69

Kapitel 4. Diskussion

4.1 Gründe für die Ablehnung bzw. Nichtverwendung der Spenderherzen

Die Ablehnungsgründe waren für die vorliegende Studie von großer Bedeutung. Sie dienten als wesentliches Kriterium für die Zuordnung der Spenderherzen in eine der beiden Gruppen (Herzen mit möglichen bzw. gesicherten Vorerkrankungen oder Herzen ohne Hinweis auf Vorerkrankungen). Bei den Organen der bereinigten Gruppe sollte zusätzlich die Bedingung erfüllt sein, daß sie mit der Absicht explantiert worden waren, sie für die Organspende zu verwenden. Über diesen Punkt mußte Gewißheit herrschen. Bei 17 (13%) der 133 Spenderherzen war das nicht der Fall, weil in deren Spenderprotokollen keine Ablehnungsgründe dokumentiert waren. Sie blieben deshalb in der mit Vorurteilen behafteten Gruppe. Der Anteil von Normalbefunden in der Untergruppe der 17 Herzen ohne bezeichneten Ablehnungsgrund liegt mit 35% (sechs Fälle) deutlich über dem in der Gesamtgruppe der 112 Herzen mit möglichen Vorerkrankungen (18% bzw. 20 Fälle) und hat schätzungsweise zu einer Erhöhung des Anteils der Normalbefunde in der Gruppe der 112 Herzen um etwa 3% beigetragen. Vermutlich hätten bei einer vollständigen Dokumentation mehr Organe der bereinigten Gruppe zugeordnet werden können.

Die Ablehnungsgründe können u.a. eingeteilt werden in solche, die einen guten Hinweis auf strukturelle, fixierte morphologische Veränderungen geben (tastbare Koronararteriensklerose, Klappenverkalkungen, sichtbar hypertrophiertes Herz, Fibrosierungen), in solche, wo die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens dieser Veränderungen groß ist (Alter, Anamnese für kardiovaskuläre Risikofaktoren), und in solche, wo aufgrund funktioneller und klinischer Parameter die Transplantation eines Organs als zu riskant eingeschätzt wird (echokardiographisch festgestellte kontraktile Störungen, diastolische Relaxationsstörungen, hypotone Phasen, Rhythmusstörungen, EKG-Veränderungen, kurzfristige Herzstillstände). Bei letzteren ist aber nicht immer sicher zu entscheiden, ob sie Ausdruck einer bestehenden Herzkrankheit sind oder ob sie eng mit dem Ereignis zusammenhängen, das letztlich zum Tode führt (Traumen mit Volumen-/Blutverlusten, Schädeltraumen und zerebrale Blutungen mit Elektrolyt- und vegetativen Entgleisungen, neurogenen Lungenödemen und Hypothermie durch zentrale Thermodysregulation, Lungenkontusionen mit Hypoxie), ob sie Folge des

70

Die Einbeziehung der Herzen in die bereinigte Gruppe, die wegen einer zu hohen Katecholamindosis für die Transplantation abgelehnt worden waren, scheint gerechtfertigt, wenn kein weiterer Ablehnungsgrund vorlag. Der Einsatz von Katecholaminen während der Intensivbehandlung von Patienten mit Subarachnoidalblutung, intrazerebraler Blutung oder Schädel-Hirn-Trauma ist u.a. vom Ausmaß der Entgleisung des vegetativen Nervensystems als Folge der intrazerebralen Drucksteigerung und/oder als Folge des Einbruchs von Blutmassen in die Hirnventrikel [21] abhängig. Es kann in diesen Fällen also nicht vom Einsatz hoher Katecholamindosen zur Stabilisierung des Kreislaufs auf zuvor bestehende Herzerkrankungen geschlossen werden. Der Grund solche Herzen abzulehnen, liegt darin, daß die Verabreichung von Katecholaminen zu myokardialen Schäden führen kann; „zusätzlich kann die akute oder chronische kardiale Stimulation mit solchen Medikamenten zu einer Verschlechterung der linksventrikulären Funktion führen“ [2]. Morphologische Veränderungen können fokale Myozytolysen im subendokardialen Drittel der linken Kammer, ein Ödem und Hämorrhagien, interstitielle Infiltrate sowie unterschiedliche Grade einer Narbenbildung sein [2, 4, 5, 6].

Ballester et al. [2] stellten fest, daß Spenderherzen, die gegenüber Dopamin exponiert wurden, ohne klar definierte Kriterien für die Transplantation abgelehnt oder akzeptiert werden. Sie analysierten in einer prospektiven Studie die klinische Relevanz myokardialer, dopamininduzierter Läsionen bei Spenderherzen, die Dosen von 2 bis 12,5 µg/kg/min (im Mittel 6,3 + 3) für 3 bis 26 Stunden (im Mittel 16 + 8) ausgesetzt worden waren. Im Vergleich zu den Herzen einer zweiten Gruppe, die nicht exponiert worden waren, wurden postoperativ höhere Dopamindosen erforderlich. Dopamin hatte in dieser Studie keinen Einfluß auf EKG-Befunde und intra- oder postoperativen Tod. In beiden Patientengruppen waren die Füllungsdrücke zwei und zehn Tage post operationem ähnlich. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion war ebenfalls vergleichbar. Der histologische Befund der ersten Biopsie zeigte Infiltrationen und Zellschäden bei einem ähnlichen Anteil von Patienten beider Gruppen. Es wurde geschlußfolgert, daß Spenderherzen, die im angegebenen Dosis- und Zeitintervall gegenüber Dopamin exponiert wurden, akzeptiert werden könnten.

71

Sweeney et al. [26] definierten als hohe Katecholamindosen >10 µg/kg/min Dopamin oder >5 µg/min Adrenalin in Zusammenhang mit der Festlegung von Hochrisikovariabeln bei Spenderherzen.

Die Höhe der Katecholamindosis, die bei den Herzen der vorliegenden Untersuchung jeweils zur Ablehnung geführt hatte, war äußerst spärlich dokumentiert worden. Im Fall eines im wesentlichen normalen Organs einer 49jährigen Frau wurde eine Dopamindosis von mehr als 25 µg/kg/min angegeben. Ein 10jähriger Spender mit einem Schädel-Hirn-Trauma als Todesursache erhielt 4 µg/kg/min Dopamin, 8 µg/kg/min Dobutamin und 0,2 µg/kg/min Noradrenalin. Sein Herz war gleichfalls morphologisch unauffällig.

Sieben der 21 bereinigten Herzen waren wegen der Katecholamindosis abgelehnt worden. Relativ frische ischämisch bedingte Myozytolysen fanden sich nur in einem Fall, wo als Ablehnungsgrund eine zu lange Reanimationsdauer angegeben wurde. Todesursache war eine Carbamazepinintoxikation. Bei drei von zehn Herzen, die pathologische Veränderungen zeigten (33%), war eine zu hohe Katecholamindosis Ablehnungsgrund. Es handelte sich um drei Herzen mit Koronararteriensklerose unterschiedlicher Stenosierungsgrade. Bei vier der elf Normalbefunde (36%) wurde derselbe Ablehnungsgrund angegeben. Von diesen vier Herzen lag jeweils ein vollständiger Befundbericht vor.

