Wentrup, Robert: DIE POSTOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN DER SCHILDDRÜSENCHIRURGIE IN DEN JAHREN 1985 - 1996 IM UNIVERSITÄTSKLINIKUM CHARITE, STANDORT RUDOLF VIRCHOW-KLINIKUM, BERLIN

Aus der Klinik für Chirurgie der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin
Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. med. P. Neuhaus


DISSERTATION
DIE POSTOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN DER SCHILDDRÜSENCHIRURGIE IN DEN JAHREN 1985 - 1996 IM UNIVERSITÄTSKLINIKUM CHARITE, STANDORT RUDOLF VIRCHOW-KLINIKUM, BERLIN

zur Erlangung des akademischen Grades doctor medicnae (Dr. med.)
vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von Herrn Robert Wentrup ,
aus: Darmstadt

Dekan: Prof. Dr. med. M. Dietel

Gutachter:
Prof. Dr. med. H. Mau
Prof. Dr. med. M. Walter
Prof. Dr. med. Schneck

Datum der Promotion: 16. 12. 1999

Zusammenfassung

Anhand von 2019 Schilddrüsenoperationen, die in den Jahren 1985-1996 im Universitätsklinikum Charité, Standort Rudolf-Virchow-Klinikum in Berlin durchgeführt wurden, wird die Bedeutung der Operationstechnik und der Operationsindikation für die chirurgische Komplikationsrate untersucht. Insgesamt wurden 3471 Schilddrüsenlappen operiert. Anhand einer Nachuntersuchung und der direkten postoperativen Dokumentation ließen sich die postoperativen Komplikationen dokumentieren.

Die Rate an transienten Rekurrensparesen betrug 4,5%, bei 0,7 der Operierten fanden sich permanente Paresen. Bezogen auf die „nerves at risk“ fanden sich in 2,8% transiente und in 0,5% permanente Paresen.

Die Darstellung des Nervus laryngeus rekurrens erwies sich in dieser Untersuchung als signifikant komplikationsärmer im Bezug auf permanente Paresen. Hier waren bei der Darstellung des Nervens 0,5% permanente Läsionen aufgetreten, im Gegensatz zu 0,9% permanenter Läsionen ohne Darstellung des Nerven.

Der direkte Vergleich von Komplikationen der Hemithyreoidektomien und der kontralateralen subtotalen Resektion ergab keinen signifikanten Unterschied betreffs der Paresen. Die Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion war im Vergleich zu der Thyreoidektomie oder der subtotalen Resektion beidseits die komplikationsärmste Operationsmöglichkeit.

Eine postoperative Erniedrigung des Serumkalziumspiegels wurde bei 18,9% der Patienten festgestellt, aber nur 0,9% waren persistent. Die schilddrüsennahe Ligatur der Arteria thyroidea inferior ergab eine niedrigere Rate an postoperativen Hypokalzämien, die jedoch statistisch nicht signifikant war. Da aber weder eine erhöhte Rate an Rekurrensparesen, noch eine vermehrte Rezidivneigung zu befürchten ist, scheint die schilddrüsennahe Ligatur vorteilhafter zu sein.

Unter 149 Rezidivoperationen fanden sich 126 „echte“ Rezidive, die Rate an permanenten Rekurrensparesen betrug hier 1,6%, bezogen auf „nerves at risk“. Die Rate an Hypokalzämien lag bei 23,8%, wovon 0,8% permanenter Natur waren.

Patienten über 70 Jahre haben sowohl perioperativ, als auch postoperativ kein erhöhtes Risiko eine Komplikation zu erleiden, so daß Operationen an der Schilddrüse durchaus auch im hohen Alter gerechtfertigt werden können.

