2 Die Krankheit

There is no definition of either health or disease that does not include some quiet background of cultural values. To some extent, the naming of a disease tells us something about what a culture most despises
(Post 2000: 249).

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Den Hintergrund für die politischen Verhandlungen um einen Aufenthalt für Flüchtlinge bildete die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung. Aber es wäre falsch davon auszugehen, dass die Diagnose eine klare Kategorie ist, die wie ein Messinstrument benutzt werden kann und eindeutige und richtige Ergebnisse liefert. Zwar wird sie im psychiatrisch-psychologischen Diskurs so behandelt, als hätte sie klare Grenzen und wäre messbar. So werden Fragebögen, die der Diagnostik dienen, beispielsweise als „Instrumente“ bezeichnet. Doch es ist eher ein diskursives Feld, das sich in der Diagnose stabilisiert hat. Die Definition der Posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie heute in den Diagnosehandbüchern steht, ist das Ergebnis einer mehr als hundertjährigen Entwicklung, die sich in das Krankheitskonzept eingeschrieben hat. Sie bleibt selbst weitestgehend unsichtbar und wird durch die Produktion von bestätigenden Daten aktiv ausgelöscht. Im folgenden Kapitel werde ich die wichtigsten Patchworkstücke zusammentragen, die die Spannungen im Krankheitskonzept verdeutlichen und ihre historische Eingebundenheit illustrieren.

Jede Krankheitskategorie hat eine eigene Entstehungsgeschichte und ihre Berechtigung in einem spezifischen sozialen und historischen Umfeld. Diese Auffassung ist der Ausgangspunkt meiner Analysen. Meine Ausführungen bauen vor allem auf den theoretischen Vorarbeiten von Alan Young auf. Er schreibt in der Einleitung zu seinem Buch „The Harmony of Illusions“ in Bezug auf die Posttraumatische Belastungsstörung:

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The disorder is not timeless, nor does it possess an intrinsic unity. Rather, it is glued together by the practices, technologies, and narratives with which it is diagnosed, studied, treated, and represented and by the various interests, institutions, and moral arguments that mobilized these efforts and resources (Young 1995: 5).

Für die Diagnostik und Behandlung der „Post-Traumatic Stress Disorder“ in einem US- amerikanischen Behandlungszentrum für Vietnamveteranen analysierte er diese verschieden Interessen, Akteure und moralischen Argumente beispielhaft. Aus medizinhistorischer Sicht beschäftigte sich Esther Fischer-Homberger mit „Trauma“ und wies nach, dass Trauma keine Analogie zur körperlichen Verletzung, der Wunde, ist, sondern ein Weiterdenken der körperlichen Verwundung, die sich im Mentalen manifestiert (Fischer-Homberger 1999). Zusätzlich hat Traumatisierung seit ihren konzeptionellen Anfängen als traumatische Neurose eine soziologische Komponente und ist gesellschaftlich eingebunden (Fischer-Homberger 2004: 171 ff.), wie es auch Young postulierte.

Als Verbindung zwischen Körper und Geist fungiert das Gedächtnis. Dessen Rolle bei den Entwicklungen des Konzeptes der Posttraumatischen Belastungsstörung beleuchtet Ruth Leys in ihrem Buch „Trauma. A Genealogy“ (Leys 2000). Dabei folgt sie den Gedanken Ian Hackings und seinen Ausführungen zu Gedächtnispolitiken als neuem Regulationsprinzip (Hacking 1996). Er sieht Gedächtnispolitiken in einer Reihe mit Michel Foucaults Bio- und Körperpolitiken, die im ausgehenden 18. Jahrhundert entstanden und sich bestimmter Regulierungstechniken bedienen. Foucault untersuchte beispielhaft die Sexualität, die erst als Wissensfeld geschaffen und dann regulierbar und reguliert wurde im Interesse der Nation (Biopolitik) oder des Individuums (Körperpolitik). Beide Politiken sind eng miteinander verbunden und greifen ineinander, denn der Gattungskörper der Nation setzt sich aus den Körpern einzelner Individuen zusammen. Doch Foucault zufolge ist es keine Macht „von oben“, die die individuellen Körper regiert, im Gegenteil: sie ist geradezu demokratisch, denn sie wirkt in den Individuen und durch sie.

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Ian Hacking erweitert diese beiden Konzepte um Gedächtnispolitiken, die seiner Meinung nach über die Erinnerung auf die Identität von Individuen zielen und diese regulieren. Identität konstituiert sich seit der cartesianischen Philosophie in westlichen Industriegesellschaften über Erinnerung und die erinnernde Erzählung der Vergangenheit. Damit ist Identität, die Hacking als Seele bezeichnet, so wie Körper für Modifizierungen offen, die den Foucault’schen Techniken folgen. Insbesondere sind die Gedächtnispolitiken in Psychiatrie, Psychologie, Psychoanalyse und Psychotherapie zu finden, die Nikolas Rose als „Psy“-Wissenschaften zusammenfasst (Rose 1985, 1998) und in weiteren Wissenschaften, die sich mit dem Gedächtnis beschäftigen, insbesondere den Neurowissenschaften, die die biologischen Grundlagen des Gedächtnisses erforschen.

Die Entwicklung der Diagnosekategorie „Posttraumatische Belastungsstörung“ ist ein Teil der von Hacking beschriebenen Gedächtnispolitiken. Sie entsteht in, mit und durch die sich zunehmend professionalisierenden „Psy“-Wissenschaften. Aufgrund ihrer Struktur eignet sie sich besonders gut als boundary object, das durch Star und Griesemer folgendermaßen definiert wurde:

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Boundary objects are objects which are both plastic enough to adapt to local needs and the constraints of the several parties employing them, yet robust enough to maintain a common identity across sites. They are weakly structured in common use, and become strongly structured in individual-site use. These objects may be abstract or concrete. They have different meanings in different social worlds but their structure is common enough to more than one world to make them recognizable, a means of translation. The creation and management of boundary objects is a key process in developing and maintaining coherence across intersecting social worlds (Star/Griesemer 1989: 393).

Die Voraussetzungen für diese Plastizität der Diagnose, ihre Brüche und Widersprüchlichkeiten, die es ermöglichen, sie in verschiedenen sozialen Welten zwar unterschiedlich, aber dennoch wiedererkennbar einzusetzen, stehen im Mittelpunkt der folgenden Betrachtung. Dazu zeichne ich die historischen Entwicklungen nach und diskutiere die aktuelle Definition der Störung. Sie bilden als Eigenschaften des boundary objects die Grundlage für die Verhandlungen um ein Aufenthaltsrecht für traumatisierte Bürgerkriegsflüchtlinge und ihre psychotherapeutischen Behandlungen, die ich in den darauf folgenden Kapiteln darstellen werde. Doch zunächst geht es um den diskursiven Akteur meiner Arbeit – die Posttraumatische Belastungsstörung.

2.1 Die Vorläufer

Erste Vorläufer der heutigen Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung wurden im ausgehenden 19. Jahrhundert von Chirurgen in England als Folgeschäden von Eisenbahnunfällen unter dem Namen railway spine beschrieben. Allein in diesem Umstand spiegeln sich mehrere neue Gegebenheiten und Umbrüche wider. Die Eisenbahn, selbst ein wichtiger Modernisierungsmotor, rief gleichzeitig neue ungeahnte Dimensionen von Unfällen hervor. Zur Euphorie und Faszination der Geschwindigkeit und Kraft gesellte sich der bittere Beigeschmack des Unfallrisikos. Chirurgen waren sowohl mit der Versorgung von Unfallopfern beauftragt als auch mit der Berichterstattung gegenüber Eisenbahngesellschaften und Gerichten, die sich mit Regressforderungen der zu Schaden gekommenen Passagiere und ihrer Angehörigen auseinandersetzten. Auch Entschädigungszahlungen waren ein neues Phänomen, das mit Risikokalkulation und der in Bürgerlichen Gesetzesbüchern festgelegten Haftbarkeit von Leistungsanbietern, wie Eisenbahnen es sind, einhergingen. Fischer-Homberger mutmaßt, dass die Existenz einer Versicherung es der Eisenbahn überhaupt erst ermöglichte, sich als Transportmittel durchzusetzen. Eisenbahnunfälle waren die ersten Unfälle, die zu einer Entschädigung berechtigten (Fischer-Homberger 1999: 265 f.). Durch die Absicherung wurden die Ängste potenzieller Passagiere soweit gemindert, dass sie das neue Transportmittel nutzten.

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Genau in dieser gesellschaftlichen und epistemischen Umbruchphase, und nicht vorher, begann das Nachdenken, Beschreiben und Diagnostizieren von Traumafolgeschäden36. Dass die Menschheit immer schon mit psychischen Traumata kämpfte, wird häufig in psychologischen oder psychiatrischen Texten behauptet. So zitiert Young die Autoren Gerson und Calier, die die Existenz von Traumatisierungen im Gilgamesh-Epos wiederzuerkennen glauben (Gerson und Carlier zitiert in Young 1995: 5). Ein ähnliches Beispiel gibt Bessel van der Kolk, auf den ich bei meinen Betrachtungen zu Therapietechniken im vierten Kapitel nochmals zu sprechen kommen werde. Er ist ein häufig zitierter Autor, wenn es um die biologischen Grundlagen der Posttraumatischen Belastungsstörung geht: „Obwohl schon Homer und Shakespeare in ihren Dichtungen um posttraumatischen Stress wussten, wurde dessen Existenz von der Psychiatrie erst seit 1980 allgemein anerkannt, als PTSD in das DSM III aufgenommen wurde“ (van der Kolk 1995).37 Diese Behauptungen sind eine Strategie, die neu eingeführte Diagnose als Innovation und Entdeckung zu konstruieren, sie gleichzeitig aber auch zu naturalisieren. Die Krankheit war schon immer da, aber jetzt hatte sie auch einen Namen und eine Diagnostik. Im Gegensatz dazu argumentiere ich, in Übereinstimmung mit Young und anderen Medizinanthropologinnen und Medizinanthropologen, dass Traumafolgeschäden in Form der Diagnosekategorie „Post-Traumatic Stress Disorder“ eine Zivilisationskrankheit sind, die ohne unsere westliche Zivilisation und deren Begleiterscheinungen nicht existieren würde. Deshalb ist sie auch nur eingeschränkt auf andere Gesellschaften und Gemeinschaften übertragbar und selbst im hiesigen europäischen Kontext sollte ihre Anwendung hinterfragt werden. Bereits bei den Vorläufern der Diagnose meldeten sich erste Zweifler, denn kein Arzt konnte Simulanten von Kranken unterscheiden (Young 2004; Fischer-Homberger 2004). Auch heute sind die Behandelnden und Begutachtenden auf die Beschreibungen ihrer Patientinnen und Patienten angewiesen, denn das Trauma ist (noch) nicht visuell nachweisbar (Zeit/Jung 2004: 17).

