Wenngleich die Internisten die Fälle der CD-ROM im Teil 1 sehr unterschiedlich beurteilten und mit der höchsten Standardabweichung zum mittleren AUC-Wert eine große Streuung innerhalb ihrer Gruppe zeigten, war die diagnostische Leistung insgesamt die höchste der Studie. Denn obwohl sich die Fälle der pulmonalen Aspergillose klinisch mit unspezifischen Symptomen präsentierten, existierten klinische Hinweise, die für die Diagnose einer IPA sprachen. Mit Hilfe dieser klinischen Hinweise gelang den Internisten die Diskriminierung der IPA.

Der zweite Studienteil war gekennzeichnet durch die Aufgabe, die Diagnose auf der Basis der klinischen Angaben in Einklang mit den Befunden des Röntgenthorax zu bringen. Die Internisten konnten insgesamt von der Bildgebung im Teil 2 bezüglich des Erkennens der IPA nicht profitieren. Fälle, die sich mit IPA-charakteristischer Radiomorphologie wie Rundherden sowie Höhlen mit Nekrose und Luftsichel präsentierten, bereiteten keine Schwierigkeiten. Es konnten sogar einige klinisch schwierige Fälle vom Teil 1 korrigiert werden. Insgesamt sank jedoch die Zahl der richtig befundeten Aspergillosen und ihr falsch befundeter Anteil stieg. Das begründete sich vor allem in radiologisch schwierigen Fällen wie beispielsweise der obstruktiven pulmonalen Aspergillose. Zusätzlich standen IPA-Fälle mit sehr diskreter Pathomorphologie zur Diagnose. Deren richtige Befundung wurde in zwei Fällen durch die schlechte Bildqualität erschwert. Außerdem hatten diese Patienten oft schon eine Reihe pulmonaler Komplikationen durchlaufen. Schließlich litten die Patienten oft an chronischer Bronchitis. Diese Faktoren bedingten zusätzliche, möglicherweise verwirrende interstitielle und peribronchiale Verschattungformen. Sie könnten erklären, warum die Internisten trotz widersprechender Klinik diese Fälle oft als bakterielle Pneumonie oder PCP diagnostizierten.

So wurden im Teil 1 richtig erkannte Fälle mit Aspergillose im Teil 2 falsch befundet, während die radiologisch leichteren Fälle in der Regel im Teil 1 schon richtig befundet worden waren. In radiologisch komplexen Fällen war es nötig, genau zwischen alten Pathologien und frischen Veränderungen zu unterschieden. Es war außerdem sinnvoll bei klinisch und radiologisch diskrepanten Befunden an die OBA zu denken.

Der Ausschluß der IPA, d.h. die Diagnose der Differenzialdiagnosen gelang den Klinikern in beiden Studienteilen besser als die Entscheidung für die IPA. Falsch befundete differenzialdiagnostische Bilder waren oft durch komplexe Pathologien gekennzeichnet. Das waren beispielsweise akute bronchopneumonische Infiltrate mit alter Oberfeldkaverne oder mit zusätzlichen postentzündlichen Veränderungen in den Lungen. Die PCP konnte sowohl mit den klinischen Angaben als auch mit den Röntgenthoraces besser als die anderen Diagnosen erkannt werden. Offenbar waren die klinische Situation und die Radiomorphologie leichter von der Aspergillose zu unterscheiden. Die Fälle mit bakterieller Pneumonie konnten infolge komplexer, diskreter und vor allem unspezifischerer Radiomorphologien weniger gut zur IPA diskriminiert werden. Die drei einzelnen Differenzialdiagnosen Tuberkulose, MAC und Kaposi-Sarkom erlaubten infolge ihrer geringen Zahl keine verallgemeinernde Aussage. Auffällig war jedoch, daß die Röntgenbilder keinen weiteren Nutzen für die Diagnosen erbrachten und die drei Fälle mit unterschiedlichem Erfolg und nicht ohne diagnostische Probleme zur Aspergillose diskriminiert wurden. Trotzdem konnten das Kaposi-Sarkom und die Tuberkulose von einigen Internisten direkt als solche identifiziert werden.

Beim Bearbeiten des ersten Studienteils waren die Radiologen durch die Einführungsseite der CD-ROM bereits über die Grunderkrankung und die ungefähren Verhältnisse der zur Auswahl stehenden Diagnosen bei den Patienten der Fall-CD-ROM informiert. Sie verfügten also bereits über ein Minimum klinischer Informationen.

