Agha-Mir-Salim, Parwis: Funktionsstörungen des Musculus trapezius, des Plexus cervicalis und der Schulter nach Neck dissection

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Kapitel 5. Diskussion

Schulterfunktionsstörungen nach ND haben unterschiedliche Häufigkeiten (Berghaus et al 1988, Fialka und Vinzenz 1989, Nahum et al. 1961, Terrell et al. 2000). Zur Beurteilung des Schweregrades und des Einflusses der möglichen Ursachen hatte die vorliegende Arbeit zum Ziel, ein praktikables Konzept ohne invasive diagnostische Mittel zu entwickeln. Einerseits spielt die sensible Innervation der Cervicalregion, andererseits die Funktion des M. trapezius eine entscheidende Rolle zur Entstehung derartiger Symptome. Die anatomischen Besonderheiten dieser Region sind zur Diskussion der angewandten Methoden und erhaltenen Ergebnisse von Bedeutung.

5.1 Plexus cervicalis und Nervus accessorius

Der Plexus cervicalis und N. accessorius weisen eine auffallend große Variabilität im topographischen Verlauf und Innervationsmuster der versorgten Muskeln auf (Karuman et al. 1996). Die Vielfalt möglicher Varianten zur motorischen Versorgung des M. trapezius reicht von der alleinigen Innervation durch den Plexus cervicalis bis zur ausschließlichen Versorgung durch den N. accessorius (Krause 1992, Niemeyer et al. und Ludolph 1987, Pearson 1964).

Diese Beobachtungen wurden anhand anatomischer Studien detailliert untersucht. Hierbei konnte bei 47 Präparaten in 17,8 % eine komplette Doppelinnervation des M. trapezius aus dem Plexus cervicalis und N. accessorius nachgewiesen werden. Bezogen auf den funktionell wichtigsten oberen Anteil erfolgte eine zusätzliche Innervation in 31,5 % der untersuchten Fälle. In 6,4 % war der N. accessorius überhaupt nicht beteiligt. Diese Beobachtung des „cervicalisierten“ N. accessorius gilt jedoch als Rarität (Richer 1895 aus Brown et al. 1988).

Andere anatomische Studien zeigen einen ähnlich variablen Verlauf durch die gesamte Halsregion (Nason et al. 2000). Schädelbasisnah verlief in 72 % der Fälle diese Struktur dorsal, in 26 % ventral und in 2 % der untersuchten Präparate direkt durch die V. jugularis interna. Der weitere Verlauf konnte mit Hilfe der Länge des vorderen freien Randes zwischen Ansatz und Ursprung des M. sternocleidomastoideus beschrieben werden. In 11 anatomischen Präparaten erreichte der N. accessorius den Vorderrand dieses Muskels bei 22 % und den Hinterrand bei 44 % dieser Strecke. Der Trapeziusvorderrand wurde 5,3


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cm cranial der Clavicula erreicht. Die Autoren betonten eine zusätzliche Abhängigkeit dieser Maße von der Lagerung (Aboujaoude et al. 1994).

Eine weitere Studie zeigte an 46 Präparaten ähnliche Ergebnisse. Hier konnte der N. accessorius am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus durchschnittlich 8,2 cm cranial der Clavicula identifiziert werden. Das laterale Halsdreieck wurde in 63 % der Fälle erst nach Hindurchtreten des Nerven durch den M. sternocleidomastoideus erreicht. Auffällig war in nahezu allen Präparaten ein 2 cm medial des Trapeziusrandes abgehender Ast zum oberen Muskelanteil (Kierner et al. 2000). Der weitere Verlauf am Innenrand des M. trapezius wies keine Besonderheiten auf (Pereira und Williams 1999).

Bedingt durch die Doppelinnervation des M. trapezius ist trotz Kenntnis des Schädigungsumfanges der Innervation das Ausmaß von postoperativen Schulterfunktionsstörungen nur unsicher abzuschätzen. Die anatomischen Studien erklären die klinische Beobachtung, dass nach Resektion des N. accessorius oder des Plexus cervicalis sowohl Patienten mit gestörter als auch normaler Trapeziusfunktion beobachtet werden können. Eine alleinige Stimulation des N. accessorius kann daher nur unsichere Informationen über die tatsächliche Trapeziusfunktion liefern. Nur die direkte Untersuchung der willkürlichen Aktivität dieses Muskels ermöglicht die Einschätzung einer Funktionsstörung.

5.2 Neck dissection und Schulterfunktionsstörungen

Trotz der von Ewing und Martin 1952 und Nahum et al. 1961 eingeführten Definition von Schulterfunktionsstörungen nach RND als „Shoulder Arm Syndrome“ herrscht in der Literatur keine Einigkeit bezüglich der Terminologie. Dieses Beschwerdebild wurde auch als „Postradical Pain Syndrome“ (Terrell et al. 2000) oder vereinfacht als „Shoulder Pain“ (Sist et al. 1999) bezeichnet. Eine Reihe von Studien haben den engen Zusammenhang mit dem Umfang der ND gezeigt (Barsekow 1983, Guney et al. 1998, Laumann und Esser 1980, McCombe et al. 1992). Nur 50 - 70 % der Patienten entwickelten nach RND Schulterfunktionsstörungen. Die Häufigkeit nach MRND Typ I betrug 30 - 50 % und nach SND nur 10 -20 % (Berghaus et al 1988, Carenfelt und Eliasson 1980, Fialka und Vinzenz 1989, Leipzig 1983, Krause 1993, Saunders et al. 1985). Unsere Ergebnisse entsprachen den Angaben in der Literatur.

Der ursächliche Zusammenhang mit einer Trapeziusparese nach RND gilt seit den Untersuchungen von Nahum et al. (1961) als sicher. Darüber hinaus wird das Risiko einer Verletzung der Trapeziusinnervation auch bei Eingriffen geringeren Ausmaßes durch die


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Lokalisation dieser Strukturen als ungewöhnlich hoch eingeschätzt (Dunn 1974). London (1996) kam anhand von Fallbeschreibungen zu dem Schluss, dass Eingriffe im lateralen Halsdreieck nur durch erfahrene Chirurgen erfolgen sollten. Insbesondere Lymphknotenbiopsien sind in diesem Gebiet mit einem hohen Risiko der Accessoriusverletzung verbunden (Leonhardt et al. 1988, Müller-Vahl 1983, Sunderland 1978, Harpf et al. 1999).

Neuere Studien zeigten insgesamt eine große Variabilität von Schulterfunktionsstörungen nach ND und eine unterschiedliche Gewichtung der Symptome. Es können auch einzelne Zeichen, wie beispielsweise eine Scapula alata oder abgeflachte Schulterkontur mit Atrophie des M. trapezius bei subjektiver Beschwerdefreiheit des Patienten, auftreten. Blessing et al. erklärten 1986 diese Beobachtung durch eine teilweise Kompensation der gehemmten Armhebung durch die Mm. deltoideus, supraspinatus und serratus anterior.

Die Ursachen von Schulterfunktionsstörungen nach ND sind vielfältig, was eine breite Diagnostik erforderlich macht.

Grundsätzlich können nicht alle Schulterfunktionsstörungen auf eine Trapeziusparese zurückgeführt werden. Im Vordergrund dieser Symptomatik steht zwar die schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulterregion (Kuntz und Weymuller 1999), die Ursachen können jedoch vielfältig sein (Patten und Hillel 1993). In besonderem Maße wurden hierfür die sensiblen Anteile des Plexus cervicalis verantwortlich gemacht. An einer Studie von 25 Patienten konnte gezeigt werden, dass die Schädigung dieser Äste des Plexus cervicalis in 81% zu brennenden und in 69% zu einschießenden Schmerzen in der Schulterregion führte (Sist et al. 1999). Andere Differentialdiagnosen, wie beispielsweise die adhäsive Capsulitis der Schultergelenkskapsel, können eine der Trapeziusparese ähnliche Symptomatik vortäuschen und erfordern andere therapeutische Schritte. Schmerzbedingt kann es zu einer zusätzlichen Abschwächung der zentralen, motorischen Innervation kommen. Dieser Effekt wurde von Brox et al. 1997 an 10 Patienten mit Tendinose der Rotatorenmanschette bei maximal willkürlicher Kontraktion nachgewiesen.

Unsere Ergebnisse bestätigten den engen Zusammenhang von Schmerzen mit dem Operationsumfang der ND ( Abb. 94 und 95 ), mit einer Trapeziusparese ( Abb. 96 und 97) und mit der Resektion des Plexus cervicalis (Abb. 92 und 93). Zur Untersuchung dieses Zusammenhanges war die Entwicklung weiterer Methoden erforderlich.


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5.3 Erfassung von Funktionsstörungen des Musculus trapezius

Schulterhebekraftmessungen

Zur Erfassung der SHK existieren verschiedene methodische Ansätze.

Remmler et al. (1986) untersuchten hierbei 103 ND mittels subjektiver, manueller Krafteinschätzung und Nadel-EMG Untersuchungen des M. trapezius sowie einer Prüfung der Beweglichkeit der Schulter. Es konnte hier gezeigt werden, dass bei Erhaltung des N. accessorius Schulterfunktionsstörungen geringer ausgeprägt waren als nach RND. Zibordi et al. (1988) bestätigte diese Beobachtung in einer Untersuchung an 36 Patienten nach MRND Typ 1. Bezogen auf die Kraftmessung erfaßte diese Methode rein qualitativ die Schulterhebekraft durch subjektive Einschätzung eines Untersuchers. Zur quantitativen Einschätzung einer muskulären Störung gelten jedoch objektive Methoden als zuverlässiger (Rohmert et al. 1994).