Die Benutzung des Wortes „Trauma“ setzte sich durch, wobei es eine begriffliche Leihgabe der Chirurgen ist, die die ersten Unfallopfer behandelten und begutachteten. Im chirurgischen Gebrauch bedeutet „Trauma“ die Wunde, der Schnitt, die Läsion, die Verletzung. Doch das Bild der körperlichen Wunde wurde nicht analog auf das Seelische übertragen, wie oft fälschlicherweise behauptet und vereinfachend angenommen wird, sondern ist, wie Alan Young, Ruth Leys und Esther Fischer-Homberger zeigen, eine weitergedachte körperliche Verletzung, die sich im Mentalen ausdrückt und deren biologische Grundlagen aufgrund mangelnder technischer Möglichkeiten (noch) nicht nachgewiesen werden können (Young 1996; Leys 2000; Fischer-Homberger 2004). Vor diesem Hintergrund sind aktuelle Versuche, das mentale Trauma durch Hirnaufnahmen sichtbar zu machen, nicht überraschend (vgl. Rauch et al. 1996).

Nachdem die Eisenbahn sicherer wurde, tauchten weitere Beschreibungen von Traumafolgeschäden im Zusammenhang mit Sigmund Freuds Neurosenlehre auf, in der er die Hysterie auf „sexuelle Traumen der frühen Kindheit“ (Freud 1999: 380) zurückführte. Von dieser Behauptung distanziert sich Freud jedoch ein Jahr später in einem Brief unter Verweis auf die kindliche Fantasie (Freud 1986: 283 ff.). Sein Widerruf der sogenannten Verführungstheorie wurde im Jahr 1984 als „assault on truth“ bezeichnet und unter diesem Titel publiziert (Masson 1984). Vor allem in feministischen psychoanalytisch orientierten Kreisen fand diese Arbeit Beachtung (vgl. Masson 1993), aber auch bei Personen, die als Multiple Persönlichkeiten oder als an einer Dissoziativen Persönlichkeitsstörung erkrankt diagnostiziert wurden (so wird die Störung neuerdings bezeichnet) sowie bei deren Unterstützerinnen und Unterstützern (vgl. Hacking 2001: 249 ff.). Ruth Leys beschreibt die Anstrengungen Freuds, die seelischen Folgen von Traumata konzeptionell zu fassen und sie, gemäß seiner Theorie, in der Kindheit zu lokalisieren (Leys 2000: 18 ff.). Doch auch dem Großmeister des modernen Seelenlebens, dem Begründer der „Mikroskopie der Psyche“ (Hacking 2001: 252), gelang es nicht, Traumatisierungen schlüssig in sein Werk zu integrieren, was Raum für kontroverse Diskussionen ließ.

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Der dritte Zusammenhang – nach Unfällen und Kindesmissbrauch –, in dem Traumafolgeschäden beobachtet und beschrieben wurden, war der 1914 ausgebrochene Erste Weltkrieg. Er war die größte kriegerische Auseinandersetzung, die bis dato je stattgefunden hatte Der Krieg war industrialisiert worden. Erstmals wurden chemische Massenvernichtungswaffen eingesetzt; es marschierten keine Berufsarmeen mehr aufeinander zu, sondern von jedem männlichen Angehörigen der sich bekriegenden Nationen wurde erwartet, dass er bereit war, einen Heldentod für sein Vaterland zu sterben. Die Realität war weniger heroisch: Die Soldaten lagen monatelang in verregneten Schützengräben und starben durch Giftgas, an Unterernährung und Kälte.

So waren es vor allem Militärärzte, die sich mit traumatisierten Soldaten beschäftigten und sie behandelten – allerdings anders, als Freud die bürgerlichen Damen und Herren der Wiener Gesellschaft therapierte. Das Interesse der Militärärzte galt der Kriegstauglichkeit der Soldaten, und dementsprechend waren die Behandlungen darauf ausgerichtet, die Betroffenen wieder schnellstmöglich kampffähig zu machen.

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In the eyes of the nerve doctors, the factitious memories were symptoms of a weak personality, of ego-ism or self-love, similar to the pathological narcissism that Karl Abraham discovered among his soldier patients. In their writing, the nerve doctors repeatedly call attention to the absence of war neurosis among wounded soldiers and prisoners-of-war, as evidence for Strümpell’s pathological wish complex. According to Max Nonne and like-minded German doctors, a clinician could “cure” only by imposing his will on his patients. […] Fritz Kaufmann took the battle a step further with a technique called the “attack” method, intended to “overwhelm” the patient through painful electric shock combined with suggestion. Kaufmann’s aim was to get neurotic casualties back to the trenches, but some patients, already profoundly depressed on arrival, chose suicide instead (Young 2004: 135).

Nonne and Kaufmann made it clear that the war doctor’s top priority must be the national interest rather than the patient’s distress. The doctor’s job was to make men fit to return to service, not to provide a way out. This attitude was shared by many physicians in other armies – British, French, and Italian (Young 2004: 138).

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Die Behandlung der erschöpften Soldaten erfolgte im nationalen Interesse. Die Ärzte hatten einen klaren Auftrag und ihr Mitgefühl mit ihren Patienten hielt sich in Grenzen. Den Nervenärzten und Psychiatern der Armeen, die ihres Zeichens ebenfalls eine neue Entwicklung waren (vgl. Rose 1990), ging es um die Wiederherstellung der Kampfkraft der kampfunfähigen Soldaten. Letzteren wurde eine schlechte Disposition unterstellt, die sie das Grauen nicht ertragen ließ. Die Behandlungen mit (ebenfalls neuen) Elektroschocks erinnern heute an moderne Foltermethoden (Riedesser/Verderber 1996: 50 ff.). Doch gleichzeitig scheinen sich auch Strombehandlungen zurzeit wieder zunehmender Beliebtheit zu erfreuen, wie das Beispiel der Transkraniellen Magnetstimulation illustriert (Kast 2007a).

Die Möglichkeit einer sicheren Diagnostik und die wirkliche Existenz der Erkrankung war von Anfang an umstritten. Schon bei den Eisenbahnunfällen mutmaßten Zeitgenossen, dass viele Erkrankungen simuliert seien:

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Johannes Rigler hat sie dann, wie die Simulationsfrage überhaupt, in die allgemeine Diskussion gebracht, indem er sie statistisch untermauerte: „Es wären […] seit 1871 die Zusammenstöße: 7 Mal, die Entgleisungen: 12 Mal so gefährlich geworden, wie sie vordem waren, ein Sachverständnis welches keine andere Deutung gestattet, als daß vielfach die durch das Gesetz verschärfte Haftpflichtverbindlichkeit der Eisenbahngesellschaften […] mißbräuchlich in Anspruch genommen wurde […]“ (Fischer-Homberger 2004: 172).

Das Zitat im Zitat stammt aus dem Jahr 1879 und zeigt, wie statistische Kalkulationen in die wissenschaftlichen Auseinandersetzungen Einzug hielten. Trotz des vermuteten Missbrauchs wurde das Haftpflichtgesetz nicht abgeschafft. Nach den Unfallopfern der Eisenbahnen waren es Soldaten, denen Simulationen oder ein Interesse am Erhalt der Diagnose unterstellt wurden. Freud, der während und nach dem Ersten Weltkrieg auch mit Soldaten konfrontiert war, prägte nur ein Jahr nach Kriegsende in seiner Allgemeinen Neurosenlehre, die in den Jahren 1916 und 1917 entstand, unter Verweis auf „ein selbstsüchtiges, nach Schutz und Nutzen strebendes Ichmotiv“ bei „traumatischen Neurosen, […], wie sie durch die Schrecken des Krieges entstehen“ (Freud 1969: 370) den Begriff des Krankheitsgewinns. Dieser macht die Verdächtigkeit der Krankheit theoretisch fassbar und zu einer wissenschaftlichen Fragestellung. Den Betroffenen wurde unterstellt, intentional zu handeln, um einen Vorteil aus ihrer Krankheit zu ziehen. Unter dem Einfluss der Lehre Freuds wurde es sogar möglich, dass dies unbewusst geschieht. Die Mutmaßungen über traumatische Erkrankungen mündeten zu Kriegszeiten in oben beschriebenen Therapien, die den betroffenen Soldaten die Symptome austreiben wollten, um sie wieder einsatzbereit für die Front zu machen.

Freud begriff Neurosen als Reaktionen des Individuums auf eine unerträgliche Umwelt. Sie sind Anpassungsleistungen – allerdings schlechte. Aber er räumte Ausnahmen ein:

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Wenn man also sagen konnte, daß der Neurotiker jedes Mal vor einem Konflikt die Flucht in die Krankheit nimmt, so muß man zugeben, in manchen Fällen sei diese Flucht vollberechtigt, und der Arzt, der diesen Sachverhalt erkannt hat, wird sich schweigend und schonungsvoll zurückziehen [Hervorhebung im Original](Freud 1969: 371).

Was hier in einem Satz beiläufig erwähnt wurde, hat Gewicht: Eine Krankheit kann auch die bestmögliche Anpassung an eine Situation sein und in diesem Fall ist sie durch einen Arzt oder Therapeuten nicht behandelbar bzw. Freud empfahl, sie nicht zu behandeln. Dies zeigt, wie unterschiedlich Freud argumentierte. Zum einen ist eine Neurose eine Flucht in die Krankheit, sie kann durch sexuelle Traumata in der Kindheit ausgelöst werden, und auch wenn er diese These widerrief, lebt sie weiter. Zum anderen kann diese Flucht in die Krankheit auch legitim sein und sollte deshalb nicht behandelt werden. Viele dieser theoretischen Überlegungen Freuds wirken bis in die heutige Zeit weiter. Er führte Konzepte wie Kindesmissbrauch, falsche Erinnerungen, Krankheitsgewinn und Krankheit/Neurose als adäquate Anpassung in die Wissenschaft ein.

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Der Erste Weltkrieg war die Zeit des shell shock, der „Kriegszitterer“, „Kriegsneurosen“, „Psychopathie“ und des „nervösen Schocks“. Hier waren bereits Nervenärzte, Psychiater und Neurologen im Einsatz, nicht mehr allein Chirurgen, wenn es um die nicht sichtbaren Verwundungen der Soldaten ging. Man ging zunehmend von psychischen Erkrankungen aus und von innerpsychischen Prozessen. Läsionen des Rückenmarks, die die Chirurgen vermuteten, als sie den Begriff railway spine prägten, wurden nicht mehr untersucht. Dennoch wurden die unterschiedlich benannten Krankheiten, die aus dem Schrecken und dem dazugehörigen Erschrecken über denselben entstanden, zusätzlich von vielfältigen körperlichen Symptomen begleitet. Dass die Diagnostik problematisch ist, war auch schon den damaligen Zeitgenossen klar. In den Rentenakten des britischen Militärs tauchte neurasthenia als neue Diagnose auf. Bis zu diesem Zeitpunkt wurden Renten nur bei körperlichen Gebrechen wie dem soldier’s heart gezahlt (Jones et al. 2003), das durch ähnliche Symptome gekennzeichnet war wie die neue Diagnose der neurasthenia. Beide Diagnosen standen gleichberechtigt nebeneinander; ein Militärarzt beschrieb die Begutachtung der Soldaten folgendermaßen: „It seems to be purely a matter of chance as to whether they are sent to a cardiac ward or neurologic ward” (Peabody 1918: 1485 zitiert in Young 2004: 129). Welche der beiden Diagnosen – soldier’s heart oder neurasthenia – für bestimmte Symptomhäufungen gestellt wurde, war damit zufällig. Doch die Vergabe der Diagnose neurasthenia nahm zu und wurde auch für Rentenzahlungen relevant.