Die meisten Organe in der Gruppe der bereinigten Herzen konnten nicht oder nicht in ausreichender Zeit einem Empfänger vermittelt werden (38%). Sie sind sicher der Idealfall für die vorliegende Untersuchung, jedoch wurden nur acht Herzen dieser Art gefunden.

Reanimationsdauer, während der Explantation entdeckte Kontusionsmarken, eine im Zusammenhang mit der Entnahme durch Blutung aus einer Herzvene aufgetretene Perikardtamponade, Reaktivität für CMV-IgM und der Verdacht auf einen Lebertumor waren weitere Ablehnungsgründe, die zur Aufnahme in die bereinigte Gruppe berechtigten.

Die tastbare Koronararteriensklerose war bei allen 133 Spenderherzen der häufigste Grund für die Ablehnung (27%), gefolgt vom Alter (14%) und einem Pool von Gründen, die unter diastolische/systolische Funktionsstörungen/Hypotonie zusammengefaßt wurden (11%). In einer Studie von Miranda et al. [17] u.a. über die Gründe der Ablehnung ursprünglich für die Transplantation vorgesehener

72

Daß auch Herzen von Spendern, älter als 60 Jahre, und Herzen, deren Spender an einem akuten Herzinfarkt starben bzw. deren Spender eine bekannte Herzinfarktanamnese hatten, explantiert wurden, hing damit zusammen, daß einige Herzen primär der Klappenspende zugeführt wurden. Die Altersgrenze für die Klappenspende liegt höher, und das Myokard kann verworfen werden. Da alle 133 Spenderherzen zur Ressource der Homograftbank gehörten, die sich für die Klappengewinnung einer Negativauslese von Organen bedient, muß der relativ hohe Altersmedian der Herzen (52 Jahre, Range 8 - 67) auch als Resultat der spezifischen Bedingungen dieser Ressource betrachtet werden.

Ein Ergebnis der vorliegenden Studie ist, daß sich die Kriterien, ein Organ für die Transplantation abzulehnen, bewährt haben: Von den 112 Organen, bei denen Hinweise auf kardiale Erkrankungen vorlagen bzw. Gewißheit darüber bestand oder auch Ungewißheit in jenen Fällen, bei denen die Ablehnungsgründe nicht dokumentiert waren, wiesen 80% histopathologische Auffälligkeiten auf. 18% stellten Befunde dar, die im wesentlichen normal waren. Bei zwei Herzen bestand eine große Diskrepanz zwischen histopathologischem Normalbefund und makroskopisch erkennbaren starken Veränderungen. Werden jene Organe in der Gruppe der 112 Spenderherzen in Abzug gebracht, deren Spender älter als 60 Jahre alt waren (19 Herzen, von denen zwei Normalbefunde waren) und von den übrigen Organen jene, bei denen vermutet werden muß, daß zum Explantationszeitpunkt eine zuvor bestehende Herzerkrankung bekannt war (4 Herzen mit Infarkt- und KHK-Anamnese, die sich in allen Fällen in der gefunden Morphologie widerspiegelte), so beträgt der Anteil von Organen mit wesentlichen morphologischen Veränderungen in der dann auf 89 Herzen verkleinerten Gruppe mit möglichen Vorerkrankungen immer noch 78%. Von den Organen ohne Hinweis auf Vorerkrankungen, waren 48% histopathologisch auffällig, und der Anteil der Normalbefunde betrug 52%. Die deutliche Differenz zwischen dem

73

4.2 Wertung des morphologischen Status der 112 Spenderherzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen

4.2.1 Vorbemerkungen

Von den 112 Spenderherzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen waren 80% histopathologisch auffällig. Diese Feststellung bedeutet jedoch nicht, daß 80% allein aufgrund der gefundenen Abweichungen vom Normalen nachträglich zurecht abgewiesen wurden. Die Veränderungen waren in ihrer Ausprägung sehr unterschiedlich. Es befanden sich einige Herzen darunter, die insgesamt in einem Zustand waren, der vom morphologischen Standpunkt eine Transplantation trotzdem gestattet hätte. Daß für die Ablehnung nicht nur pathologische (z.B. tastbare Koronararteriensklerose), sondern auch klinische und funktionelle Gründe eine Rolle spielten, versteht sich. Deshalb hat die Diskussion nicht das Ziel, im nachhinein Organe zu identifizieren, die doch transplantiert hätten werden können. Es geht vielmehr um die Wertung des morphologischen Gesamtstatus der Herzen. Die im Abschnitt Ergebnisse gezeigte Analyse des morphologischen Spektrums verfuhr mit der separaten Betrachtung bestimmter Diagnosen im linken und im rechten Ventrikel oder in Gefäßen sehr zergliedernd. Das Verfahren war gerechtfertigt, um die Materialfülle zu ordnen. Eine Wertung der pathologischen Veränderungen scheint aber über eine Integration der Einzelaspekte besser zu gelingen und soll am Beispiel einiger kleiner Gruppen typischer Herzen in den nächsten Abschnitten erfolgen.

Die häufigste myokardiale Diagnose war reine Hypertrophie vor allem im linken, aber auch im rechten und in beiden Ventrikeln (21 Fälle), gefolgt von reinen Folgeschäden (20 Fälle), Hypertrophie und Folgeschäden (19 Fälle) und deutlichen ischämischen Schäden (13 Fälle). Die Aufteilung in diese Diagnosen suggeriert Abtrennungen, wo nach Zeit und Ausprägung eines Krankheitsverlaufes fließende Übergänge bestehen: eine Hypertrophie entwickelt sich vornehmlich bei Druckbelastung. Die arterielle Hypertonie ist die häufigste Ursache einer Druckbelastung des linken Ventrikels. Ein mit Druckbelastung und Hypertrophie verbundener relativer Sauerstoffmangel führt zu Zelluntergängen, damit zu Fibrosen und kleinherdigen Narben. Andererseits beschleunigt eine arterielle Hypertonie die Entwicklung einer Koronararteriensklerose, die ihrerseits zu ischämisch bedingten

74

Die Prävalenz des arteriellen Hypertonus betrug in den USA, einem Land, das auf dem Gebiet der Herz- und Kreislauferkrankungen vor Problemen ähnlicher Größenordnung wie die Bundesrepublik Deutschland steht, 1988 - 1991 bei den 18-29jährigen vier Prozent, bei den 30-39jährigen elf Prozent, bei den 40-49jährigen 21 %, bei den 50-59jährigen 44% und bei den 60-69jährigen 54% (definiert mit 140/90 mm Hg als Durchschnitt dreier Messungen oder mehr bei einer einzigen Gelegenheit oder mit der Tatsache der Einnahme einer antihypertensiven Medikation) [18].