Die objektive Kraftmessung des M. trapezius wurde nach ND wiederholt eingesetzt. Carenfelt und Eliasson führten 1981 derartige Messungen an 53 Patienten bei einem Armabduktionswinkel von 70° durch. Es wurde ein signifikant geringerer Kraftverlust bei Erhaltung des N. accessorius gemessen. Die Ergebnisse waren jedoch nur bedingt aussagekräftig, da bei dieser Position die gemessene Kraft unter anderem dem M. deltoideus zuzuordnen ist.

Berghaus et al führten 1988 eine Kraftmessung mit Hilfe eines mechanischen Dynamometers an 104 Patienten durch. In dieser Studie erfolgte der intraindividuelle Vergleich des Kraftverlustes zwischen der behandelten und der nicht operierten Seite. Am stehenden Patienten wurde der Arm mit Hilfe einer längenverstellbaren Kette an ein am Boden fixiertes Dynamometer gekoppelt. Es konnte ein signifikant geringerer Kraftverlust bei erhaltenem N. accessorius nachgewiesen werden. Die Länge wurde individuell so angepasst, dass die Messposition des Armes bei 90° Abduktion lag. Diese individuelle Einstellung ermöglichte das Erreichen der erforderlichen Armhaltung zur Erfassung des oberen Trapeziusanteils. Bedingt durch die stehende Position des Patienten war jedoch der Einsatz gerader Rückenmuskulatur und eine dann mögliche Seitneigung der Wirbelsäule möglich (Benninghoff und Goerttler 1975). Diese Bewegung konnte zu einer „Pseudoabduktion“ des Armes oberhalb der Horizontalebene führen und die SHK- Messung beeinflussen. Zusätzlich ist zu bedenken, dass bei dieser Methode die gemessene Schulterhebekraft durch das Gewicht des patienteneigenen Armes vermindert


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wird. Dieser Einfluß unterliegt den individuellen Körperproportionen und ist nur schwer einschätzbar.

Zur objektiven Beurteilung und Vergleichbarkeit der gemessenen SHK ist es erforderlich, festgelegte Bedingungen zu schaffen (Rohmert et al. 1994). In unseren Messungen erreichten wir dies anhand einer sitzenden Position und Fixierung des Thorax. Anhand der individuell anpassbaren Stellung des Armes konnte immer die erforderliche Messposition erreicht werden. Durch eine vollständige Entlastung der Schultergürtelmuskulatur verhinderte die Armstütze eine Veränderung der Messergebnisse bei Kontraktionsbeginn. Der verwendete Kraftsensor ermöglichte die exakte lineare Eichung und eine anschließende digitale Kraftmessung.

Unsere Ergebnisse zeigten bei sowohl männlichen als auch weiblichen Probanden höhere Kräfte auf der dominanten als auf der nicht dominanten Seite. Männer entwickelten eine höhere SHK als Frauen mit einem Abfall ab dem 70. Lebensjahr. Frauen zeigten diesen Effekt ab der 6. Lebensdekade. Unsere Werte sind niedriger als die von Rohmert et al. (1994) angegebenen Armkräfte, jedoch wurde an dieser Stelle weder das Geschlecht der untersuchten Personen noch das Alter berücksichtigt. Die Ergebnisse sind somit nur bedingt mit unseren vergleichbar. Die Absolutwerte der Kraft waren insbesondere bei Männern höher. Dies stimmt mit der Beobachtung überein, dass die Muskulatur bei Männern 40 - 50 % und bei Frauen 25 - 30 % der Körpermasse ausmachen (Zipp 1993). Darüber hinaus zeigte sich bei Frauen eine geringere Streuung der Kraftwerte als bei Männern. Insgesamt nahm die Schulterhebekraft bei Frauen gleichermaßen ab dem 60. Lebensjahr ab. Die großen interindividuellen Schwankungen der Absolutwerte der Schulterhebekraft lassen in einer alters- und geschlechtsbezogen inhomogenen Gruppe (Studie 2 und 3) einen Vergleich dieser Absolutwerte nicht sinnvoll erscheinen. Anhand der simultanen OEMG/SHK- Messung ergeben sich hiervon unabhängige Parameter zur Beurteilung der Trapeziusfunktion.

Hiermit wird die Zuordnung der gemessenen Kraft zum M. trapezius möglich. Die OEMG besitzt entscheidenden Vorteile.

OEMG

Die OEMG fand bei einer großen Anzahl Studien menschlicher Bewegungen und in der klinischen Neurophysiologie Anwendung (Dumitru 1995). Diese Methode wurde unter anderem in Verbindung mit willkürlichen Kontraktionen zur Quantifizierung der muskulären Aktivität, Erfassung des muskulären Aktivitätszeitpunktes (Van Ingen


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Schenau et al. 1992), Schätzung der verfügbaren Anzahl motorischer Einheiten (McComas et al. 1995) und zur Beschreibung des elektrophysiologischen Verhaltens bei muskulärer Ermüdung (Öberg et al. 1994, Linssen et al. 1991) eingesetzt.

Die OEMG besitzt eine Reihe von Vorteilen. Die Anwendung ist für den Patienten sicher, einfach durchführbar und nicht invasiv. Die Elektroden können schmerzfrei und ohne Beeinträchtigung des Wohlbefindens des Patienten aufgebracht werden. Messungen können wiederholt über längere Zeiträume auch bei Kindern erfolgen (Merletti und De Luca 1989). Bei sorgfältiger Anwendung, Signalanalyse und Interpretation der Befunde stellt sie eine wertvolle Methode dar (Kunagai und Yamada 1991). Der Nachteil der OEMG ist die Reduktion der sehr komplexen elektrischen Aktivität des Muskels auf wenige Ableitungskanäle. Darüber hinaus wird bei dieser Methode nicht nur spezifisch ein Muskel abgeleitet, sondern stets das gesamte, unter den Elektroden befindliche Muskelvolumen (Ferdjallah und Wertsch 1998).

Dynamische Untersuchungen ermöglichen die Beschreibung, in welchem Maße ein Muskel an einer Bewegung beteiligt ist. Aufgrund der Veränderung der Position während der Messung mit Verschiebung der zu messenden Muskeln gelten sie als bedingt reproduzierbar. Isometrische Messungen hingegen erfassen die muskuläre Aktivität bei einer definierten Belastung ohne eine Veränderung der Position und gelten daher als reproduzierbar (Bilodeau et al 1995).

Zur Beschreibung der muskulären Aktivität in der Kinesiologie wurde häufig die OEMG bei willkürlichen Kontraktionen angewendet. Die Herkunft des abgeleiteten Signals wird hierbei weitgehend den Vorgängen der De- und Repolarisation der Muskelfasern zugerechnet und hängt damit in erheblichem Maße von der Größe, der Position, des Fasertyps und der Muskelfaserleitungsgeschwindigkeit ab (Fuglevand 1993). Die Anzahl und Feuerrate der motorischen Einheiten sind sehr variabel. Die Rekrutierung großer motorischer Einheiten nimmt bei den meisten Muskeln mit steigender Kraftentwicklung zu (Stegeman 1992). Dieser Effekt wird auch als der „Henneman size principle“ bezeichnet (Henneman 1981).

Jeder Muskel setzt sich aus Typ 1 und 2 Fasern in einem unterschiedlichen Verhältnis zusammen. Typ 1 Muskelfasern haben eine niedrigere Reizschwelle und werden früher rekrutiert. Sie besitzen jedoch eine langsamere Fähigkeit der Kontraktion und zeigen später Ermüdungszeichen. Sie besitzen hauptsächlich tonischen Charakter. Demgegenüber stehen die Typ 2 Fasern, die schnelle Kontraktionen bewirken, früher ermüden und erst später rekrutiert werden (Lindman 1990).


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Das Aktionspotential wird durch das umgebende Gewebe unter anderem zur Hautoberfläche fortgeleitet. Dieser Effekt, welcher als Volumenleitung bezeichnet wird, ermöglicht erst die Ableitung des OEMG-Signals (Hopf und Struppler 1974). Die Gewebearten haben sehr unterschiedliche Leitfähigkeiten, was bei der Bewertung des OEMG-Signals bedacht werden muss. Fett leitet beispielsweise schlechter als Muskelgewebe und kann zu einer Verminderung der Potentialamplitude führen (Gootzen et al. 1992). Hierdurch erklärt sich der Stellenwert des BMI zur Beurteilung der OEMG-Messung. Unsere Ergebnisse zeigten ein Überwiegen normalgewichtiger gefolgt von übergewichtigen und fettleibigen Probanden. Diese Verteilung entsprach dem Bundesdurchschnitt, welcher bei Frauen 24,4 und bei Männern 25,8 betrug und war in allen untersuchten Gruppen gleich (Ergebnisse des Mikrozensus April 1999 des Statistischen Bundesamtes (<1>,stefan.dittrich@statistik-bund.de).

Weiterhin ist zu bedenken, dass die Aktionspotentiale aller unter den Elektroden befindlichen Muskeln durch die Volumenleitung die Elektroden erreichen und so das OEMG-Signal beeinflussen können. Dieses auch als „cross talk“ bezeichnete Phänomen wurde in den grundlegenden Untersuchungen von Basmajian et al. 1983 und 1985 beschrieben. „Cross talk“ ist abhängig von der Anzahl aller unter der Ableitung befindlichen Muskeln und der Nähe zum untersuchten Muskel. Zusätzlich hängt das Signal in erheblichem Maß von der Position, Größe und der Impedanz der Ableitungselektroden ab. Diese Größen sind für den oberen Anteil des M. trapezius untersucht und festgelegt (Jensen et al. 1993, Mathiassen et al. 1990, Hogrel et al. 1998, Lateva et al. 1996, Wolf 1991).