Die Militärärzte reichten in Anbetracht der großen Zahl an versehrten Soldaten und Sanitätspersonal zur Begutachtung von Rentenansprüchen nicht mehr aus und nach Kriegsende mussten auch zivile Ärzte zur Begutachtung von Armeeangehörigen, die Rentenanträge stellten, hinzugezogen werden (Jones et al. 2003: 158). Young beschrieb das Ausmaß nervöser Leiden im britischen Heer:

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A half-century after the publication of Erichsen’s first book on railway accidents, physicians serving in the Royal Army Medical Corps, like their counterparts in the other combatant armies, were witnesses to an epidemic of traumatic paralyses, contractures, anesthesias, and aboulias. It was as if a hundred colossal railway smashups were taking place every day, for four years. By war’s end, 80,000 cases of shell shock had been treated in RAMC medical units, and 30,000 troops diagnosed with nervous trauma had been evacuated to British hospitals. After the war 200,000 ex-servicemen received pensions for nervous disorders (Young 1995: 41 f.).

Zwischen den Weltkriegen bildeten Exkombattanten eine recht homogene Gruppe, an denen Nervenärzte, Psychiater und Neurologen ihre neuen Krankheits- und Behandlungskonzepte ausprobierten. Die ersten systematischen Beschreibungen und Forschungen stammen aus dieser Zeit. Von Anfang an existierten widersprüchliche Argumentationslinien, die zwischen Verständnis für die Kranken und Unglauben über die Vielzahl und das Ausmaß der Symptome schwankten. Generell waren die Symptome vielfältig und nicht jeder erkrankte nach demselben Erlebnis. Deshalb wurde angenommen, dass die persönliche Veranlagung etwas mit der Ausbildung der Krankheit zu tun habe. Die Zahlung einer Entschädigung oder Rente machte es attraktiv, eine nervöse Erkrankung attestiert zu bekommen, und verkomplizierte Begutachtung und Behandlung. So wurde der Begriff der „Renten- oder Begehrensneurose“ geprägt. Fischer-Homberger nennt dies den sozialen Diskurs um die traumatische Neurose, der parallel zu den Diskussionen um körperliche und psychische Ursachen der Erkrankung verlief (Fischer-Homberger 2004). Um Simulanten vom Genuss einer Rente und Behandlung auszuschließen, fanden im deutschen Heer Zweitbegutachtungen und später jährliche Begutachtungen statt.

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Until 1915/16, most soldiers suffering from psychological injury due to warfare were discharged from military service and received pensions. In 1917, however, the same patients were re-examined, and in some cases pensions were withdrawn (Hoffmann, 1920; see also Riedesser and Verderber, 1996: 70). Patients originally discharged and pensioned were required to appear before so-called ‘Invaliden-Prüfungs-Geschäfte’ (invalid examination boards) (Lerner, 1997: 135). Re-examinations occurred annually, and many of the ‘neurotics’ who had been previously discharged as incurable were subjected to a new system of treatment (Kloocke 2005a: 46 f.).

Die Kriegsneurotiker wurden kurzzeitig in besonderen Krankenhäusern und langfristig in eigens für sie eingerichteten Rehabilitationsstätten behandelt. Dabei ging es vorrangig um ihre Reintegration in den Arbeitsmarkt und die Einsparung von Rentengeldern, wozu eine Kombination aus analytischer Psychotherapie und disziplinierenden Interventionen sowohl in Großbritannien (Young 1995: 68) als auch in Deutschland angewandt wurde (Kloocke 2005a: 47). Riedesser und Verderber machen auf eine Diskrepanz zwischen Militärärzten und niedergelassenen Ärzten aufmerksam, die es schon in den 1920er Jahren gab.

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Die „Kriegszitterer“, die auch noch in den 20er Jahren ein alltäglicher Anblick in den Straßen der Städte waren, und die Unfallopfer erregten ein den Intentionen dieser [militärischen, A. W.] Neuropsychiater und der Versicherungsgesellschaften und -behörden völlig zuwiderlaufendes Mitleid in der Bevölkerung und, was sie für noch schlimmer hielten, bei vielen ärztlichen Gutachtern. Die Suche nach Mitteln zur Verhinderung dieses Mitleids war Gegenstand zahlreicher neuropsychiatrischer Tagungen und Veröffentlichungen jener Zeit (Riedesser/Verderber 1996: 97).

Die Einstellung zu den Erkrankten war durch die politischen Überzeugungen der begutachtenden Ärzte gekennzeichnet. Waren es Militärärzte, waren sie dem konservativen militaristischen Lager zuzuzählen. Im Falle niedergelassener Ärzte ist von einer überwiegend links-liberalen und pazifistischen Gesinnung auszugehen. So hatten die niedergelassenen Ärzte Mitleid und Verständnis für die Veteranen und wollten mit ihren Gutachten eine Berentung ermöglichen, die Militärärzte versuchten dies zu verhindern. Eine ähnliche Konstellation gab es auch im Berliner Kontext, in dem es ebenfalls um verschiedene Expertinnen- und Expertenmeinungen institutionalisierter und niedergelassener Spezialistinnen und Spezialisten ging; doch dazu mehr in den Kapiteln 4, 5 und 6.

Traumatische Reaktionen traten auch im Zweiten Weltkrieg auf. Währen in den ersten zwei Jahren im deutschen Heer eine geringere Zahl von kriegsneurotischen Erkrankungen registriert wurden, änderte sich dies ab 1941. Die Zahl der Erkrankten nahm zu (Kloocke 2005a: 48). Allerdings wurde die Krankheit als „abnorme seelische Reaktion“ bezeichnet; die Verwendung des Begriffs „Neurose“ wurde gegen Ende des Krieges explizit verboten (Kloocke 2005b: e10). Die Behandlungsformen ähnelten denen des Ersten Weltkrieges. Zusätzlich bestand die Gefahr, dass die Erkrankten der Wehrmachtszersetzung beschuldigt und vor ein Kriegsgericht gestellt oder als erbkrank diagnostiziert, sterilisiert und in einem Arbeitslager interniert wurden. Das waren Gründe, warum vor allem somatische Erkrankungen – insbesondere Magenbeschwerden – während des Zweiten Weltkrieges auftraten (Riedesser/Verderber 1996: 101 ff.).44

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Obwohl während des Zweiten Weltkrieges Teile der Bevölkerung systematisch vernichtet und Zivilisten gezielt attackiert wurden, gab es im Nachkriegsdeutschland bis in die 1960er Jahre keine offene Auseinandersetzung mit den psychischen Folgen des Krieges für die Bevölkerung. Es galt die Lehrmeinung von 1916, dass kurzzeitige Akutreaktionen auftreten können, aber eine Chronifizierung in der Persönlichkeit der oder des Erkrankten zu suchen sei und nicht im Erlebten (Kloocke 2005b: e10 f.). Allein im Rahmen von Entschädigungsverfahren jüdischer NS-Überlebender entfachte eine Diskussion um dieses Konzept der Prädisposition. Es ging um hohe Geldbeträge, die die begutachtenden deutschen Psychiater im Interesse des Staatshaushalts verteidigten. Überlebende des Nazi-Regimes mussten bleibende Schäden nachweisen, die sie zu Entschädigungsforderungen berechtigten. Matussek (1971), Niederland (1980) und Pross (1988) beleuchteten diese Praxis, hinterfragten sie aber nicht. Sie sind Teil des professionellen Diskurses, der sich mit seelischen Kriegsfolgen beschäftigte, die Gutachten von Kollegen minutiös auflistete und kritisch kommentierte. Erneut bestimmten politische und moralische Verortungen den Duktus der Auseinandersetzung zwischen den oft in der BRD ansässigen Erstgutachtern, die die Traumafolgen verneinten und den Zweitgutachtern im Ausland, meistens in den USA, die die Traumafolgen bestätigten. William Niederlands Sammlung von Gutachten ist ein sehr anschauliches Beispiel dafür (Niederland 1980).

1963 fragte ein Psychiater in der Überschrift eines Artikels in einer deutschen psychoanalytischen Zeitschrift sarkastisch: „Die Ermordung von wie vielen seiner Kinder muß ein Mensch symptomfrei ertragen können, um eine normale psychische Konstitution zu haben?“ (Eissler 1963). Er bezieht sich auf die Begutachtungspraxis bei Überlebenden des Nationalsozialismus.

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Die Fehde wiederholt sich in fast monotoner Weise, wenn ein hier in den Vereinigten Staaten lebendes Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung, gewöhnlich jemand, der beträchtliche Zeit in Konzentrationslagern verbracht hatte, Wiedergutmachungsansprüche für nervöse Leiden, die auf keiner körperlichen Ursache beruhen, erhebt (Eissler 1963: 241).

Mit diesen Worten charakterisierte Eissler den Streit um eine adäquate Begutachtung. An dieser Auseinandersetzung ist bereits eine Verschiebung zu beobachten, die erlebtes Leid nur in medikalisierter Form anerkennt. Es ging nicht mehr um Unfälle und Rentenansprüche von Exkombattanten, sondern um das Unrecht und das Leid, das Menschen absichtlich zugefügt wurde, und das entschädigt werden sollte – wenn Folgeschäden bleiben. In den Verfahren musste nachgewiesen werden, dass die psychische Erkrankung eine Folge des erlebten Leides war und nur eine solche Folgeerkrankung berechtigte zur Wiedergutmachung. Jemand, der ohne Leistungseinschränkung Konzentrationslager, Ghetto, Untergrund oder Arbeitslager überstand, besaß demnach kein Anrecht auf eine Entschädigung. Verantwortung wurde nur für Kranke übernommen; dazu musste nachgewiesen werden, dass das nationalsozialistische Regime ursächlich die Behinderungen der Überlebenden verursacht hat. Der Streit um die Disposition war deshalb im Zusammenhang von Haftbarkeit und Entschädigungszahlungen gegenüber jüdischen Überlebenden wichtig. Bemerkenswert ist, dass zu diesem Zeitpunkt sowohl Entschädigung als auch Therapie ohne etablierte Diagnosekategorie möglich waren, denn die Diagnose „Posttraumatische Belastungsstörung“ existierte noch nicht. Das sollte sich einige Jahre später ändern. Heute wäre eine Entschädigung oder Behandlung ohne Diagnose nicht mehr denkbar (vgl. Dumit 2000 und Smith 2006).

