Wentrup, Robert: DIE POSTOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN DER SCHILDDRÜSENCHIRURGIE IN DEN JAHREN 1985 - 1996 IM UNIVERSITÄTSKLINIKUM CHARITE, STANDORT RUDOLF VIRCHOW-KLINIKUM, BERLIN

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Kapitel 4. Diskussion

Die untersuchten Patientendaten aus den Jahren 1985 bis 1996 lassen eine relativ differenzierte Aussage im Hinblick auf Komplikationen und deren Abhängigkeit von der Art des gewählten Operationsverfahrens, sowie der gestellten Diagnose zu. Grundsätzlich bewegen sich die hier ermittelten Ergebnisse im Rahmen anderer, vergleichbarer Studien [8,11, 18, 37]. Es bestanden jedoch bezüglich einiger Aspekte unterschiedliche Ausgangskriterien. In unserem Fall war der Grenzwert für die Serumwerte des Kalziums verhältnismäßig hoch angesetzt ( 2,1 mmol/l), andere Autoren hingegen nahmen nur Patienten mit klinischer Symptomatik einer Hypokalzämie in ihre Beurteilung auf, bzw. legten einen Grenzwert von 1,9 mmol/l fest. Auch der Zeitrahmen, der zur Festlegung einer permanenten Störung dient, reicht in der Literatur von 14 Tagen bis zu 6 Monaten, in unserem Fall waren es 6 Wochen. Ähnlich verhält es sich mit der Beurteilung der Rekurrensparese, die permanente Parese ist keinesfalls gleichbedeutend mit dem persistierenden Verlust der Stimmbandfunktion. Letztlich beweisend für den endgültigen Befund ist eine postoperative Laryngoskopie, die bei bestehender Parese eventuell sogar mehrmals wiederholt werden muß. Entscheidend für den Patienten ist hingegen sein persönliches Wohlbefinden. Pimpl [57] stellt fest, daß ein hoher Prozentsatz (83%) trotz einer bestehenden Rekurrensparese mit der Stimmqualität sehr zufrieden ist. Die Zeitspanne, die über eine permanente oder transiente Parese entscheidet, variiert zwischen 3 Monaten [57] und einem Jahr. Allerdings wird auch von Spontanremissionen nach einem bzw. eineinhalb Jahren berichtet [70]. Leider ist in einigen Studien keine Unterscheidung zwischen Erstoperationen und Rezidiveingriffen oder permanenten und transienten Rekurrensparesen getroffen worden, so daß ein einheitlicher Vergleich mit anderen Studien nicht möglich ist.

4.1 Epidemiologie

Die Aufteilung der Diagnosen entspricht in etwa den Werten anderer Autoren, die Struma nodosa steht erwartungsgemäß an erster Stelle mit 64,1% [4, 76, 80]. In unserem Patientengut fanden sich 6,3 % Malignome, die Angaben in der Literatur schwanken zwischen 0,5% und 18% [7, 29, 50]. Dies läßt sich durch Zuweisungspraktiken in bestimmte Kliniken, aber auch durch Standortfaktoren erklären. Die unterschiedliche Anzahl der Operationen in den einzelnen Jahren läßt sich ebenso auf diese Umstände zurückführen.

Das Geschlechtsverhältnis betrug in unserem Patientengut 4,2:1 zugunsten der Frauen. Es ist unbestritten, daß die Mehrzahl der Schilddrüsenerkrankungen auf Frauen entfallen, die Variationsbreite in der Literatur liegt hier bei 4:1[pimpl] bis zu 9:1 [3]. Bei Patienten mit einer Immunhyperthyreose findet sich ein


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Verhältnis von 5:1 zugunsten der Frauen, bei den Malignomen hingegen ist das Verhältnis lediglich 2,5:1. Diese Werte bestätigt auch Pfannenstiel [57].

Die durchschnittliche postoperative Hospitalisationsdauer betrug in unserem Kollektiv 5,8 Tage, Rezidivoperationen eingeschlossen, dies entspricht im Vergleich mit anderen Studien einem eher niedrigen Wert [22, 78, 82].

4.2 Komplikationen

In unserem Patientenkollektiv gab es keinen Todesfall, der direkt auf den Einfluß der Operation zurückzuführen wäre. Die Letalität schwankt in verschiedenen Publikationen zwischen 0% und 1% [21, 22, 43, 45].