Die Verbreitung der koronaren Herzkrankheit und ihre Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität in den entwickelten Industriestaaten sind hinlänglich bekannt. McNamara et al. [15] zeigten 1971, daß bei 45% junger männlicher Amerikaner (im Mittel 22,1 Jahre alt) eine Koronararteriensklerose vorhanden war; bei 5% lag eine schwere Arteriosklerose vor. Eine ähnliche Studie von Enos et al. (1953) [8] zeigte bei im Koreakrieg gefallenen Soldaten desselben Durchschnittsalters, daß sogar in 77,3% der Fälle eine Koronararteriensklerose unterschiedlichen Ausmaßes bestand. Da die Soldaten bestimmte medizinische Kriterien erfüllt haben mußten (Musterung), ging man davon aus, daß sie gesund gewesen waren.

Bei den 112 Spenderherzen mit möglichen bzw. gesicherten Vorerkrankungen als Negativauslese und mit einem Altersmedian von 52 Jahren war natürlich ein hoher Anteil von Koronararteriensklerose mit den entsprechenden myokardialen Folgen und ein nicht geringer Anteil hypertrophierter Herzen als Ausdruck der hohen Prävalenz von koronarer Herzkrankheit und arteriellem Hypertonus zu erwarten.

75

4.2.2 Koronararteriensklerose und myokardiale Folgen in der Gruppe der 112 Spenderherzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen

Die Koronararterien von 104 der 112 Spenderherzen mit möglichen bzw. gesicherten Vorerkrankungen wurden untersucht. 74 (71%) dieser 104 Herzen wiesen eine Koronararteriensklerose unterschiedlichen Ausmaßes auf. 28% der 74 Fälle lagen leichtgradige, 49% mittelgradige und 22% hochgradige Stenosierungen zugrunde. Der Anteil der verkalkenden Atherosklerose betrug 5%, 36% und 25 % bei leicht-, mittel- bzw. hochgradiger Stenosierung (vgl. Tab. 7).

Der linke Ventrikel zeigte sich in 62% der Fälle mit leichter und in 63% der Fälle mit schwerer Stenosierung morphologisch auffällig. Bei einem Vergleich der pathologischen Veränderungen in beiden Gruppen fällt auf, daß das Spektrum zugunsten der Folgeschäden und ischämischen Schäden mit und ohne Hypertrophie in der Gruppe mit schwer stenosierender Koronararteriensklerose verschoben ist. In dieser Gruppe kam eine reine Hypertrophie nicht mehr vor, während sie in der Gruppe mit leichter Koronararterienstenosierung noch 24% der pathologischen Veränderungen im linken Ventrikel ausmachte.

In der Gruppe der Herzen mit mittelgradig stenosierender Koronararteriensklerose war der linke Ventrikel am häufigsten von pathologischen Veränderungen betroffen: 78%. Zugleich handelte es sich um die Gruppe mit dem höchsten Anteil verkalkender Koronararteriensklerose. Hier kam die reine Hypertrophie noch bei 14% der Herzen vor, es dominierten aber die Folgeschäden mit und ohne Hypertrophie.

Zusammengefaßt bedeutet dies, daß zwar der Anteil der betroffenen linken Ventrikel sich beim geringsten und stärksten Grad der Stenosierung nicht unterschied, das Ausmaß der myokardialen Schäden aber bei letzterem ernster zu bewerten ist, während bei leichter Koronararteriensklerose Herzen gefunden wurden, die, obwohl myokardial kein Normalbefund, morphologisch in einem noch mäßigen Zustand waren: die vier Herzen mit isolierter linksventrikulärer mittelgradiger Hypertrophie. Von den acht linksventrikulär unauffälligen Herzen in der Gruppe mit leicht stenosierender Koronargefäßsklerose, boten sechs auch im rechten Ventrikel keine Auffälligkeiten. Aus der Gruppe der 21 Herzen mit leichter Koronararteriensklerose kann also zehn Herzen ein morphologischer Status mit insgesamt leichten bis moderaten

76

Tabelle 32. Charakteristika von zehn Herzen mit leicht stenosierender Koronararteriensklerose, normalem rechten Ventrikel und normalem oder mittelgradig hypertrophiertem linken Ventrikel

Nr.	Alter	Geschlecht	Ablehnungsgrund	Todesursache	Hypertrophie 2.° (LV)
1	41	m	Kontraktilität	SAB	nein
2	51	m	Todesursache ?	Autoimmunenzephalitis	nein
3	47	w	Rhythmusstörungen	SAB	nein
4	53	w	Keine Angaben	SAB	nein
5	56	w	Rechtsherzbelastung nach Lungenembolie	Lungenembolie	nein
6	59	w	Koronararteriensklerose	SAB	nein
7	35	m	Keine Angabe	Keine Angabe	ja
8	51*	m	Koronararteriensklerose	Apoplex	ja
9	58	m	Koronararteriensklerose	ICB	ja
10	49	w	Katecholamindosis	ICB	ja

*Zusätzlich bestand hier Aortensklerose.

Der Sinn der Abgrenzung einer solchen Gruppe von Herzen besteht darin, um an ihrem Beispiel zu diskutieren, ob sie vom morphologischen Standpunkt für die Transplantation geeignet gewesen wären. Aufgrund des Spendermangels wurden in der Vergangenheit die Spenderselektionskriterien liberalisiert. Betroffen sind beispielsweise Spenderalter, Spender mit koronarer Herzkrankheit und systemischen (nicht kardialen) Infektionen, Spender, die kurzzeitig reanimiert wurden und Herzen mit längeren Ischämiezeiten sowie das Erfordernis hoher Dosen von Katecholaminen [7, 22, 26]. Untersuchungen mit intravaskulärem Ultraschall früh nach Herztransplantation haben gezeigt, daß 52% bzw. 56% der Patienten eine relevante Arteriosklerose im Sinne einer spenderübertragenen koronaren Herzkrankheit aufwiesen, während das Angiogramm nur in nur in 21% bzw. 26% der Fälle auffällig war. [13, 27]. Die Arteriosklerose der in Tabelle 32 zusammengefaßten Herzen befand sich jeweils in einem frühen Stadium. Es handelte sich um Intimaproliferationen, die maximal zu einer geringen Lumeneinengung führten. Ein solches Ausmaß spenderbedingter koronarer Herzkrankheit scheint oft unabsichtlich auf den Empfänger übertragen zu werden. Die Studien von Velican und Velican [28], von McNamara et al. [15] und Enos et al. [8] haben gezeigt, daß solche Veränderungen bereits bei Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen häufig sind. Schon früh ist in mehreren Abschnitten des

77

Allein die gering ausgeprägte Koronararteriensklerose würde bei den oben gezeigten zehn Herzen noch nicht gegen eine Transplantation sprechen.

