Problemstellung

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Die Epiduralanalgesie ist heute überwiegend als sicheres und effektives Verfahren in der postoperativen Schmerztherapie anerkannt. Sie findet vor allem nach Operationen, die erfahrungsgemäß mit starken postoperativen Schmerzen und einer ausgeprägten Stressantwort einhergehen, einen breiten Einsatz. Die Untersuchungen optimaler Anästhesie- und Analgesieverfahren hinsichtlich analgetischer Wirksamkeit, uner-wünschter Wirkungen, Patientenzufriedenheit, postoperativer Immunsuppression und Morbidität für die verschiedenen chirurgischen Eingriffe sind dabei jedoch keineswegs abgeschlossen. Studiengruppen, die sich mit der perioperativen Anwendung epiduraler Blockaden mit Ropivacain und Sufentanil beschäftigt haben, berichten von einer guten Analgesie bei nur geringen Nebenwirkungen, wie Sedation, Pruritus, Nausea und Emesis [80;81]. Diese Medikamentenkombination bietet zudem Vorteile hinsichtlich der motorischen Blockade im Vergleich zu anderen epiduralen Analgetikakombinationen, wie zum Beispiel Bupivacain und Sufentanil [61], was zu einer besseren postoperativen Mobilisation führen kann. Studien belegen außerdem die geringe ZNS- und Kardio-toxizität von Ropivacain [82] und die im Vergleich mit anderen Opioiden besseren analgetischen Qualitäten von Sufentanil bei geringsten Nebenwirkungen [83]. Jedoch beschränken sich die Untersuchungen zur Anwendung der Epiduralanalgesie mit Ropivacain und Sufentanil bisher auf abdominelle Eingriffe und die Schmerz-erleichterung bei Entbindungen. Die unterschiedlichen pathophysiologischen Auswir-kungen verschiedener Operationen und die Komplexität der perioperativen Reaktionen beeinträchtigt eine Übertragung dieser Studienergebnisse auf andere chirurgische Eingriffe, wie z.B. große Wirbelsäulenoperationen. Doch gerade die langjährige Schmerzanamnese und das ausgedehnte Gewebetrauma bei Patienten, die sich einer rekonstruierenden und stabilisierenden Wirbelsäulenoperation unterziehen, stellen besondere Anforderungen an die postoperative Schmerztherapie. Zudem haben bisherige Studien überwiegend die analgetische Effektivität und Nebenwirkungen betrachtet, ohne sich mit dem Einfluss des Verfahrens auf die Stressantwort und immunologische Veränderungen zu beschäftigen. Da diese aber vor allem nach großen Eingriffen auftreten und mit ungünstigen postoperativen Verläufen in Verbindung gebracht werden, ist deren Beeinflussbarkeit durch postoperative Analgesieverfahren ein wichtiger Untersuchungsaspekt.

Die Möglichkeiten postoperativer immunologischer Reaktionen sind vielfältig. So kommt es bei der Aktivierung von Monozyten und Makrophagen, z.B. durch ein Gewebetrauma oder der Freisetzung von Endotoxinen, neben der Initiierung einer inflammatorischen Reaktion gleichzeitig zum Auftreten negativer Rückkopplungsmechanismen [11;84]. Diese werden durch die Freisetzung von Prostaglandinen und Interleukinen ausgelöst und bewirken ein Ansteigen von Glukokortikoiden und der antiinflammatorischen Mediatoren IL-4, IL-10, IL-13, TGF-β, sTNF-R-1 und -2 und IL-1RA [84;85]. Ebenso betroffen sind die Zellen des spezifischen und unspezifischen Immunsystems. Beispielsweise kann es zu einer Dominanz der CD8+ T-Zellen kommen und zu einer Unterdrückung der TH-1 Zellpopulation bei gleichzeitiger Aktivierung TH-2 Zellpopulation [5]. Diese antiinflammatorischen Vorgänge (Counter-Regulatory Anti-inflammatory Response Syndrome – CARS) sind wichtig, um die nach Traumatisierung auftretende systemische proinflammatorische Reaktion des Organismus abzuschwächen und lokal zu begrenzen [11]. Anderenfalls kann eine systemische inflammatorische Stressantwort (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) auftreten. Zu den charak-teristischen zellulären Veränderungen im Rahmen der SIRS gehören Leukozytose oder Leukopenie, Monozytose und Lymphopenie. Zudem werden die Zytokine TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 und IFN-γ als wesentliche Mediatoren der systemischen Inflammation angenommen [84;86]. Eine systemische inflammatorische Stressantwort kann zu pulmonalen, renalen, kardialen u.a. Störungen führen, welche in ein multiples Organversagen mit möglicherweise letalem Ausgang münden können [85]. Die antiinflammatorischen Reaktionen im Rahmen des CARS wirken dem ausgleichend entgegen. Jedoch können sie bei exzessiver Ausprägung zu einer unverhältnismäßig starken Immunsuppression und im ausgeprägten Fall zu einer Immunparalyse führen [11;84]. Eine Immunparalyse ist durch erhöhte Konzentrationen der antiinflam-matorischen Mediatoren gekennzeichnet, die sich auf die zelluläre Immunabwehr auswirken. So können eine verminderte HLA-DR-Expression der Monozyten, welche mit einer verminderten Fähigkeit der Antigenpräsentation einhergeht, eine verminderte Lymphozytenproliferation und eine gehemmte Aktivität der Natürlichen Killerzellen die Folge sein [84;87]. Eine Immunsuppression kann sich durch eine erhöhte Infekt-anfälligkeit äußern, mit möglicherweise schweren klinischen Auswirkungen. Ziel der perioperativen Maßnahmen einschließlich der postoperativen Schmerztherapie sollte es daher sein, eine inadäquate und somit schädigende Ausprägung sowohl der proinflammatorischen, als auch der immunsuppressiven Reaktionen zu verhindern.

In der vorliegenden Arbeit wird die Anwendung der postoperativen patientenkontrollierten Epiduralanalgesie mit Ropivacain und Sufentanil und der postoperativen patientenkontrollierten intravenösen Therapie mit Morphin bei Patienten mit großen Wirbelsäulenoperationen hinsichtlich der Analgesie und der immunologischen Auswirkungen verglichen. Dabei sollen Antworten auf folgende Fragen gefunden werden:

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  1. Weisen Patienten, die eine postoperative patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) mit Ropivacain und Sufentanil erhalten, eine bessere postoperative Analgesie auf, als Patienten, die eine postoperative patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA) mit Morphin erhalten?
  2. Kommt es bei den Patienten der PCEA-Gruppe zu einem geringeren Anstieg des Stresshormons Cortisol als bei den Patienten der PCIA-Gruppe?
  3. Erfahren die Patienten der PCEA-Gruppe eine weniger stark ausgeprägte postoperative Immunsuppression als die Patienten der PCIA-Gruppe, gekennzeichnet durch einen geringeren Abfall der Lymphozyten und ihrer Subpopulationen CD3+ Lymphozyten, CD4+ T-Lymphozyten, CD16+ Lymphozyten und CD19+ Lymphozyten, eine höhere CD4+/CD8+ T-Zell-Ratio, geringere IL-10 Konzentrationen und eine größere Anzahl monozytärer Oberflächenmarker?
  4. Steigen bei den Patienten der PCEA-Gruppe Zytokine mit überwiegend proinflammatorischen Eigenschaften, wie TNFα, MIF, MCP-1, IL-6 und IL-8 weniger stark an, als bei den Patienten der PCIA-Gruppe?


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24.01.2007