Die große Trendwende wurde im Jahr 1980 in den USA mit dem von der American Psychiatric Association herausgegebenen „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition“ (APA 1980), kurz DSM-III, eingeläutet. Dieses Werk war eine bahnbrechende Neuerung und gilt als revolutionär (Mayes 2005). Es ist ein umfassendes Klassifikationssystem, das psychische Störungen international gleich diagnostizierbar machen sollte, und das nicht nur für die klinische Praxis, sondern auch für die Forschung gedacht war. Zeit und Jung machen darauf aufmerksam, dass der Begriff Krankheit zugunsten des Begriffs Störung aufgegeben wurde, da „Krankheit“ nicht befriedigend definiert werden konnte und immer soziale Komponenten beinhalte.

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Im DSM-III (1984) wird der Begriff „Krankheit“ aus psychiatrischer Sicht aufgegeben. Da die vielen Versuche, eine befriedigende Definiton [sic] zu finden, vergeblich sind, ersetzen die Autoren ihn durch das Wort „Störung“: „Im DSM-III wird jede psychische Störung als klinisch auffallendes Verhalten oder Merkmalsmuster verstanden, das in typischer Weise entweder mit einem als unangenehm erlebten Syndrom (Beschwerden) oder mit einer Leistungseinschränkung in einem oder mehreren wichtigen Funktionsbereichen (Unvermögen) einhergeht. Darüber hinaus gilt die Annahme, dass eine verhaltensmäßige, psychische oder biologische Dysfunktion besteht und die Störung nicht nur die Beziehung zwischen dem Individuum und der Gesellschaft betrifft“ (DSM-III 1984, S. 8). Dieser Gedanke liegt auch der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, S. 19) zu Grunde. Auch im DSM-IV (1996) wird auf den Begriff Krankheit verzichtet (Zeit/Jung 2004: 99).

In Abgrenzung zu diesem engen Verständnis von Krankheit als Dysfunktion verwende ich weiterhin den Begriff Krankheit, gerade weil dieser sozial determiniert ist und das soziale Umfeld auch von meinen Gesprächspartnerinnen und Gesprächspartnern immer wieder thematisiert wurde. Mit der DSM-Revolution stehen die Symptome im Vordergrund psychiatrischer Diagnostik, von denen ausgehend auf die Störung rückgeschlossen wird. Entstehung und Umwelteinflüsse sind nebensächlich. Das Manual war Resultat eines langen Verhandlungsprozesses unter US-amerikanischen Psychiatern verschiedener Schulen und damit ein Kompromiss. Gleichzeitig war es verbindlich für die gesamte US-amerikanische Psychiatrie und führte zu einer globalen Homogenisierung der Klassifikationssysteme, die sich auch in deutschen Psychiatrielehrbüchern seit den 1980er Jahren niederschlug (Kloocke 2005b: e12 f.).

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Neu im Regelwerk war die Post-Traumatic Stress Disorder, in der verschiedene Syndrome in einer neuen Störungsdiagnose zusammengefasst werden. Gesellschaftspolitisch führte vor allem die Lobbyarbeit von Vietnamveteranenverbänden und Feministinnen, die sich für Vergewaltigungsopfer einsetzten, zur Einführung dieser neuen Diagnosekategorie. Young meint, dass die Einführung der Diagnose nur in einem friedlichen Zeitraum möglich war: „Things were different in 1980. PTSD was formed during a post-war situation” (Young 2004: 138). Einmal in das Klassifikationssystem aufgenommen, wurde die Posttraumatische Belastungsstörung zu einer viel beforschten psychischen Erkrankung. Und mit der Zunahme der Daten, auch wenn sie sich teilweise widersprechen, setzte sich das Krankheitskonzept durch. Es gewann an Konsistenz. Hierbei ist „Konsistenz […] keine inhärente Eigenschaft von Aussagen. Sie ergibt sich, wenn Einwände nicht mehr wirksam hervorgebracht werden“ (Schlich 1996: 218). Und solch eine Situation hat sich in Bezug auf Traumatisierung und Psychologie ergeben. Selbst diejenigen, die auf die gesellschaftliche Abhängigkeit der Störungskategorie aufmerksam machten, werden zitiert, wenn es um die Verfestigung der Diagnose geht.

So wird ein Text von Esther Fischer-Homberger, der gerade den zeitlichen Kontext der Diagnose betont und ihre Entstehung detailliert nachzeichnet, in einem Sammelband abgedruckt, in dem andere Autoren auf das Alter der Symptome und der Erkrankung verweisen und nicht davor zurückschrecken, der Menschheit traumatische Leiden seit ihrem Anbeginn zuzuschreiben (Seidler/Eckart 2005: 7 ff.). In diesem Sammelband sind viele verschiedene Beiträge, die mehr oder weniger mit Traumatisierung zu tun haben, zusammengefasst, darunter auch ein Psychogramm von Slobodan Milošević. Und Günther H. Seidler schreibt im Vorwort zur Neuauflage von Fischer-Hombergers Buch „Die traumatische Neurose“: „Sie zeigt, dass die Krankheit entsprechend zunächst in den Kompetenzbereich der Chirurgie gehörte, dann in den der Neurologie und dann, nachdem die Psychologie sich wieder von der Körpermedizin emanzipiert hatte, zum psychologisch untersuchten Leiden wurde“ (Seidler in Fischer-Homberger 2004: IV). Die Psychologie emanzipierte sich jedoch nicht wieder, sondern konstituierte sich überhaupt erst am Anfang des 20. Jahrhunderts und mischte sich in den Diskurs um die traumatische Neurose ein, sehr erfolgreich sogar. Zwischen dem Krankheitsdiskurs um Traumatisierung von der traumatischen Neurose bis zur Posttraumatischen Belastungsstörung und dem Entstehen von psychologischem Wissen und Denken wird kein Zusammenhang gesehen.

Auch Alan Young, der Dekonstrukteur des Krankheitskonzepts schlechthin, wird in Fachzeitschriften zitiert, die auf einzelne Problematiken der Diagnose fokussieren, wie Flashbacks als Hauptsymptom (Jones et al. 2003), die Anwendbarkeit des Konzepts auf Flüchtlinge (Watters 2001) oder die zunehmende Verwässerung des Konzepts der Posttraumatic Stress Disorder durch eine Ergänzung des Katalogs möglicher traumatischer Erlebnisse, wie z. B. das Miterleben des 11. September 2001 vor dem Fernseher (Heinrich 2004). In diesen Artikeln wird nie die Logik der Störung als solche infrage gestellt oder die Erzeugung und Anwendung psychologischen Wissens, was Young hingegen grundlegend tut. Um die Abhängigkeiten und Schwächen zu verdeutlichen, gehe ich im Folgenden auf die Krankheitslogik näher ein.

2.2 PTSD

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Seit 1980 besteht das Grundprinzip der psychiatrischen Diagnostik in der Gruppierung von Symptomen, deren definiertes Zusammentreffen die Vergabe einer bestimmten Diagnose nach sich zieht. Psychiatrische Diagnostik erhielt damit logische Pfade, denen sie zur jeweiligen Diagnose zu folgen hat, insbesondere in der Differenzialdiagnostik, in der mehrere Diagnosen miteinander kombiniert werden. Mit dem DSM-III wurden konkurrierende Lehrmeinungen über Geisteskrankheiten kanonisiert. Es wird nicht mehr nach der Vorgeschichte, sondern nach aktuellen Symptomen gefragt und die Ätiologie einer psychischen Krankheit, die jetzt Störung heißt, ist zweitrangig. Die Entstehung der Symptome hat nur noch bei bekannten organischen Ursachen psychischer Erkrankungen eine Bedeutung und bei der Post-Traumatic Stress Disorder, die damit eine Ausnahme im Klassifikationssystem der psychischen Störungen darstellt (Young 2004: 127 f.). Ihre Diagnostik ist mehrteilig: Ein traumatisches Ereignis wird in der Biografie eines Individuums lokalisiert und in Verbindung mit bestimmten Symptomen als Posttraumatic Stress Disorder diagnostiziert.

Im Folgenden gehe ich genauer auf das traumatische Ereignis ein, das sich in den Überarbeitungen des Diagnostic and Statistical Manuals jeweils änderte, und dann auf die Verknüpfung desselben mit den typischen Symptomen.

2.2.1 Das traumatische Ereignis – das A-Kriterium

Ausgangspunkt der Posttraumatischen Belastungsstörung ist ein traumatisches Ereignis. Die traumatische Situation, der sich ein Individuum ausgeliefert fühlt, ist das sprichwörtliche Nadelöhr. Wer sich durch dieses Nadelöhr zwängt, also ein traumatisches Erlebnis berichten kann, erhält mit großer Wahrscheinlichkeit die Diagnose. Young beschreibt dieses Problem und macht darauf aufmerksam, dass ohne das traumatische Ereignis die Symptome als affektive Störung oder als Angststörung gedeutet werden würden, im Extremfall sogar als psychotische Störung (Young 1993: 110 und 1996: 97 f.).

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Bereits das die Störung auslösende Ereignis macht in seiner Definition Schwierigkeiten – zumindest anfänglich. So wird es im DSM-III sehr allgemein beschrieben als: „A) Vorliegen eines erkennbaren Stressors, der schwere Belastungssymptome bei fast jedem Menschen verursachen kann“ (Koehler/Saß 1984: 250). In der folgenden revidierten Auflage DSM-III-R wurde die Definition konkreter durch ein ganzes Subkomitee, das für die Störung „Post-Traumatic Stress Disorder“ aus 30 Spezialistinnen und Spezialisten zusammengestellt wurde, definiert (APA 1987). Zum Vergleich bestand die ursprüngliche Kommission für alle Angst- und dissoziativen Störungen, unter die auch die Post-Traumatic Stress Disorder fiel, aus insgesamt sieben Klinikerinnen und Klinikern (APA 1980). Das Ergebnis der Konkretisierung durch die eigens für diese eine Diagnose einberufene Expertinnen- und Expertenkommission im DSM-III-R ist eine Definition, die in deutscher Übersetzung folgendermaßen lautet:

A) Die Person hat ein Ereignis erlebt, das außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung liegt und für fast jeden stark belastend wäre, z. B. ernsthafte Bedrohung des Lebens oder der körperlichen Integrität; ernsthafte Bedrohung oder Schädigung seiner Kinder, des Ehepartners oder naher Verwandter und Freunde; plötzliche Zerstörung des eigenen Zuhauses bzw. der Gemeinde; oder mit anzusehen, wie eine andere Person infolge eines Unfalls bzw. körperlicher Gewalt kürzlich oder gerade ernsthaft verletzt oder getötet wurde (Wittchen et al. 1991: 307).

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In der darauf folgenden vierten Ausgabe des DSM erfolgte wiederum eine Modifizierung des Ereignisses in A1, das Ereignis als solches, und A2, die emotionale Reaktion auf das Ereignis. Die Expertengruppe bestand diesmal aus sechs Klinikerinnen und Klinikern, die sich allein mit Angststörungen beschäftigten (APA 1994: X). Das Wort „Post-Traumatic“ wuchs im Englischen zu „posttraumatic“ zusammen (APA 1994: 424). Die Definition lautet in der deutschen Übersetzung:

A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien vorhanden waren:

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(1) die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten.