Mit einer mittleren AUC von 0,75 und dem kleinsten AUC-Wert im Konfidenzintervall von 0,64 leistete der Röntgenthorax im Teil 1 der Studie einen deutlichen Beitrag bei der Diskriminierung der invasiven pulmonalen Aspergillose bei HIV-infizierten Patienten. Die diagnostische Leistung der Radiologen erbrachte aber auch eine signifikante Überlegenheit des zweiten Studienteils mit Röntgenthoraces und klinischer Information gegenüber dem ersten Studienteil mit alleinigem Röntgenthorax. Darin zeigte sich, daß die Radiologen in der Lage waren, die zusätzliche klinische Information für die Diagnose der IPA zu nutzen, wie es bereits in der Literatur berichtet wurde [56]. Im Gegensatz zu anderen Studien erhöhte sich der falsch positive Anteil der Fälle mit Aspergillose nicht, sondern verringerte sich sogar [54,65].

Die ausführlichen klinischen Informationen im zweiten Studienteil ermöglichten die Korrektur der radiologisch falsch diagnostizierten Fälle mit IPA und so den Anstieg der Zahl der richtigen Diagnosen. Zusammen mit den ebenfalls besser erkannten Differenzialdiagnosen bewirkte das eine signifikante Verbesserung der diagnostischen Leistung im Teil 2.

Wahrscheinlich wurde die Klinik im Teil 2 nicht so stark gewichtet, daß dabei neue Problemfälle entstehen konnten. Sie wurde lediglich bei bestehenden radiologischen Unklarheiten zur Hilfe herangezogen. Dennoch bedingten die klinischen Angaben nicht nur eine Korrektur zur richtigen Diagnose, sondern auch einen Entschluß in Richtung „unentschieden“ (3). Das betraf insbesondere Fälle, in denen der Widerspruch aus Klinik und radiologischer Information nicht vereinbar war oder die Klinik keine diagnostische Spezifizierung einer mehrdeutigen Pathomorphologie lieferte.

Die trotz richtungsweisender Klinik auch im Teil 2 falsch gelösten IPA-Fälle waren durch sehr dezente rundherdhafte Verschattungen gekennzeichnet und wurden meist als Broncho­pneumonien gewertet. Schwierigkeiten machte außerdem eine IPA, die durch eine homogene Verdichtung im linken Apex der Lunge gekennzeichnet war. Ihre Begrenzung war durch eine Überlagerung der Randstrukturen nicht gut einsehbar und sie war auch mit klinischer Information nicht gut von einer Tuberkulose zu diskriminieren.

Die Fälle, die im zweiten Studienteil besser gelöst wurden, zeichneten sich zur Hälfte durch Radiomorphologien aus, die von einem Teil der Radiologen bereits im Teil 1 richtig befundet wurden, da sie Höhlen und Rundherde aufwiesen. Doch erst durch die Klinik im Teil 2 entschieden sich auch die restlichen Radiologen gegen eine Tuberkulose bzw. einen bakteriellen Abszeß und für die IPA. Die andere Hälfte der Fälle wies schwer einzuordnende Morphologien auf und die Diagnosen konnten durch eine auf IPA hinweisende Klinik korrigiert werden.

Die Anzahl der richtig befundeten Differenzialdiagnosen war in beiden Studienteilen größer als die der richtig befundeten Fälle mit IPA. Das war insbesondere durch die weitgehend richtig diagnostizierten Fälle mit PCP zu erklären. Die Fälle der PCP wurden zum größten Teil richtig negativ gelöst. In schwierigeren Fällen mit beispielsweise einseitigen oder homogenen, bis nach peripher reichenden Infiltraten konnten die Falschdiagnosen durch klinische Hinweise korrigiert werden. Dazu gehörten hohe CD4-Zellzahlen und anamnestisch unvollständige PCP-Prophylaxen.

Auch die bakterielle Pneumonie wurde im Teil 1 zu größerem prozentualen Anteil richtig gelöst als die Aspergillose im Teil 1. Die falsch befundeten Fälle mit bakterieller Pneumonie waren möglicherweise ein Resultat der erhöhten Emfindlichkeit für die Manifestationsformen der IPA während der Bildanalyse. Das war am Beispiel einer inhomogen verschatteten Lobärpneumonie, einer abszedierenden Rundherdpneumonie oder einem grobfleckigen Infiltrat der Mittel- und Unterfelder bei gleichzeitig vorbestehender Oberlappenkaverne ersichtlich. Diese Fälle wurden in ihrer Bewertung auch durch klinische Angaben im Teil 2 kaum beeinflusst.

