Wentrup, Robert: DIE POSTOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN DER SCHILDDRÜSENCHIRURGIE IN DEN JAHREN 1985 - 1996 IM UNIVERSITÄTSKLINIKUM CHARITE, STANDORT RUDOLF VIRCHOW-KLINIKUM, BERLIN

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Kapitel 2. Methodik

2.1 Patientenauswahl

Dieser Arbeit liegen die Daten aller Patienten zugrunde, die sich in der Zeit vom 1.1.1985 bis zum 30.6.1996 einer Schilddrüsenoperation im Universitätsklinikum Charité, Standort Rudolf-Virchow-Klinikum, unterzogen haben. Alle Daten wurden retrospektiv aus den stationären Krankenakten der chirurgischen Stationen entnommen. Anhand eines speziell für diesen Zweck erstellten Computerprogramms wurden alle Parameter, die für eine Analyse sinnvoll erschienen, erfaßt und ausgewertet. Berücksichtigt wurden ausschließlich Operationen, bei denen primär aufgrund einer Schilddrüsenerkrankung die Indikation zur Operation gegeben war.

Die Gesamtzahl der Fälle bezieht sich auf die Operationen, nicht auf die Patienten. Es wurden in dem genannten Zeitraum insgesamt 2019 Operationen an der Schilddrüse ausgewertet.

2.2 Datenverarbeitung

Die Daten der Operationen wurden mittels Personalcomputer in ein speziell entworfenes „D-Base“-Programm eingegeben, mit dem zum Teil auch die statistische Auswertung erfolgen konnte. Darüber hinaus stand das Statistikprogramm SPSS for Windows 6.1.2., sowie das Tabellenkalkulationsprogramm Access 7.0 der Firma Microsoft im Forschungshaus der Charité zur Verfügung. Die Signifikanz der Ergebnisse wurde mittels Pearson-Test für Kontingenztafeln ermittelt. Das Signifikanzniveau in dieser Arbeit wurde bei p<0,05 als signifikant und bei p<0,001 als hoch signifikant betrachtet.


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2.3 Diagnosen

Fünf Diagnosen, die zu einer Schilddrüsenoperation führten, wurden vorgegeben:

Unter der Diagnose Struma nodosa wurden euthyreote oder hypothyreote, benigne Schilddrüsenveränderungen erfaßt. Sobald eine auch nur geringgeradige Hyperthyreose bestand, wurden diese Patienten entsprechend der Ursache unter den Rubriken autonomes Adenom, womit ein einziges autonomes Areal gemeint ist, Immunhyperthyreose ( Morbus Basedow oder Typ Basedow) oder multifokale/ disseminierte Autonomie eingeordnet.

Um alle Malignome als solche zu erfassen, wurde bei der Eingabe das endgültige histologische Ergebnis berücksichtigt, da das Resultat der Schnellschnittuntersuchung nur mit einer Sicherheit von ca. 90% einen korrekt benignen Befund ergibt. Die Frühdiagnose einer malignen Schilddrüsenerkrankung ist aufgrund von klinischen Symptomen nur selten exakt möglich. Somit wird die Diagnose häufig erst spät gestellt.

Grundsätzlich wurden in einer zusätzlichen Abfrage alle knotenartigen Veränderungen an der Schilddrüse erfaßt, da solche Veränderungen durchaus auch bei den Diagnosen Hyperthyreose oder Malignom auftreten können.

2.4 Größe der Schilddrüse

Die Größe der Struma war präoperativ entweder szintigraphisch, palpatorisch oder rein inspektorisch festgelegt worden und orientiert sich an den Richtlinien der WHO:

0

Keine Struma

I

Tastbare Struma

II

Struma bei normaler Kopfhaltung bereits sichtbar

III

Sehr große Struma mit lokalen Stauungs-

Und Kompressionserscheinungen

 


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2.5 Symptomatik

Folgende Beschwerden wurden unter der Rubrik geringe klinische Symptomatik berücksichtigt:

Eine schwere klinische Symptomatik hingegen wurde definiert bei:

2.6 Thyreoiditis

Unter dieser Rubrik wurden alle entzündlichen Veränderungen erfaßt, die aus dem abschließenden pathologischen Bericht zu entnehmen waren, ganz gleich welcher Art und welchen Ursprungs. Meistens handelte es sich um unspezifische Begleitthyreoiditiden.

2.7 Operationsverfahren

Der übliche Zugangsweg bei einer Schilddrüsenoperation ist der Kochersche Kragenschnitt. Zuerst wird die Haut zusammen mit der Subcutis durchtrennt, danach erfolgt entweder die Längsspaltung oder Querdurchtrennung der infrahyoidalen Muskulatur. Nun wird meist eine Inspektion und Palpation der Schilddrüsenlappen vorgenommen.