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(2) Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Beachte: Bei Kindern kann sich die Reaktion auch durch aufgelöstes und agitiertes Verhalten äußern [Hervorhebung im Original] (Saß et al. 1996: 491).

Im Jahr 2000 wurde der Text des Manuals einer erneuten Revision unterzogen. Bei der Beschreibung des traumatischen Ereignisses wurden keine Veränderungen mehr vorgenommen. Zuvor gab es mit jeder neuen Ausgabe auch Modifikationen in der Formulierung und Beschreibung des traumatischen Ereignisses; vor den gerade zitierten Kriterien gibt es in allen Vorgängerversionen als Einleitung zum Artikel über die Posttraumatische Belastungsstörung eine Aufzählung konkreter Ereignisse, die unter das A-Kriterium fallen, wie Vergewaltigung, Terroranschlag, Autounfall, Naturkatastrophen. Diese Aufzählungen wurden zunehmend konkreter. Während im DSM-III-R beispielsweise eine chronische Krankheit (unspezifisch) eine übliche menschliche Erfahrung war und deshalb das A-Kriterium nicht erfüllte, war eine lebensbedrohende Krankheit des eigenen Kindes zum Beispiel ein Ereignis, das als traumatische Situation gewertet wurde (vgl. Wittchen et al. 1991: 304; Saß et al. 2003: 487). Solche Beispiele stammten aus den jeweiligen Fachdiskussionen und sollten diese mit einer autorisierten Definition abschließen.

Doch trotzdem entsteht zwischen einer chronischen und einer lebensbedrohlichen Krankheit ein Deutungsraum, weil zum Beispiel unklar ist, ob die Konfrontation mit der Nachricht, an Brustkrebs erkrankt oder HIV-infiziert zu sein, als traumatisches Ereignis zu werten ist oder nicht. Beantwortet wird diese Frage in jeder Gesellschaft individuell. Je idealisierter und konfliktloser das „normale Leben“ konstruiert wird, desto mehr Pathologien entstehen und im Extremfall ist jeder traumatisiert; denn menschliches Leid ist – im Gegensatz zur psychischen Störungskategorie – ein ständiger Begleiter der Menschheit. Doch welche Funktion erfüllt eine Störung, deren Kriterien alle Mitglieder einer Gesellschaft erfüllen, vor allem, wenn es sich um einen krankhaften mentalen Zustand handelt, der sich als Abweichung von der Normalität konstituiert? Eine solche Diagnose ist unbrauchbar für die klinische Praxis. Krankheit ist immer ein Gegenbild des Gesunden, das als Norm(alität) betrachtet und über Pathologien definiert wird (Rose 1998: 25 f.). Wenn aber das Normale zu eng definiert ist, wird das Kranksein normal, weil sich die Mehrheitsverhältnisse verkehren. Ian Hacking macht noch auf einen weiteren Umstand in westlichen Gesellschaften, in denen die individuelle Außergewöhnlichkeit wertvoll ist, aufmerksam: Wer will schon normal sein? Eine Krankheit sichert Zuwendung und Aufmerksamkeit, die im sozialen Umfeld vieler Menschen fehlen, und die sie aufgrund einer Erkrankung erhalten (Hacking 2001: 330 f.).

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Nach dieser kurzen Betrachtung des traumatischen Ereignisses bleibt festzuhalten, dass eine erste Unschärfe der Diagnose bereits im A-Kriterium enthalten ist – laut der Definition liegt ein traumatisches Ereignis „außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung“ (Wittchen et al. 1991: 304). Aber was ist eine übliche menschliche Erfahrung? Sie variiert zum Beispiel nach Orten und sozialen Schichten: Für Bewohner US-amerikanischer Ghettos liegen Schusswechsel nicht „außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung“, für die Bürger Grosnys gilt dies ebenfalls. Wenn Krankheiten, insbesondere psychische Störungen, als Gegenbild zur gewünschten heilen Welt verstanden werden (Zaumseil 2007), ist die imaginierte Normalität so konfliktlos und harmonisch wie selbst das Leben in Friedenszeiten in der westlichen Mittelschicht nicht.

2.2.2 Die Symptomatik

Die Diagnostik der Posttraumatischen Belastungsstörung ist mehrteilig. Wenn ein traumatisches Ereignis (A-Kriterium) vorliegt, werden die Symptome erhoben. In der Praxis gehen Menschen jedoch wegen der Symptome zu Psychiaterinnen und Psychiatern, die dann im Rückkehrschluss nach einem potenziell traumatischen Ereignis fragen.

Die Reihenfolge der Diagnostik ist dem zugrunde liegenden Krankheitskonzept geschuldet:

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Diese Wirkungskette hält die Diagnose logisch zusammen. Young äußerte Zweifel an dieser Abfolge (Young 1995: 115), denen ich mich anschließe. Aus der Praxis lässt sich dieses Modell der Erkrankung nicht ableiten; dennoch wird es getan. Auch wenn über die Wirkmechanismen spekuliert wird, werden die verschiedenen Symptome in drei Kategorien unterteilt: in Wiedererleben (Kriterium B), Vermeidung (Kriterium C) und erhöhte Reizbarkeit (Kriterium D). Anfänglich wurden zwölf Symptome im DSM-III definiert und dann auf 17 Symptome im DSM-III-R erweitert.

In der vierten Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Manuals wurde ein Symptom aus der Symptomgruppe D (erhöhte Reizbarkeit) in die Gruppierung B (Wiedererleben) verschoben. Die Beschreibung des betreffenden Symptoms des D-Kriteriums lautete im DSM-III-R: „physiologische Reaktionen bei Konfrontation mit Ereignissen, die einem Aspekt des traumatischen Ereignisses ähneln oder es symbolisieren (z. B. eine Frau, die in einem Aufzug vergewaltigt wurde, bricht beim Betreten von Aufzügen in Schweiß aus)“ (Wittchen et al. 1991: 308). In der aktualisierten Ausgabe, dem DSM-IV, wurde das ehemalige D-Kriterium zum B-Kriterium mit folgender Definition: „Körperliche Reaktion bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern“ (Saß et al. 1996: 492). Die neue Formulierung kam ohne das illustrierende Beispiel aus und schloss mehr Reaktionen ein, denn die körperlichen Reaktionen mussten nicht mehr durch Ereignisse hervorgerufen werden, sondern es genügen Reize, wie beispielsweise Gedanken. Die noch im DSM-III-R beschriebene Frau müsste also nur noch an einen Aufzug denken, sich erinnern, und dann einen Schweißausbruch bekommen, um das Symptom aufzuweisen.

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Auch bei der Symptomatik war, ähnlich wie beim traumatischen Ereignis, der Sprung vom DSM-III zur revidierten Version DSM-III-R groß. Von DSM-III-R zur Neuauflage DSM-IV gab es nur geringe Nachbesserungen, zur aktuell gültigen revidierten Version DSM-IV-TR in der Überblicksbeschreibung hingegen keine und in der ausführlichen Beschreibung nur kleine Veränderungen, die die Prävalenzraten, die mögliche Reaktualisierung des Traumas und familiäre Verteilungsmuster betreffen (Saß et al. 2003: 518 f.).

Um die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung zu erhalten, müssen Patientinnen und Patienten nicht alle 17 Symptome aufweisen, sondern mindestens vier – später, nach der Umgruppierung des einen Symptoms, sechs – in einer bestimmten Verteilung. Auch diese hat sich mit den verschiedenen DSM-Ausgaben geändert. Zusammengefasst ergeben sich für die Symptomgruppierungen folgende Veränderungen:

Wiedererleben (B)

Vermeidung (C)

Reizbarkeit (D)

DSM-III

1 von 3

1 von 3

2 von 6

DSM-III-R

1 von 4

3 von 7

2 von 6

DSM-IV

1 von 5

3 von 7

2 von 5

DSM-IV-TR

1 von 5

3 von 7

2 von 5

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Alle Symptome, die häufig beschrieben wurden, fanden Eingang in die Störungsdefinition. Sie wurde durch eine Logik verbunden, die durch die Kombinatorik eher an Lottoziehungen denn an die Feststellung einer Krankheit erinnert. Momentan, nach DSM-IV-TR, muss jemand, der die Diagnose erhält, eins von fünf Wiedererlebenssymptomen aufweisen, drei von sieben Vermeidungssymptomen und zwei von fünf Reizbarkeitssymptomen. Das ergibt insgesamt 1.240 mögliche Symptomkonstellationen, die zur Diagnostizierung einer Posttraumatischen Belastungsstörung führen. Das Konzept ist widersprüchlich und unspezifisch, gleichzeitig aber integrierend, sodass es oft Anwendung finden kann. Dabei resultierte diese Breite des Konzepts zum einen aus seiner kurz angerissenen historischen Entstehung und zum anderen daraus, dass es ein Kompromiss verschiedener psychiatrischer Denkrichtungen war. Deshalb ist auch die Suche nach historischer Evidenz eine Strategie, das Konzept glaubhafter zu machen, und durch die Verbindung unspezifischer Symptome, wie Nervosität und Schlaflosigkeit (wer kennt die nicht?) mit einem spezifischen Erlebnis fassbar zu machen.

Doch die Diagnostik setzt sich weiter fort. Nachdem ein traumatisches Ereignis in der Vergangenheit der Klientin oder des Klienten lokalisiert wurde, sich der oder die Betroffene während der berichteten Situation emotional ausgeliefert fühlte und nach dem Erlebnis mindestens sechs von 17 Symptomen in einer Kombination, die der Klassifizierungslogik entspricht, aufweist, müssen diese Symptome mindestens einen Monat lang andauern (Kriterium E) und die Betroffenen in ihrer Leistungsfähigkeit beeinträchtigen (Kriterium F). Das Kriterium der Dauer (E) wurde im DSM-III-R eingeführt und das Kriterium der Beeinträchtigung (F) ist mit dem DSM-IV hinzugekommen. Im ersten Monat nach dem traumatischen Erlebnis kann seit dem DSM-III-R (APA 1987) die Störung nicht diagnostiziert werden, weil die Symptome noch keinen ganzen Monat aufgetreten sein können. Wenn sie nicht länger als drei Monate anhalten, wird eine akute Posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert, halten sie länger an, eine chronische Posttraumatische Belastungsstörung. Es wird darauf hingewiesen, dass die Symptome im ersten Monat nach einem extremen Lebensereignis normal sind, sich aber zurückbilden sollten. Das Kriterium der Dauer gilt als erfüllt, wenn die jeweils nötigen Symptome der verschiedenen Symptomgruppen B, C und D einmal im Monat auftreten.