5.4 OEMG/SHK-Messung des M. trapezius

Die simultane OEMG/Kraftmessung ermöglicht die Zuordnung eines abgeleiteten Signals zu einem belasteten Muskel. Eine Voraussetzung hierfür ist die Ausrichtung der Kraftmessung auf den zu messenden Muskel. Dies ist unter anderem in der Sportmedizin in der Analyse beteiligter Muskelgruppen bei Bewegungsabläufen sinnvoll (Glousman 1993). Zum Einsatz kommt hierbei das unveränderte, über dem Muskel abgeleitete OEMG-Signal, welche eine qualitative Aussage über das Vorliegen einer Kontraktion zulässt.


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Zur quantitativen Zuordnung der muskulären Aktivität zu einer entwickelten Kraft ist die Ableitung der OEMG unter einer definierten Belastung erforderlich. Die Grundlage für eine Interpretation ist die Weiterverarbeitung bestimmter Merkmale der OEMG und wiederum die Zuordnung zur simultan gemessenen Kraft. Die Analyse selbst besteht aus der Berechnung verschiedener OEMG-Merkmale, deren Auswahl durch die Fragestellung bestimmt wird (Filligoi 1999, Mills 1982, Giroux und Lamontagne 1990, Rodriguez und Agre 1991, Zwarts und Keidel 1991, Fuglevand et al. 1993, Tschoepe et al. 1994, Zijdewind et al. 1995).

Eine simultane OEMG/Kraft-Messung ermöglicht auch den Vergleich der Aktivität von Muskeln unterschiedlicher Individuen (Basmajian et al. 1985). Hierzu ist die Bestimmung der MWK und Berechnung der OEMG-Merkmale bezogen auf die Kontraktion bewährt. Die berechneten Werte hängen, wie bereits erwähnt, in hohem Maße von individuellen Faktoren, wie Hautdicke, Hautwiderstand und subkutanem Fett ab. Hierdurch wird erkennbar, dass der Vergleich oder sogar die statistische Bewertung von Absolutwerten nicht aussagekräftig ist (Seki et al. 1991, Kleine 2000, Gerdle et al. 1997, Lindeman 1999). Erst die Normierung der Meßwerte ermöglicht den Vergleich und eine statistische Auswertung der Ergebnisse (Kumar und Mital 1996, Müller et al. 1989).

Zur Vergleichbarkeit unserer Ergebnisse haben wir alle Daten der OEMG-Merkmale am Wert bei der MWK normiert. Anhand dessen konnten intra- und interindividuelle Einflüsse vermieden werden. Bei hoher Aussagekraft eines Merkmals ist bei einer muskulären Aktivitätsminderung ein geringer Unterschied zwischen Maximal- und Minimalwert des Merkmals zu erwarten. Dies drückt sich nach der Normierung in bereits hohen Anfangswerten bei niedrigen Kraftniveaus und einem geringen Anstieg aus. Bei normaler Muskelfunktion kommt es zu einem kontinuierlichen Anstieg der Werte.

Die Rampenmethode nach Rühmann wurde wiederholt in Kombination mit der OEMG eingesetzt und hat den Vorteil, alle Kraftniveaus von der völligen Entspannung bis zur MWK in einem Untersuchungsgang einzuschließen (Seki et al. 1991). Aus diesem Grunde verwendeten wir diese Kontraktionsform und leiteten simultan bipolar vom oberen und unteren Teil des M. trapezius das OEMG gemäß der Empfehlungen von Mathiassen et al. (1990) und Jensen et al. (1993) ab.

Die Berechnung der Merkmale aus dem OEMG-Signal erfolgte gemäß festgelegter Algorithmen. Die Umsetzung der Berechnung und graphischen Darstellung geschah mittels LabVIEW™. In den vergangenen Jahren hat sich LabVIEW™ in der Messtechnik etabliert und gilt als variabel und einfach anwendbar. Der Einsatz dieser auch als


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graphische Programmierumgebung bezeichneten Software ermöglichte für unsere Untersuchungen die einfache und schnelle Umsetzung der Algorithmen zur Signalanalyse. Wir haben LabVIEW™ zur Berechnung der Werte MF, MPF, FV, NT, MAT und MST verwendet.

Der M. trapezius zählt zu den Haltemuskeln, welche vorwiegend aus Typ 1 Muskelfasern bestehen. Als Besonderheit fand Lindman et al. 1990 an Muskelbiopsien von 5 männlichen Probanden im oberen Trapeziusanteil einen hohen Gehalt an Typ 2 Fasern, welcher für eine mehr dynamische Funktion dieses Anteils spricht. Nach Norkin und Levangie 1992 haben Typ 1 Fasern die Eigenschaft, einen kleineren Durchmesser zu besitzen, sich langsam zu kontrahieren, später zu ermüden und überwiegend tonischen Charakter zu haben. Typ 2 Fasern haben einen größeren Durchmesser, kontrahieren sich und ermüden schnell und sind an dynamischen Bewegungen beteiligt

Am oberen Anteil des M. trapezius sind OEMG-Untersuchungen fest etabliert und kamen bisher überwiegend bei arbeitsmedizinischen Fragestellungen zum Einsatz (Capodaglio et al. 1996, Larsson et al. 1995/1999, Hermanns 1997, Arwert et al. 1997, Hagberg 1995). Von zentralem Interesse war der Nachweis muskulärer Ermüdung bei monotoner Arbeit unter Verwendung der RMS und MPF.

Öberg et al. (1994) bestätigte die MPF als verläßliches Merkmal zur Erfassung muskulärer Ermüdung des M. trapezius bei hohen Belastungen. Bei dieser Untersuchung wurden an 20 Probanden unter verschiedenen Belastungen die RMS und MPF berechnet. Hierbei zeigten sich für die RMS ansteigende und für die MPF abfallende Werte mit zunehmender Belastung. Potvin (1997) stellte bei einer Studie an 15 männlichen Probanden fest, dass dieser Effekt bei geringerer Muskellänge stärker ausgeprägt war. Im Vergleich mit dem M. deltoideus wies Hermans und Spaepen (1997) für den oberen Trapeziusanteil einen außerordentlichen Abfall der MPF bei muskulärer Ermüdung nach. Dieser Effekt war bei statischen Übungen stärker ausgeprägt. Larsson et al. wiesen bei Fließbandarbeit eine erhöhte Belastung des M. trapezius mit Zeichen muskulärer Ermüdung nach.

Hagberg führte 1995 eine Studie an 14 rechtshändigen Probanden durch. Hierbei wurde dem Patienten bei adduziertem Arm ein Band über die zu messende Schulter gelegt und mit einem am Boden fixierten Dynamometer gekoppelt. Simultan zur Kontraktion wurde hierzu ein bipolares OEMG des M. trapezius abgeleitet und die MPF auf die Kraft bezogen berechnet. Es konnte gezeigt werden, dass der Wert der MPF bei 40 % der MWK rechts signifikant niedriger als links war. Dieses Ergebnis wurde als Zeichen


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schnellerer muskulärer Ermüdung der nicht dominanten Seite gedeutet. Ähnliche Untersuchungen durch Kleine (2000) bestätigten den Anstieg der RMS mit zunehmender Kraft und den Abfall der hier gemessenen MF bei muskulärer Ermüdung.

Im Vordergrund unserer Untersuchungen stand die Einschätzung einer Funktionsstörung des M. trapezius nach Neck dissection. Dies war durch eine isometrische Kontraktion bei 90° Armabduktion möglich. Die rampenartige Kontraktionsform nach Rühmann gewährleistete die Erfassung aller Kontraktionsniveaus. Untersucht wurden amplituden- und frequenz-/amplitudenbezogene Merkmale. Hierzu wurden bisher nach Neck dissection keine vergleichenden Studien durchgeführt. Es ergaben sich für die einzelnen, untersuchten OEMG-Merkmale besondere Gesichtspunkte.

RMS

Die RMS wird aus der Amplitude des OEMG-Signals berechnet und steigt mit zunehmender Kontraktion an. Im Rahmen von Kraftuntersuchungen gilt dieser Wert als verläßliches, empfindliches OEMG-Merkmal zur Beschreibung der Aktivität des nicht ermüdeten Muskels. Zur Erfassung von Zeichen muskulärer Ermüdung hat sich dieses Merkmal aufgrund seiner geringen Reproduzierbarkeit in zahlreichen Studien als nicht geeignet erwiesen (Edwards und Lippold 1956, Philipson und Larsson 1988, Heinonen et al. 1994, Kollmitzer et al. 1999, De Luca 1984, De Luca und Van Dyck 1975).

In Studie 1 zeigte die RMS sowohl bei Frauen als auch Männern mit zunehmender Kontraktion einen signifikanten Anstieg für beide Trapeziusanteile. Die unterschiedliche Zusammensetzung der Muskelanteile scheint sich bei Probanden auf die Ergebnisse der OEMG-Messung auszuwirken. Bei Vergleich der OEMG-Merkmale der Trapeziusanteile fanden wir für die RMS bei Männern und Frauen (Abb. 30 und 31) signifikant höhere, normierte Werte beim unteren Muskelanteil. Dies entsprich einem höheren Anstieg der RMS des oberen Trapeziusanteils, was auf den hohen Gehalt an Typ 2 Muskelfasern zurückgeführt werden kann. Keine Unterschiede ergaben sich beim Vergleich zwischen männlichen und weiblichen Probanden. Unserer Ergebnisse bestätigen die Untersuchungen von Kleine (2000), Potvin (1997), Hermans und Spaepen (1997), Öberg et al. (1992) und Moussavi et al. (1997), dass die RMS mit zunehmender Kontraktion beim Gesunden ansteigt.

