Wentrup, Robert: DIE POSTOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN DER SCHILDDRÜSENCHIRURGIE IN DEN JAHREN 1985 - 1996 IM UNIVERSITÄTSKLINIKUM CHARITE, STANDORT RUDOLF VIRCHOW-KLINIKUM, BERLIN

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Kapitel 3. ERGEBNISSE

3.1 Allgemeine Epidemiologie

3.1.1 Diagnose

Die Tabelle 1 zeigt eine Übersicht der Schilddrüsenoperationen am Universitätsklinikum Charité, Standort Rudolf-Virchow-Klinikum in der Zeit vom 01.01.85 bis zum 30.06.96, aufgeschlüsselt nach Diagnosen. Dargestellt sind die wichtigsten Operationsindikationen, auch mehrfach operierte Patienten wurden mit nur jeweils einer Diagnose erfaßt. Insgesamt wurden in dem genannten Zeitraum 2019 Patienten operiert.

Tab. 1: Schilddrüsenchirurgie im Universitätsklinikum Rudolf Virchow

Die beiden Patienten, die unter „prophylaktische Thyreoidektomie“ angeführt sind, wurden wegen des genetischen Nachweises eines familiären C-Zell-Karzinoms thyreoidektomiert.


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Tab. 2: Absolute Anzahl der Schilddrüsenoperationen pro Jahr

Im Jahr 1996 sind nur Operationen bis zum 30.6.96 erfaßt

Es fehlen die zwei Patienten mit prophylaktischer Thyreoidektomie.

Abb. III: Schilddrüsenchirurgie im Universitätsklinikum Charité


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3.1.2 Geschlecht

Abb. IV: Prozentuale Verteilung des Geschlechts pro Diagnose
*mit multifokalen/ disseminierten Autonomien

Von 2019 Operationen wurden 385 (19,1%) an männlichen und 1634 (80,9%) an weiblichen Patienten durchgeführt. Das Verhältnis von männlichen zu weiblichen Patienten beträgt in unserem Kollektiv 1: 4,2.

Bei den Malignomen war der Anteil der männlichen Patienten mit 28,5% am höchsten, bei den Immunhyperthyreosen mit 16,8% am geringsten.

Tab. 3: Geschlechterverteilung in den einzelnen Altersgruppen

Am deutlichsten überwogen die Frauen in der Altersgruppe über 70 Jahre mit einem Verhältnis von 6,9 : 1. Männer überwogen in keiner Altersgruppe.


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3.1.3 Thyreoiditis

Abb. V: Prozentuale Verteilung der Thyreoiditis nach Geschlecht

Insgesamt konnte bei 196 (9,7%) Patienten eine Thyreoiditis gefunden werden. Bei einer hyperthyreoten Grunderkrankung traten in 15,7% der Fälle die meisten, bei der Diagnose Malignom mit 5,4% die wenigsten Thyreoiditiden auf.

In der Mehrzahl der Fälle handelte es sich um eine unspezifische Begleitthyreoiditis, die für den weiteren Verlauf der Krankengeschichten keine Konsequenzen hatte.

3.1.4 Klinischer Zustand

1105 (54,7%) Patienten zeigten bei der Aufnahmeuntersuchung eine geringe, 746 (37%) eine schwere und 168 (8,3%) keine klinische Symptomatik.


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Bei der Diagnose Struma nodosa überwiegt der Patientenanteil mit geringer klinischer Symptomatik mit 58,4% (754), weitere 33,1% (428) litten unter schwerer klinischer Symptomatik.

Unter den Patienten mit einer Immunhyperthyreose fand sich in 65,2% (161) der Fälle eine schwere, in 33,6% (83) eine leichte und in 1,2% (3) keine klinische Symptomatik.

Die malignen Erkrankungen ergaben bei 58,6% (75) eine geringe und bei 29% (37) eine schwere klinische Symptomatik. Immerhin 12,4% (16) der Erkrankten hatten zum Untersuchungszeitpunkt keine Beschwerden.

Bei der Diagnose Autonomes Adenom zeigte sich bei 58,5% (137) der Untersuchten eine geringe, bei 29,1% (68) eine schwere und bei 12,4% (29) keine klinische Symptomatik.

Patienten mit einer multifokalen oder disseminierten Autonomie klagten in 44,8% (52) der Fälle über heftige Beschwerden, 48,3% (56) wiesen eine geringe klinische Symptomatik auf und 6,9% (8) gaben keine Beschwerden an.