Zu 80 bis 90% gehörten im Teil 2 die schwierigen Fälle der Internisten auch zu denen der Radiologen. Aber infolge der fachärztlichen Ausrichtung wichteten die Radiologen die Röntgenbilder in der Regel stärker als die klinischen Angaben, während sich die Internisten mehr auf die Hinweise der Klinik verließen. Als Beispiel konnte der Fall einer IPA dienen, die radiologisch durch streifige Verdichtungen im linken Mittelfeld und rechts apikal subpleurale, fleckig-streifige Verdichtungen sowie durch einen Fleckschatten im linken Unterfeld gekennzeichnet war. Diese schwer einzuordnenden Pathologien wurden durch die Radiologen, als diesen nur der Röntgenthorax zu Verfügung stand, mehrheitlich falsch diagnostiziert. Die teilweise richtungsweisenden klinischen Angaben bewirkten, daß die Internisten weder in Teil 1 noch in Teil 2 Probleme mit der richtigen Diagnose hatten. Hingegen entschieden sich nur einige der Radiologen mit Hilfe der Klinik im Teil 2 für die korrekte Diagnose.

Klinisch und radiologisch anspruchsvolle Fälle bereiteten beiden Facharztgruppen Schwierigkeiten. Auch in der Beschreibung der Pathologien gab es wenig Unterschiede, obwohl die Internisten die Morphologie weniger deskriptiv beschrieben, sondern gern gleich die Diagnose stellten.

In der Gruppe der IPA gehörten zwei Fälle zur Untergruppe der obstruktiven bronchialen Aspergillose. Deren radiologische Charakteristika differierten stark zur Pathomorphologie der „klassischen“ IPA, da sie durch beidseits fleckige Verdichtungen der Unterfelder gekennzeichnet waren. Deshalb verursachten sie Schwierigkeiten bei der radiologischen Diagnose. Klinisch verlief diese Entität mit progredienterem Husten und mit starker Dyspnoe.

Trotz der geringen Fallzahl kam es unter Weglassen der zwei OBA-Fälle im Teil 2 der Radiologen zu einem signifikanten Anstieg der AUC im Vergleich zum gleichen Studienteil unter Einschluß der OBA. Hingegen blieb die diagnostische Leistung der Internisten mit und ohne OBA ohne signifikante Veränderung. Infolge einer auf IPA hindeutenden Klinik konnten die Internisten im Teil 1 diese Fälle besser lösen. Sie näherten sich aber im zweiten Studienteil den Resultaten der Radiologen an. Das heißt, daß die Röntgenbilder einen höheren Anteil falscher Diagnosen bedingten.

Diese seltene Entität der pulmonalen Aspergillose sollte insbesondere dann in Betracht gezogen werden, wenn sich bei progredienter respiratorischer Klinik und bilateralen Verschattungen trotz Therapie keine Besserung der klinischen Situation ergibt und Aspergillus-haltige Pfröpfe in der Bronchoskopie gefunden wurden. Die Diagnosen der OBA dieser Studie konnten mittels transbronchial gewonnener Biopsien verifiziert werden [19]. Forcierte Maßnahmen, um Erreger-haltige Biopsien zu gewinnen, stellten den wichtigsten Schritt bei Verdacht auf eine OBA dar.

Die Fälle mit IPA, die radiologisch durch Rundherde oder Höhlen mit Luftsichel und intraluminaler Nekrose gekennzeichnet waren, wurden in der Regel richtig diagnostiziert. Eine Rest­unsicherheit blieb jedoch bezüglich der Differenzialdiagnosen Tuberkulose und abszedierende Herdpneumonie. Für die Diskriminierung der IPA-bedingten Rundherde zur bakteriellen Herdpneumonie hätte eine CT-Untersuchung mit Nachweis des Aspergillose-spezifischen angiotropen Rundherds und des Halo-Zeichens weitergeholfen [66]. Charakteristischerweise wurde der Fall einer abszedierenden Herdpneumonie eines Drogenabhängigen bei richtig erkanntem Rundherd in den meisten Fällen als IPA falsch diagnostiziert. Die zusätzlichen Kriterien Lokalisation und umgebende Verschattungsformen führten im Fall der einzigen Tuberkulose, die apikale Rundherde und hilifugale Fibrosestränge aufwies, zur richtigen Diagnose. Die IPA, die durch Ausbildung einer segmentalen infarktähnlichen Konsolidierung gekennzeichnet war, machte meist keine diagnostischen Schwierigkeiten.