Arthur Kleinman bemerkt im Zusammenhang mit dem Kriterium der Dauer, dass auch Trauer ähnlich in der westlichen Psychiatrie pathologisiert wird. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Menschen den plötzlichen Verlust von nahen Angehörigen wie Kindern, Eltern, der Partnerin oder dem Partner nicht innerhalb von zwei Monaten überwinden. Eine zweimonatige Trauerzeit wird im Diagnostischen Manual noch für normal gehalten, danach wird sie als komplizierte Trauer diagnostizierbar. Aber weshalb sollte „normale“ Trauer auf die Dauer von zwei Monaten begrenzt werden und eine andauernde Trauer krankhaft sein (Kleinman 1995: 180)? Die gleiche Frage stellt sich für das E-Kriterium, die Dauer der Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung. Weshalb sollten Verlusterfahrungen und einschneidende Lebensereignisse einen Menschen nur einen, maximal jedoch drei Monate lang beschäftigen, um als normal bzw. als akut zu gelten? Dabei ist die Wahrscheinlichkeit, sechs der 17 zum Teil recht unspezifischen Symptome einmal monatlich zu erleben, nicht gerade niedrig und die Diagnose deshalb überinklusiv.

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Auch das F-Kriterium, die Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit, hält diagnostische Fallstricke bereit. Betroffene können alle der bisher beschriebenen Symptome aufweisen, aber im Alltag in ihren sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Lebensbereichen nicht beeinträchtigt sein. Zum Teil wird nach subjektiv empfundener Beeinträchtigung gefragt, sozialen und beruflichen Funktionsdefiziten, so zum Beispiel in der häufig von klinischen Psychologen zur Diagnostik angewandten Clinician-administered PTSD Scale for DSM-IV (CAPS) (Blake et al. 1995) und dem M.I.N.I. International Neuropsychiatric Interview 5.0.0 (Sheehan et al. 1997). Im Gegensatz dazu werden in der Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) (Foa 1996) mehrere konkrete Funktionsgebiete wie Arbeit, Haushaltsverpflichtungen, Beziehung zu Freunden, Freizeitaktivitäten, Schulbesuch, Familienbeziehungen, Sexualität, allgemeine Lebenszufriedenheit und „generelles Funktionieren“ in allen (weiteren) Lebensbereichen abgefragt.

Bei einer Studie mit ehemaligen Kindersoldatinnen und -soldaten in Uganda scheiterte die Diagnose mit der CAPS (Blake et al. 1995) mehrmals, obwohl die Kriterien A, B, C, D und E erfüllt waren, am F-Kriterium, da die Jugendlichen froh waren, ihre Verschleppung und Missbrauch als Soldatin oder Soldat überlebt zu haben und sich deshalb subjektiv nicht beeinträchtigt fühlten. Anderen Bezugspersonen ging es genauso, das soziale Umfeld war ein Flüchtlingslager, in dem sie nicht verhaltensauffällig waren und „funktionierten“. Einen beruflichen Sektor gab es nicht, denn sie gingen nicht zur Schule oder einer Arbeit nach. Deshalb konnten sie in diesem „Funktionsbereich“ auch nicht beeinträchtigt sein.

Erneut scheint als Referenz das westliche Mittelschichtsideal eines über seinen Seelenzustand reflektierenden Individuums mit Familie und Arbeit durch. Das Gefühl der subjektiven Beeinträchtigung bildet sich jedoch nur in Abgrenzung zu einer symptomfreien Vergangenheit der Betroffenen und im Gegensatz zu einer symptomfreien Umgebung, die die Belastung hervortreten lässt. Bei vielen der befragten ehemaligen Kindersoldatinnen und -soldaten konnte keine Posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert werden, weil die Diagnose ein westliches Mittelschichtsideal widerspiegelt. Aber das ist eigentlich auch bedeutungslos. Für die betroffenen Gesellschaften wird es keinen Unterschied machen, ob ihre Mitglieder und wie viele von ihnen das Etikett „traumatisiert“ erhalten oder nicht. Sie müssen selbst für sich eine Perspektive entwickeln. Welche Rolle dabei die Vergangenheit in welcher Art spielen soll, ob als Krankheit oder soziales Statussymbol, wird vor Ort verhandelt. Nicht traumatisierte Kindersoldatinnen und -soldaten sind ein Problem für westliche Hilfsorganisationen, denn sie können dann weder ihre Expertise exportieren, noch erhalten sie die nötigen finanziellen Zuwendungen (vgl. Becker, undatiert). Exkombattanten mit psychischen Problemen sind uns heute fast sympathisch, denn sie haben das Kriegsgrauen nicht ertragen, sie werden so zu lebenden Mahnmalen gegen den Krieg. Doch was, wenn sie es ertragen? Wie würden wir damit umgehen, in einer Gesellschaft, die demokratischen und pazifistischen Werten verpflichtet ist? Veteranen, die für ihren Kriegsdienst Dankbarkeit erwarten, erhalten diesen in unserer derzeitigen Gesellschaft nicht, was nicht heißt, dass sich dies nicht ändern kann, parallel zu einem Wertewandel hin zu Vaterlandsliebe und Opferbereitschaft.

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It is thus impossibale [sic] to discuss the nature of ‘disease’ even in theoretical medicine without locating the concept within a hierarchy of moral evaluations, which in turn have to be understood with reference to power in social groups. ‘Disease’ is not a unitary concept and not simply a factual statement about natural processes; it is a classification reflecting both material and ideal interests (Turner 1984: 226).

Diese Interessen hinter den Störungskategorien scheinen trotz wissenschaftlicher Rechtfertigungen durch. Alle sechs Teilkriterien, die für die Diagnose erfüllt sein müssen, tragen ihre eigenen normierenden Vorannahmen in sich und sind deshalb nicht nur in interkulturellen Kontexten schwer anwendbar und äußerst problematisch. Es wird von einem friedlichen, glücklichen, erfüllten Leben ausgegangen, Abweichungen davon können in bestimmten Konstellationen und Verkettungen als Summe (A-Kriterium [Erlebnis] + 1 B-Symptom [Wiedererleben] + 3 C-Symptome [Vermeidung] + 2 D-Symptome [Reizbarkeit] + E-Kriterium [Dauer min. 1 Monat] + F-Kriterium [Beeinträchtigung]) als Posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert werden. Die Komplexität des Konzeptes ist beeindruckend und verwirrt selbst die Diagnostizierenden. So sagte die Psychotherapeutin Frau A. im Interview: „Und dann gibt es diese Beschreibung aus dem ICD-10, die macht es auch möglich, wenn man nicht die Dynamik dahinter verstehen kann und erforschen, also explorieren und beschreiben kann, zu sagen, ‚nee, ist nicht traumatisiert.‘“

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Was Frau A. der „Dynamik“ zuschreibt, ist schon im Konzept der Diagnose angelegt, nicht nur in der ICD-10, der International Classification of Diseases 10th Version, die von der WHO erstmals 1992 herausgegeben und vor allem in der Flüchtlingsarbeit eingesetzt wurde. Sie beinhaltet die Kriterien des DSM, das einen größeren Einfluss als psychiatrisches Klassifikationssystem hat (Prior 1997: 69), weil seine Definitionen klarer sind. Die ICD beschreibt das Störungsbild allgemein, ohne die einzelnen Symptome separat zu betrachten. So kann die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung nach ICD häufiger gestellt werden als nach dem DSM, das die Symptome einzeln genau abfragt. Bei der ICD kommt es auf die Gesamteinschätzung der Klinikerinnen und Kliniker an, die eine Krankheitsbeschreibung mit der Schilderung ihrer Patientinnen und Patienten abgleichen müssen. Ein solches klinisches Urteil ist, wie auch schon bei den Psychiatern nach den beiden Weltkriegen, davon abhängig, welches Interesse verfolgt wird: die Aberkennung von Renten aus Sparinteressen oder die Anerkennung individuellen Leids, das aus politischen Entwicklungen und Zwängen resultierte. In der zitierten Äußerung unterstellt Frau A. ihren Kolleginnen und Kollegen, die die Diagnose nicht vergeben, die „Dynamik“, d. h. das Krankheitskonzept, nicht verstanden zu haben. Doch für die Diagnostik ist die Beschreibung in den diagnostischen Manualen DSM und ICD verbindlich, ohne zusätzliche „Dynamik“. Wenn die Diagnostik nicht selbsterklärend ist und zusätzliche Kenntnisse der Psychodynamik notwendig sind, brauchen sie in der Praxis einen intensiven Austausch zwischen Klinikerinnen und Klinikern, um überhaupt ähnlich angewandt zu werden. Die beiden Klassifikationssysteme würden damit aber nicht ihre Aufgabe erfüllen, die gerade in einer Homogenisierung der Praxen ohne ständigen persönlichen Austausch besteht.

Im Gegensatz dazu wird im „Lehrbuch für Psychotraumatologie“ behauptet: „Das PTSD zeichnet sich durch ein relativ klares und einfaches Zuordnungssystem aus und ist wohl eher zu eng als zu weit gefaßt“ (Fischer/Riedesser 1998: 43). Dieses scheinbar klare und einfache Zuordnungssystem enthält jedoch unzählige Widersprüche, die in der Praxis immer wieder zum Vorschein kommen, sodass Frau A. der Meinung ist, man müsse die „Dynamik“, also die Logik der Krankheit, kennen, um sie diagnostizieren zu können. Aber auch das „Lehrbuch der Psychotraumatologie“ selbst ist ein Sammelsurium der bekanntesten Traumatheorien, in dem das einfache und klare Zuordnungssystem, das eingangs vorgestellt wurde, schnell vergessen wird. Zusätzlich könnte man nach den anfänglich erfolgten Modifikationen im DSM fragen, ob zwischen 1980 und 1994 die gleiche Störung diagnostiziert wurde und in Anbetracht der Vielzahl der Kombinationsmöglichkeiten eine einzige oder überhaupt eine Diagnosekategorie gerechtfertigt ist.

2.3 Von der PTSD zur PTB(S)

Die Post-Traumatic Stress Disorder wurde von der American Psychiatric Association definiert und galt damit am Anfang nur in den USA als verbindlich. Das DSM berücksichtigte aber ausdrücklich die Vorgaben des internationalen Klassifikationssystems der WHO und konnte deshalb international einen großen Einfluss ausüben. Im Jahr 1992 wurde mit der revidierten 10. Auflage der ICD die Posttraumatic Stress Disorder auch ins international gültige Klassifikationssystem aufgenommen, wobei sich alle bisher erwähnten psychologischen Fragebögen bzw. Instrumente zur Diagnostik der Posttraumatischen Belastungsstörung weiterhin auf das DSM beziehen, da dieses klarere Vorgaben für die Forschung beinhaltet.

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Im bundesdeutschen Kontext war es nach den Entschädigungsprozessen in den 1950er und 1960er Jahren unter den Fachleuten um psychische Traumafolgeschäden still geworden. Die damaligen Gutachter wurden in den 20er und 30er Jahren ausgebildet, als man sich noch mit Kriegsneurosen beschäftigte – wie beschrieben jedoch recht unempathisch. So wird oftmals behauptet, dass dieser Teil deutscher Psychiatriegeschichte vergessen wurde. Traumatisierung war nicht fortlaufend ein wichtiges Thema im Fachdiskurs. Die Erfahrungen des Ersten Weltkrieges waren vergessen worden – so schien es jedenfalls den Expertinnen und Experten, die in den 1990er Jahren begannen, sich mit Traumatisierungen zu beschäftigen (Birck et al. 2002: 6).