Abb. VI: Klinische Symptomatik in Abhängigkeit von der Diagnose


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3.1.5 Größe der Schilddrüse

Die durchschnittliche Größe der Schilddrüse betrug 2,14 nach den Gesichtspunkten der WHO, mit 59,9 % ist der Anteil der Schilddrüsen WHO Grad II eindeutig am größten. 23,5% wurden als WHO Grad III eingestuft, 14,2% als WHO Grad I und 2,3% zeigten keine Vergrößerung.

Abb. VII:Präoperative Größe der Schilddrüse


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3.1.6 Postoperativer stationärer Aufenthalt

Abb. VIII: Postoperativer stationärer Aufenthalt in Tagen

Der durchschnittliche postoperative stationäre Aufenthalt betrug in unserem Patientenkollektiv 5,8 Tage. Der höchste Wert zeigt sich bei der Diagnose Malignome mit durchschnittlich 7,9 Tagen, es folgen die Struma nodosa mit 5,7, multifokale/ disseminierte Autonomie und Immunhyperthyreose mit jeweils 5,6 und letztlich das autonome Adenom mit durchschnittlich 5,2 Tagen.

Bei den Rezidivoperationen lag dieser Wert im Durchschnitt bei 6,6 Tagen.

3.1.7 Histologische Differenzierung der Malignome

Unter den 128 Operationen wegen eines Malignoms waren 102 Erstoperationen, 21 „echte“ Rezidive und 5 „falsche“ Rezidive. Die 102 Erstoperationen beinhalten 5 Fälle, bei denen aufgrund des pathologischen Abschlußberichtes innerhalb von 14 Tagen nachreseziert wurde. Bei 3 dieser 5 Patienten wurde keine Schnellschnittuntersuchung durchgeführt, in 1 Fall war der Schnellschnittbefund ohne Anhalt für Malignität und in einem weiteren Fall war schon im Schnellschnittpräparat ein Anhalt für Malignität vorhanden.


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Abb. IX: Histologische Differenzierung der Malignome

Unter den Erstoperationen nehmen die papillären Karzinome mit 58,8% den weitaus größten Teil der malignen Schilddrüsenerkrankungen ein, gefolgt von den follikulären mit 12,7% und den anaplastischen Karzinomen mit 12,7%. Die medullären Karzinome haben einen Anteil von 5,8%, die „anderen“ mit 9,8 % setzen sich aus Lymphomen, Metastasen und Fällen ohne genaue Angabe zusammen.

Bei den Rezidivoperationen fanden sich 33,3% papilläre, 33,3% follikuläre und 4,8% medulläre Karzinome. Die „anderen“ kommen hier auf 28,6%.

Bei den „falschen Rezidiven“ handelte es sich um je ein follikuläres und medulläres Karzinom, außerdem um ein Lymphom, sowie zwei papilläre Karzinome.


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Abb. X: Vergleich der Schnellschnittuntersuchung mit dem endgültigen Befund bei Malignomen

Bei den papillären Karzinomen lag die Rate der erkannten Malignome im Schnellschnitt bei 76,2%, bei den follikulären Karzinomen bei 73,3%. Die medullären Karzinome wurden in 87,5%, die anaplastischen Karzinome in 92,3% der Fälle durch einen Schnellschnitt intraoperativ erkannt.

Unter den 128 Operationen mit der endgültigen Diagnose Malignom wurden intraoperativ 108 Schnellschnitte analysiert, bei 84 (77,8%) bestand ein Anhalt für maligne Entartung, bei 24 (22,2%) jedoch nicht.


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3.1.8 Thorakotomie

In 8 Fällen wurde eine Thorakotomie durchgeführt, 5 mal bei Operationen mit retrosternalem Anteil, 3 mal ohne Nachweis von retrosternalen Anteilen. 5 Patienten wurden wegen eines ausgedehnten Malignoms operiert, 2 mit der Diagnose Struma nodosa und in einem Fall handelte es sich um eine multifokale Autonomie.

3.2 Komplikationen

Insgesamt traten 572 Komplikationen als unmittelbare Folge des operativen Eingriffs an der Schilddrüse bei 2019 Operationen auf. Dies entspricht einer Rate von 28,3%. Diese Komplikationen verteilen sich auf 507 Patien5ten, somit blieben 1512 (74,9%) Operierte ohne Komplikationen. Zieht man jedoch die 364 transienten Hypokalzämien ab, die in der großen Mehrzahl der Fälle ohne klinische Symptomatik blieben, so sind es lediglich 208 (10,3%) Komplikationen. Diese verteilen sich nun auf 195 Patienten, was einer Rate von 9,6% entsprechen würde.

In dem untersuchten Patientengut konnte kein Fall ausfindig gemacht werden, bei dem unmittelbar nach der Operation ein Exitus letalis eintrat.