Der Nervus laryngeus rekurrens sollte nach Möglichkeit immer dargestellt werden [8, 15, 20, 46, 67]. Man findet ihn in der großen Mehrzahl der Fälle in dem Dreieck, das seitlich von der Arteria carotis, oben von der Arteria thyroidea inferior und gegen Mitte hin von der Trachea gebildet wird [77]

Je nach Art der Operation werden die Arteria thyreoidea inferior und superior ligiert, um orientierungsstörende Blutungen weitestgehend auszuschließen. Zum Erhalt des ungestörten Blutflusses


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der Epithelkörperchen sollten die Äste der Arteria thyreoidea inferior möglichst kapselnah durchtrennt werden [2, 62, 66]. Der Isthmus wird durchtrennt und von der Trachea abgelöst. Nun werden die Seitenlappen entwickelt und je nach Bedarf reseziert.

Die Hemithyreoidektomie bedeutet das Entfernen des gesamten Schilddrüsengewebes auf der operierten Seite. Die Arteria thyreoidea superior und inferior werden ligiert.

Bei der subtotalen Resektion werden durch das Setzen von Haltenähten am oberen und unteren Pol die Resektionsgrenzen festgelegt. Danach erfolgt die Resektion des Gewebes, die Kapsel wird unter Belassung eines etwa 4-6 ml [52, 66] großen Schilddrüsenrestes je Seite vernäht. Dieser ist typischerweise dorsal gelegen, unter Umständen wird aber auch der obere Pol belassen, wenn das „typische“ Resektionsverfahren zum Beispiel aufgrund von knotigen Veränderungen am unteren Pol nicht indiziert ist. Teilweise ist auch die Belassung eines nur 2-4 ml großen Restes angezeigt. Dies gilt besonders bei Operationen aufgrund von Autonomien und bei Immunhyperthyreosen [16, 28, 68].

Bei der Enukleation werden gezielt solitäre autonome Adenome entfernt. Hierbei durchtrennt man das Schilddrüsengewebe bis auf die Kapsel des Adenoms und schält das autonome Areal heraus.

Bei der partiellen Resektion werden autonome, knotige oder malignitätsverdächtige Areale je nach Lokalisation entfernt. Es bleibt ein mindestens 10 ml großer Schilddrüsenrest stehen.

Unter der erweiterten Isthmusresektion versteht man die Herausnahme des Schilddrüsenisthmus, die beiden Schilddrüsenlappen bleiben weitestgehend erhalten.

Die Operationsverfahren wurden seitengetrennt erfaßt. Somit besteht eine Reihe von Kombinationsmöglichkeiten.

Die drei wichtigsten Operationsverfahren, die im Universitätsklinikum Charité, Standort Rudolf-Virchow-Klinikum, durchgeführt wurden, werden mit anderen Studien verglichen. Diese waren:


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2.8 Rezidive

Die Rezidive unterscheiden sich in ihrer Seitenlokalisation. Treten Rezidive auf der bereits voroperierten Seite auf, so werden sie als „echte“ Rezidive bezeichnet. „Falsche“ oder Pseudorezidive liegen vor, wenn sie auf der nicht voroperierten Seite auftreten [4, 17].

2.9 Postoperative Komplikationen

Alle aufgetretenen Komplikationen, die nach der Operation erstmalig auftraten sind erfaßt worden. Neben den Nachblutungen und den Wundinfekten, gilt das Hauptaugenmerk zweifellos der Parese des Nervus laryngeus rekurrens. Besonders die Beziehung zwischen dem Operationsverfahren, der intraoperativen Darstellung, der Diagnose und der Parese des Nerven ist von Bedeutung.

Als permanente Parese wurde eine auch 6 Monate nach der Operation laryngoskopisch nachweisbare Parese des Stimmbandes definiert. Desweiteren war eine Remission nicht mehr zu erwarten.

Eine postoperative Hypokalzämie wurde immer dann angenommen, wenn eindeutige Beschwerden, wie zum Beispiel Tetanie oder Parästhesien, auftraten oder der Serumkalziumwert unter 2,1 mmol/l lag. Bei einer länger als 6 Wochen andauernden Hypokalzämie kann von einer persistierenden Störung ausgegangen werden [13]. Die Anzahl der Beschwerden ist also unabhängig von der Anzahl der erniedrigten Serumkalziumwerte.


