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5  Diskussion

Wir stellen übereinstimmend mit den Befunden anderer Autoren (NEVELING 1967, BERENDES 1976, SHEEHY 1960 ) fest, daß ein gehäuftes Auftreten des Hörsturzes vorliegt. In den Jahren 1990 - 1992 wurden in der HNO-Abteilung des Virchow-Klinikums Berlin 213 Patienten, von denen 119 in die Studie aufgenommen wurden, mit der Krankheit Hörsturz diagnostiziert. Das Verhältnis von Mann zu Frau beträgt 87 : 32, nach Literaturangaben ( MICHEL 1994 ) lag bei 6081 Patienten ein geringes Überwiegen des männlichen Geschlechts ( 53,8% ) gegenüber Frauen ( 46,2% ) vor. Die Morbidität zeigt in den letzten Jahren eine zunehmende Tendenz.

Das Durchschnittsalter beträgt 47,6 Jahre ( 20 bis 87 Jahre ), und 54% der Patienten sind zwischen 40 und 60 Jahre alt. Die Altersverteilung und der Altersdurchschnitt werden von den Autoren ( NEVELING 1967, WILKE 1977, POSER u. HIRCHER 1992 ) vergleichsweise in übereinstimmenden Zahlen wiedergegeben. Der Altersdurchschnitt der Hörsturzpatienten ist im Laufe der letzten Jahre um ein mittleres Alter von ca. 45 Jahren konstant geblieben.

Nach klinischen Beobachtungen tritt der Hörsturz zu 95% einseitig auf ( MORGENSTERN 1983 , SCHMOLKE 1990 ). Wir haben in unseren Untersuchungen, wie andere Autoren auch ( MICHEL 1994 , SHIRAISHI 1993 ), keinen beidseitigen Hörsturz gefunden. In einer Zusammenstellung der größten bisher veröffentlichten Studien findet sich ein geringes Überwiegen der linken Seite ( 51,9% ). 4,3 % werden als beidseitige Hörstürze berichtet. Eine ähnliche Verteilung findet sich auch in unserer Arbeit ( links 53%, rechts 47% ).

Tinnitus wird mit über 90% der Fälle als häufigstes Begleitsymptom ( PLESTER 91,9% ) angegeben, bei anderen Autoren sind geringere Angaben bekannt ( NEVELING 59% , VAN DISHOECK 75%). In unserem Patientengut sehen wir eine Tinnitusbeteiligung von 87,4%.

Etwa ein Drittel der Patienten in der Literatur ( SHEEHY 30% , STANGE 33% , MATTOX 30% ) geben einen Schwindel an, der eher als Schwankschwindel gedeutet wird. Wir liegen mit 4,2% deutlich unter diesen Angaben; die Ursache liegt in der feinen Diagnostik liegen. In den früheren Jahren wurde die Diagnose zwischen dem Morbus Menière und dem Hörsturz nicht genau differenziert, so dass im weiteren Verlauf die Symptomatik Schwindel vermeintlich dem Krankheitsbild Hörsturz zugewiesen wurde, obwohl es sich hier mit großer Wahrscheinlichkeit um die Krankheit Morbus Menière handelte.


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Bei einseitigem Hörsturz verhalten sich die Hörverluste sehr unterschiedlich, und sie sind verschieden in den einzelnen Frequenzbereichen. Ein Vergleich der Hörverlustangaben mit der Literatur ist schwierig, weil keine einheitliche Aufteilung nach den audiometrischen Tonschwellenverläufen vorliegt.

STRAUSS u. KUNKEL ( 1977 ) nehmen eine Einteilung des Audiogramms in Klassen vor, die keine Verbreitung findet. Unser Bewertungsschema ist in Tabelle 6 mit Einteilung nach unterschiedlichen Gruppen dargestellt.

Im Tonschwellenaudiogramm kann praktisch jede Kurvenform ( Aufwärts-, Wannen-, Abwärts- und Bergform ) eines Hörverlustes registriert werden. Nach SHEEHY (1960) befinden sich die häufigsten Hörverluste im Tieftonbereich (Aufwärtskurvenform) und Hochtonbereich (Abwärtskurvenform), weniger häufig werden im Mitteltonbereich (wannenförmig) gelegene

Hörverluste oder pantonale Hörstürze registriert.