Auch hypertrophierte Herzen werden nicht in jedem Fall als für die Transplantation ungeeignet angesehen [7, 11]. Eine retrospektive Studie mit kleiner Fallzahl von Aziz et al. (1997) [1] kam jedoch zu dem unerwarteten Ergebnis, daß eine echokardiographisch festgestellte linksventrikuläre Hypertrophie von Spenderherzen mit einem höheren Risiko für frühes Transplantatversagen im Vergleich zu Spenderherzen mit normalem Echokardiogramm verbunden war. Daraus ließ sich aber noch keine Empfehlung für den künftigen Ausschluß hypertrophierter Herzen ableiten. Aziz et al. [1] wiesen darauf hin, daß es für die Prognose ein Unterschied sein könnte, das Herz eines jungen Athleten mit physiologischer Hypertrophie oder das Herz eines 45jährigen, an einer intrakraniellen Blutung gestorbenen Spenders mit Hochdruckanamnese und pathologischer Hypertrophie zu verwenden. Letztlich wurde davor gewarnt, für Routinezwecke hypertrophierte Herzen zu akzeptieren, ehe nicht mehr Erkenntnisse über das damit verbundene Risiko vorliegen.

Ein Fazit der hypothetischen Diskussion um die zehn Herzen wäre, daß die sechs Organe ohne Hypertrophie trotz der leichten Koronararteriensklerose allein aus morphologischer Sicht für die Transplantation geeignet gewesen wären. Die Transplantation der vier Herzen mit linksventrikulärer Hypertrophie würde jedoch kontrovers beurteilt werden.

78

Der Zustand der übrigen 64 Herzen mit Koronararteriensklerose war aufgrund des Schweregrades der Arteriosklerose und/oder aufgrund der myokardialen Schäden so einzuschätzen, daß die Ablehnung auch aus morphologischer Sicht gerechtfertigt schien.

Die Koronararteriensklerose trat in der Gruppe der 112 Spenderherzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen bei Spendern, die jünger als 31 Jahre alt waren, nicht auf (vgl. Tab. 16). Diese Feststellung steht in Gegensatz zu den oben zitierten Studien, die ein weitverbreitetes Vorkommen der Arteriosklerose der Koronararterien bei jungen Menschen demonstrierten [8, 1515292828]. In der Gruppe der 112 Spenderherzen war jedoch die Fallzahl der Herzen, deren Spendern jünger als 31 Jahre alt waren, klein: neun Organe. Bei zwei Herzen fehlte wiederum der Koronararterienbefund, so daß nur sieben Befundberichte über die Koronararterien der jüngeren Altersgruppen zur Verfügung standen. Von den sieben untersuchten Koronararteriensystemen stammten sechs von weiblichen Spendern. Die von McNamara et al. (1971) und Enos et al. (1953) untersuchten Herzen stammten ausschließlich von Männern. Velican und Velican (1980) fanden an einer unausgewählten Stichprobe aus der bukarester Bevölkerung bis zu einem Alter von 40 Jahren, daß Frauen die ersten arteriosklerotischen Plaques eine Dekade später als Männer entwickelten und daß sie in einem ähnlichen Alter weniger arteriosklerotische Plaques und Atherome hatten. In der bukarester Studie wiesen in der Altersgruppe der 26 - 30jährigen 50% der Männer und 32% der Frauen arteriosklerotische Plaques ganz unterschiedlicher Anzahl auf. Es muß auch betont werden, daß die Sensitivität eines Verfahrens, das retrospektiv Befundberichte von Herzen auswertet, in denen es nicht exklusiv um die Koronararterien ging, geringer ist als bei der Herangehensweise in den erwähnten Studien, wo prospektiv als Schwerpunkt das Auftreten der Koronararteriensklerose untersucht wurde. Außerdem gab es in der vorliegenden Studie nur sehr wenige Fälle, in denen tatsächlich keine Intimaproliferation beschrieben wurde. Entscheidend für die Vergabe einer Diagnose war aber, ob diese Proliferationen wenigstens zu einer geringen Lumeneinengung geführt hatten oder zumindest so deutlich oder exzentrisch waren, daß sie nicht übergangen werden konnten. Sicherlich verbergen sich aus diesem Grund hinter den Normalbefunden Herzen mit Frühformen der Koronararteriensklerose, die in den genannten Studien [8, 15, 28] Erwähnung gefunden hätten. In der Studie von Enos et al. (1953) entfielen allein 35% aller untersuchten Fälle auf „fibröse Verdickungen oder Streifen, die eine nicht signifikante Lumeneinengung hervorrufen“ [8].

79

Wie Tabelle 16 zeigt, nahm die Koronararteriensklerose in allen weiteren Altersstufen zu: 43% bei den 31-40jährigen, 77% bei den 41-50jährigen, 78% bei den 51-60jährigen und 79% bei den 61-67jährigen.

Dabei fällt besonders auf, daß unter den 31-40jährigen Spendern ausschließlich männliche Individuen eine Arteriosklerose der Koronararterien hatten (60% der untersuchten Koronararteriensysteme), daß alle acht weiblichen Herzen der Altersgruppe 41-50 Jahre und 91% der männlichen Herzen der Altersstufe 61-67 Jahre betroffen waren.

Der Anteil der drei Stenosierungsgrade betrug in der Altersgruppe der 31-40jährigen jeweils 14% bei allerdings kleiner Fallzahl. In den nachfolgenden Altersstufen betrug der Anteil mittel- und hochgradig stenosierender Koronararteriensklerose (also überwiegend hämodynamisch relevanter) an allen untersuchten Herzen 61% (41-50 Jahre), 63% (51-60 Jahre) und 58% (61-67 Jahre).

Das Auftreten der Koronararteriensklerose lag in den vergleichbaren Altersgruppen 10 bis 20% unter der Häufigkeit dieses Befundes in einem unausgewählten Autopsiegut bei fast 100%iger Obduktionsquote (Görlitzer Studie, Sickert 1997 [23]): 40-44 und 45-49 Jahre: 100,0 (N=8) bzw. 88,0% (N=22), 50-54 und 55-59 Jahre: 83,9 (N=26) bzw. 97,4% (N=38) und 60-64 Jahre: 98,0% (N=50). Der Anteil ausgeprägterer (mäßiger und starker) Koronararteriensklerose (bei Sickert als Koronararteriensklerose der Stärke II und III bezeichnet) betrug dort bei den 40-44jährigen 50,0% (N=4), bei den 45-49jährigen 44,0% (N=11), bei den 50-54jährigen 54,9% (N=17), bei den 55-59jährigen 71,8% (N=28) und bei den 60-64jährigen 64,7% (N=33). Bei eingeschränkter Vergleichbarkeit beider Studien fällt immerhin auf, daß sich die Größenordnungen des Auftretens von deutlicher Koronararteriensklerose in einem unausgewählten Autopsiegut überwiegend an kardiovaskulären Krankheiten Gestorbener (41% der autoptisch gesicherten Todesursachen) und bei den 112 Spenderherzen mit möglichen bzw. gesicherten Vorerkrankungen ähneln, wobei sie an Herzen 41-50jähriger Spender relativ etwas häufiger nachzuweisen war.