In dem gesamten Kapitel beziehen sich alle Angaben auf die Anzahl an betroffenen Patienten. Die Anzahl an betroffenen Rekurrensnerven ( „nerves at risk“) wird in einem späteren Kapitel behandelt.


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Tab. 4: Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie in der Charité, Standort Rudolf-Virchow-Klinikum

Präoperativ bestanden bereits bei 42 Patienten Rekurrensparesen, die in dieser Tabelle abgezogen worden sind. Von diesen 42 Paresen erwiesen sich 28 auch nach der Operation als persistierend, 11 hingegen waren transienter Natur und 3 Paresen konnten direkt nach der Operation nicht mehr nachgewiesen werden.

Diese Tabelle enthält auch die Rezidivoperationen, die später nochmals gesondert behandelt werden.

3.2.1 Komplikationen der Struma nodosa

Tab. 5:Komplikationen der Erstoperationen einer Struma nodosa

Hier waren präoperativ 10 Rekurrensparesen diagnostiziert worden, 7 erwiesen sich als transient, 3 als permanent.


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3.2.2 Komplikationen der Immunhyperthyreose

Bei Betrachtung einer diagnostizierten Immunhyperthyreose ergeben sich folgende Ergebnisse:

Tab. 6: Komplikationen der Immunhyperthyreose ohne Rezidiveingriffe

Präoperativ waren keine Rekurrensparesen diagnostiziert worden.

3.2.3 Komplikationen der Malignome

Tab. 7: Komplikationen bei Malignomen ohne Rezidiveingriffe

Von den 12 präoperativ diagnostizierten Rekurrensparesen konnte lediglich 1 Parese

postoperativ nicht mehr nachgewiesen werden, 3 waren transient, 8 waren permanenter Natur.


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3.2.4 Komplikationen des autonomen Adenoms

Tab. 8: Komplikationen bei autonomen Adenomen ohne Rezidiveingriffe

Präoperativ wurden keine Rekurrensparesen diagnostiziert.

3.2.5 Komplikationen der multifokalen/ disseminierten Autonomien

Tab. 9: Komplikationen bei multifokalen/ disseminierten Autonomien ohne Rezidiveingriffe

Präoperativ war eine Rekurrensparese entdeckt worden, die sich postoperativ als persistent erwies.

3.2.6 Komplikationen der Rezidive

In dem untersuchten Patientengut fanden sich insgesamt 149 Rezidive. Das entspricht einer Quote von 7,3%. Allerdings erlitten 23 (1,1%) ein Rezidiv auf der nicht voroperierten Seite, Diese werden als „falsche“ Rezidive bezeichnet, somit ergibt sich eine „echte“ Rezidivquote von 6,2% (126). Diese werden hier untersucht.


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Abb. XI : Prozentuale Verteilung der Operationsindikationen bei Ersteingriffen im Vergleich mit der Verteilung bei Rezidivoperationen.

Abb. XII: Prozentuale Verteilung der Operationsindikationen bei Ersteingriffen im Vergleich mit der Verteilung bei Rezidivoperationen.

Der prozentuale Anteil an echten Rezidiven im Bezug zur Diagnose war mit 16,4% (21) bei den Malignomen am größten. Bei den Strumen waren es 6,8% (89), unter den Patienten mit

einer Immunhyperthyreose und einem autonomen Adenom je 2,1% (5). Schließlich sind noch 6 (5,1%) Fälle unter den multifokalen/ disseminierten Autonomien anzuführen.

Tab. 10: Komplikationen bei echten Rezidiven, präoperative Paresen sind abgezogen worden.
* „lost of follow up“

Präoperativ konnten insgesamt 16 Rekurrensparesen diagnostiziert werden, davon waren 14 auch nach der Operation länger als 6 Monate vorhanden, 2 erwiesen sich postoperativ als transient.


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3.2.7 Komplikationen der „falschen“ Rezidive

Die „falschen“ Rezidive setzen sich aus 17 (73,9%) Patienten mit der Diagnose Struma nodosa, 5 (21,7%) mit der Diagnose Malignom und 1 (4,3%) mit der Diagnose autonomes Adenom zusammen.

Es fanden sich unter den 23 falschen Rezidiven keine Nachblutungen oder Wundinfekte.

2 ( 8,7%) Patienten erlitten eine transiente Erniedrigung des Serumkalziumspiegels.

Eine Schädigung des Nervus laryngeus rekurrens war nicht zu finden.