In 61% der Fälle findet sich bei unseren Hörsturzpatienten ein pantonaler Hörsturz, d. h. Hörverlust von mehr als 10 dB in allen Frequenzbereichen im Vergleich zum gesunden Ohr.

Im Hochtonbereich beträgt der Hörverlust 32%, und eine geringe Zahl von 7% verteilt sich isoliert auf den Tiefton- und Mitteltonbereich.

Bei PREYER u. Mitarb. ( 1992 ) haben mit 33,3% , bei PILGRAM (1985) mit 77% die Mehrzahl der Patienten den Hörverlust über allen Frequenzen, es folgen der Hochton- (31,9%), der Tiefton- (25,9%) und der Mitteltonbereich (8,9%).

Der bei anderen Autoren häufigere Tieftonverlust ist in unserem Krankengut nicht nachvollziehbar.

Auffällig sind die Hörverluste in den einzelnen Frequenzen. In tieffrequenten Bereichen beträgt er bei ca. 50% der Patienten maximal 20 dB. Mit zunehmender Frequenz nimmt die Höhe des Hörverlustes zu. So haben im mittleren Frequenzbereich 63% der Patienten einen Hörverlust von 30 - 70 dB, der im Hochtonbereich bei 66% der Patienten zwischen 50 und 110 dB liegt. Davon haben 29% einen Hörverlust von mehr als 70 dB.

[Seite 48↓]Konsiliaruntersuchungen:

Durch zusätzlich durchgeführte neurologische Untersuchungen der Patienten konnte eine neurologische Genese für den Hörsturz ausgeschlossen werden. Dabei erhielten 68 Patienten mit Verdacht auf eine retrocochläere Störung eine Computertomographie-Untersuchung. Die Befunde erweisen sich als nicht-pathologisch.

Die neueren Untersuchungen von HASHIMOTO und Mitarb. (1991) zeigen den Einsatz der Magnetresonanztomographie bei Weichteilprozessen bei begründetem Verdacht als aussagekräftiger als die Computertomographie-Untersuchung. Die Magnetresonanztomo-graphie vermag auch zentrale Prozesse wie Multiple Sklerose darzustellen, die bei der Computertomographie nicht zur Geltung kommen.

In der Hörsturz-Diagnostik entwickelt sich der Einsatz der gadolinium-vertärkten Magnetresonanztomographie (MRT) zum Standardverfahren. Wenn der Verdacht auf ein Akustikusneurinom (ACN) bei einer pathologischen Hirnstammaudiometrie (BERA) besteht, ist die Indikation für eine MRT zweifelsfrei zum Ausschluß eines ACN gegeben (WOLF1999 ; MICHEL 1999).

Orthopädie:

Die verbreitete Meinung, dass knöcherne Halswirbelsäulenveränderungen in keinem gesicherten Zusammenhang zum Hörsturz stehen, läßt sich in unserer Arbeit bestätigen. HÜLSE u. Mitarb. (1988) haben bei tierexperimentellen Untersuchungen die Existenz einer klinisch relevanten propriozeptiven Schwerhörigkeit, verursacht durch pathologische Veränderungen der oberen Halswirbelsäulenabschnitte, bezweifelt.

Bei ELIES (1984) haben 38% der Patienten radiologisch segmentale oder generalisierte degenerative knöcherne Veränderungen an der HWS. Er hält das Vorliegen einer zervikalen Osteochondrose für nicht ausreichend, um zu cochläeo-vestibulären Symptomen einen kausalen Zusammenhang herzustellen. WILKE (1977) hat bei 55,8% seiner Patienten mit Hörsturz einen altersentsprechenden klinischen und röntgenologischen Befund der Halswirbelsäule festgestellt.

Unsere Ergebnisse unterscheiden sich nicht erheblich von dieser Mitteilung, 45,6% unserer Patienten haben altersentsprechende physiologische Veränderungen an der HWS.


