Aus der Medizinischen Klinik
mit Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie
Charite; Campus Virchow-Klinikum
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin
(Direktor: Professor. Dr. med. Bertram Wiedenmann)

HABILITATIONSSCHRIFT

Endoskopische Diagnostik und Therapie bei
perihilären Cholangiokarzinomen
(Klatskintumore)

Zur Erlangung der
Venia Legendi für das Fach Innere Medizin

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von Dr. med.
Hassan Abou-Rebyeh
aus Frankfurt am Main

Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen und Prof. Dr. med. Martin Paul

Gutachter:
1. Prof. Dr. P. Galle, Mainz
2. Prof. Dr. W. Schmidt, Bochum

Zugelassen zum Habilitationsverfahren am8.3.2004

Öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag am 18. 4. 2005

Zusammenfassung

Die ERC ist der diagnostisch Goldstandard bei Patienten mit Verdacht auf Klatskintumor. Zusätzlich bietet eine ERC die Möglichkeit der zytologischen und histologischen Diagnosesicherung. Zum Diagnosezeitpunkt sind die meisten Klatskintumore nicht mehr kurativ resektabel. Bei diesen Patienten kann die ERC zugleich zur Stenteinlage genutzt werden. Die MRCP kann bei vielen Patienten die diagnostische ERC ersetzen. Vorteile der MRCP sind die fehlende Invasivität und die Darstellung intrahepatischer Gallenwege, welche infolge Tumorokklusion oder Gastrektomie nicht retrograd kontrastierbar sind. Wir konnten die Morbidität und Mortalität der post-ERC-Cholangitis bei Patienten mit Klatskintumor deutlich reduzieren, in dem wir nach der MRCP-gestützter Bestimmung des Drainageziels nur eine unilaterale Kontrastierung und Stenteinlage durchführten. Die bisherigen Prognosefaktoren wie z.B. das Tumorstadium können den postoperativen Verlauf nach Tumorresektion nur ungenügend prognostizieren. Die DNA-Zytometrie stellt einen alternativen Prognosefaktor dar. Im Gegensatz zu unseren Patienten mit diploiden bzw. polyploiden Klatskintumoren zeigten Patienten mit aneuploiden Tumoren trotz kurativer Resektion eine sehr schlechte Prognose. Offensichtlich metastasieren aneuploide Cholangiokarzinome früh, so dass bei Diagnosestellung bereits häufig schon unsichtbare Mikrometastasen vorliegen.

Bei einigen Patienten mit Klatskintumor liegt eine Billroth II-Gastro-Jejunostomie vor, welches die endoskopische Erreichbarkeit der Majorpapille erschwert. Bei 86% dieser Patienten gelang es uns dennoch, die Majorpapille endoskopisch zu erreichen. Durch ein speziell konstruiertes S-förmiges Papillotom konnten wir trotz der inversen Endoskopposition an der Papille eine sichere Papillotomie durchführen. Die perkutane Drainagetherapie mittels PTCD zur externen Galleableitung oder mittels perkutan-transhepatischer cholangio-enteraler Drainagen (Yamakawa-Drainagen) ist eine wertvolle Alternative zur transpapillären Stenttherapie.

Der derzeitige Goldstandard zur kurativen Therapie des perihilären Cholangiokarzinoms ist die Leberresektion, obwohl die 5-Jahres-Überlebensrate unter 20% liegt. Als kurative Alternative wurde in den letzten Jahren bei nicht-resezierbaren Patienten eine Lebertransplantation durchgeführt und so die 5-Jahres-Überlebenszeit von 0% auf ca. 30% verbessert. Allerdings stellen biliäre Komplikationen nach Lebertransplantation immer noch ein ernsthaftes Problem dar. Dennoch gelang uns, 66% unserer LTX-Patienten mit biliären Komplikationen durch alleinige endoskopische Therapie erfolgreich zu behandeln.

Eigene Schlagworte: Klatskintumor, Perihiläres Cholangiokarzinom, Prognosefaktor, biliäre Stenttherapie, MRCP

Summary

ERC is considered as the diagnostic gold standard for patients with suspicion of Klatskin tumor. In addition, ERC offers the option for cytological and histological investigation to support diagnostics. At time of diagnosis, most Klatskin tumors are unresectable. In these patients, diagnostic ERC can be supplemented by biliary decompression due to stent deployment. MRCP is able to replace diagnostic ERC in many patients. Advantages of MRCP are non-invasivness and ability to depict bile ducts which can not be contrasted by retrograde injection in case of tumor occlusion or in gastrectomised patients. We could reduce morbidity as well as mortality due to post-ERC-cholangitis performing MRCP-guided identification of the drainage target and subsequently unilateral contrasting and stenting. Established prognostic factors such as tumor stadium are not able to sufficiently predict the postoperative outcome after tumor resection. DNA-cytomtery is an alternative prognostic factor. In our study we found that patients resected due to diploid or polyploid Klatskin tumors revealed a good prognosis. In contrast, patients with aneuploid tumors suffered from a bad prognosis in spite of liver resection. Obviously, aneuploid cholangiocarcinoma metastasize early resulting in invisible micrometastasis at time of diagnosis.

Some patients afflicted from Klatskin tumors have a Billroth II gastro-jejunostomy which complicates endoscopic access to the major papilla. Nevertheless, we were able to advance the endoscope to the major papille in 86% of these patients. In spite of the inverse endoscope position in front of the major papilla we could perform a save papillotomy using a specially constructed S-shaped papillotom.

The percutaneous drainage therapy by means of PTCD or by percutaneous transhepatic cholangio-enteral drainage (Yamakawa-drainage) is an important alternative to transpapillary stenting.

The gold standard for curative therapy of perihilar cholangiocarcinoma is liver resection although 5-years survival rates are less then 20%. As an alternative, liver transplantation was performed in patients with unresectable Klatskin tumor thus increasing the 5-years survival rate from 0% to 30%.

Nevertheless, liver transplantations are associated with severe complications at the biliary duct system. However, we succeeded to treat 66% of our LTX patients with biliary complications exclusively be endoscopic means.

Keywords: Klatskin tumor, perihilar cholangiocarcinoma, prognostic factor, biliary stenting, MRC

Inhaltsverzeichnis

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27.07.2005