Bei Vergleich der Werte, bezogen auf den Operationsumfang, ergaben sich in Studie 2 signifikante Unterschiede zwischen RND und MRND Typ 3 für die Niveaus von 20 %, 50 % und 80 % der MWK. Die normierten Werte in der RND-Gruppe waren bei submaximaler


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Kontraktionskraft deutlich höher als nach MRND Typ1 und 3. Dies entspricht einem nur geringen Anstieg der Werte während der Kontraktion und kann als Zeichen einer stärker ausgeprägten Funktionsstörung des M. trapezius nach RND gewertet werden. Bezogen auf eine Trapeziusparese ergab sich nur für das niedrigste Kontraktionsniveau ein signifikanter Unterschied.

In Studie 3 zeigten zwar beide Gruppen einen Werteanstieg an allen Terminen, es waren aber keine signifikanten Unterschiede bei gleichen Kontraktionsniveaus feststellbar.

Insgesamt läßt sich ableiten, dass der Wert der RMS zwar mit der SHK beim Gesunden zusammenhängt, jedoch eine Trapeziusfunktionsstörung nach ND nicht nachweisbar ist. Verantwortlich hierfür kann der bekannte Effekt des „cross talks“ durch die Mm. splenius capitis und semispinalis capitis sein. Keshner et al. untersuchten 1989 in einer Studie an 15 Probanden mittels Oberflächen- und Nadelelektromyographie eine Aktivierung des M. splenius capitis bei nahezu allen Bewegungen des Kopfes nach. Takebe et al. bestätigten 1974 diese Ergebnisse in früheren Untersuchungen. Die RMS schien somit bei unseren Untersuchungen vorwiegend die gerade Halsmuskulatur zu erfassen.

MF und MPF

Die MF und MPF wurden in der Literatur oft unterschiedlich definiert oder fälschlicherweise sogar synonym verwendet. Aufgrund der mathematischen Definition wird klar, dass beide Merkmale sich aus dem Power Spektrum des OEMG-Signals ergeben. Gegenüber der MF wird jedoch bei der MPF die Frequenzverteilung (Power Dichte) stärker gewichtet. Der bei zunehmender Kraftentwicklung zu erwartende Anstieg der Power Dichte hoher Frequenzen sollte daher bei der MPF stärker zum Ausdruck kommen (Bilodeau et al. 1995). Die Rekrutierung und Synchronisation der motorischen Einheiten werden hauptsächlich hierfür verantwortlich gemacht (Moussavi et al. 1996). Die zunehmende Rekrutierung bei steigender Kontraktion bis etwa 70 % der MWK bewirkt eine Steigerung der Amplitude und Frequenzverschiebung im Power Spektrum zu höheren Werten (Gesch 2000).

Zur Anwendung kommen die MF und MPF vor allem zum Nachweis muskulärer Ermüdung (De Luca 1994). Bei Eintreten dieses Zustandes kommt es zu einem Abfall der MPF (Arendt-Nielsen 1985, Hogrel et al. 1998, Öberg et al. 1994). Gerdle et al. führten anhand seiner Untersuchungen an Plantarflexoren dieses Phänomen auf eine Hypoxie der Typ 2 Muskelfasern zurück. Im Rahmen unserer Untersuchungen waren diese Merkmale zusätzlich zum Nachweis der maximalen Mitarbeit bei der Kraftmessung


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vorgesehen. Hiervon war auszugehen bei Anzeichen muskulärer Ermüdung bei maximaler Kontraktion.

Sowohl bei weiblichen als auch männlichen Probanden ergaben sich bei Studie 1 in beiden Kanälen für die MF signifikante Anstiege der Werte. Unterschiede zwischen den Kanälen waren nicht feststellbar. Bei 1 % der MWK zeigten sich mit 82,3 % bei den Frauen und 83 % bei den Männern bereits hohe Werte (Abb. 32,33). Es läßt sich feststellen, dass der Anstieg insgesamt schwächer als bei der RMS ausgeprägt war. Bei den männlichen Probanden erreichten die Werte in Kanal 1 mehr als 100 % bei 50 % und 80 % der MWK in beiden Kanälen (Abb. 34,35). Insgesamt sprechen die Ergebnisse für eine zunehmende Rekrutierung zusätzlicher motorischer Einheiten und eine Steigerung der Feuerrate als Zeichen der zunehmenden Kontraktion. Der Abfall der Werte zwischen 80 % und 100 % der MWK könnte einer beginnenden muskulären Ermüdung entsprechen (Öberg et al. 1999, Larsson et al. 1999). Man kann somit von einer maximalen Anstrengung der Probanden ausgehen. In der Gruppe der weiblichen Probanden war dieser Effekt schwächer zu beobachten.

Für die MPF ergaben sich bei männlichen und weiblichen Probanden ebenfalls kontinuierliche Anstiege der Werte bis 50 % der MWK. Ähnlich wie bei der MF überschritten die normierten Werte 100 % bereits bei submaximaler Kontraktion. Auch hier läßt sich dies als beginnende muskuläre Ermüdung bei maximaler Anstrengung deuten.

Alle untersuchten Gruppen in Studie 2 wiesen signifikante Anstiege der Werte der MF auf. Bei Vergleich der einzelnen Kraftniveaus fiel jedoch auf, dass die Patienten nach RND und MRND Typ 1 bereits bei 50 % der MWK Werte von über 100 % entwickeln. Dieser Effekt trat nach MRND Typ 3 erst bei 80 % der MWK ein. Dies könnte wie bei Studie 1 als Zeichen einer früheren muskulären Ermüdung gedeutet werden. Bei Vergleich der Ergebnisse bezogen auf eine Trapeziusparese konnte dieser Zusammenhang jedoch nicht bestätigt werden. Hier zeigten sich kontinuierliche Anstiege der Werte bei beiden Gruppen. Die Gruppe ohne Trapeziusparese wies Werte von mehr als 100 % bei 80 % der MWK auf .

Signifikante Unterschiede der normierten Werte der MPF bezogen auf den Operationsumfang und eine Trapeziusparese ergaben sich in Studie 2 bei keinem Kraftniveau. Auffällig war jedoch auch hier das Überschreiten von 100 % der normierten Werte bei 50 % (RND) und bei 80 % (MRND Typ 1 und 3) der MWK.


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In Studie 3 konnten 14 Tage postoperativ signifikante Unterschiede bei Vergleich der Werte der MF bei 50 % und 80 % der MWK nachgewiesen werden. Auch hier ergaben sich wie bei Studie 1 zu allen Untersuchungszeitpunkten bei niedrigen Kraftniveaus hohe normierte Werte. Insgesamt war somit ein geringer Werteanstieg zu verzeichnen.

Bezogen auf eine Trapeziusparese fanden wir hier für die MPF zwar 14 Tage postoperativ signifikant höhere Werte bei 50 % und 80 % der MWK, insgesamt jedoch konnten keine Zeichen der muskulären Ermüdung dargestellt werden.

Die MF scheint somit nur eingeschränkt zur Beschreibung der Aktivität des M. trapezius bei der rampenförmigen Kontraktion geeignet zu sein. Sichere Zeichen der muskulären Ermüdung konnten wir nicht feststellen, jedoch lassen die normierten Werte von über 100% auf eine maximale Anstrengung der Probanden und Patienten schließen.

Die Werte der MPF lassen ebenfalls nur geringe Rückschlüsse auf die muskuläre Aktivität des M. trapezius zu. Anhand des Überschreitens der normierten Werte der 100 % bereits bei submaximalen Kontraktionsniveaus ist von einer maximalen, willkürlichen Kontraktion der Patienten und Probanden auszugehen.

FV

Das Frequenzverhältnis setzt zwei verschiedene Frequenzbereiche des Power Spektrums in eine Beziehung zueinander und stellt eine Neuerung in der OEMG-Signalanalyse dar. Durch die Verschiebung des Power Spektrums zu höheren Frequenzen mit zunehmender Kontraktion sollte sich in unserer Untersuchung ein Anstieg dieses Wertes ergeben. Bei einsetzender Ermüdung wäre durch die zu erwartende Verschiebung des Power Spektrums zu niedrigeren Frequenzen ein Abfall diese Wertes zu erwarten.

Der kontinuierliche Anstieg von niedrigen zu hohen Werten bei der MWK zeigte den engen Zusammenhang zwischen der Schulterhebekraft und diesem Merkmal bei Probanden auf. Unterschiede zwischen den Kanälen oder einen Abfall bei maximaler Kontraktion konnten wir nicht feststellen, wodurch eine Differenzierung der Muskelanteile anhand dieses Merkmals nicht möglich ist.

In Studie 2 kamen, bezogen auf den Operationsumfang, trotz fehlender Signifikanz, geringere Anstiege nach RND als nach MRND Typ I zur Darstellung. Bezogen auf eine Trapeziusparese waren die Werte in der Paresegruppe signifikant höher. Diese Ergebnisse konnten in Studie 3 nicht bestätigt werden. Auffällig waren Streuungen der


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Werte von über 200. Bei Vergleich der normierten Werte zwischen den Gruppen waren keine signifikanten Unterschiede festzustellen.

Unsere Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass der Wert FV zum Nachweis länger bestehender (> 6 Monate) Aktivitätsstörung des M. trapezius geeignet ist. Funktionsstörungen des M. trapezius können hiermit innerhalb der ersten sechs postoperativen Monate nicht erfaßt werden. Weitere Untersuchungen müssen jedoch die Wertigkeit dieses OEMG-Merkmals genauer bestimmen.