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Bei den pathologischen Veränderungen überwiegen die 40 bis 60-jährigen ( 44% ) , verglichen mit der Arbeit von AUFDERMAUR (1960) entsprechen diese Angaben der physiologischen Veränderung in diesem Altersabschnitt.

Mit steigendem Alter nimmt auch die Zahl der degenerativen HWS-Veränderungen zu, was nicht mit der Häufigkeit der Hörstürze korreliert.

Abbildung 11 : Übersicht über die altersabhängigen HWS-Veränderungen

Diese Aussage wird bei unserem Patientengut mit den in der Abbildung 11 abgebildeten Ergebnissen bestätigt.

Die HWS-Aufnahmen geben keine besonderen Hinweise auf die Pathogenese des Hörsturzes, und der Hörsturz läßt nicht auf eine frühere pathologische Veränderung der HWS schließen.

Aus internistischer Sicht haben wir die sechs häufigsten kardiovaskulären Risikofaktoren untersucht, deren Bedeutung für die Entstehung einer Arteriosklerose entscheidend ist. Diese sind der Hypertonus, die Hypercholesterinämie, die Hypertriglyceridämie, die Adipositas, der Nikotinabusus und der Diabetes mellitus.


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Das gleichzeitige Auftreten mehrerer Risikofaktoren erhöht die Inzidenz von Störungen des Herz-Kreislaufsystems beträchtlich, was durch epidemiologische Studien belegt werden konnte ( siehe Kapitel 2.7 ).

Beim Hörsturz wird auch eine vaskuläre Genese angenommen ( siehe Kapitel 2.3 ) , aber ein direkter Zusammenhang konnte nicht bewiesen werden.

Hypertonus:

In der Literatur finden sich Häufigkeiten zwischen 12% (LUCKHAUPT 1989) und 37% (FRIEDRICH 1985), viele Autoren (WILKE 1977, PREYER 1992 u. HESSE 1986) liegen mit dem Vorkommen einer Hypertonie bei einem Hörsturzpatienten zwischen diesen Angaben. Nach BRUSIS u. Mitarb. (1982) zeigt sich bei einem Hypertoniker keine hochdruckbedingte Schwerhörigkeit.

Bei unseren Patienten finden sich bei 19% erhöhte Blutdruckwerte, so dass wir die Angaben in der Literatur bestätigen können. Eine direkte Auswirkung des Blutdruckes auf das Entstehen eines Hörsturzes sehen wir daher nicht.

Bei einer routinemäßigen arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung wurden bei etwa ein Drittel der männlichen Mitarbeiter ein erhöhter Blutdruck gemessen ( ZOBER 1992 ), d.h. Hörsturzpatienten haben im Vergleich zur Normalbevölkerung keine häufiger auftretende Hypertonie.

Hypercholesterinämie:

Erhöhter Cholesterinspiegel bei Hörsturzpatienten fanden WILKE ( 38% ), PREYER ( 24% ), FRIEDRICH und LUCKHAUPT je ( 22% ), was mit unseren Befunden ( 28% ) in Übereinstimmung steht.

SHEA ( 1986 ) fand nur an 6% seines Patientengutes erhöhte Cholesterinwerte, womit er deutlich unter dem Durchschnitt liegt.

Im Rahmen einer internationalen WHO-Studie ( HEINEMANN, GARBE, WILLICH 1998 ) wurden in den Jahren 1991 bis 1994 Querschnittsuntersuchungen an unabhängigen Zufallsstichproben bei der 25-64jährigen Bevölkerung durchgeführt.

Aus dieser Studie ließ sich die Prävalenz der Risikofaktoren, die Hypercholesterinämie, der Nikotinabusus und die Adipositas untersuchen.


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Die Prävalenz der Hypercholesterinämie betrug bei dieser Untersuchung 21,3%, demnach liegen die bisherigen Angaben der Hörsturzpatienten in der Literatur einschließlich unserer Ergebnisse über dem Vorkommen in der Normalbevölkerung.