3.2.8 Komplikationen bei Operationen mit retrosternalem Anteil

Abb. XIII: Diagnose bei Operationen mit retrosternalem Anteil


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Tab. 11: Komplikationen bei Operationen mit retrosternalem Anteil, präoperative Paresen sind abgezogen worden.
* „lost of follow up“

3.2.9 Komplikationen bei Patienten über 70 Jahre:

Abb. XIV: Diagnosen bei Patienten über 70 Jahre

Aufgrund der Diagnose Immunhyperthyreose wurde kein Patient über 70 Jahre operiert.


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Tab. 12: Komplikationen bei Patienten über 70 Jahre, präoperativ aufgetretene Rekurrensparesen sind abgezogen worden.

3.2.10 Komplikationen nach verschiedenen Resektionsverfahren

Die wichtigsten drei Operationsmethoden werden hier unabhängig von der Indikationsstellung untersucht. Zuerst kommen die Erstoperationen, dann die Rezidiveingriffe zur Auswertung, außerdem sind präoperativ eventuell vorhandene Rekurrensparesen abgezogen worden.

Tab. 13: Komplikationen von Erstoperationen in Abhängigkeit der häufigsten Resektions-verfahren


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Tab. 14: Komplikationen von Rezidiveingriffen in Abhängigkeit der häufigsten Resektions-verfahren


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3.3 Operationsverfahren

Von den 2019 durchgeführten Operationen fanden 1467 (72,6%) beidseitig statt, 552 (27,4%) Eingriffe betrafen lediglich eine Seite, in der Regel wird dabei der kontralaterale Schilddrüsenlappen inspiziert.

Tab. 15: Verteilung der Operationsverfahren bei beidseitigen Operationen

Die beidseitigen subtotalen Resektionen lassen sich weiterhin unterteilen in:


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  1. Subtotale Resektion beidseits typisch (90,5%)
  2. Subtotale Resektion einseitig typisch/ subtotale Resektion unter Erhaltung des oberen Poles kontralateral (4,3%)
  3. Subtotale Resektion unter Erhaltung des oberen Poles beidseits (5,2%)

Tab. 16: Verteilung der Operationsverfahren bei einseitigen Operationen

Abb. XV: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen


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Abb. XVI: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen

Abb. XVII: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen

Abb. XVIII: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen


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Abb. XIX: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen

Unter der Rubrik „andere“ sind Teilresektionen, Enukleationen, Isthmusresektionen und Nachresektionen bei Tumoren oder Rezidiven zusammengefaßt. Aber auch Hemithyreoidektomien oder subtotale Resektionen auf der einen Seite in Kombination mit kontralateralen partiellen Resektionen.

Die Diagnosen unterscheiden sich deutlich in der Art des bevorzugten operativen Vorgehens.

Bei der Struma nodosa überwiegt die Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion mit 44,6%, insgesamt wurden bei mehr als 2/3 der Patienten beide Seiten operiert.

Bei den Immunhyperthyreosen wurden bis auf einen Patienten nur Operationsverfahren angewandt, die beide Seiten betrafen. Auch hier ist die Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion mit knapp 56% die häufigste Operation.

Unter den Malignomen stellt die Thyreoidektomie mit 65,5% als radikalste Operationsmethode die große Mehrheit dar. Die anderen, weniger radikalen Vorgehensweisen ergeben sich aus der Art des Malignoms, sowie der in 1/10 der Fälle erst nachträglich gestellten Diagnose. Auch Nachresektionen oder Rezidiveingriffe wären hier zu nennen.

Bei den autonomen Adenomen stehen die halbseitigen Operationen im Vordergrund mit einem Anteil von 51,7%, wobei die Hemithyreoidektomie mit 38,9% den größten Anteil darstellt. Unter den 26,9% „Andere“ sind knapp 80% Enukleationen.


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Der Großteil (62,1%) der diagnostizierten multifokalen bzw. disseminierten Autonomien wurde einer Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion zugeführt, insgesamt wurden über 80% beidseitig operiert.

Bei seitengetrennter Betrachtung der Operationen lassen sich folgende Ergebnisse festhalten. Rechtsseitig wurden 67 Operationen mehr ausgeführt als linksseitig.

Tab. 17: Seitengetrennte Erfassung der Operationsverfahren


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3.4 Hypokalzämie

Im gesamten Patientengut war nach 382 Operationen ein Serumkalziumwert von weniger als 2,1 mmol/l aufgetreten.

Bei 364 (18,0%) Patienten normalisierte sich der Wert innerhalb von 14 Tagen, bei 18 Patienten (0,9%) erwies sich die Hypokalzämie als persistierend. Jeweils zwei dieser Patienten wurden wegen einer Immunhyperthyreose bzw. einem Malignom operiert, drei aufgrund einer multifokalen/ disseminierten Autonomie und 10 mit der Diagnose Struma nodosa. Eine permanente Hypokalzämie trat nach einer Rezidivoperation auf.