Turnanalyse nach Willison

Die Turnanalyse stellt ein Verfahren zur Analyse des Interferenzmusters des EMG-Signals dar mit dem Ziel der Darstellung der Aktivität einzelner motorischer Einheiten. Zur Diagnostik neuromuskulärer Erkrankungen ist dieses Auswertungsverfahren anerkannt (Dioszeghi 1996, Strempel et al. 1999).

Ursprünglich wurde sie auf dem Gebiet der Nadel-EMG zur Erkennung einer Muskeldystrophie entwickelt (Willison 1963/1964). Anhand eines mechanischen Zählapparates wurde bei einer kontinuierlichen EMG-Ableitung das Signal erfaßt. Der Anstieg oder Abfall des Signals von mindestens 100 µV wurde als „Turn“ gewertet und weiter analysiert. Der Wert der NT ergibt Rückschlüsse auf die Anzahl aktiver, motorischer Einheiten. Dieser Zusammenhang ist jedoch nicht linear (Christova et al. 1999). Die MAT hängt hingegen von der Amplitude und somit von der Aktivierung der motorischen Einheiten ab. Effekte wie beispielsweise die Aufsummierung kleinerer Aktionspotentiale spielen hier im Gegensatz zur Berechnung der RMS nur eine untergeordnete Rolle (Nandedkar et al. 1986).

Bei Gesunden konnte ein Anstieg der NT mit zunehmender Kontraktion verzeichnet werden. Bei Patienten mit Denervierung wurde im Vergleich zu einer Kontrollgruppe am Beispiel der Unterarmflexoren ein Abfall der NT bei 30 % der MWK festgestellt (Hayward 1983).

In der OEMG wurde dieses Verfahren bisher nur selten eingesetzt. Bei Untersuchungen am M. biceps brachii wurde versucht, mittels mehrarmiger Elektroden muskuläre Ermüdung nachzuweisen. Die Autoren verwendeten mehrarmige, bipolare Elektroden zur Darstellung der Muskelfaserleitgeschwindigkeit. An 30 Probanden konnte gezeigt werden, dass bei zunehmender, isometrischer Kontraktion die Merkmale NT und MAT kontinuierlich bis zum Einsetzen muskulärer Ermüdung zunahmen. Bei gehaltener Kontraktion von 75 % der MWK konnte ein Abfall der NT und MAT nachgewiesen werden.


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Dieser Effekt wurde mit einer abnehmenden Anzahl aktiver, motorischer Einheiten und Feuerrate erklärt als Zeichen der muskulären Ermüdung. Bei niedrigeren Niveaus der Kontraktion waren diese Effekte schwächer ausgeprägt (Christova et al. 1999).

Für unsere Untersuchungen verwendeten wir eine bipolare Ableitung und entwickelten das von der NT und MAT abgeleitete Merkmal der MST neu. Dieses Merkmal ergibt sich aus der Amplitude und dem Zeitintervall jedes Turns und stellt in der Turnanalyse eine Neuerung dar. Zur Einschätzung einer Trapeziusparese wurde diese Methode bisher nicht eingesetzt. Von Interesse war vor allem die Untersuchung der MAT zum Nachweis einer verminderten Aktivierung motorischer Einheiten bei einer Innervationsstörung des M. trapezius.

NT

Der kontinuierliche Anstieg der Werte in Studie 1 spiegelt die zunehmende Anzahl aktivierter, motorischer Einheiten des gesunden M. trapezius bei der rampenförmigen Kontraktion wieder. Sowohl bei weiblichen als auch bei männlichen Probanden war dieser Verlauf nachweisbar. Zwischen den Kanälen waren keine signifikanten Unterschiede festzustellen. Eine Unterscheidung des oberen und unteren Muskelanteils ist somit anhand der NT nicht möglich.

Bezogen auf den Operationsumfang und eine Trapeziusparese ergaben sich in Studie 2 keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Auch in Studie 3 konnten keine Unterschiede zwischen den Gruppen dargestellt werden. Die Werte zeigten zu allen Untersuchungsterminen unabhängig von der Trapeziusparese einen Anstieg.

Unseren Ergebnissen zufolge war der Wert der NT bei einer rampenförmigen Kontraktion nicht zur Erfassung einer Trapeziusfunktionsstörung geeignet. Zeichen der muskulären Ermüdung konnten wir nicht feststellen .

MAT

Dieses Merkmal hängt vorwiegend mit der Turnamplitude und somit vom Auftreten größerer Amplituden von motorischen Einheiten ab. Die Summation oder Interferenz von Aktionspotentialen kleinerer motorischer Einheiten spielt eher eine untergeordnete Rolle (Nandedkar 1986).

Auch hier zeigten sich in beiden Probandengruppen von Studie 1 kontinuierliche und nahezu lineare Anstiege der normierten Werte. Die Ausgangswerte bei 1 % der MWK


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waren höher als bei den NT. Unterschiede zwischen den Muskelanteilen waren nicht nachweisbar.

Bezogen auf den Operationsumfang waren in Studie 2 die Werte nach RND höher als nach MRND Typ1 und 3. Diese Unterschiede waren signifikant höher bei 50 % der MWK zwischen RND und MRND Typ 3 (Abb. 56). Anders verhielt sich dies in Bezug auf eine Trapeziusparese. Hier konnten bei Lähmung des oberen Trapeziusanteils signifikant höhere Werte bei 1 %, 20 % und 50 % der MWK nachgewiesen werden, was einer geringeren muskulären Aktivität entspricht. Es besteht somit in unseren Untersuchungen ein enger Zusammenhang dieses OEMG-Merkmals mit der Trapeziusaktivität.

In Studie 3 konnten wir präoperativ, wie bei den Probanden, einen nahezu linearen Anstieg der Werte mit der rampenförmigen Kontraktion aufzeigen. In der Paresegruppe waren 14 Tage postoperativ die Werte insgesamt höher und zeigten nahezu keinen Anstieg im weiteren Beobachtungszeitraum. Die Ergebnisse waren an allen Untersuchungszeitpunkten bei unterschiedlichen Kontraktionsniveaus signifikant, womit die Ergebnisse von Studie 2 bestätigt wurden.

Wir konnten zeigen, dass das OEMG-Merkmal MAT bei der rampenförmigen Kontraktion geeignet ist, die Aktivität des M. trapezius beim Probanden und bei einer Trapeziusparese zu jedem Zeitpunkt quantitativ darzustellen.

MST

In beiden Probandengruppen von Studie 1 konnte wiederum ein nahezu linearer Anstieg der Werte dargestellt werden. Im Vergleich mit allen Merkmalen hatten diese Daten die engste Beziehung zum Niveau der SHK. Signifikante Unterschiede zwischen den Muskelanteilen konnten weder bei Männern noch Frauen nachgewiesen werden.

In Abhängigkeit vom Operationsumfang waren in Studie 2 signifikante Unterschiede nur beim niedrigsten Kontraktionsniveau zu finden. Hierbei waren die Werte nach RND höher als in den übrigen Gruppen. Bezogen auf eine Trapeziusparese ergaben sich signifikant niedrigere Werte bei Patienten mit einer Funktionsstörung bei 1 %, 20 % und 50 % der MWK. Es zeigte sich in dieser Untersuchung ein stärkerer Anstieg und somit enger Zusammenhang der Werte mit der Trapeziusfunktion (Abb. 59).

Studie 3 zeigte in der frühen postoperativen Beobachtungszeit keine Unterschiede der Messwerte in Abhängigkeit von der Trapeziusfunktion. Sowohl präoperativ als auch postoperativ bestand kein signifikanter Unterschied der normierten Werte. Die MST ist


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somit nicht geeignet zur Erkennung einer Trapeziusfunktionsstörung in der frühen Phase bis 6 Monate postoperativ.

Zusammenfassende Wertung der OEMG/SHK Ergebnisse

Studie 1 konnte zeigen, dass anhand der verwendeten Merkmale keine sichere Differenzierung zwischen den Anteilen des M. trapezius erfolgen kann. Wir verwendeten bei den weiteren Untersuchungen ausschließlich Kanal 1 zu Erfassung des funktionell wichtigsten oberen Muskelzugs der Schulterhebung. Insgesamt scheinen amplitudenbezogene Merkmale der OEMG/SHK-Untersuchungen bei der rampenförmigen Kontraktion verlässlich eine Funktionsstörung des M. trapezius zu erfassen. Die neuen OEMG-Merkmale des FV, MAT und MST scheinen geeignet zu sein, länger bestehende Trapeziusparesen darzustellen. Die RMS wies bei dieser Kontraktionsform einen nur geringen Zusammenhang mit der Trapeziusfunktion auf. Die Werte der MAT waren in besonderem Maße eng mit der Trapeziusfunktion verbunden. In Übereinstimmung mit zahlreichen Voruntersuchungen verändern sich die Werte der OEMG-Merkmale mit zunehmender Kontraktion meist nicht linear (Christova et al. 1999). Hieraus ist abzuleiten, dass nicht alle Unterschiede der verschiedenen Kontraktionsniveaus signifikant sein können. Der Paarvergleich der Messergebnisse der einzelnen Kontraktionsniveaus erhält hierdurch einen höheren Stellenwert, als der p-Wert der Unterschiede unter Einbeziehung aller Werte.

Da es sich bei unseren Untersuchungen um willkürliche Kontraktionen handelte, war die tatsächliche Anstrengung der Patienten nur subjektiv einschätzbar. Erst bei Vorliegen von Zeichen der beginnenden muskulären Ermüdung konnte von einer objektivierbaren, maximalen Mitarbeit des Patienten ausgegangen werden. Bei der angewandten Kontraktion konnten die Werte MF und MPF nach ND bei Erreichen des submaximalen Niveaus dies anzeigen (Moussavi et al. 1996). Es war somit von einer tatsächlichen maximalen Kontraktion auszugehen.