Hypertriglyceridämie:

Die Beziehung zwischen Hypertriglyceridämie und vaskulärem Risiko ist je nach Ursache der Blutfetterhöhung unterschiedlich ausgeprägt. Die Krankheitsinzidenz ist bei den Patienten am größten, die ein hohes LDL-Cholesterin und einen hohen Triglyceridspiegel aufweisen. In unserer Studie wurde das LDL-Cholesterin nicht bestimmt.

Die Hypertriglyceridämie kann daher als Hinweis für die Bedeutung von Gefäßrisiko parametern in der Ätiopathogenese des Hörsturzes indirekt herangezogen werden.

Die laborchemischen Untersuchungen ergeben bei 20% unserer Hörsturzpatienten erhöhte Triglyceridwerte im Blut. Diese Laborbefunde stimmen mit den Angaben in der Literatur überein. Die Autoren [ WILKE (1977) 23,5%, FRIEDRICH ( 1985 ) 21%, HESSE ( 1986 ) 30% und LUCKHAUPT (1989) 22% ] sehen einen statistisch signifikanten Unterschied zu ihren Kontrollgruppen. Damit weisen sie auf eine signifikante Häufung von erhöhten Triglyceridwerten bei ihren Hörsturzpatienten hin.

Das kombinierte Auftreten der Risikofaktoren Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie beträgt in unserem Patientengut 11,7%.

Adipositas:

Für die Entwicklung arteriosklerotischer Gefäßveränderungen spielt das Übergewicht eine wesentliche Rolle, weil diese Patienten häufig eine Hyperglykämie und Hyperlipidämie aufweisen, die zu der Gefäßrisikokrankheit führt.

In der Literatur variiert die Häufigkeit der übergewichtigen Hörsturzpatienten [WILKE (1977) 9%; LUCKHAUPT (1989) 13%; FRIEDRICH (1985) 30% und HESSE (1986) 46%].

FRIEDRICH (1985) und HESSE (1986) beobachteten signifikant höhere Anteil adipöser Patienten in ihren Hörsturzgruppen. 31% unseren Hörsturzpatienten sind nach Broca-Index übergewichtig.

HEINEMANN u.a. wiesen 25,6% Adipositashäufigkeit in der Bevölkerung nach.

[Seite 52↓]Nikotinabusus:

Zigarettenrauchen wirkt nicht nur kanzerogen, sondern auch arterogen und begünstigt somit die Arteriosklerose in den Gefäßen.

Im Vergleich zu anderen Autoren [FRIEDRICH (1985) und PREYER (1992) je 30% , WILKE (1977) 38% und HESSE (1986) 46% ] können wir 26% unserer Patienten als aktive Raucher registrieren und liegen damit unterhalb der Literaturangaben.

In der Studie von HEINEMANN u.a. beträgt die Prävalenz der regelmäßigen Zigaretten-raucher 25%, wobei der prozentuale Anteil der männlichen (35,2%) deutlich über dem der weiblichen (20,9%) Bevölkerung liegt.

Diabetes mellitus:

Gefäßveränderungen bei länger andauerndem oder schlecht eingestelltem Diabetes mellitus sind unabhängig vom Typ und unabwendbar. Beim Vorkommen von mehreren Gefäßrisiko-faktoren steigt die Wahrscheinlichkeit für eine pathogene Gefäßveränderung.

Diese Veränderungen in den Kapillaren der Stria vascularis konnte JORGENSEN (1961) histologisch nachweisen.

In einer Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie durch das Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie ( WIESNER 1995 ) wurde die Prävalenzzahl für den Diabetes mellitus in den Jahren 1984 bis 1991 angegeben. Danach sind 4,7% der Gesamtbevölkerung an Diabetes mellitus erkrankt.

Wie bei anderen Autoren auch [ LUCKHAUPT (1989) 4% , WILKE (1977) 6,6% , PREYER (1992) 4,4% ] findet sich in unserem Patientengut eine geringe Zahl von manifesten Diabetikern 3,3%, wobei eine Unterscheidung nach Diabetes mellitus Typ I und II nicht stattfand. Bei einigen Autoren liegt der Diabetikeranteil höher [ FRIEDRICH (1985) 18% , HESSE (1986) 23%].