Schlagwörter:
Schlagwörter: Schilddrüsenchirurgie, Rekurrensparese, Hypokalzämie, Darstellung des Rekurrens

Abstract

During the years from1986 until 1996 2019 thyroid gland surgeries have been performed at the university clinic charite´, campus virchow-clinic. That means 3471 thyroid gland lobes have been treated. This paper is investigating the complications directly caused by the surgical procedures. Data gained directly during surgery and 6 month after surgery allow a very detailed view on the complications,.

There have been 4.5% transient recurrent nerve palsies and 0.7% permanent. Data based on the „nerves at risk“ show 2.8% transient and 0.5% permanent palsies.

A direct comparison of hemithyroidectomy and near-total thyroidectomy on the contralateral side show no significant difference in permanent nerve palsies. The hemithyroidectomy with contralateral near-total thyroidectomy was the surgical procedure with the lowest rate of complications compared to the thyroidectomy or the near-total thyroidectomy of both lobes.

Postoperative Hypocalcemia was seen in 18,9% of all patients, but only 0.9% suffered from permanent hypocalcemia. The ligature of the lower thyroid artery close to the thyroid gland showed lower rates of hypocalcemia , but the results haven‘t been statistically significant. There has not been a higher rate of nerve palsies or a higher rate of relapses, so the ligature close to the gland is recommended.

149 operations were necessary due to recurrent growth of the thyroid gland. There have been126 real relapses, the rate of permanent nerve palsy was 1,6% for the „nerves at risk“. Hypocalcemia was found in 23,8% of all cases, 0.8% were permanent.

Patients older than 70 years do not have a higher risks to suffer from complications than younger patients, so thyroid surgery should also be performed for the elderly.

Keywords:
Keywords: thyroid gland surgery, recurrent nerve palsy, hypocalcemia, intraoperative recognition of recurrent nerve