Bemerkenswert ist die Tatsache, daß sich der Altersmedian der weiblichen und männlichen Herzen bei leicht- und mittelgradiger Koronararterienstenose (jeweils 54 bzw. 55 Jahre) nicht unterschied (Tabelle 7). Eine Erklärung wäre, daß altersabhängige Geschlechtsunterschiede, wie sie bei der Normalbevölkerung für die koronare Herzkrankheit gelten, durch die Negativauslese des Untersuchungsgutes weitgehend verwischt wurden und daß sich hormonell begründete Vorteile der Frauen

80

Während der Altersmedian der weiblichen Herzen mit dem Grad der Stenosierung zunahm (54, 55 und 57 Jahre), lag der Altersmedian der männlichen Herzen mit hochgradig stenosierender Koronararteriensklerose auffallend niedrig: 50 Jahre. Unter Nichtberücksichtigung der beiden männlichen Herzen mit bekannter Herzinfarktanamnese, die sicherlich nicht primär für die Organspende vorgesehen waren, lag er mit 52 Jahren immer noch niedriger als bei den geringeren Graden der Stenosierung. Tatsächlich waren eine Reihe vergleichsweise jüngerer Spender hierunter: 40, 48, 49, 50, 52 Jahre. Die Herzen der drei jüngsten und das Herz eines 59jährigen Spenders wiesen myokardial keine wesentlichen Auffälligkeiten auf. Das Myokard von drei Herzen männlicher Spender mit hochgradiger Koronararterienstenose (50, 54, 54 Jahre) hatte Folgeschäden und war mittelgradig hypertrophiert, das eines weiteren (52 Jahre) zeigte linksventrikulär deutliche ischämische Schäden. Insgesamt ließen sich acht männliche Herzen mit hochgradig stenosierender Koronararteriensklerose identifizieren, von denen die Hälfte wesentliche myokardiale Schäden hatte, die offenbar primär für die Transplantation vorgesehen waren. In fünf Fällen war eine Ablehnung wegen tastbarer Koronararteriensklerose und in je einem Fall wegen einer schlechten rechtsventrikulären Funktion bzw. wegen einer Linkshypertrophie erfolgt. In einem Fall war der Ablehnungsgrund nicht ersichtlich.

4.2.3 Aortensklerose in der Gruppe der 112 Spenderherzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen

Die Mitbefundung der Aorta erfolgte bei 110 der 112 Spenderherzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen. In 21 Fällen (19%) wurde eine Aortensklerose gefunden (vgl. Tab. 8). Der Anteil der betroffenen männlichen Herzen war höher (62%) als der Anteil männlicher Herzen an den 110 untersuchten Organen (55%). Männliche Herzen mit Aortensklerose hatten denselben Altersmedian wie die männlichen Herzen in der Ausgangsgruppe: 52 Jahre. Weibliche Herzen mit Aortensklerose waren älter als in der Ausgangsgruppe: 58,5 vs. 55 Jahre. 56% der in der Ausgangsgruppe an einem Apoplex Verstorbenen hatten eine Aortensklerose (fünf von neun). Der Anteil der intrazerebralen Blutung als Todesursache der Spender mit Aortensklerose lag mit

81

Wie bereits im Abschnitt Ergebnisse dargelegt, dominierten im linken Ventrikel Folgeschäden mit und ohne Hypertrophie. Der rechte Ventrikel war verhältnismäßig oft von Folgeschäden betroffen. Von den untersuchten Koronararteriensystemen konnte keines als Normalbefund gelten. 80% wiesen höhergradige Stenosen auf (mittel- und hochgradig), bei 33% wurde außerdem Kalk nachgewiesen.

Sieben der 21 Herzen mit Aortensklerose stammten von Spendern, die älter als 60 Jahre alt waren. Eins stammte von einem Spender mit einer bekannten Herzinfarktanamnese. 13 Herzen wurden offenbar mit der ursprünglichen Absicht, sie zu transplantieren, explantiert. Tabelle 33 stellt die morphologischen Veränderungen und andere Charakteristika dieser 13 Herzen vor. Da auffallend viele Herzen mit Koronararteriensklerose sowie links- und rechtsventrikulären Schäden deutlichen Ausmaßes darunter waren, scheint besonders interessant zu wissen, was davor bewahrt hat, sie zu transplantieren: sieben Ablehnungen wegen tastbarer Koronararteriensklerose, drei Ablehnungen, die unter systolische/diastolische Funktionsstörungen/ Hypotonie zusammengefaßt wurden, zwei Ablehnungen wegen Linksherzhypertrophie und eine Ablehnung wegen Rhythmusstörungen.

Herzen mit Aortensklerose gehörten zu jenen, deren Koronararterien am stärksten von einer Arteriosklerose betroffen waren und deren Myokard relativ häufig offenbar ischämisch bedingte Folgeschäden aufwies. Eine praktische Schlußfolgerung könnte sein, im Zuge der Explantation von Herzen, deren Spender älter als 40 Jahre alt wurden, die Aorta ebenso gründlich wie die Koronararterien zu inspizieren und bei Vorliegen einer Aortensklerose das Herz nicht für die Transplantation zu verwenden.

82

Tabelle 33. 13 Herzen mit Aortensklerose, die für die Transplantation vorgesehen waren

Nr.	age	sex	Ablehnungs-grund	Todes-ursache	Myokardmorpholgie rechter Ventrikel linker Ventrikel		Grad der Stenose
1	44	m	Hypotonie	SHT	Folgeschäden	Folgeschäden	mittel
2	47	m	KS*	ICB	-	-	mittel+Kalk
3	47	m	KS	?	Folgeschäden	Folgeschäden	mittel+Kalk
4	48	m	rechtsventr. Fkt.-störung	Intox. Amitript.	-	-	schwer
5	51	m	KS	Apoplex	-	Hypertrophie 2.°	leicht
6	52	m	Linkshypertro.	ICB	-	ischäm. Schäden	schwer
7	56	m	KS	Apoplex	Hypertrophie 2.°	-	mittel+Kalk
8	45	w	KS	ICB	Folgeschäden	Folgeschäden	schwer
9	51	w	Linksdekomp.	ICB	-	-	schwer
10	57	w	KS	SAB	-	toxischer Schaden	leicht
11	58	w	KS	Apoplex	-	-	schwer
12	59	w	Linkshypertro.	SAB	-	-	mittel
13	60	w	Rhythmusstör.	SAB	-	Folgeschäden	nicht untersucht

*KS bedeutet Koronararteriensklerose

4.2.4 Hypertrophie und myokardiale Schäden

Unter myokardialen Folgeschäden wurden diffuse Fibrosen und kleinherdige Narben verstanden. Wie oben festgestellt wurde, nahm der Anteil solcher Schäden an den myokardialen Diagnosen mit wachsendem Ausmaß der Koronararteriensklerose zu, ob mit oder ohne Hypertrophie einhergehend. Die meisten Folgeschäden standen also in Zusammenhang mit einer Koronararteriensklerose und waren offenbar ischämisch bedingt. Eine hohe Übereinstimmung von myokardialer Fibrose und Koronararteriensklerose fand auch Sickert (1997). In der Literatur sind immer wieder Hinweise auf unterschiedliche Ansichten über eine altersabhängige Zunahme der Fibrose zu finden [4, 19, 23]. Es besteht sicherlich insofern eine Altersabhängigkeit, als auch die Koronararteriensklerose mit dem Alter zunimmt. Wie das Beispiel der Herzen von relativ jungen Spendern mit reinen Folgeschäden in beiden Ventrikeln zeigt (Tab. 11), ist der primäre Zusammenhang mit der Koronararteriensklerose aber deutlicher: alle untersuchten Koronararteriensysteme wiesen überwiegend höhergradige (mittel-