Ein großer Teil unserer Patienten (32%) hat keine Risikofaktoren, 30% haben einen Risikofaktor, 33% haben zwei oder drei und eine geringe Zahl (5%) hat vier Risikofaktoren und mehr. Die Häufigkeit und Verteilung der Risikofaktoren in unserer Studie ist mit den Angaben aus der Literatur identisch.

Ähnlich verhält es sich auch mit den Risikofaktoren Hypertonie, Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie.

[Seite 53↓]Halsgefäße:

Bei einem Hörsturz können auch hämodynamisch wirksame Wandveränderungen in den Halsgefäßen vorliegen. Mit dieser Fragestellung wurden bei den Hörsturzpatienten doppler-sonographisch die Aa. carotis untersucht. Nachweislich sind von 114 Patienten 111 doppler-sonographisch unauffällig , lediglich drei Patienten haben sklerotische Wandveränderungen. Dabei muß man nach BÜDINGEN (1982) darauf hinweisen , daß der Anfangsabschnitt der

Aa. carotis internae Prädilektionsort für Stenosen und Verschlüsse ist. Etwa 50% aller extra- kraniellen Verschlußprozesse sind hier lokalisiert. Es werden Stenosen im Karotissystem mit einer Lumeneinengung von weniger als 50% nicht sicher nachweisbar, d.h. leichte Stenosen können dem Untersucher bei ungünstigem Beschallungswinkel entgehen. Die Anzahl falsch negativer Doppler-Befunde wird demnach mit abnehmendem Stenosegrad größer. Bei 82% der angiographisch kontrollierten Doppler-Befunde stimmen Doppler-Befund und Angiogramm überein ( BÜNDINGEN 1982 ).

Die doppler-sonografische Untersuchung der Vertebralgefäße ist eher von Bedeutung, weil die arterielle Blutversorgung des Innenohres über die Aa. labyrinthii ( Versorgungsgebiet der Vertebralgefäße ) erfolgt.

Die hämodynamische Wirkung einer leichten Stenose auf einen Hörsturz kann hiermit nicht bestätigt werden. Hochgradige Stenosen, die hämodynamisch relevant sind, werden in 3% der Fälle beobachtet und korrelieren nicht mit dem Hörsturz.

Die doppler-sonographische Untersuchung der Karotisgefäße gab keinen differenten Hinweis auf den Hörsturz.

Therapiezeit:

Mit der Therapiezeit ist die Liegedauer des Patienten im Krankenhaus definiert. Wir beziehen uns auf die tatsächliche stationäre Zeit, unabhängig von der Therapieart. Die stationäreBehandlung beträgt im Durchschnitt 12,4 Tage, danach wurden die Patienten in die ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Diese Zeit weist auch FRIEDRICH (1985) mit 12 Tagen auf.

[Seite 54↓]Therapie:

WEINAUG (1985) veröffentlichte eine große Studie mit 80 Publikationen aus dem In- und Ausland über Therapieergebnisse beim Hörsturz. Es zeigen sich weitgehend gleichartige Ergebnisse bei den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten. Einige aus dem Durchschnitt herausragende Ergebnisse finden ihre Begründung in ausgewählten Patientengruppen mit besserer Prognose.

Es zeichnet sicheindeutig die Tendenz ab, dass sich die verschiedenen Therapieformen im Ergebnis praktisch nicht unterscheiden.

Alle Autoren sind der gleichen Meinung, dass ein therapeutischer Nihilismus ungeeignet ist und dass der Hörsturz nach wie vor als Notfall oder Eilfall gilt.

Allein die stationäre Aufnahme nach einem Hörsturz führt zur Streßabschirmung und psychologischen Entlastung, die gute Voraussetzungen für die Regeneration des Hörvermögens sind.

Remissionsverhalten:

Unterschiedliche Faktoren haben beim Hörsturz einen Einfluss auf die Erholung des Hörvermögens. Generelle besteht die Meinung: Je früher die Therapie einsetzt, desto größer ist die Wiedererlangung der Hörfähigkeit. GLANINGER (1982) stellt ein Erholungsschema auf.

Nach ihm liegen die größten Chancen ( 80% ) beim Behandlungsbeginn zwischen dem 1. und 3. Tag.