3.4.1 Hypokalzämie bei Struma nodosa

Tab. 18: Hypokalzämie bei Struma nodosa ohne Rezidive

3.4.2 Hypokalzämie bei der Immunhyperthyreose

Tab. 19: Hypokalzämie bei Immunhyperthyreose


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3.4.3 Hypokalzämie beim Malignom

Tab. 20: Hypokalzämie beim Malignom ohne Rezidiveingriffe

3.4.4 Hypokalzämie beim autonomen Adenom

Unter 228 Ersteingriffen bei der Diagnose Autonomes Adenom fanden sich keine permanenten Erniedrigungen des Serumkalziumspiegels, bei 21 ( 9,2%) Patienten war eine passagere Störung zu eruieren. Bei der Hamithyreoidektomie mit kontralateraler Subtotaler Resektion war mit 33,3% die Rate an transienten Hypokalzämien weitaus am höchsten, bei der Hemithyreoidektomie, der am häufigsten angewandten Operation bei dieser Diagnose mit 4,6% am niedrigsten.

3.4.5 Hypokalzämie bei multifokaler/ disseminierter Autonomie

Tab. 21: Hypokalzämie bei multifokaler / disseminierter Autonomie ohne Rezidive


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3.4.6 Hypokalzämie bei Rezidiven

Tab. 22: Hypokalzämien bei Rezidivoperationen

Unter den 23 „falschen“ Rezidiven fanden sich 2 ( 8,7%) transiente Hypokalzämien, jeweils nach einer Hemithyreoidektomie. Persistente Erniedrigungen des Serumkalziumspiegels zeigten sich nicht.


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3.4.7 Hypokalzämie bei Patienten über und unter 70 Jahren im Vergleich

Tab. 23: Hypokalzämie bei Patienten über 70 Jahre

Der einzige Fall der eine dauerhafte Kalziumsubstitution benötigte, war bei einem Strumarezidiv hemithyreoidektomiert worden, außerdem beidseitig voroperiert.

Tab. 24: Hypokalzämie bei Patienten unter 70 Jahren

Bei den 17 dauerhaften Hypokalzämien handelte es sich um 10 Strumae nodosae, jeweils 2 Immunhyperthyreosen und Malignome, sowie 3 multifokale/disseminierte Autonomien.


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3.4.8 Hypokalzämie bei Operationen mit retrosternalem Anteil

Tab. 25: Hypokalzämie bei Operationen mit retrosternalen Anteil

Alle 3 permanenten Erniedrigungen des Serumkalziumspiegels waren mit der Diagnose „Struma nodosa“ operiert worden, alles Erstoperationen.

3.4.9 Hypokalzämie bei Operationen ohne retrosternalen Anteil

Tab. 26: Hypokalzämie bei Operationen ohne retrosternalen Anteil, bei den 15 permanenten Erniedrigungen des Serumkalziumspiegels handelte es sich um acht Strumae nodosae, jeweils zwei Immunhyperthyreosen und Malignome, sowie um drei multifokale/ disseminierte Autonomien. Für die permanenten Hypokalzämien mit und ohne retrosternalen Anteil beträgt p=0,14.


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3.4.10 Darstellung der Epithelkörperchen

Unter den 2019 Operationen wurden in 71,6 % der Fälle, bei 1445 Operationen, die Epithelkörperchen identifiziert und erhalten, in 14,9 % (300) der Operationen konnten die Nebenschilddrüsen nicht identifiziert werden. Es wurden des weiteren 26 ( 1,3 %) Autotransplantationen in den Muskulus sternocleidomastoideus vorgenommen. In 248 (12,3%) Fällen ist das intraoperative Vorgehen nicht dokumentiert worden

Tab. 27: Hypokalzämien in Abhängigkeit von der Darstellung der Epithelkörperchen
p<0,05 für permanente Hypokalzämien

3.4.11 Hypokalzämie bei einseitiger Ligatur der Arteria thyroidea inferior

Abb. XX: Hypokalzämie bei einseitiger Ligatur der Arteria thyreoidea inferior


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Insgesamt wurde eine einseitige Ligatur, unabhängig von der Seitenlokalisation, 559 (27,7 %) mal durchgeführt. Darunter fanden sich 485 ( 86,8 %) schilddrüsennahe und 72 ( 13,2 %) schilddrüsenferne Ligaturen.

Die schilddrüsennahe Ligatur weist eine Rate an transienten Hypokalzämien von 8,8 % (43) auf, bei den permanenten fand sich eine Quote von 0,6 % (3).