Nur Herr Dr. B., der in den 1960er Jahren seine praktische Ausbildung in einem Berliner Krankenhaus erhielt, erwähnte im Interview jüdische Überlebende und Ostfrontsoldaten, die wegen psychischer Probleme begutachtet und behandelt wurden. Theoretisch gab es aber kaum Auseinandersetzungen mit Traumafolgeschäden und schon gar keine öffentlichen. In der theoretischen Ausbildung der 60er, 70er und 80er Jahre kamen die Störung und ihre Vorläufer nicht vor – das sagten mir alle meine Gesprächspartnerinnen und Gesprächspartner, die sich in der Flüchtlingsarbeit engagierten und in dieser Zeit ausgebildet worden waren (ähnlich in Haenel/Wenk-Ahnson 2004: 4). Das bestätigt auch die schon zuvor zitierte Forschung zu psychiatrischen Lehrbüchern von Ruth Kloocke (2005b).

In den 1980er Jahren änderte sich das Vokabular der Lehrbücher: Es wurde einheitlicher als Folge der Homogenisierung des psychiatrischen Klassifikationssystems und der Einigung auf verbindliche Begrifflichkeiten, was erklärtes Ziel der Veröffentlichung des DSM-III war (Kloocke 2005b). Die Post-traumatic Stress Disorder findet als „Posttraumatische Belastungsreaktion“ in der ersten Übersetzung des DSM-III und dann als „Posttraumatische Belastungsstörung“ ab DSM-III-R Eingang in deutsche Psychiatrielehrbücher. Dabei ist eine semantische Veränderung von der „Reaktion“ zur „Störung“, wie die Krankheit auch im Englischen bezeichnet wird, zu beobachten.54 Aber erst mit dem Beginn der 1990er Jahre wird das Thema „Traumatisierung“ und auch die Diagnose „Posttraumatische Belastungsstörung“ öffentlich verstärkt wahrgenommen. Dabei liefen drei Entwicklungen parallel ab, die auch für die Konstitution traumatisierter bosnischer Kriegsflüchtlinge von Bedeutung waren. Zum einen stiegen die Asylbewerberzahlen und die Zahl der Bürgerkriegsflüchtlinge an, gleichzeitig wurden erste Forschungen zur Posttraumatischen Belastungsstörung lanciert und drittens wurden in einer breiten deutschen Öffentlichkeit die eigenen traumatischen Erlebnisse der Flucht und der Nachkriegszeit thematisiert. Im Folgenden werde ich diese drei Entwicklungen kurz skizzieren.

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Aufgrund der steigenden Asylbewerberzahlen seit den 1980er bis zum Ende der 1990er Jahre (BAMF 2007: 9) wurden in Westberlin Asylbewerberheime eingerichtet, die teilweise zuvor als Gastarbeiterwohnheime gedient hatten und in denen ab 1990 auch Spätaussiedler und jüdische Kontingentflüchtlinge während der ersten Monate ihres Aufenthalts in der Bundesrepublik untergebracht wurden. Der Berliner Wohnungsmarkt war angespannt. Aus dieser Unterbringungsform resultierten Mikrokosmen sozialen Elends, denen mit der Anstellung von Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeitern in den Einrichtungen begegnet werden sollte. Frau P., eine interviewte Psychologin, arbeitete zum Beispiel als Erzieherin in einem Asylbewerberwohnheim des DRK bevor und während sie Psychologie studierte. Das älteste Behandlungszentrum in Berlin, der Xenion e. V., wurde in dieser Zeit gegründet.

Gegründet offiziell 1986, also die älteste Institution hier in Berlin. Die Diskussionen reichen zurück bis ins Jahr 1982 da hatte sich eine Initiativgruppe aus Ärzten, Sozialarbeitern und Psychotherapeuten zusammengetan, um ein Rehabilitationszentrum für Folteropfer nach dem Muster von Kopenhagen auf die Beine zu stellen. Es gab dann vier Jahre lang inhaltliche und konzeptionelle Diskussionen und man hat sich im Grunde genommen sogar aufgespalten in zwei Zweige. Wovon der eine sehr stark psychotherapeutisch geleitet war. Der wollte ein psychotherapeutisch orientiertes Zentrum aufmachen, ein Behandlungszentrum. Er blieb auch sehr stark bei dem Fokus der Behandlung. Und ein anderer Zweig, der gesagt hat, das ist unter Flüchtlingen oder für Flüchtlinge nicht das Richtige, da braucht man mehr so eine Art Solidaritätskonzept. […] Da hat man sich entzweit und die eine Gruppe hat diese Kontakt- und Beratungsstelle letzten Endes auf den Weg gebracht, die es hier in Berlin gibt und die andere Gruppe eben Xenion. (Herr K.)

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Das Zitat von Herrn K. verdeutlicht, dass es bereits am Anfang Diskussionen darüber gab, ob psychotherapeutische Unterstützung für Flüchtlinge und Asylbewerberinnen und Asylbewerber angebracht ist. Den Unterstützenden war durchaus klar, dass ihr Angebot nicht der Nachfrage entsprach, so nahm auch Xenion später wieder sozialarbeiterische Angebote in sein Angebot auf.

Der Neubeginn bzw. eine erneute Intensivierung der deutschsprachigen Traumaforschung folgte wenige Jahre später mit dem Fall der Mauer. Forschungen zu ehemals in der DDR politisch Inhaftierten wurden möglich (Priebe et al. 1993; Maercker/Schützwohl 1995), Forschungen mit Verkehrsunfallopfern (Ehlers et al. 1998; Frommberger et al. 1998), sexuell missbrauchten Frauen (Birck 2001), Berliner U-Bahn-Führern (Denis 2004), Überlebenden der Dresdner Bombennächte (Maercker et al. 1999), deutschen Flüchtlingen und Vertriebenen am Ende des Zweiten Weltkrieges (Teegen/Meister 2000), und etwas später auch Flüchtlingen und Asylbewerberinnen und -bewerbern, vor allem bosnischen Flüchtlingen (Birck 2000 und 2002), fächerte das Feld deutschsprachiger Forschung zur Posttraumatischen Belastungsstörung weit auf. 1997 erschien das erste deutschsprachige Überblicksbuch zur „Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörungen“, das mittlerweile eine überarbeitete Neuauflage erfuhr (Maercker 1997/2002) und dessen zweite Auflage in Vorbereitung ist. Darin kamen alle deutschsprachigen Expertinnen und Experten der ersten Stunde zu Wort. 1998 erschien das „Lehrbuch der Psychotraumatologie“, aus dem ich bereits zitierte, das einen Überblick über viele Annahmen zur Posttraumatischen Belastungsstörung und assoziierte Symptome und Störungen bietet, und ebenfalls mehrmals aufgelegt wurde (Fischer/Riedesser 1998, 1999, 2003). Einen weiteren Überblick über die Vielfältigkeit der Forschungslandschaft gibt der Ablaufplan der ersten Konferenz der DeGPT, der Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie, die vom 18. bis 19. Juni 1999 in Jena stattfand (DeGPT 1999). Die Gesellschaft wurde 1998 gegründet, was ebenfalls das wachsende Interesse an Psychotraumata illustriert. Mittlerweile haben sich mehrere Forschungsgruppen mit unterschiedlichen Themenschwerpunkte deutschlandweit etabliert.

Wie in den Forschungsthemen „Überlebende der Dresdner Bombennächte“ und „Deutsche Flüchtlinge“ zu sehen ist, begann eine psychiatrische/psychologische Problematisierung der deutschen Nachkriegszeit. Das „eigene“ Leid wurde untersucht und thematisiert. Die Vertriebenenverbände wurden aktiver, nutzten die neuen Möglichkeiten, in die alte Heimat zu reisen und stellten zunehmend politische Forderungen. Flüchtlings- und Vertriebenenschicksale von Deutschen erhielten öffentliche Aufmerksamkeit und auch das Kriegsende, insbesondere die Massenvergewaltigungen durch Soldaten der Roten Armee, wurden thematisiert. Der Film „BeFreier und Befreite“ zu diesem Thema wurde erstmals 1992 ausgestrahlt (Sander 1990–92). Das Begleitbuch mit dem gleichlautenden Titel, das mit einer Startauflage von 3.000 Stück auf den Markt kam, wurde drei Jahre später als Taschenbuch und nach 13 Jahren neu aufgelegt (Sander/Johr 1992, 1995, 2005). In 21 Berliner Bezirksbibliotheken können teilweise mehrere Exemplare ausgeliehen werden, auch das zweiteilige Video (Sander 1997) oder eine DVD (Sander 2007) sind entleihbar. Im Jahr 2000 gab es eine Konferenz zum Thema „Kriegskinder – einst und jetzt“ aus der die Homepage www.kriegskinder.de und 2003 der Verein Kriegskind.de e. V. hervorgingen (Kriegskind.de e. V., ohne Datum). Hier wird Vergangenheitsbewältigung explizit mit Psychotraumatisierung in Verbindung gebracht und es wird politische und gesellschaftliche Aufmerksamkeit eingefordert.

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Wissenschaft und Politik haben sich bisher vorwiegend mit den Betroffenen des Holocaust und deren Nachkommen in der 2. und 3. Generation beschäftigt. Weitgehend unbeachtet blieben dagegen die Folgen von Bombenangriffen, Verschüttungen, Vergewaltigungen, des Elends bei Flüchtlingstrecks und in Auffanglagern. Zum Teil tauchten die Beschreibungen der Folgen nur in Veröffentlichungen der soziologischen und psychotherapeutischen Fachzeitschriften auf in Themen über: Trümmerfrauen, Schlüsselkinder, Frühehen, Sucht- und Verwahrlosungstendenzen, Steigerung der Scheidungsraten, Zunahme der Frühinvalidität bei Männern und Frauen, Zunahme der Aggressivität in der 2. und dritten Generation durch transgenerationale Weiterleitung nicht bearbeiteter Traumen (Kriegskind.de e. V., ohne Datum).

Nun sollen auch die zivilen deutschen Opfer beachtet werden und die Auswirkungen auf ihre Kinder und Enkel. Eindeutig geht es den ehemaligen „Kriegskindern“ um eine (An-)Erkennung von seelischen Folgen des Zweiten Weltkriegs in der deutschen Bevölkerung mehr als 60 Jahre nach Kriegsende. Dem Ruf nach wissenschaftlicher Auseinandersetzung entspricht ein neueres Forschungsprojekt an der Universität Greifswald, das Posttraumatische Belastungsstörungen und ihre Therapie bei ehemaligen Kriegskindern untersucht.

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Parallel zur deutschen Vergangenheitsbewältigung dominierten die Gräuel im ehemaligen Urlaubsland Jugoslawien die Nachrichtensendungen; immer mehr jugoslawische Flüchtlinge begannen, sich in Deutschland zu registrieren. Im Buch zum oben erwähnten Film „BeFreier und Befreite“ wird in der Neuauflage von 2005 im „Zuwort zum Vorwort“ von der Autorin von negativen Reaktionen, vor allem US-amerikanischer Historikerinnen und Historiker, auf den Film berichtet. Frau Sander distanziert sich von revisionistischen Motivationen und stellt sich auf die Seite von Frauenrechtlerinnen und Frauenrechtler, die auf die sexuelle Ausbeutung von Frauen aufmerksam machen, vor allem im Krieg.