Weiterhin umfasste die Fall-CD-ROM sieben frühe Stadien von IPA. Deren beginnende Herde waren so flau ausgeprägt, daß die Studienteilnehmer als Ursache der unspezifischen Infiltrate eher bakterielle Pneumonien vermuteten. Die Größe und Dichte der radiologischen Pathologien hatte verständlicherweise großen Einfluß auf die Detektierbarkeit der Läsionen, dessen Ausmaß bereits in Studien untersucht wurde [60,67,68]. Hier wurden die Grenzen der Detektierbarkeit der konventionellen Bildgebung deutlich.

Die Gefahr der sensitiveren Suche nach flauen Fleckschatten bestünde jedoch darin, daß durch die höhere Erwartungshaltung der falsch positive Anteil der Diagnosen ansteigen könnte. Auch in dieser Studie konnte das anhand einzelner Beispiele beobachtet werden. Deshalb sollte bei Verdacht auf einen solchen frühen IPA-Fall eine CT-Untersuchung zur Klärung durchgeführt werden, da diese eine höhere Sensitivität besitzen soll [43,69,70]. Ein signifikant besseres Erkennen der Pilz-Pneumonie durch die sensiblere CT wird in der Literatur jedoch auch angezweifelt [71].

Desweiteren standen zwei Fälle einer seltenen IPA-Form, der obstruktiven bronchialen Aspergillose zur Diagnose. Diese waren durch interstitielle bis konsolidierte, fleckige Verschattungen beidseits gekennzeichnet. Diese Fälle wurden bei IPA-charakteristischer Klinik radiologisch meist als bakterielle Pneumonien diagnostiziert.

Der Deskriptor „interstitielle Verschattung“ wurde am häufigsten für die Differenzialdiagnosen verwendet und führte meist zu einer Entscheidung gegen IPA. In dieser Gruppe gelang die Abgrenzung der Pneumocystis carinii Pneumonie zur Aspergillose mit dem höchsten Anteil richtiger Diagnosen auf Grund der radiologischen Pathomorphologien am besten. Die charakteristische Radiomorphologie bestand in beidseits perihilären und in den Unterfeldern verteilten interstitiellen Verdichtungen bzw. später verschmelzenden Fleckschatten mit positivem Luftbronchogramm. Weniger typische Erscheinungsformen wie einseitige oder apikale Verschattungen bedingten zwar auch die falsche Diagnose der bakteriellen Pneumonie oder der Tuberkulose, aber sie bewirkten trotzdem eine Entscheidung gegen IPA. Deshalb wurden sie bezüglich der ROC-Studie richtig gewertet. Die seltene Form der dickwandigen, zystischen PCP, die zur IPA schwerer diskriminierbar wäre, wurde nicht in die Studie aufgenommen [72].

Die bakteriellen Pneumonien waren in der Regel durch einseitige interstitielle, peribronchiale und fleckig-konsolidierte Infiltrate charakterisiert. Die Entscheidung gegen IPA konnte durch einen vorhandenen Erguß zusätzlich gestützt werden. Schwierigkeiten bereiteten zwei einschmelzende Rundherdpneumonien, die oft als IPA diagnostiziert wurden. Komplexe Läsionen wie beispielsweise frische bakterielle Infiltrate mit zusätzlich vorbestehender aspergillotischer Höhle waren ebenfalls schwer zu befunden. Die anamnestischen Informationen zu Vorbefunden und die Benennung des aktuellen Läsionsortes lieferten in diesen Fällen offenbar keine ausreichende diagnostische Spezifizierung.

Der Fall der atypischen pulmonalen Mykobakteriose bereitete diagnostische Probleme. Sie wurde infolge einer dünnwandigen post-PCP-Höhle und kleiner hilusnaher einschmelzender Rundherde von manchen Studienteilnehmern als IPA befundet.

Besser verhielt es sich mit der Tuberkulose, deren apikale Rundherde mit den vom Hilus ziehenden fibrotischen Strängen richtig und auch direkt als Tuberkulose befundet wurden.

Das pulmonale Kaposi-Sarkom konnte infolge der ubiquitären interstitiellen und grobfleckig konsolidierenden Verschattungen in der Regel richtig und sogar direkt als Kaposi-Sarkom diagnostiziert werden.