Wentrup, Robert: DIE POSTOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN DER SCHILDDRÜSENCHIRURGIE IN DEN JAHREN 1985 - 1996 IM UNIVERSITÄTSKLINIKUM CHARITE, STANDORT RUDOLF VIRCHOW-KLINIKUM, BERLIN

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Kapitel 1. Einleitung

Unter den operativ zu behandelnden Krankheiten endokriner Drüsen nehmen die Schilddrüsenerkrankungen mit Abstand den größten Raum ein. Durch die ständige Weiterentwicklung und Verfeinerung der Operationstechnik, sowie zuverlässigere Diagnostik, schonendere Anästhesieverfahren und spezifische perioperative Medikationen wurde das chirurgische Behandllungsrisiko bezüglich Letalität und Morbidität auf 0,1-0,3 % bzw. 1-3 % begrenzt [66].

Das Hauptaugenmerk bei den Operationskomplikationen liegt nach wie vor auf der Parese des Nervus laryngeus rekurrens, der durch seine enge anatomische Lagebeziehung zur Schilddrüse besonders gefährdet ist. Seine Verletzung bedeutet unter Umständen erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität, aber ein Drittel bis zur Hälfte der Rekurrensparesen zeigen erfreulicherweise nach wenigen Monaten eine spontane Rückbildungstendenz [57, 60]. Logopädische Maßnahmen können bestehende Beschwerden in der Regel recht gut kompensieren.

Öfter wird eine Erniedrigung des Serumkalziumspiegels ( unter 2,1 mmol/l) beobachtet, die aber in der Mehrzahl der Fälle ohne klinische Auswirkungen bleibt. Auch hier besteht bei über der Hälfte der Fälle eine spontane Rückbildungstendenz [57].

Diese Arbeit untersucht anhand eines Patientenkollektivs von 1.1. 1985 bis zum 30.6. 1996 aus dem Universitätsklinikum Rudolf-Virchow die Art und Häufigkeit von Komplikationen nach Schilddrüsenoperationen in Abhängigkeit von der Art der Erkrankung und des operativen Vorgehens. Die Ergebnisse werden mit den Resultaten ähnlicher Untersuchungen verglichen.

1.1 Historischer Rückblick

Schilddrüsenvergrößerungen werden das erste Mal in ca. 3500 Jahre alten Schriften erwähnt [55]. Der erste dokumentierte operative Eingriff an der Schilddrüse in Form einer partiellen Thyreoidektomie wurde 1791 von dem französischen Chirurgen Pierre Joseph Desault durchgeführt [14]. Bis 1850 wurden ca. 70 Thyreoidektomien mit einer Mortalitätsrate von 41% durchgeführt. Hauptursachen für die hohe Sterblichkeitsrate waren unstillbare Blutungen und Infektionen.

Der entscheidende Durchbruch in der Schilddrüsenchirurgie gelang dem Schweizer Chirurgen Theodor Kocher [6, 74]. Ihm gelang es bis zum Jahre 1898 die Mortalität seiner Eingriffe von anfangs über 40% kontinuierlich bis auf 0,2% zu reduzieren. Diese dramatische Verbesserung war erst durch die Einführung der Antisepsis durch Lister und von Arterienklemmen zur Blutstillung möglich geworden. Durch die Operationslehre von Kocher [47] wurde das erste Mal eine zum Teil heute noch gültige


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Operationsmethode vorgegeben. Dazu gehören der Kragenschnitt, die Spaltung der medialen Halsmuskulatur und eine sorgfältige Hämostase mit Identifikation und Präparation der lateralen Venen gehören dazu.

Kocher beschreibt auch die Gefahren einer „Cachexia strumipriva“ ( d.h. der postablativen Hypothyreose) bei totaler Thyreoidektomie, sowie den Vorteil einer schilddrüsennahen Ligatur der Arteria thyreoidea inferior zur Schonung der Nebenschilddrüsen. Durch eine kapselnahe Präparation ( Bezug auf die Capsula propria der Schilddrüse ) gelang ihm auch intuitiv die Schonung des Nervus laryngeus rekurrens [28].

Anton Löffler war der erste, der die postoperative Tetanie beschrieb und vor einer Verletzung des Nervus laryngeus rekurrens warnte. Anton von Eiselsberg beschrieb 1884 als erster die Möglichkeit einer Autotransplantation der Nebenschilddrüsen in den Muskulus sternocleidomastoideus zur Verhinderung der postoperativen Tetanie. Beide Chirurgen waren Assistenten von Theodor Billroth, der als Begründer der Schilddrüsenchirurgie als Organchirurgie gilt [9, 28, 49].

1886 stellte Johann von Mikulicz die subtotale Resektion vor, seine Intention war es die postoperative Hypothyreose zu vermeiden und den Nervus laryngeus rekurrens zu schonen, indem er den postolateralen Anteil der Schilddrüse stehen ließ [6].

Im Jahre 1907 war es Thomas Peter Dunhill, der durch die Verbindung einer Hemithyreoidektomie mit einer subtotalen Resektion der Gegenseite einen entscheidenden Fortschritt zur Verhinderung von Rezidiven leistete. Außerdem wurde durch eine manuelle Mobilisation der einzelnen Schilddrüsenlappen und eine sorgfältige Ligatur aller Venen und Arterien eine sehr schonende Operationstechnik vorgestellt [79].