Bei einer Ligatur fern der Schilddrüse fanden sich keinerlei permanente, jedoch 25 % (18) transiente Hypokalzämien.

3.4.12 Hypokalzämie bei beidseitiger Ligatur der Arteria thyroidea inferior

Abb. XXI: Hypokalzämie bei beidseitiger Ligatur der Arteria thyroidea inferior, p<0,05 für permanente Hypokalzämien schilddrüsennah oder schilddrüsenfern ligiert.

Beidseitig ligiert wurde bei insgesamt 958 (47,4 %) Operationen. Hierbei wurde in 82,3% (788) der Fälle schilddrüsennah ligiert und in 14,4% (138) der Operationen schilddrüsenfern. Die restlichen 3,3% (32) wurden einseitig nah und kontralateral fern ligiert.

Die schilddrüsennahe Ligatur weist einen deutlich geringeren Anteil an Hypokalzämien als die schilddrüsenferne Ligatur auf, mit 18,5% ( 146) gegenüber 45,7% (63) bei den transienten Hypokalzämien ebenso wie bei den permanenten mit 1,4% ( 11) gegenüber 2,1% (3).

Bei den restlichen Verfahren fanden sich 21,9% (7) transiente, aber keine permanenten Veränderungen.


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3.4.13 Hypokalzämie bei Rekurrensparese

Bei 32 Patienten traten postoperativ sowohl eine Hypokalzämie als auch eine Parese des Nervus laryngeus rekurrens auf. Kein Patient erlitt sowohl eine permanente Hypokalzämie als auch eine permanente Parese des Rekurrens. Unter den 350 Patienten mit einer postoperativen Hypokalzämie waren also 9,1% Rekurrensparesen anzutreffen.

Tab. 28: Rekurrensparesen bei Hypokalzämie, nur Erstoperationen, präoperative Paresen abgezogen


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3.4.14 Direkter Vergleich von Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion und subtotaler Resektion beidseits

Tab. 29: Vergleich von Hemithyreoidektomien mit kontralateraler subtotaler Resektion und subtotaler Resektion beidseits, nur Erstoperationen, p>0,05

Unter den 729 Hemithyreoidektomien mit kontralateraler Resektion fanden sich 8 (1,1%) dauerhafte Erniedrigungen des Serumkalziumspiegels, bei den subtotalen Resektionen kamen auf 298 Operationen 4 (1,3%) permanente Hypokalzämien. Auch der Vergleich der einzelnen Diagnosen bringt keinen signifikanten Unterschied zugunsten der einen oder anderen Operationsmethode.


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3.5 Die Parese des Nervus laryngeus rekurrens

Insgesamt wurden 3471 Schilddrüsenlappen operiert, davon 1702 auf der linken und 1769 auf der rechten Seite. Somit waren auch 3471 Rekurrensnerven potentiell bedroht, die sogenannten „nerves at risk“.

Da die Rezidivoperationen eine erhöhte Gefahr an Paresen mit sich bringen, werden diese gesondert betrachtet. In unserem Patientenkollektiv fanden sich 1869 Primäroperationen. Es wurden 1589 Schilddrüsenlappen linksseitig und 1669 rechtsseitig operiert, was 3258 „nerves at risk“ entspricht.

Darüber hinaus gab es 126 „echte“ Rezidivoperationen, bei denen 95 linke und 89 rechte Schilddrüsenlappen operiert wurden. Hier sind es also 184 „nerves at risk“.

3.5.1 Rekurrensparese bei verschiedenen Resektionsarten

Tab. 30: Rekurrensparesen in Abhängigkeit vom Operationsverfahren

Die präoperativ aufgetretenen Rekurrensparesen sind abgezogen worden.


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3.5.2 Rekurrensparese bei Ersteingriffen

Tab. 31: Präoperativ bestehende Rekurrensparesen und ihre postoperative Entwicklung (seitengetrennte Auswertung bei beidseitigen Paresen in Klammern) N=1869

Bei 1869 Erstoperationen waren 2,7% der Paresen rechtsseitig lokalisiert, 2,2% linksseitig und 0,4% beidseitig. Insgesamt waren also 5,3% der Patienten betroffen. Die 98 Läsionen, die sich eindeutig als Operationsfolge eruieren lassen, unterteilen sich folgendermaßen: 85 (4,5%) waren transiente Läsionen, bei 13 (0,7%) Patienten war der Nerv auch nach 6 Monaten noch paretisch.