Die Rate an Revisionen wegen Nachblutungen lag im Gesamtkollektiv bei 1,6%. Leicht erhöhte Werte fanden sich bei Rezidiveingriffen mit 2,4% und bei Operationen mit retrosternalem Anteil mit 3,4%. Bei letzteren sollte durchaus auch an eine Thorakotomie gedacht werden, denn ektop angelegte und im hinteren Mediastinum gelegene Strumen werden zum Großteil durch intrathorakale Gefäße versorgt [29]. Bei Strumen, die sekundär in das Mediastinum eingewachsen sind, sollte die Entscheidung über eine Thorakotomie intraoperativ getroffen werden. Ein erhöhtes Risiko für Nachblutungen bei Malignomen oder Immunhyperthyreosen war in unserem Patientengut nicht zu finden. Männliche Patienten erlitten in 3,1% der Fälle eine revisionsbedürftige Nachblutung, Frauen hingegen nur in 1,2%. Diesen Unterschied bestätigen auch die Untersuchungen von Stertmann und Geissler [25, 76]. Grundsätzlich liegen die Werte unseres Kollektivs an der oberen Grenze im Vergleich mit anderen Studien [22, 41, 76].

Die Rate an Wundinfekten beträgt im Gesamtkollektiv 0,7%, hier fand sich eine leichte Erhöhung bei den Immunhyperthyreosen mit 1,2%, bei den Malignomen mit 2,9% und bei den Operationen mit retrosternalem Anteil mit 2,1%. In der Literatur finden sich Werte von 0,2% bis 1,4%, allerdings für Gesamtkollektive [64,76].

Die Größe der operierten Schilddrüse hat einen Einfluß auf die Rate an Nachblutungen. In unserem Krankengut haben Patienten mit einer Schilddrüsengröße WHO III ein dreifach so großes Risiko eine Nachblutung zu entwickeln als Patienten mit WHO II.


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4.3 Operationsverfahren

Das häufigste beidseitige Resektionsverfahren in unserem Kollektiv war die Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion, gefolgt von der beidseitigen subtotalen Resektion, letztlich die totale Thyreoidektomie. Grundsätzlich wird darüber diskutiert, welches Operationsverfahren die niedrigste Rezidivrate mit der niedrigsten Komplikationsrate vereinigt. Besonderes Augenmerk wird hierbei auf die Parese des Nervus laryngeus rekurrens gelegt, der bei der radikaleren Operationsmethode mehr gefährdet ist. Bei der subtotalen Resektion ist die Gefahr eines Rezidivs gegeben, weil ein Schilddrüsenrest belassen wird. Grundsätzlich sollte das belassene Schilddrüsengewebe sorgfältig untersucht und palpiert werden, um inhomogenes Gewebe vollständig zu entfernen, denn dieses zeigt die höchste Proliferationstendenz. Auch die präoperativen Befunde einer Sonographie und eines Szintigramms sollten in die Überlegungen zur Festlegung des Resektionsausmaßes eingehen [27, 57].

Bei den Thyreoidektomien war die Rate an Komplikationen im Vergleich zu der subtotalen Resektion beidseits deutlich erhöht, besonders auffällig war die doppelt so hohe Inzidenz an transienten und permanenten Rekurrensparesen bei den Thyreoidektomien. Die Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion hingegen weist sogar eine etwas niedrigere Rate an permanenten Paresen auf als die beidseitige subtotale Resektion. Auch bei den permanenten Hypokalzämien bietet nach unseren Ergebnissen die Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion einen Vorteil gegenüber den anderen Operationsweisen, sowohl bei der Struma nodosa, als auch bei den Immunhyperthyreosen, bei den multifokalen/ disseminierten Autonomien hingegen scheinen sowohl die Thyreoidektomie, als auch die beidseitige subtotale Resektion vorteilhafter zu sein. In anderen Studien variieren die Werte zwischen gleicher Inzidenz und fünffach höherem Risiko für die Thyreoidektomien [8,21].

Betrachtet man jedoch die einzelnen Seiten getrennt, so gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen Hemithyreoidektomie und subtotaler Resektion im Bezug auf permanente Rekurrensparesen.

Um möglichst gleiche intraoperative Voraussetzungen zu haben, wurden in unserem Kollektiv die Hemithyreoidektomien mit kontralateraler subtotaler Resektion gesondert betrachtet und die unterschiedlichen Verfahren pro Seite verglichen und die Rekurrensparesen untersucht. Es fand sich mit 3,8% (0,5% permanente) eine höhere Rate an Paresen bei den Hemithyreoidektomien. Die subtotale Resektion wies lediglich eine Rate von 2,2% ( 0,4% permanente) auf. Die Tendenz dieser Ergebnisse bestätigen auch Friedman und Wagner [23, 81]. Diese Ergebnisse sind jedoch nicht statistisch signifikant.