83

Unter deutlichen ischämischen Schäden wurden nun kleinherdige Herzmuskelzellnekrosen und kleinherdige Narben sowie in Zahl und Ausdehnung unterschiedlich alte Infarktnarben verstanden. Ischämische Schäden könnten auch als akzentuierte, schwere Folgeschäden bezeichnet werden. Die getrennte Erfassung von Folgeschäden und ischämischen Schäden bedeutete also in vielen Fällen die Trennung eines Kontinuums myokardialer Folgen bei Koronararteriensklerose, zugleich aber auch eine grobe Einteilung nach dem Ausmaß der Schäden.

Nur zwei von 18 untersuchten Koronararteriensystemen in der Untergruppe der 20 Herzen, bei denen im linken, im rechten oder in beiden Ventrikeln reine Folgeschäden festgestellt wurden, stellten Normalbefunde dar. Auch nur zwei der 19 untersuchten Koronararteriensysteme in der Untergruppe der 19 Herzen mit Hypertrophie und Folgeschäden waren Normalbefunde. Unter den 13 Fällen mit ischämischen Schäden war lediglich ein Fall mit unauffälligen Koronararterien.

Dagegen wurden immerhin sechs von 19 untersuchten Koronararteriensystemen in der Untergruppe der 21 Fälle mit reiner Hypertrophie (das heißt ohne wesentliche Folgeschäden) für normal befunden. Vermutlich handelte es sich hierbei um Herzen von Spendern mit arteriellem Hypertonus ohne koronare Herzkrankheit. Tabelle 34 zeigt die Charakteristika dieser sechs Herzen. Viermal gab eine tastbare Koronararteriensklerose den Ausschlag für die Ablehnung, obwohl histologisch eine Arteriosklerose der Koronararterien nicht nachgewiesen werden konnte. Auf dieses Problem wurde bereits im Kapitel Material und Methoden eingegangen. Das Herz der 30jährigen Frau, war das einzige, das auch rechtsventrikulär Auffälligkeiten bot: reine Folgeschäden. Die beiden älteren Herzen von männlichen Spendern waren möglicherweise aus Altersgründen abgelehnt worden.

Insgesamt wurden lediglich bei zehn Herzen mit myokardialen Auffälligkeiten freie Koronararterien beschrieben.

84

Tabelle 34. Charakteristika von sechs Herzen mit isolierter linksventrikulärer Hypertrophie mittleren und schweren Grades ohne Koronararteriensklerose

Nr.	Alter	Geschlecht	Ablehnungsgrund	Todesursache	Hypertrophie links- ventrikulär (°)
1	43	m	Koronararteriensklerose	SHT	mittel
2	48	m	Koronararteriensklerose	Hirntumor	mittel
3	60	m	Keine Angabe	Apoplex	mittel
4	55	w	Koronararteriensklerose	SAB	mittel
5	30	w	Koronararteriensklerose	SAB	schwer
6	62	m	Alter?	ICB	schwer

Würde jedem Herzen eine Diagnose zugeordnet, die sich aus den wesentlichen myokardialen Veränderungen ergibt, so folgt daraus die in Tabelle 35 dargestellte Verteilung. Sie verdeutlicht eindrücklich, wie häufig der rechte Ventrikel pathologisch verändert war (in allen grau unterlegten Fällen). In lediglich drei Fällen war der rechte Ventrikel isoliert auffällig. In 28 Fällen lagen neben linksventrikulären Auffälligkeiten solche auch rechtsventrikulär vor. In 45% der myokardial verändert gefundenen Herzen war also der rechte Ventrikel betroffen, wobei Folgeschäden dominierten. Diese Zahl scheint besonders bedeutungsvoll, wenn, wiederum für den hypothetischen Transplantationsfall, bedacht wird, daß der rechte Ventrikel beim Empfänger oft großen Belastungen bei der Arbeit gegen erhöhte Pulmonalarteriendrücke ausgesetzt ist.

85

Tabelle 35. Die vorrangigen morphologischen Diagnosen bei 69 myokardial auffälligen Herzen aus der Gruppe der 112 Spenderherzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen

Diagnosen	Anzahl der Fälle
Vorrangig Hypertrophie	N=19
Hypertrophie, linksventrikulär	16
Hypertophie,linksventrikulär,rechts Folgeschäden	1
Hypertrophie, rechtsventrikulär	1
Hypertrophie, biventrikulär	1
Vorrangig Hypertrophie und Folgeschäden	N=18
Hypertrophie + Folgeschäden, linksventrikulär	9
Hypertrophie + Folgeschäden, linksventrikulär, rechts Hypertrophie	2
Hypertrophie + Folgeschäden, linksventrikulär, rechts Folgeschäden	3
Hypertrophie und Folgeschäden, biventrikulär	3
Hypertrophie + Folgeschäden, rechtsventrikulär, links Folgeschäden	1
Vorrangig Folgeschäden	N=14
Reine Folgeschäden, linksventrikulär	4
Reine Folgeschäden, rechtsventrikulär	2
Reine Folgeschäden, biventrikulär	8
Vorrangig ischämische Schäden	N=13
Ischämische Schäden, linksventrikulär	7
Ischämische Schäden, linksventrikulär, rechts Folgeschäden	1
Ischämische Schäden, linksventrikulär, rechts Hypertrophie + Folgeschäden	1
Ischämische Schäden biventrikulär	3
Ischämische Schäden rechtsventrikulär, links toxische Schäden	1
Vorrangig seltene Diagnosen	N=5
Gemischtzellige Myokarditis, biventrikulär	1
Z.n. Myokarditis, biventrikulär	1
Chronisch proliferierende Vaskulitis mit myokardialen Schäden, biventrikulär	1
Mikronekrosen nach CO-Vergiftung, linksventrikulär	1
Toxischer Schaden, linksventrikulär	1

86

4.2.5 Morphologie der Pulmonalarterien bei den 112 Spenderherzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen

Pathologische Veränderungen der Pulmonalarterien spielten im Gegensatz zur Gruppe der Empfängerherzen bei den Spenderherzen praktisch keine Rolle. Eine Arteriosklerose der Lungenschlagader wurde nicht gefunden. Von den 109 untersuchten Pulmonalarterien wiesen zwei Zeichen der Druckbelastung auf. Sie stammten von älteren männlichen Spendern (55 und 63 Jahre). Deren Herzen waren insgesamt relativ schwer unter Einbeziehung des rechten Ventrikels verändert. Der 55jährige Spender starb an einem Status asthmaticus. Es kann nur spekuliert werden, ob eine chronische Bronchitis und/oder ein Lungenemphysem vorlagen. Zu einer Druckbelastung im kleinen Kreislauf würde der mittelgradig hypertrophierte rechte Ventrikel (mit Folgeschäden) passen. Im linken Ventrikel wurden reine Folgeschäden festgestellt. Beide Ventrikel des 63jährigen Spenders wiesen auf eine abgelaufene Myokarditis mit relativ wenigen Folgeschäden hin.