Bezogen auf die 3258 „nerves at risk“ zeigten sich 106 Paresen eines Nervus laryngeus rekurrens, dies entspricht einer Pareserate von 3,3%. 91 (2,8%) Paresen waren nach einem halben Jahr nicht mehr nachweisbar, 15 (0,5%) hingegen waren permanenter Natur.

Abb. XXII: Rekurrensparesen bezogen auf „nerves at risk“ und pro Patient, die präoperativ aufgetretenen Paresen sind abgezogen worden.


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3.5.3 Rekurrensparese bei Struma nodosa

Tab. 32: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen einer Struma nodosa bezogen auf „nerves at risk“, die präoperativen Paresen sind abgezogen worden, p>0,05 bei den permanenten Paresen bei Hemithyreoidektomie und subtotaler Resektion typisch.

Präoperativ bestanden neun Paresen eines Nerven, sechs waren direkt nach der Operation nicht mehr nachweisbar, drei Paresen persistierten nach einer Hemithyreoidektomie.

3.5.4 Rekurrensparese bei Immunhyperthyreose

Tab. 33: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von Immunhyperthyreosen bezogen auf „nerves at risk“.

Es bestanden keinerlei Anzeichen für eine präoperative Rekurrensparese.


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3.5.5 Rekurrensparese bei Malignomen

Tab. 34: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von Malignomen bezogen auf „nerves at risk“

Präoperativ zeigten sich 13 Rekurrensparesen, acht erwiesen sich als persistierend, sechs bei den Hemithyreoidektomien und zwei bei den partiellen Resektionen. Vier Paresen fanden sich präoperativ bei den Hemithyreoidektomien und bildeten sich innerhalb von 6 Monaten zurück, lediglich eine Parese war direkt postoperativ nicht mehr nachweisbar.

Von den drei permanenten Paresen ist eine bei einem Tumorstaging t4 verursacht worden und kann somit mit intraoperativer Radikalität begründet werden.

3.5.6 Rekurrensparese beim autonomen Adenom

Tab. 35: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen eines autonomen Adenoms bezogen auf „nerves at risk“

Präoperativ waren keine Rekurrensläsionen festzustellen.


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3.5.7 Rekurrensparese bei multifokaler/ disseminierter Autonomie

Tab. 36: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von multifokalen/ disseminierten Autonomien bezogen auf „nerves at risk“.

Die einzige präoperative Rekurrensparese erwies sich nach einer subtotalen Resektion als permanent.

3.5.8 Rekurrensparese bei Rezidiveingriffen:

Tab. 37: Rekurrensparesen bei Rezidivoperationen in Abhängigkeit von der Diagnose bezogen auf „nerves at risk“, die präoperativen Paresen sind abgezogen worden
* „lost of follow up“

Präoperativ wurden 20 Rekurrensparesen entdeckt, 12 bei den Strumae nodosae, von denen sich lediglich eine postoperativ zurückbildete, eine war direkt nach der Operation nicht mehr nachweisbar. Bei den Malignomen waren es acht, von denen sich nur eine als transient erwies. Somit sind hier vier transiente Paresen und drei permanente Paresen direkt auf den Einfluß der Operation zurückzuführen. Dies entspricht einer Quote von 2,1% bzw. 1,6%. Unter den permanenten Paresen ist eine beidseitige Parese bei einer Frau mit Strumarezidiv enthalten.

Eine permanente Rekurrensparese ist unter 23 „falschen“ Rezidiven aufgetreten. Diese Parese war allerdings schon präoperativ vorhanden. Der Patient wurde mit der Diagnose Malignom operiert.


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3.5.9 Rekurrensparese bei Operationen mit retrosternalem Anteil

Bei 236 Patienten reichte die Schilddrüse bis in den Retrosternalraum. 430 Schilddrüsenlappen wurden operiert, 217 auf der rechten und 213 auf der linken Seite.

Hier sind es also 430 „nerves at risk“.

Tab. 38: Rekurrensparesen bei Operationen mit retrosternalem Anteil unterteilt nach Diagnosen und bezogen auf „nerves at risk“, präoperativ vorhandene Paresen sind abgezogen worden.
* lost of follow up

Die permanenten Paresen bei der Diagnose Struma nodosa wurden zweimal nach einer Hemithyreoidektomie, sowie zweimal nach einer subtotalen Resektion gefunden. Bei der permanenten Rekurrensparese des Malignoms wurde eine partielle Resektion durchgeführt.

Präoperativ waren 13 (3,0) Paresen diagnostiziert worden, neun (2,1) waren persistent, vier (0,9%) transient.