Sicherlich hat die Erfahrung des Chirurgen einen großen Einfluß auf die Rate an postoperativen Komplikationen [30], in unserem Fall ist aber keine Aussage über die Erfahrung des Operateurs möglich, da die Operationen von einer großen Anzahl von unterschiedlichen Operateuren gemacht wurden und die Operationen sich über einen sehr langen Untersuchungszeitraum erstrecken.


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Besonderes Augenmerk liegt auf dem operativen Vorgehen bei den malignen Schilddrüsenerkrankungen. In unserem Kollektiv wurde bei Erstoperationen im Bezug auf operierte Seiten in 92% der Fälle hemithyreoidektomiert. In der Diskussion steht das Vorgehen bei differenzierten follikulären oder papillären Karzinomen, die mehr als 80% der Schilddrüsenmalignome ausmachen. Bei solitärem, pappilärem Karzinom mit einem größten Durchmesser von 1 cm oder weniger und fehlendem Hinweis auf Lymphknotenmetastasen ist die Hemithyreoidektomie onkologisch adäquat. Bei nach beidseitiger subtotaler Schilddrüsenresektion zufällig gefundenem solitärem pappilärem Karzinom bis 1 cm ist eine Nachoperation nicht erforderlich, insofern der Tumor im Gesunden reseziert ist und keine Hinweise auf Lymphknotenmetastasen bestehen [23]. Dralle [16] erscheint eine Thyreoidektomie in jedem Fall gerechtfertigt, wenn ein Malignom oder malignomverdächtige Strukturen vorliegen.

4.4 Einfluß der Diagnose

Je nach Art der Diagnose lassen sich Unterschiede in der Art der Komplikationen, aber auch in der Art des operativen Vorgehens erkennen. Die Rate der Komplikationen der Struma nodosa entsprechen in etwa der des Gesamtkollektivs. Die Rate an Hypokalzämien steigt hingegen bei den Immunhyperthyreosen und bei Malignomen deutlich an, bei den multifokalen/ disseminierten Autonomien ist die Rate an permanenten Hypokalzämien deutlich erhöht, die Gesamtrate an Hypokalzämien jedoch eher gering. Ähnliches gilt für die Rate an Rekurrensparesen, auch hier ist die Inzidenz bei den Immunhyperthyreosen und den Malignomen im Vergleich zum Gesamtkollektiv deutlich erhöht. Wobei bei den Malignomen jedoch auch die Forderung nach genügender Radikalität angeführt werden muß, die unter Umständen eine Mitresektion des Nerven erfordert. In unserem Kollektiv war dies in einem Fall der 3 permanenten Paresen nach Malignomoperation erforderlich.

Unsere Werte liegen im Bezug auf die Hypokalzämien an der oberen Grenze im Vergleich mit in der Literatur gefundenen Angaben [32, 42, 53, 59], dies liegt aber zum Großteil an unserer Definition einer Hypokalzämie. Die meisten Autoren definieren eine Hypokalzämie rein nach den klinischen Symptomen und nicht nach den Serumkalziumwerten.

Die Raten an Rekurrensparesen liegen hingegen am unteren Rand der in der Literatur angegebenen Werte [19, 27, 35, 45, 53, 58].


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4.5 Rekurrensparese

Grundsätzlich ist die Rekurrensparese eine der häufigsten Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie und immer wieder Gegenstand vieler statistischer Analysen. Die Verletzung des Nerven ist abhängig von der Art und Größe der operierten Schilddrüse, der Operationstechnik, von der intraoperativen Darstellung bzw. Nichtdarstellung des Nerven und dem Ausbildungsstand des Operateurs. Die Raten an Rekurrensparesen variieren zwischen 0,3% [48] und 8,1% [53]. Nicht in allen Fällen wird deutlich, ob es sich um permanente oder transiente Paresen handelt, ob der Nerv dargestellt wurde, welche Operationstechnik angewandt wurde und um welche Diagnose es sich handelte. Desweiteren besteht auch durch die Intubation eine Gefahr der Schädigung des Nerven, die immer in Betracht gezogen werden sollte [24].


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Nachfolgend werden die Ergebnisse dieser Studie mit vergleichbaren Untersuchungen aus jüngster Zeit verglichen.