4.2.6 Die histopathologischen Normalbefunde in der Gruppe der 112 Spenderherzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen

20 Herzen (18%) waren histopathologisch weitgehend Normalbefunde in der Gruppe der 112 Herzen mit gesicherten bzw. möglichen Vorerkrankungen. Die wichtigste Feststellung ist, daß sie deutlich jünger als die Herzen in der Gesamtgruppe waren: männliche Herzen mit einem Altersmedian von 43 Jahren (Range 29-58 Jahre), weibliche Herzen mit einem Altersmedian von 38 Jahren (Range 15-67 Jahre). Interessanterweise war eines der ältesten Herzen (Spenderin, 67 Jahre) ein Normalbefund. Daß die Normalbefunde weiblicher Herzen von im Median jüngeren Spendern stammten als die männlicher Herzen, ist ein Selektionseffekt: aufgrund besserer Dokumentation der Ablehnungsgründe konnten mehr Herzen junger männlicher Spender der Gruppe der bereinigten Spenderherzen zugeordnet werden. Dementsprechend sind unter den Normalbefunden in der Gruppe der 112 Spenderherzen mit möglichen bzw. gesicherten Vorerkrankungen relativ viele weibliche Herzen junger Spenderinnen, bei denen der Ablehnungsgrund im dunklen lag: 20, 21, 30 und 34 Jahre.

87

Das Schädel-Hirn-Trauma war die häufigste Todesursache der Spender von Herzen mit Normalbefunden (45%). In erster Linie wird die Ursache hierfür darin liegen, daß jüngere Spender häufiger an einem Schädel-Hirn-Trauma starben (vgl. Tab. 20).

4.3 Wertung des morphologischen Zustandes der 21 bereinigten Spenderherzen

48% der 21 Spenderherzen, die unter Ausblendung des jeweiligen Ablehnungsgrundes, der kein Hinweis auf eine zuvor bestehende Herzerkrankung gewesen sein sollte, transplantiert worden wären, waren morphologisch auffällig.

Vier der 21 Herzen (19%) hatten eine isolierte linksventrikuläre Hypertrophie. Ihre Charakteristika zeigt Tabelle 36.

Tabelle 36. Charakteristika von vier Herzen mit linksventrikulärer Hypertrophie aus der Gruppe der 21 bereinigten Spenderherzen

Nr.	Alter	Geschlecht	Ablehnungsgrund	Todesursache	Linksventrikuläre Hypertrophie (°)
1	53*	m	Reaktivität für CMV-IgM	SAB	mittelgradig
2	36	w	Keine Wartezeit	SAB	schwergradig
3	40	w	Überschreitung der Ischämiezeit	ICB	mittelgradig
4	46	w	Tumorverdacht (Leber)	SAB	mittelgradig

*Hier lag zusätzlich eine Aortensklerose vor.

Bis auf eine Aortensklerose bei dem männlichen Herzen lagen keine weiteren morphologischen Auffälligkeiten bei diesen vollständig untersuchten Herzen vor. Der Grund für die linksventrikuläre Hypertrophie mag eine arterielle Hypertonie gewesen sein. Angaben über die Anamnese oder über etwaige Klappenfehler lagen nicht vor. Alle Spender starben an einem zerebrovaskulären Ereignis, woraus sich jedoch keine Regel ableiten läßt, da diese Todesursache auch in der Gruppe der bereinigten Spenderherzen bei Spendern, die älter als 30 Jahre alt wurden, am häufigsten war (Subarachnoidalblutung und intrazerebrale Blutung zusammen 64%).

88

Wenn bei diesen vier Herzen von einer pathologischen Hypertrophie ausgegangen wird, was bedeutete dies für den hypothetischen Fall einer Transplantation? Weiter oben wurde bereits auf die Studie von Aziz et al. (1997) hingewiesen, die herausfanden, daß bei linksventrikulär hypertrophierten Spenderherzen ein höheres Risiko bestand, innerhalb der ersten 30 Tage nach Transplantation zu versagen. Allerdings waren die Ergebnisse nicht zu verallgemeinern. Die Hypertrophie wurde in der Studie echokardiographisch festgestellt. In den Spenderinformationsprotokollen der vier Herzen gab es keine Angaben zu Ergebnissen einer echokardiographischen Untersuchung. Es ist also unklar, ob es Gemeinsamkeiten im Ausmaß der in beiden Untersuchungen auf vollkommen unterschiedliche Weise festgestellten Hypertrophie gab. Zudem war die mikroskopische Methode in der Lage, wesentliche myokardiale Folgeschäden auszuschließen. Prinzipiell würde aber für jedes pathologisch verdickte Myokard der von Aziz und Mitarbeitern vermutete Grund eines erhöhten Risikos für frühes Transplantatversagen gelten: eine größere Empfindlichkeit, insbesondere des Subendokards, für Ischämie- und Reperfusionsschäden. Hinzu kommt eine diastolische Funktionsstörung des hypertrophierten linken Ventrikels, die in der echokardiographischen Praxis weithin beobachtet wird.

Drei der 21 Spenderherzen wiesen eine Koronararteriensklerose auf. Das entspricht 16% der Herzen, deren Untersuchung die Koronararterien einschloß (zwei fehlende Koronararterienbefunde). Tabelle 37 zeigt die Charakteristika dieser Herzen.

Tabelle 37. Charakteristika von drei Herzen mit Koronararteriensklerose aus der Gruppe der 21 bereinigten Spenderherzen

Nr.	Alter	Ge-schlecht	Ablehnungsgrund	Todes-ursache	Grad der Koronar-arterienstenose	Morphologie des linken Ventrikels
1	46	m	Katecholamindosis	SAB	leicht	normal
2	49*	m	Katecholamindosis	SAB	schwer	ischämischer Schaden
3	55	w	Katecholamindosis	Apoplex	mittel	Hypertrophie 2.° + Folgeschäden

*Hier lag zusätzlich eine Aortensklerose vor.