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Inhaltsverzeichnis

TitelseiteDIE POSTOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN DER SCHILDDRÜSENCHIRURGIE IN DEN JAHREN 1985 - 1996 IM UNIVERSITÄTSKLINIKUM CHARITE, STANDORT RUDOLF VIRCHOW-KLINIKUM, BERLIN
1 Einleitung
1.1Historischer Rückblick
1.2Fragestellung
1.3Anatomie
1.3.1Nervus laryngeus rekurrens
1.3.2Lage und Blutversorgung der Nebenschilddrüsen
2 Methodik
2.1Patientenauswahl
2.2Datenverarbeitung
2.3Diagnosen
2.4Größe der Schilddrüse
2.5Symptomatik
2.6Thyreoiditis
2.7Operationsverfahren
2.8Rezidive
2.9Postoperative Komplikationen
2.10Nachuntersuchung
2.11Eingabeparameter des Untersuchungsprogramms
3 ERGEBNISSE
3.1Allgemeine Epidemiologie
3.1.1Diagnose
3.1.2Geschlecht
3.1.3Thyreoiditis
3.1.4Klinischer Zustand
3.1.5Größe der Schilddrüse
3.1.6Postoperativer stationärer Aufenthalt
3.1.7Histologische Differenzierung der Malignome
3.1.8Thorakotomie
3.2Komplikationen
3.2.1Komplikationen der Struma nodosa
3.2.2Komplikationen der Immunhyperthyreose
3.2.3Komplikationen der Malignome
3.2.4Komplikationen des autonomen Adenoms
3.2.5Komplikationen der multifokalen/ disseminierten Autonomien
3.2.6Komplikationen der Rezidive
3.2.7Komplikationen der „falschen“ Rezidive
3.2.8Komplikationen bei Operationen mit retrosternalem Anteil
3.2.9Komplikationen bei Patienten über 70 Jahre:
3.2.10Komplikationen nach verschiedenen Resektionsverfahren
3.3Operationsverfahren
3.4Hypokalzämie
3.4.1Hypokalzämie bei Struma nodosa
3.4.2Hypokalzämie bei der Immunhyperthyreose
3.4.3Hypokalzämie beim Malignom
3.4.4Hypokalzämie beim autonomen Adenom
3.4.5Hypokalzämie bei multifokaler/ disseminierter Autonomie
3.4.6Hypokalzämie bei Rezidiven
3.4.7Hypokalzämie bei Patienten über und unter 70 Jahren im Vergleich
3.4.8Hypokalzämie bei Operationen mit retrosternalem Anteil
3.4.9Hypokalzämie bei Operationen ohne retrosternalen Anteil
3.4.10Darstellung der Epithelkörperchen
3.4.11Hypokalzämie bei einseitiger Ligatur der Arteria thyroidea inferior
3.4.12Hypokalzämie bei beidseitiger Ligatur der Arteria thyroidea inferior
3.4.13Hypokalzämie bei Rekurrensparese
3.4.14Direkter Vergleich von Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion und subtotaler Resektion beidseits
3.5Die Parese des Nervus laryngeus rekurrens
3.5.1Rekurrensparese bei verschiedenen Resektionsarten
3.5.2Rekurrensparese bei Ersteingriffen
3.5.3Rekurrensparese bei Struma nodosa
3.5.4Rekurrensparese bei Immunhyperthyreose
3.5.5Rekurrensparese bei Malignomen
3.5.6Rekurrensparese beim autonomen Adenom
3.5.7Rekurrensparese bei multifokaler/ disseminierter Autonomie
3.5.8Rekurrensparese bei Rezidiveingriffen:
3.5.9Rekurrensparese bei Operationen mit retrosternalem Anteil
3.5.10Rekurrensparese bei Operationen ohne retrosternalen Anteil
3.5.11Rekurrensparese bei Patienten über 70 Jahre
3.5.12Rekurrensparese bei Patienten unter 70 Jahre
3.5.13Rekurrensparese bei Ligatur der Arteria thyroidea inferior
3.6Direkter Vergleich zwischen Hemithyreoidektomie und subtotaler Resektion
3.6.1Direkter Vergleich von Hemithyreoidektomien mit kontralateraler subtotaler Resektion und subtotaler Resektion beidseits
3.7Intraoperative Darstellung des Nervus laryngeus rekurrens
4 Diskussion
4.1Epidemiologie
4.2Komplikationen
4.3Operationsverfahren
4.4Einfluß der Diagnose
4.5Rekurrensparese
4.6Darstellung des Nervus laryngeus rekurrens
4.7Hypokalzämie
4.8Rezidiveingriff
4.9Operationen mit retrosternalem Anteil
4.10Patienten über 70 Jahre
5 Zusammenfassung
Bibliographie Literaturnachweis
Lebenslauf
Selbständigkeitserklärung
Danksagung