5.5 Erfassung der Schulterfunktion

Die Schulterfunktion ist entscheidend für den Bewegungsumfang der oberen Extremität. Funktionsstörungen dieser Region führen zu einer Beeinträchtigung des Patienten im Beruf und täglichen Leben (Davis et al. 1999). Die Wiedereingliederung in sein soziales und berufliches Umfeld hängt davon ab, inwieweit der Patient fähig ist, die Routineaktivitäten des täglichen Lebens durchzuführen und seine Lebensrollen wiederaufzunehmen (Germann et al. 1999).


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Zur Funktionsbeurteilung der Schulter wurden in der Vergangenheit verschiedene Verfahren entwickelt. Das Ziel dieser Methoden besteht in der Erfassung des Schweregrades der Funktionsstörung und der damit verbundenen Einschränkung der Aktivitäten im täglichen Leben (Gallagher et al. 1996). Hierzu werden Fragen entweder vom Patienten oder durch einen Untersucher eingeschätzt beantwortet. Subjektive, objektive und gemischt subjektiv/objektive Methoden können unterschieden werden. Sie ersetzen keine gründliche Diagnostik, sie ergänzen vielmehr die rein objektive Untersuchung zu einem umfassenden Bild (Constant und Murley 1987). Durch den subjektiven Teil bedingt müssen Assessments für das jeweilige Land evaluiert und auf die Fragestellung zugeschnitten sein (Richards et al. 1994, Roach et al. 1991, Lippitt et al. 1993).

Objektive Verfahren

Die objektive, diagnostische Beurteilung von Schulterbeschwerden ist festgelegt. Hierzu gehören die Anamnese, eine körperliche, radiologische, hämatologische Untersuchung und gegebenenfalls die Computertomographie oder Magnetresonanztomographie. Die Ergebnisse erlauben eine anatomische, physiologische und pathologische Beurteilung der Schulterfunktion. Erkenntnisse hinsichtlich des subjektiven Funktionsgrades der Schulter für den Patienten können hierdurch nur in geringem Maße gewonnen werden. Für die Einschätzung der Schulterfunktion sind die ausschließlich objektiven Verfahren nicht geeignet (Constant und Murley 1987).

Subjektive Verfahren

Zur subjektiven Beurteilung der Schulterfunktion ist der Einsatz standardisierter Assessments fest etabliert. Zum Einsatz kamen diese Verfahren bisher zur Erfassung von Schulterfunktionsstörungen nach Verletzungen oder Operationen. Die Fragebögen sollten diagnosespezifische, aber auch die allgemeine Lebenssituation betreffende Zusammenhänge untersuchen. Die sehr unterschiedliche subjektive Wahrnehmung funktioneller Beschwerden hat einen großen Einfluss auf die Bewertung des Assessments und muss bei der Bewertung berücksichtigt werden (Davis et al. 1999).

Subjektiv/objektive Verfahren

Die subjektiv/objektiven Methoden haben den Vorteil, dass die Schulterfunktion aus beiden Sichtweisen gleichzeitig erfasst werden kann. Sie umgehen die rein diagnostische Bewertung durch eine Kombination beider Verfahren.


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Bei dem CMS handelt es sich um ein subjektiv/objektives Verfahren, welches erstmals 1987 beschrieben wurde. Die subjektiven Fragen machen 35 % der Gesamtpunktzahl aus und bestehen aus der Selbsteinschätzung von Schmerzen und Einschränkungen bei Alltagsaktivitäten. Objektive Fragen prüfen den Bewegungsumfang der oberen Extremität einschließlich einer SHK Messung. Wiederholt wurde die Eignung dieser Methode zur Erfassung verschiedenster Schulterfunktionsstörungen hervorgehoben (Bankes et al. 1998, Sapega und Kelly 1994, Gerber et al. 1992). Zur Einschätzung von Schulterfunktionsstörungen nach ND wurde dieses Verfahren bisher nicht angewendet.

Unsere Ergebnisse der Studie 2 zeigten einen engen Zusammenhang mit dem Operationsumfang. Der Gesamtscore war nach RND signifikant niedriger als nach MRND Typ 1 und 3. Zwischen MRND Typ 1 und 3 bestanden keine signifikanten Unterschiede. Die funktionellen Einbußen scheinen somit vorwiegend nach RND aufzutreten. Bei Betrachtung der einzelnen Anteile des CMS hatten die Patienten nach RND in stärkerem Maße Schmerzen, Einschränkungen der Alltagsaktivitäten und des Bewegungsumfanges der Schulter. Die SHK war nach RND ebenso wenig wie die Unterschiede zwischen MRND Typ 1 und 3 signifikant verringert.

Bei einer Trapeziusparese war gleichermaßen der Gesamtscore signifikant niedriger. Bei genauerer Betrachtung war in dieser Gruppe jedoch nur die SHK signifikant verringert. Der Operationsumfang scheint somit Auswirkungen auf alle Teile des CMS zu haben. Je ausgedehnter der chirurgische Eingriff war, desto stärker war die Einschränkung der Schulterfunktion ausgeprägt. Bezogen auf die Trapeziusfunktion war der Gesamtscore bei Vorliegen einer Parese erniedrigt, jedoch immer noch höher als nach RND. Dies lässt den Schluss zu, dass der Ausprägungsgrad von Schulterbeschwerden hauptsächlich durch eine Trapeziusfunktionsstörung bedingt wird, der Operationsumfang jedoch einen erheblichen Anteil zur Verstärkung dieser Beeinträchtigung herbeiführen kann. Patienten mit Trapeziusparese nach RND hatten die stärkste Beeinträchtigung, wesentliche Unterschiede zwischen MRND Typ 1 und 3 bestanden nicht.

Studie 3 zeigte, dass der Gesamtscore in der Paresegruppe signifikant kleiner war. Schmerzen waren direkt postoperativ stärker bei Patienten mit Trapeziusparese. Geringere Punktzahlen fanden sich für die Einschränkungen im Alltag und des Bewegungsumfanges der Schulter. Die SHK fiel postoperativ in beiden Gruppen, jedoch deutlicher bei Trapeziusparese, ab und zeigte im Beobachtungszeitraum einen Wiederanstieg, um sich nach 6 Monaten nahezu anzugleichen (Abb. 74). Der beobachtete Abfall der SHK in der Gruppe mit erhaltener Trapeziusfunktion ist als reversible, postoperative Folge anzusehen. In der Paresegruppe kam es bei den von uns


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untersuchten Patienten zu einer Verbesserung der SHK, was wahrscheinlich auf eine durchgeführte Physiotherapie zurückzuführen ist.

Insgesamt scheinen somit die Einschränkung der Beweglichkeit und der Alltagsaktivitäten für die Patienten im Vordergrund zu stehen. Erst bei länger als 6 Monaten bestehenden Trapeziusparese können verstärkt Schmerzen und eine relevante Minderung der Schulterhebekraft hinzukommen. Gerade die zuerst genannten Teile des Scores scheinen wichtige Zusammenhänge der Lebensqualität des Patienten zu erfassen. Der CMS ist somit hilfreich, eine Schulterfunktionsstörung zu erfassen. Gesamtscores unter 60 Punkten sprechen für eine schwerere Schulterfunktionsstörung.

5.6 Wertigkeit des Plexus cervicalis für die Entstehung schmerzhafter Schulterbeschwerden

Vordergründig bei der Beeinträchtigung der Patienten nach ND ist nicht nur die Bewegungseinschränkung, sondern in besonderem Maße eine Schmerzsymptomatik der Schulter

(Talmi 2000). Unterschieden werden hier eine myofasciale Komponente der Schultermuskulatur und Neuropathie des Plexus cervicalis (Hillel et al. 1989, Weisberger und Lingeman 1987). Die myofasciale Komponente ist hierbei einer motorischen Störung des M. trapezius zuzuordnen. Der sensorische Anteil des Plexus cervicalis wurde in bisherigen Untersuchungen als verantwortlich für die Entstehung einer Neuropathie der Schulterregion nach ND angesehen (Sist et al. 1999). Unsere Untersuchungen beschäftigten sich mit der Funktionserfassung und der Untersuchung des Einflusses der pars sensoria des Plexus cervicalis auf die Häufigkeit derartiger Beschwerden. Diese Ergebnisse wurden verglichen mit der Häufigkeit von Schmerzen in Abhängigkeit vom Operationsumfang und dem Vorliegen einer Trapeziusparese.

Erfassung der Funktion des Plexus cervicalis

Untersuchungen zur Einschätzung einer Funktionsstörung dieses Plexusanteils wurden bisher nicht durchgeführt. Unsere Messungen beinhalteten zu diesem Zweck die qualitative Erfassung des Berührungs-, Schmerz- und Temperatursinnes.

Die Hautsensibilität gehört neben der Viscero- und Proprioception zum somatosensorischen System. Sie kann qualitativ mit einem stumpfen bzw. spitzen Nadelende und warmem oder kaltem Wasser geprüft werden (Caraceni und Portenoy


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2000). Quantitative Methoden können die Reizschwelle der genannten Qualitäten und damit die Funktion der einzelnen afferenten Fasertypen erfassen. Diese Methoden haben gleichermaßen, wie auch die rein qualitative Messung, den Nachteil, dass die Ergebnisse psychophysikalischen Charakter haben und somit nicht objektivierbar sind. Diese Testverfahren haben sich trotzdem vielfach bewährt, sie ergeben jedoch zum qualitativen Nachweis einer Schädigung des Plexus cervicalis keine zusätzliche Information (Yarnitsky 1997).