Die rechten Ventrikel der drei Herzen waren jeweils unauffällig. Die Aorta des Herzens mit schwerer Koronararterienstenose war sklerosiert. Der linke Ventrikel des Herzens

89

Die schon erwähnte Studie von Tuzcu et al. [27] fand mit intravaskulärem Ultraschall bei 28 von 50 Herztransplantationspatienten (50 von 62 nachfolgenden Patienten) innerhalb von 4,6 Wochen (Mittelwert) nach Transplantation eine Koronararteriensklerose (56%). Darunter wurde eine Intimadicke von > 0,5 mm verstanden. Die durchschnittliche Plaquedicke betrug 1,3 ± 0,6 mm und die Einengung der Querschnittsfläche 34 ± 16%. Die zu diesem Zeitpunkt gefundene Arteriosklerose war spenderübertragen. Spender von Herzen mit Koronararteriensklerose waren älter als Spender ohne Koronararteriensklerose (37 ± 12 vs. 25 ± 10 Jahre). Die maximale Intimadicke korrelierte mit dem Spenderalter. Spenderalter und männliches Geschlecht waren unabhängige Prädiktoren der Arteriosklerose. Das mittlere Alter aller Spender in dieser Studie betrug 32 ± 12 Jahre. Die Schlußfolgerung war, daß die Koronararteriensklerose häufig, aber unabsichtlich vom Spender auf den Empfänger übertragen wird.

Würde der hypothetische Fall angenommen, daß die Herzen der bereinigten Gruppe transplantiert worden wären, so wären mindestens zwei Herzen mit hämodynamisch bedeutsamen Stenosen und beachtlichen linksventrikulären Schäden unabsichtlich übertragen worden. Daß es sich um ältere Herzen handelte, stimmt mit der Beobachtung von Tuzcu et al. überein. Daß es dennoch deutlich weniger Herzen mit Koronararteriensklerose in der Stichprobe insgesamt älterer Herzen (Altersmedian 40, Range 10-60 Jahre) in der vorliegenden Studie waren, mag mit der kleinen Zahl untersuchter Herzen (19) und mit der geringeren Sensitivität einer retrospektiven Methode im Vergleich zu einer prospektiven in vivo-Methode, die sich hochauflösenden Ultraschalls bediente, zusammenhängen. Etliche Fälle mit Intimaproliferationen, die hier als nicht bedeutsam erachtet wurden, wären möglicherweise mit dem sensitiven Ultraschallverfahren der Arteriosklerose zugeschlagen worden. Die Ultraschalluntersuchung deckte eine „okkulte, aber ziemlich extensive Arteriosklerose in einer jungen und vermutlich gesunden Population“ auf [27]. Die vorliegende Arbeit weist auf das Vorkommen von hämodynamisch bedeutsamen Stenosen und Myokardschäden bei Herzen älterer Spender ohne offensichtlichen Anhalt für eine zuvor bestehende kardiale Erkrankung hin.

90

Tabelle 38 zeigt die Charakteristika der bisher noch nicht besprochenen Herzen mit pathologischem Befund. Diese drei Herzen gehörten Spendern ganz unterschiedlicher Altersgruppen. Die Koronararterien und die Aorten waren jeweils unauffällig.

Tabelle 38. Charakteristika von drei Herzen mit myokardialen Schäden ohne weitere pathologische Veränderungen aus der Gruppe der 21 bereinigten Spenderherzen

Nr.	Alter	Geschlecht	Ablehnungsgrund	Todes-ursache	Morphologie des Myokards rechts links
1	10	m	Kein Empfänger	SAB	Folgeschäden	Folgeschäden
2	40	m	Reanimations-dauer	Carba-mazepin-intox.	Hypertrophie 2.° und Folgeschäden	Folgeschäden und frische ischämische Myozytolysen
3	59	w	Kein Empfänger	Anoxie	Folgeschäden	Folgeschäden

Die in allen 21 Fällen der bereinigten Gruppe untersuchte Arteria pulmonalis war stets im wesentlichen unauffällig.

Hinsichtlich der Altersverteilung aller myokardialen Auffälligkeiten ergab sich, daß diese in einem von sieben Herzen der Spender, die nicht älter als 20 Jahre alt waren (14%), und in acht von 14 Herzen der Spender, älter als 30 Jahre, auftraten (57%), davon zweimal im Gefolge einer Koronararteriensklerose. Was für die Koronararteriensklerose galt: eine höhere Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens bei älteren Spendern ohne Hinweis auf zuvor bestehende kardiale Erkrankungen, gilt auch für myokardiale Veränderungen, an denen die isolierte linksventrikuläre Hypertrophie den Hauptanteil hatte.

Daß Spender von Normalbefunden am häufigsten an einem Schädel-Hirn-Trauma starben (55%), lag am geringeren Alter dieser Spender. Der Altersmedian der männlichen Individuen mit Normalbefunden betrug 11 Jahre (Range 8-43), der der weiblichen Individuen mit Normalbefunden 49 Jahre (Range 18-60). Das Schädel-Hirn-Trauma spielte mit 57% der Todesursachen in der Gruppe der Herzen, deren Spender nicht älter als 20 Jahre alt waren, eine ähnlich große Rolle wie die Subarachnoidalblutung und die intrazerebrale Blutung zusammen in der Gruppe der Spender, die älter als 30 Jahre alt waren: 64% der Todesursachen.

91

Die überdeutlichen Unterschiede im Altersmedian der Geschlechter waren Ergebnis des bereits erwähnten Selektionseffekts: Es wurden relativ vieler Herzen junger männlicher Individuen in die bereinigte Gruppe im Vergleich zu denen junger weiblicher Individuen, bei denen die Ablehnungsgründe öfter nicht dokumentiert waren, übernommen. Außerdem befanden sich bereits in der Ausgangsgruppe fünf Herzen von männlichen Spendern, die nicht älter als zehn Jahre alt waren, dagegen kein Herz eines weiblichen Individuums dieser Altersgruppe. Von den erwähnten fünf Herzen sehr junger männlicher Spender fanden sich drei unter den elf Normalbefunden der bereinigten Gruppe wieder.

Bei separater Betrachtung der acht Idealfälle, das heißt der kleinen Gruppe allein aus logistischen Gründen abgelehnter und anderenfalls transplantierter Herzen ergibt sich folgendes Bild: unter Berücksichtigung, daß die Koronararterien eines achtjährigen Knaben und einer 57jährigen Frau nicht untersucht wurden: kein Fall hämodynamisch relevanter Koronararterienstenose; kein Fall von Aortensklerose; zwei Fälle isolierter linksventrikulärer Hypertrophie (mittelgradig bei einer 40jährigen Frau, schwer bei einer 36jährigen Frau); zwei Fälle mit biventrikulären Folgeschäden (10jähriger Knabe, 59jährige Frau). Die vier Normalbefunde stammten von einem achtjährigen Knaben (Koronararterien nicht untersucht), einem zehnjährigen Knaben, einer 39jährigen Frau und einer 60jährigen Frau (Aorta nicht untersucht).

Resümee: In Einzelfällen waren pathologische Befunde unter den jüngsten Spenderherzen und Befunde ohne wesentliche Besonderheiten unter den ältesten für die Transplantation vorgesehenen Organen zu finden. In der Gesamtschau gilt, daß selbst in der Gruppe der 21 Herzen ausgewählter Spender nur in etwa einem Drittel der Fälle sogenannte Normalbefunde bei den Spendern, älter als 30 Jahre, zu finden waren.

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.