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Schilddrüsenchirurgie im Universitätsklinikum Rudolf Virchow
Tab. 2: Absolute Anzahl der Schilddrüsenoperationen pro Jahr
Tab. 3: Geschlechterverteilung in den einzelnen Altersgruppen
Tab. 4: Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie in der Charité, Standort Rudolf-Virchow-Klinikum
Tab. 5:Komplikationen der Erstoperationen einer Struma nodosa
Tab. 6: Komplikationen der Immunhyperthyreose ohne Rezidiveingriffe
Tab. 7: Komplikationen bei Malignomen ohne Rezidiveingriffe
Tab. 8: Komplikationen bei autonomen Adenomen ohne Rezidiveingriffe
Tab. 9: Komplikationen bei multifokalen/ disseminierten Autonomien ohne Rezidiveingriffe
Tab. 10: Komplikationen bei echten Rezidiven, präoperative Paresen sind abgezogen worden.
* „lost of follow up“
Tab. 11: Komplikationen bei Operationen mit retrosternalem Anteil, präoperative Paresen sind abgezogen worden.
* „lost of follow up“
Tab. 12: Komplikationen bei Patienten über 70 Jahre, präoperativ aufgetretene Rekurrensparesen sind abgezogen worden.
Tab. 13: Komplikationen von Erstoperationen in Abhängigkeit der häufigsten Resektions-verfahren
Tab. 14: Komplikationen von Rezidiveingriffen in Abhängigkeit der häufigsten Resektions-verfahren
Tab. 15: Verteilung der Operationsverfahren bei beidseitigen Operationen
Tab. 16: Verteilung der Operationsverfahren bei einseitigen Operationen
Tab. 17: Seitengetrennte Erfassung der Operationsverfahren
Tab. 18: Hypokalzämie bei Struma nodosa ohne Rezidive
Tab. 19: Hypokalzämie bei Immunhyperthyreose
Tab. 20: Hypokalzämie beim Malignom ohne Rezidiveingriffe
Tab. 21: Hypokalzämie bei multifokaler / disseminierter Autonomie ohne Rezidive
Tab. 22: Hypokalzämien bei Rezidivoperationen
Tab. 23: Hypokalzämie bei Patienten über 70 Jahre
Tab. 24: Hypokalzämie bei Patienten unter 70 Jahren
Tab. 25: Hypokalzämie bei Operationen mit retrosternalen Anteil
Tab. 26: Hypokalzämie bei Operationen ohne retrosternalen Anteil, bei den 15 permanenten Erniedrigungen des Serumkalziumspiegels handelte es sich um acht Strumae nodosae, jeweils zwei Immunhyperthyreosen und Malignome, sowie um drei multifokale/ disseminierte Autonomien. Für die permanenten Hypokalzämien mit und ohne retrosternalen Anteil beträgt p=0,14.
Tab. 27: Hypokalzämien in Abhängigkeit von der Darstellung der Epithelkörperchen
p<0,05 für permanente Hypokalzämien
Tab. 28: Rekurrensparesen bei Hypokalzämie, nur Erstoperationen, präoperative Paresen abgezogen
Tab. 29: Vergleich von Hemithyreoidektomien mit kontralateraler subtotaler Resektion und subtotaler Resektion beidseits, nur Erstoperationen, p>0,05
Tab. 30: Rekurrensparesen in Abhängigkeit vom Operationsverfahren
Tab. 31: Präoperativ bestehende Rekurrensparesen und ihre postoperative Entwicklung (seitengetrennte Auswertung bei beidseitigen Paresen in Klammern) N=1869
Tab. 32: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen einer Struma nodosa bezogen auf „nerves at risk“, die präoperativen Paresen sind abgezogen worden, p>0,05 bei den permanenten Paresen bei Hemithyreoidektomie und subtotaler Resektion typisch.
Tab. 33: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von Immunhyperthyreosen bezogen auf „nerves at risk“.
Tab. 34: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von Malignomen bezogen auf „nerves at risk“
Tab. 35: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen eines autonomen Adenoms bezogen auf „nerves at risk“
Tab. 36: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von multifokalen/ disseminierten Autonomien bezogen auf „nerves at risk“.
Tab. 37: Rekurrensparesen bei Rezidivoperationen in Abhängigkeit von der Diagnose bezogen auf „nerves at risk“, die präoperativen Paresen sind abgezogen worden
* „lost of follow up“
Tab. 38: Rekurrensparesen bei Operationen mit retrosternalem Anteil unterteilt nach Diagnosen und bezogen auf „nerves at risk“, präoperativ vorhandene Paresen sind abgezogen worden.
* lost of follow up
Tab. 39: Rekurrensparesen bei Operationen ohne retrosternalen Anteil unterteilt nach Diagnosen und bezogen auf „nerves at risk“, präoperativ vorhandene Paresen sind abgezogen worden.
Tab. 40: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von über 70jährigen bezogen auf die „nerves at risk“, präoperative Paresen sind abgezogen worden
Tab. 41: Dauer der Rekurrensparese bei Erstoperationen von über 70jährigen bezogen auf die „nerves at risk“, präoperative Paresen sind abgezogen worden , * lost of follow up
Tab. 42: Rekurrensparesen bei Hemithyreoidektomien mit kontralateralen subtotalen Resektionen, bezogen auf „nerves at risk“, nur Erstoperationen, präoperative Rekurrensparesen wurden abgezogen. p>0,05 für das totale Ergebnis bei den permanenten Paresen, für die Diagnose Struma nodosa ist das Ergebnis signifikant, p<0,05.
Tab. 43: Direkter Vergleich der Rekurrensparesen nach Hemithyreoidektomie/ kontralaterale subtotale Resektion mit subtotaler Resektion beidseits, nur Erstoperationen, präoperative Paresen sind abgezogen worden. p>0,05
Tab. 44: Rekurrensparese bei intraoperativer Darstellung des Nerven bezogen auf das Operationsverfahren und die Diagnose („nerves at risk“)
* lost of follow up
Tab. 45: Rekurrensparese bei Nichtdarstellung des Nervus laryngeus rekurrens. Auswertung nach „nerves at risk“.
Tab. 46: Literaturübersicht der Rekurrensparesen nach Schilddrüsenoperationen
* „nerves at risk“
Tab. 47: Literaturübersicht der Hypokalzämiewerte
Tab. 48: Komplikationen nach Rezidiveingriffen: Literaturvergleich