Alternative Behandlungsmöglichkeiten von Schilddrüsenerkrankungen stehen in Form von synthetischen Hormonpräparaten (Thyroxin, Trijodthyronin), antithyreoidalen Medikamenten (Astwood 1943) und Radiojod (Herz, Roberts, Hamilton, Lawrence 1942/43) zur Verfügung. Sie haben das Indikationsspektrum für die Operation wohl verändert, ihre unverzichtbare Bedeutung als geeignete Primärmaßnahme oder bei Versagen einer anderen Therapieform als Sekundärmaßnahme jedoch kaum eingeschränkt [66, 82].

Ein zentraler Punkt bei der Operation von Schilddrüsen ist die Darstellung des Nervus laryngeus rekurrens. Bis zum Jahre 1938 war man im allgemeinen der Ansicht, daß es besser sei, den Nerven erst gar nicht zu Gesicht zu bekommen, um ihn zu schonen [87]. Erst als Lahey [48] durch eine große Studie mit einer Pareserate von 0,3% bei annähernd 3000 Operationen und konsequenter Darstellung des Nerven der bis dahin gültigen Meinung widersprach, entstand eine Diskussion über die intraoperative Verfahrenswahl, die bis in die heutige Zeit nicht abschlossen ist.


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Ein weiteres Problem ist, daß es nach Schilddrüsenoperationen häufig zur Erniedrigung der Serumkalziumwerte kommt. Als Auslöser werden direkte intraoperative Verletzungen, die Unterbindung der Blutzufuhr, sowie das versehentliche Entfernen der Epithelkörperchen diskutiert, aber auch andere Mechanismen, etwa einen verstärkten Kalziumeinbau in die Knochen, besonders bei Erkrankungen, die mit einer hyperthyreoten Stoffwechsellage einhergehen, werden als Ursache angenommen. Letztendlich ist der Mechanismus auch in diesem Falle noch nicht abschließend geklärt [13, 84].


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1.2 Fragestellung

Die allgemeine Epidemiologie soll Aufschluß über die prozentuale Häufigkeit der Schilddrüsenerkrankungen und deren Verlauf in unserem Patientengut über die erfaßten Jahre geben. Eine wichtige Rolle spielen dabei die Komplikationen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Operation stehen.

Im Vordergrund steht der Versuch zu klären, inwieweit die intraoperative Darstellung des Nervus laryngeus rekurrens die Rate an postoperativen Lähmungen des Nerven beeinflußt. Auch der direkte Vergleich von Komplikationen nach Hemithyreoidektomie und subtotaler Resektion spielt eine wichtige Rolle. Außerdem sollen die hier ermittelten Ergebnisse mit vergleichbaren Ergebnissen aus anderen Studien verglichen werden.

Der zweite große Themenkomplex betrifft die Rate an Hypokalzämien. Hier steht die Frage im Vordergrund, ob eine Ligatur der Arteria thyreoidea inferior nahe an der Schilddrüse und eine sichere Darstellung der Epithelkörperchen die Rate an postoperativen Hypokalzämien senken kann. Auch hier soll der Einfluß des Operationsverfahrens untersucht werden.

Auch die Frage, ob das Risiko einer Rekurrensparese oder einer Hypokalzämie bei Rezidiveingriffen erhöht ist, soll untersucht werden.

Des weiteren soll untersucht werden, ob Patienten über 70 Jahre oder Patienten mit einem retrosternalen Anteil der Schilddrüse eine höhere Komplikationsrate bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse aufweisen oder nicht.


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1.3 Anatomie

1.3.1 Nervus laryngeus rekurrens

Da die Äste der Arteria thyroidea inferior in der Mehrzahl der Fälle während einer Schilddrüsenoperation ligiert werden, ist der Nervus rekurrens wegen seiner engen topographischen Beziehung zur Arterie potentiell bedroht. Es besteht eine Vielzahl von Varianten hinsichtlich des Verlaufs des Nerven im Verzweigungsbereich der Arterie. Die Varianten und ihre Häufigkeit auch hinsichtlich der Seitenlokalisation werden in der Abbildung I gezeigt.

Abb. I: Häufigkeit der Lagetypen (rechts und links) des Nerven im Bezug zur Arteria thyroidea inferior. Aus [41]


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1.3.2 Lage und Blutversorgung der Nebenschilddrüsen

Abb. II : Operation unter Erhaltung der Blutversorgung der Nebenschilddrüsen. Aus [12].

Der Erhalt der Epithelkörperchen wird durch eine möglichst schilddrüsennahe Ligatur der Arteria thyroidea inferior am besten gewährleistet. Laut Halsted [31] stammt die Blutversorgung der Epithelkörperchen in den meisten Fällen aus der Arteria thyroidea inferior, jedes Epithelkörperchen besitzt seine eigene Endarterie. Im Idealfall erfolgt die Identifikation der einzelnen Endarterien und somit sichere Schonung der Nebenschilddrüsen [12].


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