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3.5.10 Rekurrensparese bei Operationen ohne retrosternalen Anteil

Insgesamt wurden 1753 Patienten operiert, bei denen kein retrosternaler Schilddrüsenanteil festgestellt wurde. 1531 rechte und 1472 linke Schilddrüsenlappen wurden operiert, dies entspricht 3003 „nerves at risk“.

Tab. 39: Rekurrensparesen bei Operationen ohne retrosternalen Anteil unterteilt nach Diagnosen und bezogen auf „nerves at risk“, präoperativ vorhandene Paresen sind abgezogen worden.

Präoperativ wurden 32 Rekurrensparesen gefunden, 17 bei der Diagnose Struma nodosa, 15 mit der Diagnose Malignom. Postoperativ waren 19 Paresen persistent, neun transient und vier konnten nicht mehr nachgewiesen werden.

3.5.11 Rekurrensparese bei Patienten über 70 Jahre

Tab. 40: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von über 70jährigen bezogen auf die „nerves at risk“, präoperative Paresen sind abgezogen worden

Präoperativ waren neun Paresen aufgefallen, sechs davon blieben dauerhaft bestehen, drei waren transient.


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3.5.12 Rekurrensparese bei Patienten unter 70 Jahre

Tab. 41: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von über 70jährigen bezogen auf die „nerves at risk“, präoperative Paresen sind abgezogen worden , * lost of follow up

Präoperativ waren 31 Paresen aufgefallen, 19 davon blieben dauerhaft bestehen, acht waren transient und 4 konnten nicht mehr nachgewiesen werden.

3.5.13 Rekurrensparese bei Ligatur der Arteria thyroidea inferior

Abb. XXIII: Rekurrensparese bei Ligatur der Arteria thyroidea inferior bezogen auf „nerves at risk“, präoperativ vorhandene Paresen sind abgezogen worden


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3.6 Direkter Vergleich zwischen Hemithyreoidektomie und subtotaler Resektion

Um einen guten Überblick über die Rate an Paresen bei Hemithyreoidektomien und subtotalen Resektionen zu haben, werden hier nur Eingriffe untersucht, bei denen im Laufe einer Operation sowohl eine Hemithyreoidektomie, als auch eine subtotale Resektion durchgeführt wurden. Damit sind Störfaktoren wie unterschiedliche Operationsbedingungen und Operateur weniger relevant.

Tab. 42: Rekurrensparesen bei Hemithyreoidektomien mit kontralateralen subtotalen Resektionen, bezogen auf „nerves at risk“, nur Erstoperationen, präoperative Rekurrensparesen wurden abgezogen. p>0,05 für das totale Ergebnis bei den permanenten Paresen, für die Diagnose Struma nodosa ist das Ergebnis signifikant, p<0,05.


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Abb. XXIV: Rekurrensparesen bei Hemithyreoidektomien im Vergleich mit subtotaler Resektion p>0,05 für die permanenten Paresen


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3.6.1 Direkter Vergleich von Hemithyreoidektomien mit kontralateraler subtotaler Resektion und subtotaler Resektion beidseits

Hier werden die beiden häufigsten Resektionsverfahren miteinander verglichen und ihre Auswirkungen auf die Rate an Rekurrensparesen aufgezeigt.

Tab. 43: Direkter Vergleich der Rekurrensparesen nach Hemithyreoidektomie/ kontralaterale subtotale Resektion mit subtotaler Resektion beidseits, nur Erstoperationen, präoperative Paresen sind abgezogen worden. p>0,05


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3.7 Intraoperative Darstellung des Nervus laryngeus rekurrens

In unserem Patientenkollektiv wurde eine Rekurrensdarstellung angestrebt, berücksichtigt wurden in den folgenden Tabellen aber nur Erstoperationen, außerdem sind präoperativ eventuell vorhandene Paresen abgezogen worden. Bei 2609 (84,5%) Operationen wurde der Nerv dargestellt, bei 462 Operationen hingegen nicht, dies entspricht einer Rate nicht dargestellter Nerven von 15,5%. Zusätzlich wird die Abhängigkeit der Paresen zu der operativen Vorgehensweise untersucht.

Tab. 44: Rekurrensparese bei intraoperativer Darstellung des Nerven bezogen auf das Operationsverfahren und die Diagnose („nerves at risk“)
* lost of follow up


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Tab. 45: Rekurrensparese bei Nichtdarstellung des Nervus laryngeus rekurrens. Auswertung nach „nerves at risk“.

Andere Resektionsverfahren sind nicht aufgeführt, weil dort keine Parese auftrat.


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Abb. XXV: Rekurrensparese bei intraoperativer Darstellung/ Nichtdarstellung des Nerven, bezogen auf „nerves at risk“, p<0,05 bei den permanenten Paresen


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