Als der Film im Frühjahr 1992 in die Kinos kam und im Fernsehen gezeigt wurde, wurde die Öffentlichkeit zum ersten Mal darauf aufmerksam, dass derartige Verbrechen in Kriegszeiten häufig im großen Maßstab und mit besonderer Brutalität geschehen. So hat der Film mit dazu beigetragen, den damals serbisch-kroatischen und bosnischen Krieg und andere zu der Zeit stattfindenden Kriege unter dem Aspekt zu sehen, was er speziell Frauen antut (Sander/Johr 2005: 6).

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Vermittelt über sexuellen Missbrauch wurden Posttraumatische Belastungsstörungen und Trauma(-tisierung) so auch in der deutschen Gesellschaft mehr und mehr zu einer Selbstverständlichkeit und dies in enger Verknüpfung mit der Anwesenheit bosnischer Kriegsflüchtlinge und dem Kriegsgeschehen im ehemaligen Jugoslawien. Die Präsenz der Bosnierinnen und Bosnier fungierte als Katalysator in der Auseinandersetzung mit der deutschen Nachkriegsvergangenheit. Ein jüngeres Beispiel ist das durch den Verein Südost Europa Kultur e. V. und der Stiftung ÜBERBRÜCKEN im Jahr 2007 initiierte Erzählcafé, das bosnische Flüchtlinge mit deutschen Überlebenden des Zweiten Weltkrieges zusammenbringt (Stiftung Überbrücken 2007).

Bosnische und deutsche Kriegserfahrungen werden so miteinander in Beziehung gesetzt und psychotraumatologisch interpretiert. Für die bosnischen Kriegsflüchtlinge war die Diagnose und Therapie einer Posttraumatischen Belastungsstörung nahezu die einzige Möglichkeit, einen Aufenthaltstitel zu erhalten, weshalb sie von bosnischen Bürgerkriegsflüchtlingen zu traumatisierten Bosnierinnen und Bosniern wurden. Gleichzeitig wird auch die Generation meiner Großeltern, die vorher Flüchtlinge und Vertriebene waren, als (potenziell) Traumatisierte wahrgenommen. Symptomatisch für diese Entwicklung ist ein Artikel über ein früheres Forschungsprojekt der bereits erwähnten Greifswalder Forschungsgruppe, die sich mit traumatisierten Kriegskindern in Mecklenburg-Vorpommern befasst. Unter ihnen wurde eine Prävalenz für Posttraumatische Belastungsstörungen von 10 Prozent gefunden, was angeblich hoch ist, im Vergleich zu einer US-amerikanischen Großstadt, deren Rate nur 9 Prozent beträgt (Schmidtbauer 2007). Das Projekt erhielt nach der ersten Annonce in der Regionalpresse innerhalb einer Woche 80 Anrufe von potenziellen Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Meine Mutter entdeckte die Informationen auch in ihrer Tageszeitung und hat mir den Artikel mit besagter Annonce nach Berlin geschickt, weil es mich interessieren könnte. Dies verdeutlicht die nicht zu unterschätzende Präsenz des Themas in der deutschen Gesellschaft, die sich zunehmend in Richtung Posttraumatische Belastungsstörung und Alter entwickelt (vgl. Ricklin 2006) und damit einen großen Markt in einer alternden Gesellschaft erschließt.

2.4 Zusammenfassung Posttraumatische Belastungsstörung

Auf den vorangegangenen Seiten ging es um eine Beschreibung, wie sich die Diagnose „Posttraumatische Belastungsstörung“ in ihrer heutigen Gestalt herausbildet hat sowie um eine Skizzierung des hiesigen aktuellen Kontextes. Die verschiedenen historischen Entwicklungen haben sich in unser gegenwärtiges Verständnis eingeschrieben und schwingen im jeweiligen Kontext mit. Die wichtigsten Einschreibungen sind:

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  1. die drei ursprünglichen Gruppen Traumatisierter: Unfallopfer, sexuell M/missbrauchte (Frauen) und Soldaten (oder medizinisches Personal) an der Front, später dann eine vierte Gruppe von Holocaust-Überlebenden,63
  2. die Verbindung der Diagnose mit einem Krankheitsgewinn in Form von symbolischem (Zuwendung und Anerkennung) oder materiellem Kapital (Renten, Entschädigungen, Aufenthalt),
  3. Diskussionen zur Veranlagung eines Individuums nervös bzw. psychisch zu erkranken und
  4. eine Vielzahl hypothetischer Annahmen über den Wirkmechanismus hinter der Störung, wobei Stress und Gedächtnis im Mittelpunkt stehen.

All diese Einschreibungen machen die Posttraumatische Belastungsstörung zu einem boundary object (Star/Griesemer 1989), einem Konzept, das sich bestens eignet, Akteure mit verschiedenen Interessen zur Zusammenarbeit zu bewegen, da es durch seine Vagheit viele Anknüpfungspunkte bietet. Alle haben oder erhoffen sich Vorteile davon, wenn sie sich in der Diskussion um Traumatisierung, Diagnostik und Behandlung einer Posttraumatischen Belastungsstörung engagieren. Damit wird ein boundary object stabilisiert und erhält seine Existenzberechtigung. In der Folge interagiert das boundary object „Posttraumatische Belastungsstörung“ als Diagnose auf ihre Weise mit dem Feld der Psy-Disziplinen.

Zum einen bestimmt die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung das Denken der Ärztinnen, Ärzte, Psychologinnen und Psychologen. So lenken zum einen Symptome wie Nervosität, Schlafstörungen und Niedergeschlagenheit in Verbindung mit einem Autounfall die Diagnostik in Richtung einer Posttraumatischen Belastungsstörung und nicht etwa in Richtung Depression, was theoretisch genauso möglich wäre. Zum anderen wird das Krankheitskonzept durch neue Daten weiterhin verdichtet, verifiziert und naturalisiert. Das stärkt die Rolle der Psy-Professionen und weitet ihre Zuständigkeit aus. Im Fall von Begutachtung und Behandlung traumatisierter Flüchtlinge und Asylbewerberinnen und -bewerber wird das Krankheitskonzept zusätzlich interkulturell validiert und oft auch die Expertise in die Herkunftsländer exportiert, was kritisiert (Summerfield 1997 und 2004; Kleinman 1995; Bracken 2001; Pupavac 2004), aber nicht geändert wird. Im Gegenteil: Die Kritik am Konzept der Posttraumatischen Belastungsstörung lässt Klinikerinnen und Kliniker eine Erweiterung des Konzepts auf „ein größeres Spektrum an Formen Posttraumatischer Beeinträchtigungen, inklusive ethno-kultureller Aspekte“ (Drožđek 2006: 29) fordern, aber keine Überarbeitung des ohnehin bereits fraglichen Konzeptes – mit einer neueren Ausnahme: Gerald M. Rosen und Scott O. Lilienfeld fordern in einem aktuellen Artikel, das Konzept der Posttraumatischen Belastungsstörung zu überdenken und sie in der neuen revidierten fünften Ausgabe des DSM, dessen Publikation vorbereitet wird, in den Appendix B zu verschieben und weiter zu forschen, bis Entstehungsmechanismen und Symptombilder klarer abgegrenzt werden können (Rosen/Lilienfeld 2008). In ihrem Artikel weisen sie nach, dass alle Grundannahmen der Diagnose durch Forschungsergebnisse nicht bestätigt oder sogar widerlegt wurden. Sie gestehen aber auch ein, dass die Diagnose bereits ein gesellschaftliches und mediales Eigenleben führt, was es dem Fachdiskurs erschwert, sie zu revidieren.

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Trotz der Kritik bin auch ich als Autorin und ehemalige Mitarbeiterin zweier Studien zu Posttraumatischen Belastungsstörungen bei Personen aus dem ehemaligen Jugoslawien an der Stabilisierung der Diagnose beteiligt. Mit meiner Tätigkeit war ich Teil dieser Dynamik und profitierte von der Diagnose, weil sie mir zu einem Arbeitsplatz und einem Promotionsthema verhalf. Im Folgenden geht es mir aber nicht vorrangig um eine Kritik des Krankheitskonzeptes, die schon von anderen, allen voran Alan Young, geleistet und im vorangegangenen Kapitel angesprochen wurde. Vielmehr geht es mir um eine Analyse einer speziellen Situation, in der die bosnischen Kriegsflüchtlinge in Berlin eine Aufenthaltsbefugnis (und später Aufenthaltserlaubnis), aufgrund einer kriegsbedingten Posttraumatischen Belastungsstörung erhielten. Nachdem ich mit einer groben Beschreibung der psychischen Störung begonnen habe, die ein wichtiger diskursiver Akteur in der eingangs beschriebenen Berliner Situation war, möchte ich jetzt auf die menschlichen Akteure eingehen, die an den Aushandlungen beteiligt waren.


Fußnoten und Endnoten

36   Nicht nur Traumafolgeschäden, diese jedoch besonders, richteten überhaupt erst das Augenmerk auf Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit nach Unfällen, die in den entstehenden europäischen Sozialgesetzgebungen geregelt wurden. In den Eisenbahngesetzen fanden sich erste Festlegungen und machten ärztliche Begutachtungen in Verwaltungsvorgängen notwendig (Zeit/Jung 2004: 12 f.).

37   Ähnlich bei Fischer und Riedesser (1998: 28 ff.) und bei Seidler und Eckart verallgemeinernd: „Schon immer haben Menschen auf traumatische Ereignisse reagiert und an ihnen gelitten“ (2005: 7).

44  Neben Nervenärzten, Psychiatern und Neurologen gab es auch Psychologen in der Wehrmacht. Sie spielten aber nur bis 1942 eine wichtige Rolle, danach wurden sie nicht mehr zur Auswahl von Offiziersanwärtern eingesetzt (Rose 1998: 14). Dennoch hatte sich die Psychologie als Disziplin etabliert. Psychologen, die durch die Auflösung der Heeres- und Luftwaffenpsychologie arbeitslos wurden, gingen in andere Bereiche wie Lazarette, Arbeitsämter, Ministerien und Verwaltungen (Geuter 1984: 404 f.), sodass psychologisches Wissen in weitere Teilbereiche der Gesellschaft vordrang.

54   Ich habe keine Erklärungen gefunden, warum „Disorder“ anfänglich mit „Reaktion“ übersetzt wurde und nicht mit „Störung“. Eventuell ist es ein Nachhall der „abnormalen seelischen Reaktion“, die während des Zweiten Weltkrieges bei deutschen Soldaten diagnostiziert wurde.

63   An ihnen wurden Konzepte zur „Vererbung“ von Traumatisierungen an die nächsten Generationen erarbeitet und so auch ihre Kinder und Enkel mit einbezogen.



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