Bei Therapiebeginn zwischen dem 4. und 14. Tag sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Besserung auf 60%, und nach der 2. Woche besteht die Möglichkeit einer Hörverbesserung in 50% aller Fälle.


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Es gibt aber auch Autoren (STANGE 1967, JACOBSON 1974 ), die nach spätem Therapieeinsatz von guter Erholung des Hörvermögens berichten. MICHEL (1994) stellt folgende Leitsätze für die Prognose auf:

RUBIN (1968) prognostiziert die Erfolgsmöglichkeiten folgendermaßen:

Die Tieftonverluste haben eine günstigere Heilungsrate als Hochtonverluste.

Die größte Anzahl (61%) unserer Patienten hatte einen Hörverlust in allen Frequenzabschnitten, wobei die Verluste in den einzelnen Frequenzbereichen unterschiedlicher Höhe waren.

Hierbei erholten sich die Abschnitte in den tiefen und mittleren Frequenzen besser als die in den hohen Abschnitten; diese Ergebnisse werden auch in der Literatur berichtet.

Ein Durchschnitt an Hörgewinn, wie in meisten erschienen Publikationen veröffentlicht kann von uns nicht bestätigt werden. Wir erreichen bei 71,4% unserer Patienten einen Hörgewinn von mindestens 10 dB, dabei erzielen 24,5% eine Vollremission und 47,9% eine Teilremission. PREYER und Mitarb. (1992) konnten bei 75 % ihrer Patienten eine Hörverbesserung erzielen, von denen 38% eine Voll- und 37% eine Teilremission erreichten. Andere Autoren (MICHELS und MATZKER 1988 ) machen ähnliche Angaben.

Die anfänglich gestellte Frage, welche Aussagekraft die Umfelddiagnostik bezüglich der sekundären Prävention beim Hörsturz hat, läßt sich aus unserer Sicht folgendermaßen beantworten.

In unseren Untersuchungsreihen wurde präventiv kein Hinweis auf eine Krankheit gegeben, die anamnestisch nicht bekannt gewesen war.


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Die konsiliarisch untersuchten Patienten hatten nach unseren Beobachtungen keine größere Häufigkeit an neurologischen, internistischen und orthopädischen Krankheitsbildern im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung. Wir sehen die Umfelddiagnostik in den Nachbardisziplinen Neurologie, Innere Medizin und Orthopädie, soweit keine konkreten Hinweise in der Anamnese ( siehe plötzliche Ertaubung anderer Genese ) und HNO-Diagnostik ( Morbus Menière, Akustikusneurinom ) vorliegen, als nicht wegweisend für die Ätiologie des Hörsturzes. Aus den zahlreichen Untersuchungen ergab sich kein präventiver Hinweis auf eine interdisziplinäre Krankheit. Der Hörsturz ist somit nicht als Ausdruck einer orthopädischen, vaskulären oder neurologischen Krankheit anzusehen.

In Hinblick auf die Lebensqualität der Patienten und in einer Zeit von immer knapper werdenden Finanzressourcen ist ein rationaler Einsatz der verschiedenen Diagnoseverfahren beim Hörsturz zu fordern. Auf kostenintensive und belastende Untersuchungen, wie z.B. das HWS-Röntgen oder interdisziplinäre Konsiliaruntersuchungen kann nach der vorliegenden Studie verzichtet werden. Vielmehr scheint eine intensive psychologische, bzw. psychosomatische Mitbetreuung für die Patienten von Nutzen zu sein (Schüßler 1992).

Es sollte zwischen der routinemäßigen Umfelddiagnostik und der gezielten Diagnostik unterschieden werden. Spezielle konsiliarische Untersuchungen sollten bei anamnestischem Hinweis auf jeden Fall erfolgen.

Trotz verschiedenster Hypothesen ist die Genese des Hörsturzes weiterhin unklar.

Die Identifikation der Ursachen ist aber notwendig, um Präventionsstrategien und Standardtherapien zu entwickeln. Weitere Studien zu diesem Themenkomplex sind zu unterstützen.


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02.06.2005