Bei der RND und der MRND Typ 1 ist die Resektion der sensiblen, cervikalen Plexusäste unvermeidbar (Snow 1998). Übereinstimmend hiermit konnten wir anhand unserer Ergebnisse zeigen, dass bei reseziertem Plexus cervicalis im Versorgunsgebiet des N. occipitalis minor und C3-C4 häufiger Sensibilitätsstörungen auftraten. Die p-Werte der Unterschiede waren im Dermatom von C3 für die Qualitäten „spitz“ und „stumpf“ auch unter Berücksichtigung der Bonferroni-Korrektur signifikant. Ein ähnliches Ergebnis erhielten wir für den N. occipitalis minor und das Areal von C4 auch für die Qualitäten „warm/kalt“ 3 und 6 Monate postoperativ.

Die Erhaltung des Plexus cervicalis hat in allen untersuchten Hautarealen zu einer geringeren Häufigkeit von Sensibilitätsstörungen geführt. Für den N. occipitalis minor zeigte sich eine nahezu vollständige Erholung der Hautsensibilität für alle Qualitäten nach 6 Monaten. Die geringsten Unterschiede ergaben sich im Areal von C2. Die p-Werte der Unterschiede waren nur für „warm/kalt“ nach 3 und für „spitz/stumpf“ nach 6 Monaten signifikant. Anhand der typischen Schnittführung am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus ist auch bei einer MRND Typ 3 die Schonung dieser Äste nicht möglich, wodurch diese Beobachtungen erklärt werden können.

Unsere Ergebnisse lassen die Schlussfolgerung zu, dass eine Schädigung des Plexus cervicalis durch die Sensibilitätsprüfung der untersuchten Hautareale mit den genannten Qualitäten erfassbar wird. In besonderem Maße konnten in den Versorgungsgebieten von C2-C4 bleibende Sensibilitätstörungen nach Resektion dieser Strukturen nachgewiesen werden. Am stärksten waren die Unterschiede im Areal von C3 und des N. occipitalis minor ausgeprägt. Die Prüfung der Qualitäten „spitz/stumpf“ im Gebiet des N. occipitalis minor und von „warm/kalt“ in C3 scheint die Schädigung des Plexus cervicalis am zuverlässigsten zu erkennen.


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Erfassung von Schmerzen

Zur Entstehung von Schmerzen können ursächlich neuropathische und nozizeptive Ursachen unterschieden werden. Bei nozizeptiven Schmerzen kommt es durch die Zerstörung von Gewebe zur Freisetzung von Neurotransmittern. Substanzen wie beispielsweise Histamin, Acetylcholin, Serotonin spielen hierbei eine Schlüsselrolle. Insbesondere Prostaglandin E ist maßgeblich an der Entstehung von nozizeptiven Dauerschmerzen beteiligt. Neuropathische Schmerzen werden hingegen durch direkte Schädigung und hierdurch bewirkte Erregung peripherer Nerven hervorgerufen. Der Effekt des neuropathischen Schmerzes wurde durch Versuche von Bennett und Xie 1988 grundlegend beschrieben. Die Autoren fanden 2-4 Tage nach der Ligatur eines peripheren Nervens eine thermische Hyperalgesie und taktile Allodynie. Histologisch konnten Granulome, neutrophile Granulozyten und Makrophagen nachgewiesen werden.

Mitunter werden auch Deafferenzierungsschmerzen (Phantomschmerzen) zu den neuropathischen Formen gerechnet, wie sie nach Resektion de Plexus cervicalis beobachtet wurden. Die Abgrenzung zu anderen Schmerzformen ist insgesamt fließend und nur anhand des Charakters möglich. Die neuropathische Schmerzen besitzen meist einen elektrisierenden Charakter in Verbindung mit andauernden Missempfindungen, welche in das Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven projiziert werden. Sie können aber auch einen dumpfen oder brennenden Charakter haben und sind somit in ihrer Erscheinungsform nicht konstant.

Zur Objektivierung der Empfindung des Patienten werden visuelle und verbale Analogskalen verwendet. Hierbei werden die Intensität und Häufigkeit chronischer Schmerzsymptome durch eine Selbsteinschätzung des Patienten erfasst. Bei Erwachsenen können verbale, numerische und visuelle Analogskalen unterschieden werden. Allen Methoden gemeinsam ist der Nachteil, dass der Patient seine Beschwerden verbal, numerisch oder stufenlos auf einer Schieblade angeben muss. Bei Kindern kommen hierzu Zeichnungen oder Graphiken in Frage (Smiley-Skala, CHEOPS = Children‘s Hospital of Ontario Pain Scale).

Die verbale Analogskala besitzt zwar den Nachteil, dass die Empfindung der Schmerzintensität des Patienten einer vorgegebene Abstufung zugeordnet werden muss. Dieses Verfahren gilt jedoch trotzdem als reproduzierbar, einfach durchführbar und ist allgemein anerkannt zur Erfassung chronischer Schmerzen (Jensen et al. 1986).


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Die Inzidenz postoperativer Schulterschmerzen ist in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. Verschiedene Studien haben unabhängig voneinander gezeigt, dass die Häufigkeit dieser Beschwerden vom Ausmaß der Operation abhängt (Chen 2000). Ältere Untersuchungen ergaben, dass nach RND schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Schulter in bis zu 70 % Fälle auftreten können. Bei einer Untersuchung von 175 Patienten konnte nachgewiesen werden, dass bei Erhaltung des N. accessorius deutlich seltener Schmerzen auftraten und weniger Schmerzmittel konsumiert wurden als nach RND (Terrell et al. 2000).

Neuere Untersuchungen zeigten, dass die Schmerzqualität nach ND durchaus unterschiedlichen Charakter haben kann. Durch die Schädigung des Plexus cervicalis kann eine zusätzliche Verstärkung eintreten. Sist et al. untersuchten 1999 an 25 Patienten mit Schmerzen nach RND den Beschwerdecharakter. Hierbei zeigten sich brennende Schmerzen bei 81%, einschießende Schmerzen bei 69% und eine Allodynie in 88% der Patienten. Die Projektionszonen waren die Gebiete der sensiblen Anteile de Plexus cervicalis. Bei 72% der Fälle wurden myofasciale Schmerzen beobachtet. Die Autoren definierten die nach RND auftretenden Schmerzen als ein „Postradical Pain Syndrome“ bestehend aus neuropathischen Einflüssen de Plexus cervicalis und myofascialen Komponenten des M. trapezius.

Andere Untersuchungen bestätigten diese Ergebnisse. Bei einer Studie an 93 Patienten anhand des UW QOL (University of Washington Quality of Life questionnaire) wurde ein häufigeres Auftreten von Schulterschmerzen nach RND als nach MRND Typ 1, 3 oder selektiver ND beobachtet (Chaplin und Morton 1999). Demgegenüber stehen die Ergebnisse von Talmi (2000). Diese retro- und prospektive Untersuchung zeigte an 88 Patienten, dass chronische Schmerzzustände der Schulterregion auch nach RND nur selten auftreten. Schmerzen in Ruhe und bei Bewegung der Schulter wurden in keiner der genannten Studien unterschieden.

Unsere Untersuchungen hatten zum Ziel, die Häufigkeit postoperativ auftretender Schmerzen aufzuzeigen. Die Beschwerden wurden mit einer verbalen Analogskala erfasst. Zur Einschätzung der Beschwerden berücksichtigten wir in unsere Auswertung ausschließlich das qualitative Auftreten von Schmerzen. Zur Darstellung einer Bewegungsabhängigkeit unterschieden wir die Häufigkeit von Schmerzen in Ruhe und bei Bewegung. Bei den Patienten mit bereits präoperativ bestehender Symptomatik waren die Beschwerden auf den Primärtumor oder auf Halslymphknotenmetastasen der betroffenen Seite zurückzuführen.


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Unabhängig von der Erhaltung des Plexus cervicalis gaben nur wenige Patienten 14 Tage bis 3 Monate postoperativ Schulterschmerzen in Ruhe und bei Bewegung an. Sechs Monate nach der Operation zeigte sich jedoch eine größere Häufigkeit dieser Symptome in der Gruppe mit reseziertem Plexus cervicalis. Bezogen auf den Operationsumfang ergaben sich 14 Tage und 6 Monate postoperativ ähnliche Ergebnisse. Nach 6 Monaten war die Häufigkeit in der RND Gruppe deutlich größer als bei den übrigen Patienten, womit die Ergebnisse von Talmi et al. nicht bestätigt werden konnten.

Erwartungsgemäß führte eine klinisch manifeste Trapeziusparese nicht in allen Fällen zu schmerzhaften Schulterbeschwerden. Sowohl Ruhe- als auch Bewegungsschmerzen der Schulter waren in dieser Gruppe 6 Monate postoperativ doppelt so häufig wie direkt postoperativ. Diese Ergebnisse bestätigen die Beobachtungen früherer Studien, dass Schulterschmerzen erst bei länger bestehender Trapeziusparese entstehen (Nahum et al. 1961, Terrell et al. 2000).

Bei Betrachtung der MRND Typ 3 operierten Patienten fanden wir keinen statistisch signifikanten Unterschied in Abhängigkeit einer postoperativen Strahlentherapie innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate. Im Übereinstimmung mit früheren Untersuchungen zeigen die von uns untersuchten Fälle kein gehäuftes Auftreten schmerzhafter Schulterbeschwerden nach postoperativer Radiatio ( Kuntz und Weymuller 1999).