Tab. 46: Literaturübersicht der Rekurrensparesen nach Schilddrüsenoperationen
* „nerves at risk“

Nur in den mit Stern gekennzeichneten Studien bezieht sich die Rate der Paresen auf die potentiell betroffenen Nerven. Die anderen Studien geben das Risiko eine Parese zu erleiden

pro Patient an. Die Werte würden bei Betrachtung des Risikos pro operierte Seite etwas darunter liegen. Die von uns ermittelten Werte liegen eher im unteren Bereich, besonders bei Betrachtung der permanenten Rekurrensparesen.


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4.6 Darstellung des Nervus laryngeus rekurrens

Grundsätzlich wurde eine Darstellung des Nerven angestrebt. Dies gelang auch in 84,5% der Fälle, allerdings wurde bei schwierigen Operationsverhältnissen keine Darstellung erzwungen. Durch die Darstellung des Nerven soll eine makroskopisch sichtbare Durchtrennung vermieden werden, durch Drainagen, Wundödeme, Hämatome und nicht selektive Anwendung der Diathermie kann es dennoch zu einer Funktionsbeeinträchtigung des Nerven kommen [35, 44, 87]. In unserer Studie läßt sich zumindest im Bezug auf permanente Rekurrensparesen ein Vorteil der Darstellung des Nerven erkennen. In der Literatur herrscht nach wie vor keine einheitliche Meinung. Seit Kocher [47] 1907 feststellte, daß eine kontinuierliche Darstellung des Nerven nicht mit einem erhöhten Verletzungsrisiko einhergehen muß, belegen mehrere Studien diese Sichtweise [12, 30, 48,48, 63, 87]. In einer Literaturübersicht von Jatzko [38] aus dem Jahre 1994 wird belegt, daß bei konsequenter Darstellung des Nerven eine geringere Rate an Paresen zu erzielen ist. Nicht nur bei Hemithyreoidektomien, sondern auch bei subtotalen Resektionen erscheint eine Nervdarstellung vorteilhaft. In den Studien, die sich gegen eine Darstellung des Nerven aussprechen, ist die Rate an verletzten Nerven ebenso rückläufig, [37, 53, 64, 65] liegt jedoch immer noch höher als die Vergleichswerte bei Darstellung des Nerven. Grundsätzlich sollte bei der (fast) totalen Lappenresektion bzw. der Hemithyreoidektomie und der totalen Thyreoidektomie der Nerv dargestellt werden, die Nichtdarstellung des Nerven auf der operierten Seite sollte begründend dokumentiert werden [34].

4.7 Hypokalzämie

Die Rate an Hypokalzämien liegt in unserem Patientengut deutlich über den Zahlen anderer Studien. Dies liegt insbesondere an den unterschiedlichen Definitionen einer Hypokalzämie. Normalwerte, Dauer und Symptome einer Hypokalzämie sind meist nur mangelhaft dokumentiert worden. Insbesondere die transienten Hypokalzämien lassen sich aufgrund unterschiedlicher Definitionen nicht miteinander vergleichen. Die Werte schwanken somit auch zwischen 0,3% und 33% [2, 10, 72]. Die Patienten mit erniedrigtem Serumkalziumwert zeigen bei weitem nicht alle Symptome einer Hypokalzämie. Desweiteren wird auch bei anderen Operationen im Halsbereich eine Erniedrigung des Serumkalziumwertes gefunden, die gewisse Parallelen zu denen bei Schilddrüsenoperationen zeigt. Dies weist auf einen multifaktoriellen Entstehungsweg der Hypokalzämien hin [1, 13]. Allerdings sind direkte Verletzungen der Epithelkörperchen bzw. die Unterbindung der Blutzufuhr und die daraus resultierende Infarzierung wohl die Hauptursachen. Hierbei spielt die Ligatur der Arteria thyroidea inferior eine entscheidende Rolle, da die Versorgung der Nebenschilddrüsen hauptsächlich aus dieser erfolgt. Deshalb wird eine möglichst schilddrüsennahe Ligatur der Arterie empfohlen, auf jeden Fall jedoch nach dem Abgang der die Nebenschilddrüsen versorgenden Arterien [41, 66]. Bei der schilddrüsennahen Ligatur der Arterie fanden sich in unserem Kollektiv weniger Hypokalzämien als bei der schilddrüsenfernen.


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Die erhöhte Wahrscheinlichkeit für Patienten mit ehemals hyperthyreoter Stoffwechsellage eine Hypokalzämie zu entwickeln wird auf die vermehrte Einlagerung von Kalzium in die Knochen nach Beseitigung der Ursache zurückgeführt, das sogenannte „hungry bone-syndrome“ [13, 40,56].