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2.10 Nachuntersuchung

Die Patienten, die bei Entlassung noch eine laryngoskopisch nachweisbare Rekurrensparese hatten, oder deren Serumkalziumspiegel noch unter 2,1 mmol/l lag, wurden nachuntersucht. Zur Evaluierung des weiteren Verlaufs der Beschwerden wurden die Patienten zum Teil nachuntersucht, zum Teil wurden die weiterbehandelnden Ärzte um Auskunft gebeten. Auch die Krankengeschichten im Falle einer HNO-ärztlichen Nachbehandlung oder logopädischer Maßnahmen im UKRV kamen zur Auswertung. Bei fast allen Patienten konnten somit verläßliche Daten über die Art und Dauer der Komplikationen gewonnen werden. Patienten, die nicht erreichbar waren und bei denen auch keine postoperativen Daten zur Verfügung standen, werden in den Tabellen und Graphiken mit „lost of follow up“ gekennzeichnet.


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2.11 Eingabeparameter des Untersuchungsprogramms

Präoperative Daten

1. Aufnahmenummer

 

 

 

2. Geschlecht:

1= männlich

 

2= weiblich

 

 

3. Geburtsdatum:

-..Tag, -..Monat, -..Jahr

 

 

4. Aufnahmedatum:

-..Tag, -..Monat, -..Jahr

 

 

5. Diagnose:

1= nur Struma nodosa

 

2= Immunhyperthyreose

 

3= Malignom

 

4= unifokale Autonomie

 

5= multifokale/ disseminierte Autonomie

 

 

6. Struma nodosa:

1= ja

 

2= nein

 

 

7. Überfunktion:

1= keine

 

2= Morbus Basedow/ Typ Basedow

 

3= Multifokale bzw. disseminierte Autonomie

 

 

8. Art der Malignome:

1= keines

 

2= papillär

 

3= follikulär

 

4= medullär

 

5= Lymphom

 

6= Metastase

 

7= anaplastisch

 

 

9. Thyreoiditis :

1= ja

 

2= nein

 

 

 

 


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10. Größe der Schilddrüse:

1= WHO Grad 1

 

2= WHO Grad 2

 

3= WHO Grad 3

 

4= nicht vergrößert

 

 

11. Retrosternaler Anteil:

1= ja

 

2= nein

 

 

12. Klinische Symptomatik:

1= geringe

 

2= schwere

 

3= keine

 

 

13. Voroperation:

1= einseitig, andere Seite

 

2= einseitig, gleiche Seite

 

3= beidseitig

 

4= keine

 

 

14. Rekurrensparese:

1= rechts

 

2= links

 

3= beidseitig

 

4= keine

 

 

15. Thyroxinapplikation:

1= Thyroxineinnahme

 

2= keine Thyroxineinnahme

 

 

Intraoperative Daten

 

 

 

16. /17. Art der Operation

 

links bzw. rechts:

1= Hemithyreoidektomie

 

2= subtotale Resektion, typisch

 

3= subtotale Resektion mit Erhaltung des oberen Pols

 

4= partielle Resektion

 

5= erweiterte Isthmusresektion

 

6= Enukleation

 

 

18. Thorakotomie:

1= ja

 

2= keine


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19. /20. Rekurrensdarstellung

 

links bzw. rechts:

1= dargestellt

 

2= nicht dargestellt

 

 

21. /22. Durchtrennung der

 

geraden Halsmuskulatur

 

links bzw. rechts :

1= erfolgt

 

2= keine

 

 

23. Epithelkörperchen:

1= identifiziert, erhalten

 

2= nicht identifiziert

 

3= autotransplantiert

 

 

24. /25. Nebenschilddrüsen

 

links bzw. rechts

 

cranial bzw. caudal:

1= nicht gesehen

 

2= sicher erhalten

 

3= nicht erhalten

 

4= autotransplantiert

 

9= entfällt

 

 

26. Schnellschnitt:

1= keinen Anhalt für Malignität

 

2= Anhalt für Malignität

 

3= keinen

 

 

27. /28. Ligatur der Arteria

 

thyreoidea inferior

 

links bzw. rechts:

1= strumanah

 

2= strumafern

 

3= keine

 

9= entfällt

 

 

Postoperative Daten

 

 

 

29. Nachblutung mit Revision:

1= Nachblutung

 

2= keine

 

 

 

 


20

30. Wundinfekt:

1= Infekt

 

2= keinen

 

 

31. Rekurrensparese:

1= rechts

 

2= links

 

3= beidseitig

 

4= keine

 

 

32. Dauer der Rekurrens-

 

parese:

1= transient

 

2= permanent (länger als 6 Monate)

 

88= keine

 

 

33. Hypokalzämie:

1= transient

 

2= permanent (länger als 14 Tage)

 

3= keine

 

 

34. Stationärer Aufenthalt:

1= < 3 Tage

 

2= 3 Tage

 

3= 4 Tage

 

4= 5 Tage

 

5= 6 Tage

 

6= 7 Tage

 

7= 8-13 Tage

 

8= > 13 Tage


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