Zusammenfassend sind schmerzhafte Schulterbeschwerden hauptsächlich auf einen myofascialen Einfluß des M. trapezius zurückzuführen. Diese Beschwerden drücken sich vor allem in bewegungsabhängigen Schmerzen aus. Unsere Ergebnisse unterstreichen die nicht unerhebliche Bedeutung einer Schädigung der Pars sensoria des Plexus cervicalis für die Entstehung zusätzlicher Schmerzen und stimmen mit den Ergebnissen von Porter et al. (1995) überein. Insgesamt traten bei den meisten Patienten Schmerzen erst 6 Monate postoperativ auf und haben demzufolge meist chronischen Charakter.

Die Behandlung von Schmerzen nach ND beinhaltet verschiedene Ansätze. Nicht zuletzt durch die fehlende Wirksamkeit von Opiaten stellt diese Schmerzform den Therapeuten häufig vor Probleme. Neben der lokalen Infiltration von Lokalanästhetika eignen sich in bestimmten Fällen trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika oder sogar Nervenblockaden. Als wirkungsvollste Methode zur Verringerung dieser Symptomhäufigkeit ist jedoch, wenn möglich, die Erhaltung der sensiblen Anteile des Plexus cervicalis und der Trapeziusinnervation zu nennen. Insbesondere die Inzidenz spät auftretender Schmerzen kann hierdurch gesenkt werden. Dies ist aus Gründen tumorchirurgisch erforderlicher Radikalität nicht immer zu verwirklichen, sollte jedoch stets bedacht werden.


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5.7 Zielstellungen und Schlussfolgerungen

Konzeption eines Messplatzes zur simultanen Erfassung der Trapeziusfunktion

Anhand der Konstruktion des Kraftmessstuhles ist es uns gelungen, eine Messvorrichtung zur individuellen Erfassung der Schulterhebekraft zu schaffen. Durch OEMG/SHK-Messung war es möglich, die elektrische und mechanische Aktivität des M. trapezius zu erfassen. Anhand des Einsatzes von Biobench™ (National Instruments) konnten wir den Messplatz in Vorversuchen für den späteren Einsatz in den Studien optimieren. Insbesondere die Geräteeinstellungen und Konfiguration der Messanordnung wurden hierbei ermittelt. Die Erstellung einer festgelegten Messanordnung und eines Protokolls hat sich für die Bewertung und den Vergleich der Ergebnisse als erforderlich gezeigt.

Erarbeitung und Einschätzung repräsentativer kraftbezogener OEMG-Merkmale zur Beurteilung der Aktivität des M. trapezius

Die Erarbeitung kraftbezogener OEMG-Merkmale erforderte umfangreiche Vorversuche. Insbesondere LabVIEW™ hat sich hierbei bewährt und ermöglichte eine einfache und flexible Programmierung der speziellen VI. Anhand der ersten Studie konnte an 90 Probanden die Wertigkeit aller OEMG-Merkmale bei normaler Trapeziusfunktion aufgezeigt werden. Die zweite Studie ermöglichte die Unterscheidung, welche Merkmale geeignet sind zur Erkennung einer länger bestehenden Parese des M. trapezius. Insbesondere die Merkmale FV, MAT und MST haben sich als repräsentativ erwiesen. In den ersten 6 postoperativen Monaten hat sich in unseren Untersuchungen vor allem die MAT zur Erkennung und Einschätzung einer Trapeziusparese bewährt. Die tatsächliche maximale Mitarbeit der Probanden und Patienten konnte mittels der MF und MPF objektiviert werden. Die simultane OEMG/SHK-Messung scheint sich somit zur nicht invasiven Erfassung einer Trapeziusfunktionsstörung zu eignen.

Wertigkeit des CMS zur Beurteilung des Schweregrades einer Schulterfunktionsstörung

Der Einsatz des CMS zur Erfassung von Schulterfunktionsstörungen nach ND stellt eine Neuerung dar. Unsere Ergebnisse zeigten, dass dieser Score in engem Zusammenhang mit einer Trapeziusparese steht und somit zur Erfassung einer funktionellen Störung des M. trapezius geeignet ist. Insbesondere die Kombination aus subjektiven und objektiven Anteilen lassen dieses standardisierte Testverfahren als gut geeignet erscheinen zur


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schnellen und einfach durchzuführenden Erfassung derartiger Störungen nach ND. Diese Eignung gilt nicht nur für länger bestehende Beschwerden, sondern auch für die ersten 6 postoperativen Monate. Bei chronischen Schulterbeschwerden scheinen Gesamtscores unter 60 Punkten für eine schwerere Funktionsstörung zu sprechen.

Wertigkeit des Plexus cervicalis für die Entstehung schmerzhafter Schulterbeschwerden

Die Prüfung der Sensibilität der cervicalen Haut ermöglicht die Erfassung der Schädigung des Plexus cervicalis durch die ND. Patienten mit erhaltenem Plexus cervicalis hatten seltener bewegungsabhängige Schmerzen und Ruheschmerzen als nach Resektion dieser Strukturen. Bewegungsabhängige Schmerzen waren häufiger nach RND und signifikant öfter bei Trapeziusparese. Sie traten meist erst nach 6 Monaten auf. Die Erhaltung der Trapeziusinnervation und der sensiblen Anteile des Plexus cervicalis sind die wirkungsvollsten Mittel zur Verhinderung derartiger postoperativer Symptome, denn insbesondere neuropathische Schmerzen stellen den Therapeuten möglicherweise vor erhebliche Probleme.

Erarbeitung eines Konzepts zur Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle von Schulterfunktionsstörungen nach ND

Schulterfunktionsstörungen nach ND sollten bei klinischer Diagnose weiter quantifiziert werden. In den ersten 6 Monaten nach der Operation ist dies einfach und zeitsparend mit Hilfe des CMS möglich. Von Vorteil ist hierbei die kombinierte objektive Beurteilung der Trapeziusfunktion und die subjektive Einschätzung durch den Patienten. Bei vordergründiger Trapeziusfunktionsstörung ist eine kombinierte OEMG/SHK-Untersuchung sinnvoll. Gegenüber einer alleinigen Nadelelektromyographie bietet diese Methode den Vorteil, nicht nur die elektrische, sondern auch mechanische Aktivität des M. trapezius zu erfassen. Die Untersuchung ist nicht invasiv und erfasst größere Anteile des Muskels.

Trapeziusfunktionsstörungen sollten intensiv physiotherapeutisch behandelt werden. Hierbei kommen individuell angepasste Übungen zur Anwendung. Eingesetzt werden passive, mobilisierende Maßnahmen und aktive, die übrige Muskulatur stärkende Übungen. Nur bei therapierefraktären Schulterfunktionsstörungen sind operativ Verfahren wie die Rekonstruktion des N. accessorius (Donner und Klein 1993, Harris und Dickey 1965, Schultes et al. 1999) oder der Transfer des M. levator scapulae nach Eden Lange in Erwägung zu ziehen (Coessens und Wood 1995).


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Bei regelrechter Trapeziusfunktion und trotzdem bestehenden Schulterschmerzen ist eine Neuropathie des Plexus cervicalis möglich. Die genaue Charakterisierung des Schmerzes kann hier bereits wichtige Hinweise geben. Anhand einer Sensibilitätsprüfung der cervicalen Haut kann eine Schädigung des Plexus cervicalis erfasst und näher bestimmt werden. Als wenig aufwendige Methode mit hoher Aussagekraft kann hierzu die Prüfung der Qualität „spitz/stumpf“ in den Versorgungsgebieten von C3 und des N. occipitalis minor verwendet werden.

Therapeutisch kommt in erster Linie die Applikation eines Lokalanästhetikums in Frage. Die intrakutane Injektion (Quaddelung) gehört zu den Gegenirritationsverfahren und erreicht hierdurch eine geringere Schmerzweiterleitung. Die intramuskuläre Injektion eines Lokalanästhetikums bewirkt die Ausschaltung muskulärer Triggerpunkte und stellt eine wirkungsvolle Methode der myofascialen Schmerzsymptome dar. Zur Anwendung kommt bei diesen Therapieformen meist Bupivacain in den Konzentrationen 0,25-0,50%.

Die Therapie kann durch die systemische Gabe von trizyklischen Antidepressiva (Amitryptilin), das Antikonvulsivum Gabapentin oder Neuroleptika (Haloperidol) unterstützt werden. Der schmerzlindernde Effekt wird jedoch als eher gering eingeschätzt (Feuerstein 1997, Zitman 1990). Insbesondere Opiode sind bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen häufig unwirksam.

Die hohe Aussagekraft und Eignung der OEMG/SHK-Messung zur Beschreibung einer muskulären Funktionsstörung nach ND konnte anhand unserer Ergebnisse gezeigt werden. Für den breiten klinischen Einsatzes besteht bei den entwickelten Methoden jedoch noch Entwicklungsbedarf mit dem Ziel der weiteren Vereinfachung der Messungen. Weiterhin konnten wir zeigen, dass der CMS geeignet ist zur Beurteilung der Beweglichkeit und Gebrauchfähigkeit der Schulter nach ND. Eine Schädigung des Plexus cervicalis kann sicher mit der Sensibilitätsprüfung der Halshaut erfasst werden. In der Gesamtheit der angewandten Methoden ist somit eine Erfassung aller möglichen Ursachen zur Entstehung schmerzhafter Schulterfunktionsstörungen nach ND möglich geworden. Unsere Untersuchungen stellen die Basis zur Einschätzung derartiger Beschwerden dar. Diese Grundlage ist erforderlich zur Einleitung adäquater therapeutischer Schritte, mit dem Ziel, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Hierzu gehören physiotherapeutische, chirurgisch rekonstruktive und schmerztherapeutische Maßnahmen.


Fußnoten:

<1>

Angabe des Statistischen Bundesamts vom 17.3.2001


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