Da die teilweise aber recht schwierige Lokalisierbarkeit der Nebenschilddrüsen natürlich die Voraussetzung für den optimalen Erhalt der Nebenschilddrüsen ist, sollte immer versucht werden die Epithelkörperchen darzustellen [57, 72]. Gelingt die Identifizierung der Nebenschilddrüsen, der Erhalt ist aber aus operationstechnischen Gründen nicht möglich, können Teile der Parathyroidea in den Musculus sternocleidomastoideus autotransplantiert werden. Mit diesem Verfahren gelingt mit erstaunlich guten Ergebnissen der Erhalt der Funktion der Nebenschilddrüsen [83, 84].

In unserem Fall entwickelte sich bei 26 Autotransplantationen keine permanente Störung. Außerdem zeigen die Operationen, bei denen die Identifizierung der Epithelkörperchen gelang eine deutlich geringere Rate an Hypokalzämien als Operationen ohne Darstellung der Parathyroideae.

Tab. 47: Literaturübersicht der Hypokalzämiewerte


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4.8 Rezidiveingriff

Die in unserem Patientengut ermittelte Rate an Rezidiven liegt bei 6,2%. Grundsätzlich ist die Rezidivrate auf unter 10% gesunken. Das liegt zum einen an verfeinerten Techniken bei den Ersteingriffen, zum anderen an der verbesserten medikamentösen Rezidivprophylaxe [17]. Die höchste Neigung zu einem Rezidiv zeigte sich bei den Malignomen mit 16,4%, bei der Struma nodosa waren es 6,8%, bei den multifokalen/disseminierten Autonomien 5,1% und bei den Immunhyperthyreosen lediglich 2,1%. Laut Horch [37] finden sich in anderen Arbeiten Rezidivneigungen von 9,3%-50%. Durch konsequente medikamentöse Rezidivprophylaxe senkte Steiner allerdings die Rezidivquote auf 2% [73]. In unserem Fall fanden sich 4,8% Rekurrensparesen, von denen 1,6% persistierten, an der unteren Grenze im Vergleich mit Literaturwerten [37, 6169,71]. Auch die 0,8% an permanenten Hypokalzämien liegen deutlich unter Vergleichswerten [4, 61].

Tab. 48: Komplikationen nach Rezidiveingriffen: Literaturvergleich


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4.9 Operationen mit retrosternalem Anteil

Unter den 11,7% mit retrosternalem Anteil ist der Anteil der Struma nodosa mit 80,1% deutlich erhöht. Die Quote der Immunhyperthyreosen und der autonomen Adenome hingegen deutlich erniedrigt. Die Gefahr einer Komplikation ist in jedem Falle erhöht, sowohl bei der Rate an Wundinfekten und Nachblutungen, als auch bei den Rekurrensparesen und den Hypokalzämien. Die Gefahr eine permanente Parese des Rekurrens zu erleiden ist etwa dreifach so hoch wie bei Erstoperationen ohne retrosternalen Anteil, bei den Hypokalzämien ist das Risiko einer permanenten Läsion etwa 1,5 fach erhöht. Nachblutungen sind etwa doppelt so häufig, die Rate an Wundinfekten etwa dreifach erhöht. Diese Ergebnisse lassen sich mit der größeren Wundfläche und dem unübersichtlicheren Operationsfeld erklären.

4.10 Patienten über 70 Jahre

Die Indikation zur Schilddrüsenoperation wird im hohen Alter mit großer Zurückhaltung gestellt. In unserem Falle wurden 166 Patienten operiert, die am Tag der Operation mindestens 71 Jahre waren, dies entspricht einer Quote von 8,2%. Der Anteil von Malignomoperationen ist mit 14,3% deutlich erhöht, Immunhyperthyreosen waren keine zu finden. Die Struma nodosa ist in etwa 66% der Operationen zu finden. Die Rate an postoperativen Komplikationen entspricht in etwa der Rate der unter 70 jährigen. Auch der postoperative stationäre Aufenthalt war nicht verlängert. Diese Werte werden auch in der Literatur bestätigt [85]. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, daß auch bei betagteren Patienten durchaus befriedigende Operationsergebnisse erzielt werden können und somit in Hinsicht auf gestiegene Lebenserwartung und verbesserte biologische Situation auch im hohen Alter die Indikation zur Schilddrüsenoperation durchaus erweitert werden kann.


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