Einfluss der patientenkontrollierten epiduralen Analgesie versus der patientenkontrollierten intravenösen Analgesie auf immunologische Parameter nach großen WirbelsäulenoperationenKristina Voigt111.121.1.131.1.241.21.2.151.2.261.2.2.171.2.2.2289393.13.23.2.1103.2.23.2.3113.33.4123.5133.6143.73.7.13.7.1.1153.7.1.2163.7.1.33.7.2173.83.8.1181920213.8.2224224.14.1.14.1.2234.224622#366626#3664.3254.3.14.3.1.14.3.1.2264.3.1.327606#44028623#42629623#42630623#426314.3.1.4324.3.24.3.2.14.3.2.2334.3.2.3344.3.2.44.3.2.5354.3.2.6364.3.2.74.3.3375375.1385.2395.35.3.15.3.2405.3.2.15.3.2.2415.3.2.35.3.35.45.4.1425.4.2435.4.35.4.45.4.5445.4.65.54546ZusammenfassungLiteraturverzeichnisDanksagungAbkürzungsverzeichnisEidesstattliche Erklärung deInhaltsverzeichnisHilfe

Aus der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
der Medizinischen Fakultät der Charité – Universitätsmedizin BerlinDissertationEinfluss der patientenkontrollierten epiduralen Analgesie versus der patientenkontrollierten intravenösen Analgesie auf immunologische Parameter nach großen WirbelsäulenoperationenZur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité –
Universitätsmedizin Berlinvon
Kristina Voigt aus Suhl Prof. Dr. med. M. Paul PD Dr. med. T. Volk Prof. Dr. med. Ch. Lehmann Prof. Dr. med. G. Geldner Datum der Promotion: 27.03.06 Zusammenfassung

Operationen mit großem Gewebetrauma können mit starken postoperativen Schmerzen und einer ausgeprägten perioperativen Homöostasestörung einhergehen. Dabei werden sowohl hyperinflammatorische als auch immunparalytische Reaktionen beobachtet, die sich negativ auf den postoperativen Verlauf auswirken können. Um eine effektive und sichere Analgesie zu gewähren, werden alternativ zu der intravenösen Therapie mit Opioiden zunehmend epidurale Verfahren eingesetzt. Ziel der vorliegenden prospek-tiven, randomisierten und doppelblinden Studie war es, die patientenkontrollierte epidurale Analgesie mit der patientenkontrollierten intravenösen Schmerztherapie hinsichtlich der analgetischen Effektivität und insbesondere der Beeinflussung der postoperativen Immunkompetenz zu vergleichen. Dabei erhielten 54 Patienten bis zum Morgen des vierten postoperativen Tages entweder über einen intraoperativ gelegten epiduralen Katheter (PDK) Ropivacain und Sufentanil (PCEA-Gruppe) oder intravenös Morphin (PCIA-Gruppe). Die Verläufe von Cortisol, der Leukozyten-Populationen, lymphozytären Subpopulationen, monozytären Oberflächenmarkern und der löslichen Mediatoren TNF-alpha, MCP-1, MIF, IL-6, IL-8 und IL-10 wurden perioperativ bestimmt. Zudem wurde die subjektive Schmerzempfindung der Patienten in Ruhe und nach Mobilisation erhoben. Im Vergleich zur PCIA-Gruppe profitierten die Patienten der PCEA-Gruppe von einer deutlich besseren Analgesie. Cortisol wies postoperativ in beiden Studiengruppen einen ähnlich ausgeprägten Anstieg auf. Die Anzahl der HLA-DR- und CD86+ Monozyten fiel im Verlauf deutlich ab mit einem Minimum am ersten postoperativen Tag, erholte sich bis zum siebenten postoperativen Tag nahezu vollständig und zeigte keine signifikanten Gruppenunterschiede. Dagegen wurde der postoperative Abfall der CD3+ Lymphozyten, CD4+ T-Lymphozyten, CD4+/CD8+ T-Zell-Ratio und CD19+ Lymphozyten bei den Patienten, die eine Epiduralanalgesie erhielten, signifikant vermindert. Hinsichtlich der löslichen Mediatoren gab es keine signifikanten Gruppenunterschiede. Somit scheint eine Epiduralanalgesie die T-Zellkompetenz während der postoperativen Phase besser zu erhalten, während sich bei den monozytären Oberflächenmarkern und dem Stresshormon Cortisol kein Unterschied zwischen den beiden Analgesieverfahren zeigte.

