieser Wirkstoffe meist überlegen zu sein [61;63;64]. Die Kombination der Substanzen mit unterschiedlichen Angriffspunkten innerhalb des nozizeptiven System kann zu synergistischen Effekten mit einer Reduktion der einzelnen Analgetikaanteile führen bei gleichzeitig positiver Beeinflussung sowohl des Wirkungseintritts, als auch der Wirkstärke und ohne die Nebenwirkungsrate wesentlich zu erhöhen [41;63;64]. Diese Vorteile konnten jedoch nicht in allen Studien bestätigt werden [65].

1.2.2.2 Einfluss der Analgesieverfahren auf die postoperative Stressantwort

Auch bei der Untersuchung der Beeinflussung der postoperativen Stressantwort und einer entsprechend möglichen Immunsuppression unterscheiden sich die bisher angewendeten Analgesieverfahren und Medikamente. Untersuchungen weisen darauf hin, dass es nach epiduraler Gabe von Opioiden zu einem geringeren postoperativen Anstieg von Cortisol und Katecholaminen kommt, verglichen mit der systemischen Gabe von Opioiden [66]. Die beste Unterdrückung der Stressantwort scheint jedoch mit der epiduralen Applikation von Lokalanästhetika erreicht werden zu können [66;67;68]. Seit einiger Zeit ist bekannt, dass die Abschwächung der postoperativen Stressantwort nicht ausschließlich von dem Grad der Analgesierung abhängig ist. So kommt es auch bei einer vollständigen Unterdrückung von Schmerzsensationen bei chirurgischen Eingriffen in Allgemeinnarkose zur Initiierung einer postoperativen Stressantwort. Ebenso traten in einer Studie von Engquist et al. unterschiedlich stark ausgeprägte Stressantworten bei Lokalanästhetikablockaden auf, die zwar eine ähnlich effektive Analgesie, aber unterschiedliche Ausdehnungen aufwiesen. Um die Stressantwort komplett auszuschalten, mussten alle sympathischen und somatischen Afferenzen durch eine extensive Epiduralanästhesie blockiert werden [69]. Bei dem Vergleich von Studienergebnissen spielt somit die Höhe und Ausbreitung der Analgesie, sowie die Ausdehnung des Operationsgebietes eine bedeutende Rolle [70;71]. Dies führte zu der Hypothese, dass nicht allein die Reizung nozizeptiver Nerven die Stressanwort triggert, sondern ebenso nicht-nozizeptive wie zum Beispiel autonome Nerven involviert sind und somit Schmerzfreiheit nicht als alleinige Ursache für eine verminderte Stressantwort gesehen werden kann [4;12;67]. Da epidurale Opioide spezifisch das nozizeptive System modulieren, während Lokalanästhetika unspezifisch sowohl nozizeptive als auch nicht-nozizeptive Nerven blockieren, könnte dies die unterschiedliche Auswirkung von Epiduralblockaden mit Opioiden, verglichen mit epiduralen Blockaden mit Lokalanästhetika, auf die postoperative Stressantwort erklären. So wurde in einigen Studien bei dem Vergleich dieser Verfahren trotz ähnlich guter Analgesie eine geringere Verminderung postoperativer Stressmediatoren durch die Anwendung der epiduralen Blockade mit Opioiden beobachtet [67;68].

Die supprimierende Wirkung der Mediatoren der postoperativen Stressantwort auf das Immunsystem kann scheinbar die Empfänglichkeit für postoperative Infektionen erhöhen [72] oder postoperatives Tumorwachstum und Metastasierung erleichtern [73;74]. Da sich perioperative Analgesieverfahren in ihrer Wirkung auf die postoperative Stressantwort unterscheiden, ist anzunehmen, dass die Wahl der Anästhesie- und Analgesieverfahren die postoperative Immunkompetenz ebenfalls in einem unterschiedlichen Maß beeinflusst. In einigen Untersuchungen konnte beobachtet werden, dass epidurale Verfahren mit einer besseren perioperativen Immunkompetenz einhergehen als konventionelle Analgesie- bzw. Anästhesieregime, was sich unter anderem in einer besseren Lymphozytenproliferationsrate nach Stimulation mit Mitogenen, zum Teil unveränderte postoperative Zahlen der Lymphozyten, deren Subpopulationen und der CD4+/CD8+ Ratio, sowie in einer besseren Funktion der NK-Zellen geäußert hat [33;34;35;75]. Darüber hinaus werden mögliche Zusammenhänge zwischen der Anwendung epiduraler Verfahren und einer Abnahme der Inzidenz postoperativer Infektionen, kardiovaskulärer und pulmonaler Komplikationen sowie einer generell verminderten postoperativen Morbidität diskutiert [76;77;78]. Diese Beobachtungen sind jedoch nicht einheitlich [60;79] und die Vergleichbarkeit der Studien ist abermals durch unterschiedliche Methoden erschwert.


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24.01.2007