Abbildungsverzeichnis

Abb. I: Häufigkeit der Lagetypen (rechts und links) des Nerven im Bezug zur Arteria thyroidea inferior. Aus [41]
Abb. II : Operation unter Erhaltung der Blutversorgung der Nebenschilddrüsen. Aus [12].
Abb. III: Schilddrüsenchirurgie im Universitätsklinikum Charité
Abb. IV: Prozentuale Verteilung des Geschlechts pro Diagnose
*mit multifokalen/ disseminierten Autonomien
Abb. V: Prozentuale Verteilung der Thyreoiditis nach Geschlecht
Abb. VI: Klinische Symptomatik in Abhängigkeit von der Diagnose
Abb. VII:Präoperative Größe der Schilddrüse
Abb. VIII: Postoperativer stationärer Aufenthalt in Tagen
Abb. IX: Histologische Differenzierung der Malignome
Abb. X: Vergleich der Schnellschnittuntersuchung mit dem endgültigen Befund bei Malignomen
Abb. XI : Prozentuale Verteilung der Operationsindikationen bei Ersteingriffen im Vergleich mit der Verteilung bei Rezidivoperationen.
Abb. XII: Prozentuale Verteilung der Operationsindikationen bei Ersteingriffen im Vergleich mit der Verteilung bei Rezidivoperationen.
Abb. XIII: Diagnose bei Operationen mit retrosternalem Anteil
Abb. XIV: Diagnosen bei Patienten über 70 Jahre
Abb. XV: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen
Abb. XVI: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen
Abb. XVII: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen
Abb. XVIII: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen
Abb. XIX: Verteilung der Operationsverfahren bei verschiedenen Diagnosen
Abb. XX: Hypokalzämie bei einseitiger Ligatur der Arteria thyreoidea inferior
Abb. XXI: Hypokalzämie bei beidseitiger Ligatur der Arteria thyroidea inferior, p<0,05 für permanente Hypokalzämien schilddrüsennah oder schilddrüsenfern ligiert.
Abb. XXII: Rekurrensparesen bezogen auf „nerves at risk“ und pro Patient, die präoperativ aufgetretenen Paresen sind abgezogen worden.
Abb. XXIII: Rekurrensparese bei Ligatur der Arteria thyroidea inferior bezogen auf „nerves at risk“, präoperativ vorhandene Paresen sind abgezogen worden
Abb. XXIV: Rekurrensparesen bei Hemithyreoidektomien im Vergleich mit subtotaler Resektion p>0,05 für die permanenten Paresen
Abb. XXV: Rekurrensparese bei intraoperativer Darstellung/ Nichtdarstellung des Nerven, bezogen auf „nerves at risk“, p<0,05 bei den permanenten Paresen

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