Inhaltsverzeichnis

  • 1 Einleitung

    • 1.1  Die postoperative neuroendokrine Stressantwort

      • 1.1.1  Einflüsse perioperativer Stressoren auf den Organismus

      • 1.1.2  Schmerz als bedeutender perioperativer Stressor

    • 1.2 Die postoperative Schmerztherapie bei großen chirurgischen Eingriffen

      • 1.2.1  Applikationszeitpunkte der Analgetika

      • 1.2.2 Verfahren der postoperativen Schmerztherapie

        • 1.2.2.1  Analgetische Wirksamkeit postoperativer Schmerztherapien

        • 1.2.2.2 Einfluss der Analgesieverfahren auf die postoperative Stressantwort

  • 2  Problemstellung

  • 3  Material und Methoden

    • 3.1  Studiendesign

    • 3.2 Patientengut

      • 3.2.1  Einschlusskriterien

      • 3.2.2  Ausschlusskriterien

      • 3.2.3 Abbruchkriterien

    • 3.3 Besondere Vorbereitung der Patienten

    • 3.4 Narkoseführung und Einlage des Periduralkatheters

    • 3.5 Postoperative Analgesie

    • 3.6 Postoperatives Monitoring und Erfassen unerwünschter Nebenwirkungen

    • 3.7 Messmethoden und Messparameter

      • 3.7.1  Immunologische Parameter

        • 3.7.1.1  Zeitpunkte der Blutentnahmen

        • 3.7.1.2 Bestimmung löslicher Mediatoren

        • 3.7.1.3 Bestimmung zellulärer Mediatoren

      • 3.7.2 Schmerzwerte

    • 3.8 Statistische Methoden und Darstellung der Ergebnisse

      • 3.8.1  Statistische Analyse und Darstellung der immunologischen Parameter

      • 3.8.2 Statistische Analyse der Schmerzwerte

  • 4  Ergebnisse

    • 4.1  Patientendaten

      • 4.1.1  Basischarakteristika der Patienten

      • 4.1.2  Patientenanzahl und Ausschluss von Patienten

    • 4.2 Postoperative Schmerzstärke

    • 4.3 Postoperativer Verlauf der immunologischen Parameter

      • 4.3.1  Zelluläre Mediatoren

        • 4.3.1.1  Leukozyten

        • 4.3.1.2  Monozyten

        • 4.3.1.3 Lymphozyten

        • 4.3.1.4 Granulozyten

      • 4.3.2 Lösliche Mediatoren im Plasma

        • 4.3.2.1  Interleukin 6 (IL-6)

        • 4.3.2.2 Interleukin 8 (IL-8)

        • 4.3.2.3 Interleukin 10 (IL-10)

        • 4.3.2.4 Tumornekrosefaktor α (TNF-α)

        • 4.3.2.5 Monocyte Chemoattractant Protein 1 (MCP-1)

        • 4.3.2.6 Macrophage Migration Inhibitory Factor (MIF)

        • 4.3.2.7 Cortisol

      • 4.3.3 Zusammenfassung der Parameterveränderungen

  • 5  Diskussion

    • 5.1  Postoperative Analgesie

    • 5.2 Cortisol

    • 5.3 Leukozyten

      • 5.3.1  Granulozyten

      • 5.3.2 Lymphozyten

        • 5.3.2.1  T-Zellen

        • 5.3.2.2 B-Zellen

        • 5.3.2.3 NK-Zellen

      • 5.3.3 Monozyten

    • 5.4 Lösliche Mediatoren

      • 5.4.1  Interleukin 6

      • 5.4.2 Tumornekrosefaktor-alpha

      • 5.4.3  Makrophage Migration Inhibitory Factor

      • 5.4.4 Monozyten Chemoattractant Protein-1, CCL2

      • 5.4.5 Interleukin 8

      • 5.4.6 Interleukin 10

    • 5.5  Abschließende Betrachtung der Ergebnisse

  • Zusammenfassung

  • Literaturverzeichnis

  • Danksagung

  • Abkürzungsverzeichnis

  • Eidesstattliche Erklärung

Tabellen

  • Tabelle 1: Basischarakteristika der Patienten

  • Tabelle 2: Perioperativer Verlauf der Leukozyten in Gpt/l

  • Tabelle 3: Perioperativer Verlauf der Monozyten in Gpt/l und der HLA-DR-, CD 86-, CD 71+ Zellen in %

  • Tabelle 4: Perioperativer Verlauf der Lymphozyten in Gpt/l

  • Tabelle 5: Perioperativer Verlauf der lymphozytären Zellen in Gpt/l

  • Tabelle 6: Perioperativer Verlauf der CD19+ Zellen in Gpt/l

  • Tabelle 7: Perioperativer Verlauf der CD16+ Zellen in Gpt/l

  • Tabelle 8: Perioperativer Verlauf der Granulozyten in Gpt/l

  • Tabelle 9: Perioperativer Verlauf der IL-6 Konzentration im Blutserum in pg/ml

  • Tabelle 10: Perioperativer Verlauf der IL-8 Konzentration im Blutserum in pg/ml

  • Tabelle 11: Perioperativer Verlauf der IL-10 Konzentration im Blutserum in pg/ml

  • Tabelle 12: Perioperativer Verlauf der TNF-α Konzentration im Blutserum in pg/ml

  • Tabelle 13: Perioperativer Verlauf der MCP-1- Konzentration im Blutserum in pg/ml

  • Tabelle 14: Perioperativer Verlauf der MIF-Konzentration im Blutserum in pg/ml

  • Tabelle 15: Perioperativer Verlauf der Cortisol-Konzentration im Blutserum in nmol/l

Bilder

  • Abbildung 1: VAS-Werte der PCEA- und PCIA-Gruppe in Ruhe

  • Abbildung 2: VAS-Werte der PCEA- und PCIA-Gruppe beim Drehen im Bett sowie beim Stehen und Gehen

  • Abbildung 3: Darstellung der relativen Anstiege der CD3+ Zellen bezogen auf den Ausgangswert präoperativ (Zeitpunkt 0 = gestrichelte Linie)

  • Abbildung 4: Darstellung der relativen Anstiege der CD4+ T-Zellen bezogen auf den Ausgangswert präoperativ (Zeitpunkt 0 = gestrichelte Linie)

  • Abbildung 5: Darstellung der relativen Anstiege der CD4+/CD8+ Ratio bezogen auf den Ausgangswert präoperativ (Zeitpunkt 0 = gestrichelte Linie)

  • Abbildung 6: Darstellung der relativen Anstiege der CD19+ Zellen bezogen auf den Ausgangswert präoperativ (Zeitpunkt 0 = gestrichelte Linie)